STATUS PSIKIATRI

STATUS PSIKIATRIA. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. MRVJenis kelamin

: Laki - LakiTempat & Tgl lahir

: Jakarta, 10 Januari 1980Usia

: 34 TahunAgama

: IslamAlamat

: Cibubur

Suku bangsa

: Padang Pendidikan

: Diploma III Akademi Bahasa AsingStatus pernikahan

: Belum MenikahPekerjaan

: Tidak BekerjaTanggal masuk RSJIK

: 01 April 2014Tempat / situasi wawancara: Bangsal RSJI Klender

Riwayat perawatan

: 1. Tahun 1999 RS Dharmawangsa, dirawat selama 2 minggu

2. Tahun 2000 RS Onko Mulyo, dirawat selama 2 minggu

3. Tahun 2003 RS Onko Mulyo, dirawat selama 2 minggu

4. Tahun 2005-2009 Panti Rehabilitasi Narkoba Ciracas sebanyak 13 kali keluar-masuk

5. Januari 2010 Februari 2010 dirawat di RSJI Klender

6. April 2010 Mei 2010 dirawat di RSJI Klender

7. November 2010 Januari 2011 dirawat di RSJI Klender

8. Januari 2011 Maret 2011 dirawat di RSJI Klender

9. Oktober 2011 Februari 2012 dirawat di RSJI Klender

10. Februari 2012 April 2012 dirawat di RSJI Klender

11. Oktober 2012 November 2012 dirawat di RSJI Klender

12. September 2013 Januari 2014 dirawat di RSJI Klender

13. Januari 2014 Maret 2014 day care di RSJI Klender

14. April 2014 dirawat di RSJI Klender

Data identifikasi:

Tn. MRV adalah seorang pria berusia 34 tahun, belum menikah, tidak bekerja, di wawancara pad tanggal 20, 21, dan 22 April 2014 di bangsal RSJI-Klender. Pasien datang sendiri ke RSJI Klender atas suruhan ayahnya, pasien datang dalam keadaan tenang namun menurut pasien ia merasa ditipu oleh ayahnya. Ini merupakan ke sembilan kalinya pasien dirawat di RSJI Klender.B. RIWAYAT PSIKIATRI Berdasarkan : Autoanamnesis : tanggal 20, 21, dan 22 April 2014 di bangsal RSJI Klender Alloanamnesis : tanggal 21 dan 22 April 2014 (wawancara dilakukan pada kakak perempuan pasien, ayah pasien menolak untuk di wawancara).1. Keluhan UtamaPasien berteriak-teriak dan marah setelah mengkonsumsi alkohol sejak 2 minggu sebelum masuk ke Rumah Sakit.2. Keluhan TambahanPasien tidak mau minum obat sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, sering merasa curiga terhadap tetangga-tetangga dan satpam kompleks perumahannya, mudah emosi dan berbicara dengan nada tinggi. Pasien mengkonsumsi alkohol selama kurang-lebih 2 minggu terakhir.3. Riwayat Gangguan SekarangSejak keluar dari perawatan di bangsal RSJI Klender pada Januari 2014 yang lalu pasien menjalani perawatan day care di RSJI klender sebagai pegawai yang mengurus arsip RSJI Klender. Pasien mengaku senang dengan kondisi tersebut, dan akhirnya atas persetujuan keluarga pasien kos di dekat RSJI Klender. Pasien mengaku dalam 3-4 minggu pertama mengkonsumsi obatnya dengan teratur, namun setelahnya pasien sering lupa mengkonsumsi obat saat pagi hari. Pasien hanya mengkonsumsi obatnya sebelum tidur. Karena tinggal sendirian pasien mulai berniat untuk membeli alkohol, kadang-kadang niat tersebut dapat ia batalkan, pasien mengaku mengkonsumsi alkohol 2-3 kali dalam seminggu sebanyak 1 botol. Pasien tidak datang kembali ke RSJI Klender sejak tanggal 15 Maret 2014 karena pasien diminta oleh pemilik kosnya untuk pindah dari kosan dengan alasan keluarga pemilik akan datang dan menginap di kamar yang di tempati oleh pasien dan pasien pulang ke rumah.

