UJIAN KASUSPenguji:dr. Alif Mardijana, Sp. KJOleh:Kautsaria Qurratul Ainy, S.Ked102011101043

SMF/LAB ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD dr. Soebandi Jember2014

IDENTITAS PASIENNama: Tn. AUmur: 33 tahunAlamat: Tamansari - MumbulsariSuku: MaduraAgama: IslamStatus: MenikahPekerjaan: Pengrajin Kayu

ANAMNESIS(Senin, 17 November 2014 di Poli Psikiatri RSUD dr. Soebandi)

Keluhan Utama :Pasien sering melamun dan keluyuran

Riwayat Penyakit SekarangAutoanamnesis :Pasien datang ke poli psikiatri RSD dr.Soebandi Jember diantar oleh segenap keluarga besarnya. Pasien tampak lusuh dengan rambut yang tidak disisir rapi, namun cara berpakaian sesuai umur. Saat memasuki ruang pemeriksaan, pasien tampak kebingungan. Pada saat pemeriksa bertanya siapa namanya pasien menjawab Rodhi, kemudian pemeriksa bertanya kembali siapa namanya, pasien menjawab Ahmad. Lalu saat ditanya umur dan tempat tinggal, pasien dapat menjawab dengan benar.

Namun, ketika ditanya identitas anak dan isterinya pasien tampak kebingungan dan menjawab tidak sesuai. Begitu juga saat ditanya mengenai hari dan tanggal pasien tidak bisa menjawab. Beberapa saat kemudian pasien tampak gelisah dan ingin meninggalkan ruang pemeriksaan. Setelah ditenangkan oleh keluarga, pemeriksa bertanya kembali alasan mengapa pasien ingin segera meninggalkan ruangan, apakah ada yang mempengaruhi pikirannya seperti suara bisikan atau hasutan, pasien menjawab tidak ada, dan pasien berulangkali mengatakan bahwa dirinya tidak apa-apa serta badannya sehat.

HeteroanamnesisHeteroanamnesis dilakukan pada isteri pasien yang mengantarnya ke Poli psikiatri RSD dr. Soebandi. Isteri pasien menceritakan bahwa suaminya sering melamun dan tidak nyambung saat diajak berbicara sejak 3 hari yang lalu (hari Jumat). Mulai saat itu pasien juga tidak lagi bekerja di mebel rumahnya karena yang dilakukan pasien setiap saat hanyalah melamun dan diam saja. Sehari-hari pasien bekerja sebagai pengrajin kayu di mebel milik orangtuanya yang terletak didepan rumahnya. Isteri pasien mengatakan usaha mebel suaminya cukup laris dan hampir selalu ada pesanan, tidak ada masalah pada pekerjaan dan keuangan rumah tangganya.

Mereka telah menikah selama 5 tahun dan dikaruniai 1 anak laki-laki yang kini berusia 3,5 tahun. Selama itu tidak ada masalah didalam keluarga mereka. Hanya saja pasien memang orang yang pendiam, jika ada masalah pasien tidak pernah bercerita pada isteri ataupun kedua orangtuanya yang tinggal bersebelahan dengan pasien. Isteri pasien mengatakan sejak 1 minggu yang lalu pasien ditunjuk menjadi salah satu tim sukses pemilihan kepala desa dirumahnya. Isteri dan keluarganya menduga pasien diejek dan bertengkar dengan tim sukses lain sehingga membuat perilakunya berubah. Pasien juga sempat ketakutan jika melihat gambar para calon kepala desa yang terpampang disepanjang jalan rumahnya, menurut pasien gambar itu marah kepadanya dan pasien merasa diawasi.

Pasien juga sempat tiba-tiba keluar tanpa busana setelah mandi sehabis sholat Jumat. Untung saja kelurga cepat mengetahuinya, sehingga pasien tidak sampai keluar jauh. Menurut isterinya pasien juga tidak bisa tidur, setiap kali mencoba untuk tidur, bebrapa saat kemudian pasien akan terbangun kembali, seperti orang kebingungan. Saat ditanya apakah pasien sering marah-marah ketika perilakunya berubah aneh, keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah marah tetapi hanya sering melamun saja.

MRS Hari ke-1 di Ruang Tulip (Selasa, 18 November 2014)

Autoanamnesis :Saat pemeriksaa datang, pasien sedang duduk di tempat tidur sambil berbicara dengan ibu nya. Pasien menyambut salam pemeriksa dengan baik. Pasien juga kooperatif saat akan dilakukan pemeriksaan untuk mengukur tekanan darahnya. Saat ditanya apa yang pasien saat ini keluhkan, pasien menjawab semalam ia tidak bisa tidur. Menurut pasien di telinganya ada suara sangat ramai seperti orang bertengkar, padahal disekitar pasien tidak ada orang yang sedang bertengkar. Pasien juga mengaku bingung jika ada 2 orang yang sedang berbicara bersamaan kepada dirinya. Pasien merasa jika satu suara masuk melalui telinga kanan dan satu suara masuk telinga kirinya, pikiran pasien menjadi kacau.

