Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája...

83
Új eredmények a neurodegeneratív kórképek genetikája és kezelése területén Ph.D. értekezés Dr. Bereznai Tamás Benjamin Semmelweis Egyetem Szentágothai János Idegtudományi Doktori Iskola Program: Klinikai idegtudományok Programvezető: Prof. Dr. Nagy Zoltán Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók: Dr. Kovács Tibor Dr. Jakab Katalin Bírálóbizottság elnöke: Prof. Dr. Falus András Bírálóbizottság tagjai: Dr. Ercsey Csaba Dr. Valikovics Attila Budapest 2008

Upload: phungthien

Post on 30-Aug-2018

217 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

Új eredmények a neurodegeneratív kórképek genetikája és kezelése területén

Ph.D. értekezés

Dr. Bereznai Tamás Benjamin

Semmelweis EgyetemSzentágothai János Idegtudományi Doktori Iskola

Program: Klinikai idegtudományok

Programvezető: Prof. Dr. Nagy ZoltánTémavezető: Dr. Molnár Mária Judit

Hivatalos bírálók: Dr. Kovács Tibor Dr. Jakab Katalin

Bírálóbizottság elnöke: Prof. Dr. Falus AndrásBírálóbizottság tagjai: Dr. Ercsey Csaba

Dr. Valikovics Attila

Budapest 2008

Page 2: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

1 Bevezetés.......................................................................................................... 5

2 Előzmények, irodalmi összefoglalás ............................................................... 7 2.1 Parkinson-kór .............................................................................................. 7

2.1.1 Klasszifikáció ....................................................................................... 7 2.1.2 Patogenezis, az IPS molekuláris szintű jellegzetességei ...................... 8

2.1.2.1 Neuropatológiai jellemzők ............................................................ 9 2.1.2.2 Genetikai tényezők ........................................................................ 10

2.1.3 Molekuláris genetikai diagnosztika ...................................................... 14 2.1.4 Terápia, kórélettan................................................................................. 15

2.1.4.1 Farmakoterápia .............................................................................. 16 2.1.4.2 Funkcionális idegsebészeti terápia ................................................ 17

2.2 Dystonia ...................................................................................................... 18 2.2.1 Klasszifikáció ....................................................................................... 18 2.2.2 Patogenezis, dystoniák molekuláris jellemzése ................................... 19 2.2.3 Molekuláris genetikai diagnosztika ..................................................... 22 2.2.4 Terápia .................................................................................................. 22

2.2.4.1 Farmakoterápia .............................................................................. 22 2.2.4.2 Funkcionális idegsebészeti terápia ................................................ 23

2.3 Motoneuron betegség .................................................................................. 24 2.3.1 Patogenezis .......................................................................................... 25 2.3.2 Molekuláris genetikai diagnosztika ...................................................... 27 2.3.3 Terápia .................................................................................................. 27

3 Célkitűzések ..................................................................................................... 28

4 Beteganyag és módszerek ................................................................................ 29 4.1 Vizsgált betegek .......................................................................................... 29

4.1.1 Parkinson-kór ...................................................................................... 29 4.1.2 Dystonia ............................................................................................... 30 4.1.3 ALS ...................................................................................................... 30

4.2 Alkalmazott módszerek .............................................................................. 31 4.2.1 Klinikai módszerek .............................................................................. 31 4.2.2 Molekuláris biológiai metodikák ......................................................... 31

4.2.2.1 Linkage analízis ............................................................................. 32 4.2.2.2 Genotipizálás ................................................................................. 32 4.2.2.3 Szekvenálás ................................................................................... 32 4.2.2.4 Emésztéses mutáció detektálás ...................................................... 33 4.2.2.5 Single-strand konformációs polimorfizmus analízis (SSCP) ........ 33

4.3 Mélyagyi stimuláció ................................................................................... 33

5 Eredmények ...................................................................................................... 35 5.1 Parkinson-kór genetikai hátterének feltérképezése ..................................... 35

5.1.1 Parkinson-kór genetikai komplexitására utaló eredmények ................. 35 5.1.2 2p13 szuszceptibilitás locus .................................................................. 36 5.1.3 α-synuclein Ala53Thr mutáció .............................................................. 39

2

Page 3: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

5.1.4 Ubiquitin karboxi-terminális-hidroláz L1 gén ...................................... 40 5.1.5 NR4A2 gén exon 1 ............................................................................... 40

5.2 Dystonia genetikai hátterének feltérképezése ............................................. 40 5.2.1 Alkohol-reszponzív myoclonusos dystonia ......................................... 40 5.2.2 DYT1 gén asszociált dystonia .............................................................. 42