Menurut pasien sejak ia pulang ke rumah ia tidak mengkonsumsi obatnya dengan teratur karena lupa dan bosan terus-menerus mengkonsumsi obat. Pasien sering pergi dari rumah karena kesal kepada tetangga-tetangga dan satpam kompleks perumahannya yang tidak suka pasien berada di rumah dan membicarakan hal-hal buruk tentang pasien dan keluarganya. Pasien mengetahui hal tersebut dari cara orang-orang di perumahannya melihat dirinya setiap kali ia lewat atau berpapasan.Pasien bercerita setiap kali ia pergi dari rumah ia izin kepada ibunya untuk pergi ke sebuah mal di dekat kompleks perumahannya. Pasien mengendarai motor sendiri, pergi dari jam 10.00 WIB 14.00 WIB. Selama di mal pasien hanya berjalan-jalan mondar-mandir dan membeli beberapa baju. Pasien juga membeli minuman beralkohol dalam perjalanan pulang ke rumahnya dengan uang saku yang diberikan oleh orang tuanya.

Pasien pulang ke rumah setiap sore dan tidak melakukan aktivitas apapun di rumah, ia memutar lagu dengan volume yang keras setiap kali orang tuanya sudah tidur. Pasien di tegur oleh ayahnya, kemudian mengecilkan volume lagu yang diputarnya namun saat ayahnya tidur ia kembali membesarkan volumenya dan bernyanyi sambil berteriak-teriak. Ia mulai mengkonsumsi alkohol sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit sebanyak 2 botol perhari, ia membeli alkohol sendiri saat keluar rumah. Pasien menyangkal saat ditanyakan apakah ia masih menggunakan obat-obatan terlarang atau tidak. Namun pasien mengakui bahwa ia belum dapat menghentikan keinginannya untuk mengkonsumsi minuman beralkohol.Menurut keluarga, sejak pulang ke rumah pasien tidak mengkonsumsi obatnya sama sekali, pasien sering marah-marah tanpa sebab, selalu curiga kepada tetangga dan satpam kompleks perumahannya yang menurut pasien mengatakan dirinya gila dan keluarganya hancur karena dirinya. Saat dikonfirmasi kepada pasien, pasien menyangkal bahwa ia mendengar suara-suara, namun ia mengaku curiga terhadap tetangga dan satpam kompleks perumahannya.Keluarga pasien mengatakan bahwa sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien sering memutar lagu di kamarnya dengan volume yang keras sambil berteriak-teriak dan melompat-lompat. Pasien marah apabila dilarang dan melawan kepada orang tuanya. Pasien berbicara sendiri 3 hari sebelum masuk rumah sakit dan jika ditanya oleh ibunya pasien menyangkal bahwa sesaat sebelumnya ia sedang berbicara sendiri ataupun dengan orang lain. Pasien mulai gelisah dan bicara kacau, kadang pasien berjalan sempoyongan, dan pasien marah terutama bila pasien meminta uang dan tidak diberikan oleh ibunya. Pasien sering membantah dan berbicara dengan nada tinggi bila dinasehati oleh ayah dan ibunya, namun tidak pernah melakukan tindakan kasar kepada kedua orang tuanya.

Pasien mengaku hampir setiap hari menggunakan heroin dan shabu secara bergantian sejak tahun 1997 hingga akhir tahun 2012, karena alasan tersebut pasien keluar-masuk panti rehabilitasi dan RSJ sejak tahun 1999 hingga sekarang, namun pasien kembali menggunakan heroin dan shabu bila diizinkan keluar dari perawatan. Menurut pasien ia sudah berhenti menggunakan obat-obatan terlarang dalam 1 tahun terakhir, tetapi masih mengkonsumsi alkohol 4-5 kali dalam seminggu.Pasien datang ke rumah sakit pada 1 April 2014 setelah diberitahu ayahnya untuk mengambil gajinya selama magang (day care) sebanyak Rp. 700.000,00 di RSJI Klender, namun setelah sampai di RSJI Klender pasien dimasukkan ke bangsal dan dirawat. Oleh karena hal tersebut, pasien merasa di tipu oleh ayahnya dan menganggap beberapa pagawai rumah sakit bekerja sama dengan ayahnya untuk mengurung pasien di RSJI Klender tanpa alasan yang jelas.4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Riwayat PsikiatriPasien mulai mengalami perubahan sikap sejak tahun 2010, ia menjadi lebih mudah emosi dan menjadi lebih sensitif apabila di tegur oleh orang lain. pasien mengatakan sejak tahun 2011 ia sering merasa orang-orang disekitar tempat tinggalnya membicarakan dan mencela dirinya serta keluarganya. Setelah pasien pindah ke cibubur bersama orang tuanya, pasien pernah berjalan-jalan disebuah mal tempat pasien les bahasa inggris, pasien merasa pengunjung mal tersebut memperhatikannya seolah-olah ia adalah pemilik mal tersebut. Pasien duduk didalam sebuah restoran, pasien merasa orang-orang memperhatikannya dan sedang berencana untuk mencuri mal tersebut sampai pasien merasa ingin berteriak kepada semua orang yang ada di dalam restoran tersebut bahwa restoran itu bukan miliknya, namun pasien mencoba menahan diri. Pada saat itu menurut pasien ia baru saja menggunakan shabu-shabu.Pada bulan Januari 2010 Februari 2010 pasien dirawat di RSJI Klender karena mengamuk di rumah ketika ibunya menolak memberikan uang untuk membeli shabu. Pasien mengatakan saat itu dia sakaw dan tidak dapat mengendalikan emosinya.