HeteroanamnesisMenurut ibunya, pasien baru bangun tengah malam setelah disuntik di poli. Saat terbangun pasien mengerti ia sedang di rumah sakit dan pasien mengeluhkan bahwa tempat bekas ia disuntik di poli tadi sakit. Setelah itu, pasien tidak bisa tidur seperti orang kebingungan. Saat disuruh makan pasien juga tidak mau. Pasien berulangkali mengatakan bahwa ia sudah sehat dan ingin segera pulang dari rumah sakit. Jika ibu nya tidak menuruti keinginannya yang ingin pulang, pasien marah pada ibunya. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sekarang sudah mengenali istri dan anaknya.

Jika sudah merasa bosan di kamar, pasien memilih duduk diluar dan berbicara dengan ibunya. Pasien juga sering meminta hapenya untuk menelepon adik iparnya agar segera menjemputnya karena pasien ingin pulang.

MRS Hari ke-2 di Ruang Tulip (Rabu, 19 November 2014)

Autoanamnesis :Saat pemeriksa datang, pasien sedang duduk di teras ruang tulip bersama ibu dan ayahnya sambil merokok. Saat diminta untuk masuk pasien tidak menolak. Sebelum pemeriksa bertanya, pasien terlebih dahulu mengatakan bahwa dirinya sudah sehat dan ingin segera pulang. Pikirannya bertambah kacau jika ia tetap berada dirumah sakit. Saat pemeriksa bertanya apakah pasien masih mendengar suara-suara ramai di telinganya, pasien menjawab sudah tidak lagi. Pasien juga mengatakan bahwa ia sudah bisa tidur dan makan enak. Pasien juga meminta jarum infuse ditangannya untuk di lepas karena pasien merasa kesulitan jika ingin sholat.

HeteroanamnesisMenurut ibunya, pasien berulangkali meminta untuk pulang. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya sudah sehat tetapi mengapa ia masih tetap berada di rumah sakit. Pasien sudah tidak merasa kebingungan. Tidur juga sudah nyenyak semalam. Saat mendengar suara adzan, pasien ingin sholat. Ibu pasien mengatakan semalam pasien meminta sholat isya berjemaah di masjid rumah sakit. Setelah selesai sholat pasien mengeluh kepada ibu nya bahwa jarum infuse ditangannya mengganggunya ketika sholat sehingga pasien menginginkan untuk di lepas. Ibu pasien juga mengatakan bahwa anaknya lebih suka duduk di teras depan daripada di dalam kamar, karena pasien mengaku sumpek dan tidak betah berlama-lama dirumah sakit.

Home Visite (Jumat, 21 November 2014)

Autoanamnesis :Pemeriksa datang kerumah pasien disambut ibu, ayah dan isteri pasien. Lalu ibu pasien mempersilahkan pemeriksa masuk kedalam rumahnya bukan rumah pasien. Rumah pasien terletak bersebelahan dengan rumah orangtuanya. Menurut ibunya pasien tidur setelah pulang sholat Jumat. Lalu tiba-tiba pasien muncul didepan pintu rumah dengan hanya memakai celana pendek dan rambut berantakan seperti orang baru bangun tidur. Saat melihat pemeriksa pasien meminta ijin untuk kembali masuk kerumahnya karena ingin memakai baju. Setelah kembali, pemeriksa menyalami dan memperkenalkan diri kepada pasien, lalu pasien menerima jabatan tangan pemeriksa dan pasien tersenyum.

Saat pemeriksa bertanya kondisi pasien, pasien menjawab kondisinya sehat, tidak lagi ada yang dipikirkannya. Kemudian pemeriksaa bertanya apakah pasien masih sering melamun, pasien menjawab sudah tidak lagi, pasien mengaku dirinya lebih sering mengantuk apalagi setelah meminum obat dari Rumah Sakit. Lalu saat ditanya aktivitas pasien setelah pulang dari rumah sakit, pasien menjawab lebih banyak tidur karena matanya masih terasa berat. Namun pasien mengatakan bahwa dirinya baru saja menyelesaikan pesanan pelanggannya untuk membuat 1 pintu. Pasien mengerjakan pesanan itu sendiri, mulai dari memotong kayu sampai terbentuk pintu. Pemeriksa bertanya jika tidak ada pesanan apa yang pasien lakukan, pasien menjawab mencari rumput untuk makan ternak.