April 2010 Mei 2010 pasien kembali di rawat di RSJI Klender karena marah tanpa sebab, kembali menggunakan heroin, dan curiga pembantu rumah tangganya mencela dan membicarakan dirinya kepada tetangga-tetangganya. Pasien marah kepada pembantunya dan mengotori tembok dengan tujuan untuk menyusahkan pembantunya. Ketika di tegur oleh ibunya, pasien marah dan mengamuk.November 2010 Januari 2011, setelah keluar dari RSJI Klender pasien menggunakan heroin lagi, bicara kacau, dan marah tanpa alasan yang jelas. Menurut ibu pasien kurang lebih satu bulan sebelum masuk rumah sakit,pasien sering mendengar suara yang sumbernya tidak diketahui dan mengatakan bahwa ayahnya gila, pasien pernah berbicara sendiri, sering merasa ada yang memanggil pasien keluar rumah. Ketika pasien dikonfirmasi pasien menyangkal pernah mengalami hal tersebut dan mengatakan saat itu pasien sudah memakai narkoba. Pasien mengaku sampai saat ini pasien merasa curiga kepada tetangga dan satpam rumahnya sering mencela dirinya dan keluarganya.Januari 2011 Maret 2011, pasien di rawat lagi di RSJI Klender setelah 1 minggu pulang ke rumah karena menggunakan heroin lagi. Pasien mengamuk di rumah dan mengusir pembantu keluar dari rumah karena curiga pembantunyalah yang memberitahu orang tua dan tetangga-tetangganya bahwa ia sakit jiwa karena menggunakan heroin dan mengkonsumsi alkohol.

Oktober 2011 Februari 2012, pasien memukul tukang bangunan di dekat kompleks perumahannya karena pasien merasa di tatap dengan pandangan sinis, diakui oleh pasien saat itu pasien mabuk setelah mengkonsumsi alkohol.

Februari 2012 April 2012, selama 2 minggu berada dirumah pasien sudah menggunakan heroin dan mengkonsumsi alkohol lagi. Pasien mendengar bisikan-bisikan yang menurutnya berasal dari pembantu tetangga di depan rumahnya yang mengatai bahwa ayahnya gila. Pasien marah-marah tanpa sebab, sampai ingin memukul pembantu di depan rumahnya tersebut. Pasien juga mengungkapkan pernah melihat sesosok bayangan bergerak seperti hantu di dekat jendela kamarnya yang keesokan harinya diyakini pasien sebagai horden yang tertiup oleh angin dari jendela kamarnya.Oktober 2012 November 2012, pasien masih mengkonsumsi heroin dan mengkonsumsi alkohol setelah keluar dari RSJI Klender, pasien mengamuk karena curiga kepada penjaga pos satpam kompleks perumahannya sehingga ia memukul 3 orang satpam kompleks tersebut. Setelah keluar dari RSJI Klender pada bulan November 2012 tersebut pasien mengaku sudah tidak menggunakan heroin lagi, namun pasien masih belum bisa berhenti mengkonsumsi alkohol.

September 2013 Januari 2014, pasien dirawat di RSJI Klender setelah marah tanpa sebab setelah ia mengkonsumsi alkohol. Pasien marah kepada orang tuanya.

Januari 2014 Maret 2014, pasien menjalani perawatan day care di RSJI Klender sebagai pegawai arsip RSJI Klender dengan gaji Rp.700.000,00 perbulan. Pasien mengaku senang dengan kondisi tersebut, namun keinginan untuk mengkonsumsi alkohol belum dapat pasien hilangkan.

b. Gangguan MedikPasien tidak memiliki kelainan bawaan sejak lahir, tidak pernah dirawat di rumah sakit karena suatu kondisi medis yang serius. Tidak pernah mengalami kejang sejak kecil dan tidak pernah mengalami trauma kepala.c. Gangguan Zat PsikoaktifMenurut pengakuan pasien,pasien mulai merokok sejak duduk dikelas 2 SMP, awalnya pasien merokok 3 batang sehari. Sejak duduk di kelas 3 SMP pasien mulai mengkonsumsi ganja dan minum-minuman beralkohol yang ditawarkan oleh temannya yang sudah SMA. Pasien mengaku mengkonsumsi ganja hanya beberapa kali semenjak SMP, namun pada saat beranjak duduk di bangku SMA pasien mengkonsumsi heroin dan shabu-shabu. Zat tersebut didapat dari temannya dengan harga RP.250.000 dengan jumlah shabu kurang lebih sendok teh. Sejak tahun 1997 hingga November 2012 pasien hampir setiap hari mengkonsumsi shabu. Pasien juga rutin mengkonsumsi minuman beralkohol setiap malam minggu jika pasien berkumpul dengan bersama teman-temannya. Biasanya pasien mengkonsumsi minuman beralkohol sebanyak hingga botol per minggu. Pasien mengaku biasanya pasien minum vodka bersama teman-temannya. Pasien selalu minta uang jajan kepada orang-tuanya sebesar RP.200.000 perhari. Pasien sering mengkonsumsi shabu siang hari dan kemudian pulang ke rumah sore hari dalam keadaan terpengaruh zat. Sejak SMA pasien sudah tidak mengkonsumsi ganja lagi. Pasien juga pernah menggunakan pil nitam (nitrazepam) sebanyak 2 pil untuk menambah percaya diri.Pasien pernah ditahan di BNN selama 4 bulan tahun 1997. Kemudian tahun 2000 pasien sempat dirawat di pesantren YAPIKA Sukabumi (Yayasan Insan Pengasih) selama 2 bulan. 6 bulan pasca keluar dari YAPIKA pasien mengaku tidak pernah memakai narkoba lagi dan rajin solat lima waktu. Namun setelah itu pasien memakai narkoba lagi sampai tahun 2002 dan dibawa keluarganya untuk di rehab di cirendeu milik dr. Lukman Hakim, SpKJ.5. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat Prenatal dan PerinatalSelama kehamilan ibu pasien sehat dan tidak pernah sakit. Pasien dilahirkan cukup bulan dengan usia kehamilan 9 bulan berat 2,7 kg, sehat dan persalinan normal dibantu dokter tanpa adanya trauma pada jalan lahir, tidak dijumpai kelainan atau cacat bawaan. Orang tua pasien memiliki harapan yang tinggi pada pasien karena pasien adalah anak laki-laki dan anak bungsu.b. Masa Kanak-kanak dini ( 0-3 tahun) Pasien diasuh oleh orang tuanya dan diberi ASI sampai usia 1 tahun, pasien tergolong anak yang sehat. Pasien tidak pernah mengalami kejang dan trauma kepala. Pasien tidak pernah mengalami kesulitan makan dan tidak ada gangguan pada pola tidurnya. Pasien tumbuh normal seperti anak usianya (belajar berdiri, berjalan, berbicara dan mengontrol BAB dan BAK). Pasien cukup mudah berinteraksi dan bersosialisasi dengan teman sebayanya. Pasien juga tidak mempunyai ganguan perilaku seperti sering ketakutan maupun mimpi buruk.c. Masa Kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)Perkembangan fisik pasien sama dengan anak sebayanya. Saat pasien berumur 5 tahun, pasien bersekolah di taman kanak-kanak. Setelah itu pasien meneruskan ke tingkat sekolah dasar, menurut pasien ia bukan merupakan anak yang cukup berprestasi di kelas, namun ia tidak pernah tinggal kelas.Menurut keluarganya, pasien merupakan anak yang mudah bergaul, memiliki banyak teman. Kedua orang tua pasien sangat menyayangi pasien. Sejak pasien masuk sekolah taman kanak-kanak, pasien adalah anak yang periang, aktif dan suka menjaili temannya. Ketika pasien duduk dibangku kelas 6 SD pasien sudah bisa menyetir mobil sendiri setelah diajarkan oleh kakaknya. Pasien tidak ada kesulitan dan masalah dengan lingkungan sekitarnya.Saat ditanyakan kepada pasien mengenai kehidupannya selama usia ini, pasien mengungkapkan bahwa dirinya adalah anak yang saat kecil sangat disayangi oleh kedua orang tuanya dan kedua kakaknya, semua keinginannya dituruti dan dikabulkan. Namun pasien juga bercerita bahwa ayahnya menghukumnya dengan cara memukul pasien dengan menggunakan ikat pinggang apabila ia melakukan kesalahan. Perlakuan tersebut tidak lagi dialami oleh pasien setelah ia duduk di bangku SMP. Ketika dikonfirmasi kepada keluarga, keluarga pasien menyangkal adanya tindak-kekerasan tersebut.d. Masa pubertas dan remaja