Kemudian pemeriksa bertanya apakah pasien masih takut jika melihat gambar calon kepala desa disepanjang jalan rumahnya pasien menjawab sudah tidak lagi, pasien juga mengatakan bahwa dirinya sudah tidak lagi ikut-ikutan menjadi tim sukses. Pasien juga tidak mendengar suara-suara yang membingungkannya lagi. Saat anak pasien duduk disamping pasien, pemeriksa bertanya siapa anak kecil itu, nama dan berapa umurnya, pasien dapat menjawab dengan benar bahwa anak kecil itu adalah anaknya yang bernama Ridho dan berusia 3,5 tahun. Saat ditanya apakah obat pasien sudah rutin diminum pasien menjawab iya, pasien juga mengerti kapan dia harus kontrol. Diakhir pembicaraan pasien teringat bahwa ia belum sholat ashar, lalu pasien meminta ijin untuk sholat.

HeteroanamnesisMenurut ibu pasien, anaknya sudah tidak lagi sering melamun ataupun menunjukkan perilaku aneh lagi. Sekarang anaknya lebih sering tidur. Jika ada pesanan mebel anaknya akan mengerjakannya. Kemarin, baru saja anaknya menyelesaikan 1 pesanan pintu. Ibu pasien mengatakan anaknya juga bersemangat saat mengerjakan pesanan tersebut. Anaknya juga sudah mau keluar rumah. Tadi pagi menurut ibunya, anaknya keluar naik motor bersama isteri dan anaknya untuk membeli bensin. Anaknya sempat mengeluhkan pusing, namun setelah meminum obat anaknya menjadi lebih baik.

Riwayat Penyakit DahuluTidak adaRiwayat PengobatanTidak adaRiwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang mengalami gejala seperti yang pasien alami sekarang.

Riwayat SosialFaktor Pendidikan: Tamatan Sekolah DasarFaktor Pernikahan: statusmenikahFaktor Keturunan: - jumlah anak: 1 - nama, usia: Ridho, 3,5 tahunFaktor Premorbid: pasien adalah seorang yang pendiam, tertutup, dan jarang bercerita tentang masalahnya.Faktor Pencetus : ejekan dan pertengkaran dengan tim sukses lainnya dalam pemilihan kepala desa.Faktor Organik: tidak adaFaktor Psikososial : Hubungan dengan keluarga, saudara, dan tetangganya kurang baik.

PEMERIKSAAN FISIKSenin, 17 November 2014 di Poli Psikiatri RSUD dr. Soebandi Status InternaKeadaan UmumKesadaran: Compos mentisTekanan Darah: 130/80 mmHgNadi: 86 x/menitPernapasan: 20 x/ menitPemeriksaan FisikKepala-Leher: a/i/c/d = -/-/-/-Thorax: Cor : S1 S2 tunggal Pulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-Abdomen: Datar, Bising Usus Normal, Timpani, SoepelEkstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitas. Tidak ada oedema pada keempat ekstremitas

Status PsikiatriKesan umum: pasien tampak lusuh dengan rambut yang tidak disisir rapi , namun cara berpakaian sesuai umur, dan tidak terdapat cacat fisikKontak: mata (+), verbal (+) relevanKesadaranKualitatif: berubahKuantitatif: GCS 4-5-6Afek Emosi: dangkalProses Berpikir: Bentuk: Non realistik Arus: Perseverasi Isi: Waham Kejaran (+)Persepsi: halusinasi auditorik dan visual (+)Kemauan: menurunIntelegensi: menurunPsikomotor: menurunTilikan: derajat 1 (penyangkalan total terhadap penyakitnya)

DIAGNOSIS BANDINGGangguan Skizotipal (F21.0)Gangguan Waham (F22.0)Gangguan Skizoafektif (F25)

DIAGNOSIS MULTIAXIALAxis I: F 23 Gangguan Psikotik Akut dan SementaraAxis II: -Axis III: -Axis IV: Masalah psikososial dan lingkungan lain (ejekan dan pertengkaran dengan tim sukses lainnya dalam pemilihan kepala desa)Axis V: Global Assessment Of Functioning (GAF) Scale 30-21 (disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi hampir semua bidang)

TERAPIFarmakoterapiSaat di poli:Inj. Chlorpromazine 1 ampSaat di ruangan:Inj. Lodomer 2x1 ampkalau perluInj. Diazepam 2x1 ampp/o Risperidon 2x2 mgp/o Sizoril 0-0-25 mg

EDUKASIMenjelaskan kepada keluarga pasien tentang sakit yang dialami pasien supaya keluarga pasien dapat memahami dan menerima keadaan pasien.Menjelaskan kepada keluarga pasien supaya memperhatikan kepatuhan pemberian obat untuk pasien. Meminta supaya keluarga pasien senantiasa memberi dukungan moral kepada pasien dan membimbing pasien dalam melakukan aktivitas sehar-hari.

PROGNOSISDubia ad BonamKepribadian premorbid: burukOnset (usia muda): burukKecepatan terapi (cepat): baikFaktor pencetus (diketahui): baikFaktor keturunan (tidak ada): baikPerhatian keluarga: baikEkonomi (cukup): baikFaktor epidemiologi (laki-laki): baikFaktor organik (tidak ada): baik

Terima Kasih