Hubungan sosial Masa pubertas dan remaja pasien mengungkapkan bahwa ia hanya mau berinteraksi dan bersosialisasi apabila orang lain yang terlebih dahulu mendekatinya. Pasien bergaul dengan teman seusianya dan hanya memiliki beberapa teman dekat. Pasien pernah ikut tawuran saat duduk di kelas 2 SMP dan hubungan dengan anggota keluarga terganggu karena sejak SMP pasien menjadi keras kepala sering membolos sekolah dan tidak bisa dilarang. Perkembangan motorik dan kognitifPasien pernah berkelahi dengan teman maupun saudara-saudaranya sejak SMA, pasien sering membantah orang tuanya sering memarahi ayah dan ibunya jika kemauannya tidak dipenuhi. Pasien terlibat dalam kenakalan remaja sejak SMP. Masalah emosi dan fisikPasien termasuk orang yang pendiam dan kurang akrab dengan lingkungannya, dan cenderung menunjukkan rasa tidak sukanya dengan berbicara dalam nada tinggi dan kasar. Dalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai dengan anak seusianya. Riwayat PsikoseksualPasien belum menikah, pasien mulai menyukai lawan jenisnya sejak SMP dan mulai berpacaran saat duduk dibangku SMA. Selama kuliah pasien sudah berpacaran sebanyak 4 kali. Pasien mengaku melakukan hubungan badan pertama kali saat masih kuliah semester awal dengan pacarnya. Pasien juga mengaku pernah melakukan hubungan badan dengan PSK dan orang yang tidak dikenal pada saat pasien jalan-jalan ke Thailand. Pasien juga mengaku pernah berpacaran dan melakukan hubungan badan dengan teman ibunya yang berusia 50 tahun dan pada saat itu pasien masih berusia 25 tahun. Riwayat agamaPasien beragama islam dan tumbuh dalam keluarga islam.Pasien mendapat pengetahuan agama selama dirumah dan disekolah. Pasien jarang sholat sejak SMA, walaupun kedua orang tuanya sudah sering mengingatkannya, memaksa pasien untuk solat tetapi pasien tidak pernah mendengar perintah dan nasihat orang tuanya. Pasien juga tidak pernah tamat mengaji Al-Quran.e. Masa Dewasa Riwayat pekerjaan

Pasien tidak pernah bekerja walaupun sudah mendapat gelar D3 bahasa inggris. Pasien magang (day care) di RSJI Klender dari bulan Januari 2014 Maret 2014 selama 1,5 bulan. Aktivitas sosialPasien hanya memiliki beberapa teman. Hubungan pasien dengan tetangganya tidak dekat. Pasien sudah pindah rumah 1 x karena pernah membuat onar di lingkungan tempat tinggalnya. Dahulu pasien bertempat tinggal di daerah pacuan kuda pulo gadung kemudian pindah ke daerah cibubur. Semenjak di cibubur, pasien pernah memukul tukang bangunan tanpa sebab, mengganggu ketentraman penghuni komplek perumahan. Pasien marah-marah tanpa sebab kepada satpam sehingga mendapat surat dari ketua RT tidak diperbolehkan tinggal di perumahan tersebut walaupun hanya 1 x 24 jam. Riwayat pernikahanPasien belum pernah menikah. Riwayat pelanggaran hukum

Pasien pernah melanggar peraturan selama di sekolah sejak SMP. Pasien pernah ditangkap pertama kali oleh polisi pada tahun 1997 akibat memakai narkoba dirumah temannya dan pada tahun 2003 pasien tertangkap polisi sebanyak 2x karena penggunaan narkoba. Setiap kali tertangkap polisi, pasien selalu dikeluarkan oleh keluarga dengan jaminan uang. Pasien pernah mencuri helm yang kemudian ia jual untuk membeli alkohol dan gas LPG berukuran 12 kg yang ia jual dengan harga tiga ratus ribu yang kemudian langsung ia gunakan untuk membeli shabu-shabu. Pasien juga pernah mencuri uang ayahnya senilai 3 juta dan oleh pasien dipergunakan untuk membeli shabu-shabu.f. Riwayat KeluargaPasien merupakan anak ke tiga dari tiga bersaudara, yang terdiri dari dua laki-laki dan satu perempuan pasangan Tn.E dan Ny.I. Pasien memiliki satu orang kakak laki-laki dan seorang kakak perempuan. Kakak pertama dan kedua sudah menikah, tinggal dirumah masing-masing. Pasien memiliki dua ponakan dan ipar pasien cukup baik. Didalam keluarga pasien tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami gangguan jiwa.Genogram Keluarga:

g. Situasi hidup sekarangPasien tinggal di daerah perumahan elit di daerah cibubur, pasien tidak memiliki hubungan baik dengan satupun tetangganya karena menurut pasien orang-orang disekitar rumahnya selalu mencela dirinya dan keluarganya. Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan seorang pembantu. Jumlah kamar di rumah pasien sebanyak 4 kamar tidur. Tidak ada kesulitan finansial dalam keluarga pasien. Pasien saat ini tidak bekerja dan masih bergantung kepada orang tuanya.h. Mimpi, Khayalan dan Sistem Penilaian Mimpi

: Pasien tidak bermimpi Khayal

: Pasien ingin memiliki usaha paket travel yang dikelolanya sendiri dengan rute travel Singapura, Malaysia, Hongkong. Sistem penilaian: cukup baik (Penilaian baik dan buruk)C. STATUS MENTAL1. Deskripsi Umuma. Penampilan Pasien seorang laki-laki berusia 34 tahun taksiran dengan tinggi 170 cm dan berat badan kurang lebih 60 kg. Postur tubuh pasien terlihat ideal (atletikus) Pasien memiliki kulit berwarna coklat, rambut pendek tertata cukup rapi. Pasien berpenampilan tampak seperti usianya, saat diwawancara pasien menggunakan pakaian kaos berwarna biru tua dengan celana bermotif army, kuku jari tangan dan kaki terpotong rapi, pasien terlihat cukup bersih. Pasien tampak tenang, pasien tampak sehat.b. Aktivitas dan Prilaku PsikomotorSelama wawancara pasien duduk bersebelahan dengan pemeriksa, pasien bersikap ramah dan kooperatif saat diajak wawancara serta menjawab semua pertanyaan dokter muda dengan volume suara keras, pasien cadel, namun perkataan masih dapat dimengerti. Selama wawancara pasien duduk dengan tenang.c. Pembicaraan Volume : Keras Irama : Teratur Kelancaran: Artikulasi jelas Kecepatan : Sedang

d. Sikap terhadap pemeriksaKooperatif cukup sopan, kontak mata banyak melihat ke arah depan, menjawab pertanyaan dengan baik, perhatian cukup dan bersahabat.2. Afek dan Ekspresi Afektifa. Mood

: Eutimiab. Ekspresi afek : Menyempitc. Keserasian : Serasi3. Gangguan persepsia. Auditorik

: tidak ada (pernah ada riwayat)b. Visual

: tidak adac. Taktil

: tidak adad. Olfaktorius: tidak adae. Gustatorik

: tidak adaf. Ilusi

: tidak adag. Derealisasi : tidak adah. Depersonalisasi : tidak ada4. Gangguan pikir

a. Proses / bentuk pikiran1) Produktivitas

: cukup ide2) Kontuinitas

Blocking

: tidak ada Assosiasi longgar: tidak ada Inkoherensi : tidak ada Fligh of idea : tidak ada Word salad : tidak ada Neologisme: tidak adab. Isi pikir

1) Preokupasi

: tidak ada2) Gangguan isi pikir Waham kebesaran : tidak ada

Waham kejar : tidak ada

Waham referensi

: ada Siar pikir

: tidak ada

Kendali pikir

: tidak ada

Sisip pikir

: tidak ada

Sedot pikir

: tidak ada5. Fungsi Kognitif dan Penginderaana. Kesadaran: Kompos mentisb. Orientasi Waktu

: baik (pasien dapat menyebutkan tanggal, bulan, dan tahun dengan baik) Tempat : baik ( pasien sadar berada di RS) Orang

: baik (pasien dapat mengenal pasien lain serta dapat menyebutkan nama pemeriksa dan nama orang tuanya)Konsentrasi : baikKemampuan visuospasial : baik (pasien mampu menggambarkan segi lima yang berhimpit yang dicontohkan pemeriksa)c. Daya ingat1) Daya ingat panjang: baik (pasien mampu mengingat masa kecilnya)2) Daya ingat sedang: baik (pasien mampu mengingat tanggal masuk ke RSJI-Klender)3) Daya ingat pendek : baik (pasien mampu menyebutkan tiga buah benda setelah dokter muda mengalihkan konsentrasinya)4) Daya ingat segera : baik (pasien masih mampu mengulangi tiga benda dari dokter muda)d. Intelegensi & pengetahuan umum: baik (pasien mengetahui nama Presiden RI)e. Pemikiran abstrak: baik (pasien mampu mengartikan ungkapan yang di tanyakan oleh pemeriksa)6. Daya nilaia. Penilaian sosial: baik (pasien mampu mengenal dan bersosialisasi dengan pasien lain)b. Uji Daya Nilai: baik (pasien mengatakan bahwa melakukan hubungan seksual diluar pernikahan itu berdosa)7. Test Ability (RTA )

: Terganggu8. Tilikan

: Derajat 29. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercayaD. STATUS FISIK 1. Status Internus

Keadaan umum : tampak sehat

Kesadaran : compos mentis Tanda vital:

Tekanan Darah: 130/80 mmHg

Suhu

: 36 oC Nadi

: 86 kali/menit Pernafasan

: 22 kali/menit2. Status Neurologi

Gangguan rangsang Meningeal : (-) Mata :

Gerakan

: Baik ke segala arah

Bentuk Pupil: Bulat isokor

Reflek cahaya: +/+ (langsung, tidak langsung) Motorik Tonus : baik

Turgor

: baik

Kekuatan

: baik

Koordinasi : baik Refleks

: tidak dilakukanE. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. RTA

: Terganggu2. Kesadaran : Compos Mentis3. Mood : Eutimia4. Ekspresi Afek : Menyempit5. Gangguan isi pikir : Ada (waham referensi)6. Gangguan persepsi: Riwayat halusinasi auditorik7. Tilikan

: Derajat 210.Gangguan suasana perasaan : tidak adaF. FORMULASI DIAGNOSIS

AKSIS I

: Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan status mental, dan pemeriksaan fisik pada Tn. MRV ditemukan adanya keluhan dari keluarga yang menyatakan bahwa pasien berteriak-teriak dan marah sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit setelah pasien mengkonsumsi alkohol. Selain itu, pasien juga terus merasa curiga terhadap tetangga dan satpam kompleks perumahannya yang menurut pasien selalu mencela dirinya dan keluarganya yang menurut pasien ia ketahui dari cara orang-orang disekitar lingkungan rumahnya memandang dirinya atau ketika berpapasan dengannya. Keluhan semakin menonjol dalam 3 hari sebelum pasien datang ke rumah sakit, keluarga menyatakan bahwa pasien berbicara sendiri, mulai gelisah dan bicara kacau, serta berjalan yang sempoyongan. Berdasarkan keluhan-keluhan tersebut pasien digolongkan dalam Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Gangguan Psikotik Akibat Zat dengan kriteria sebagai berikut :

A. Halusinasi atau waham yang menonjol

B. Terdapat tanda dari riwayat, pemeriksaan fisik, atau hasil laboratorium (1) dan (2):

1. Gejala kriteria A timbul selama, atau dalam satu bulan setelah intoksikasi atau keadaan putus zat

2. Pemakaian obat secara etiologi terkait dengan gangguan

C. Gangguan tidak disebabkan gangguan psikotik yang bukan akibat zat. Tanda bahwa gejala disebabkan gangguan psikotik yang bukan akibat zat mungkin mencakup berikut ini : gejala mendahului awitan pemakaian zat (atau pemakaian obat); gejala menetap untuk suatu waktu yang substansial melebihi perkiraan efek yang dihasilkan oleh jenis atau jumlah zat yang digunakanatau lama penggunaan.D. Gangguan tidak terjadi secara eksklusif selama terjadi delirium

Pada pasien ini dapat ditentukan kejadian Gangguan Psikotik Akibat Zat-nya terjadi dengan awitan selama intoksikasi alkohol dengan kriteria :

A. Baru-baru ini mengkonsumsi alkohol

B. Perubahan perilaku atau psikologis maladaptif yang secara klinis bermakna (perilaku agresif, labilitas mood, daya nilai terganggu, fungsi sosial terganggu) yang timbul selama atau segera setelah terjadi ingesti alkohol

C. Satu atau lebih tanda berikut, yang timbul selama atau segera setelah penggunaan alkohol :

1. Pembicaraan meracau

2. Inkoordinasi

3. Gaya berjalan tidak stabil

4. Nistagmus

5. Hendaya atensi atau memori

6. Stupor atau koma

D. Gejala tidak disebabkan suatu kondisi medis umum dan tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lainAKSIS II

: Ciri kepribadian Antisosial

AKSIS III : Tidak ditemukan kelainan organobiolagik

AKSIS IV : Faktor psikososial dan lingkungan lain

a. Masalah dengan Primary support group (keluarga)

b. Masalah hubungan dengan lingkungan sosialc. Masalah pekerjaan

d. Ketidakpatuhan minum obat

e. Masalah berkaitan dengan hukum/kriminalAKSIS V

: GAF (Penilaian Fungsi secara Global )Skala GAF 70-61 ( beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

E. EVALUASI MULTIAKSISAksis I

: Gangguan Psikotik Akibat Zat dengan Awitan Selama

Intoksikasi AlkoholAksis II

: Ciri kepribadian AntisosialAksis III

: Tidak ditemukan kelainan organobiologik

Aksis IV

: Faktor psikososial dan lingkungan lain

a. Masalah dengan Primary support group (keluarga)

b. Masalah hubungan dengan lingkungan sosial

c. Masalah pekerjaan

d. Ketidakpatuhan minum obat

e. Masalah berkaitan dengan hukum/kriminalAksis V

: Skala GAF 70-61 ( beberapa gejala ringan dan menetap disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

F. DIAGNOSIS KERJA

: GANGGUAN PSIKOTIK AKIBAT ZAT DENGAN AWITAN SELAMA INTOKSIKASIG. PROGNOSIS Quo ad Vitam

: dubia ad bonam Quo ad Functionam: dubia ad bonam Quo ad Sanationam: dubia ad malamFaktor yang mendukung ke arah buruk :

Adanya ciri kepribadian antisosial dan diagnosis/riwayat penyalahgunaan atau ketergantungan zat lain sebelumnya Tidak adanya stabilitas kehidupan umum yang dinilai dari pekerjaan pasien, kontak keluarga dekat yang berkelanjutan dan adanya masalah hukum dalam riwayat pasien

Pasein menjalani peuh rehabilitasi namun tidak mampu mempertahankan abstinensinya dengan baik yang dilihat dari riwayat rawatan-rawatan sebelumnya.H. RENCANA TERAPI

1. Farmakoterapi Risperidone 2 x 2 mg THP 2 x 2 mg2. PsikoterapiSuportif : Mengingatkan pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan kontrol dengan rutin setelah pulang dari perawatan. Mengisi waktu luangnya dengan kegiatan yang bermanfaat Menghidupkan motivasi dalam diri pasien untuk tidak lagi terlibat dalam penggunaan obat-obatan terlarang dan alkoholTerapi Religius :

Memotivasi pasien untuk selalu taat beribadah

Terapi Keluarga

Menjelaskan pada kelurga mengenai kondisi pasien yang sebenarnya, agar keluarga dapat membantu dan mendukung rencana terapi.

Memotivasi keluarga pasien untuk memperlakukan pasien sebagai bagian dari anggota keluarga.

Edukasi

Keteraturan meminum obat dengan pantauan keluarga

Keluarga mengetahui tanda-tanda kekambuhan

PAGE Status Ujian Psikiatri-RSJI KlenderPage 23