5.3 Funkcionális idegsebészeti kezelés klinikai vizsgálata dystoniában .......... 45 5.3.1 Mélyagyi stimuláció különböző dystonia szindrómákban ................... 45

5.3.1.1 Posztoperatív tünetcsökkenés ....................................................... 45 5.3.1.2 Posztoperatív szövődmények ........................................................ 47 5.3.1.3 Elektródapozíció MRI vizsgálata .................................................. 47

5.4 SOD1 mutáció és motoneuron károsodás közötti összefüggés vizsgálata .. 49

6 Megbeszélés ..................................................................................................... 51 6.1 Patogenezis .................................................................................................. 51

6.1.1 Parkinson-kór patogenezisét magyarázó hipotézisek ........................... 51 6.1.2 Dystonia patomechanizmusa ................................................................ 53 6.1.3 Az ALS patomechanizmusa ................................................................. 53

6.2 Fenotípus-genotípus korreláció ................................................................... 54 6.2.1 Parkinson-kór ....................................................................................... 54 6.2.2 Dystonia ................................................................................................ 54 6.2.3 ALS ....................................................................................................... 55

6.3 A molekuláris biológiai vizsgálatok szerepe a mozgászavarok diagnosztikájában ........................................................................................ 55

6.4 A genetikai klasszifikáció és a kezelés összefüggései ................................ 56 6.5 Mélyagyi stimuláció eredményeinek értékelése dystonia szindrómákban . 57

7 Következtetések, összefoglalás ....................................................................... 58 7.1 Összefoglalás .............................................................................................. 58 7.2 Summary ..................................................................................................... 60

8 A tézisekben hivatkozott irodalom jegyzéke ................................................... 62 9 A téziseket megalapozó tudományos munkák jegyzéke ................................. 79 10 Egyéb publikációk jegyzéke ........................................................................... 82 11 Köszönetnyilvánítás ........................................................................................ 85

3

Page 4: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

Rövidítések jegyzéke

ALS amyotrophiás lateralsclerosis szindróma

BFM Burke-Fahne-Marsden

CBD corticobasalis degeneráció

CHMP chromatin-modifying protein család

COMT katechol-O-metil-transzferáz

DLBD diffúz Lewy-test betegség

DRD Dopa-reszponzív dystonia

GABA gamma-amino-vajsav

GPe globus pallidus externus

GTP CH1 GTP ciklohidroláz-1

IPS idiopathiás Parkinson-szindróma

LRRK2 leucin-gazdag repeat kináz

MAO B monoamin-oxidáz B

MRI mágneses rezonancia tomográfia

MSA multiszisztémás atrófia

NF-M neurofilament medium

PCR polimeráz lánc reakció

PET pozitron emissziós tomográfia

PKC paroxizmális kineziogén choreoathetosis

PSP progresszív supranuclearis paresis

SNCA alpha synuclein

SNP single nucleotide polymorphysm

SOD superoxud diszmutáz

SPECT single photon emission computed tomográf

SSCP single-strand konformációs polimorfizmus

STN nucleus subthalamicus

UCH-L1 ubiquitin C-terminalis hidroláz L1

4

Page 5: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

1. BEVEZETÉS

A doktorjelölt tudományos munkássága a neurodegeneratív betegségek genetikai

hátterének kutatására és ezen kórképek nem pharmakológiai kezelésének területére

összpontosult. A Ph.D. értekezése „ Új eredmények a neurodegeneratív kórképek

genetikája és kezelése területén“ címmel igyekszik a munkásság nagy részét egységbe

foglalni. Az alkalmazott módszerek szerteágazóak, a klinikai neurológia mellett

molekuláris genetikai és képalkotó vizsgálatok dominálnak. A tudományos munkák

három neurodegeneratív betegséggel illetve betegségcsoporttal foglalkoznak:

Parkinson-kór, dystonia és motoneuron betegség. A Parkinson-kórral és a motoneuron

betegséggel kapcsolatban klinikai-genetikai vizsgálatok, míg a dystonia területén

genetikai és új keletű terápiás vizsgálatok eredményeit foglalja össze az értekezés.

Alig több mint 10 évvel ezelőtt a kutatók egyetértettek abban, hogy a Parkinson-kór

nem sorolható be az öröklődő, genetikai betegségek sorába. Az elmúlt évek vizsgálatai a

Parkinson-kórral kapcsolatos gének locusainak hosszú sorát, - PARK1-től PARK11-ig -

eredményezték. Az elmúlt években a betegséggel kapcsolatos gének felismerése a

patomechanizmust illetően új ismereteket eredményezett. Mindmáig hat génről mutatták

ki, hogy azok egyértelműen összekapcsolhatók a betegség monogénes formáival. A

legtöbb Parkinson szindróma azonban polygénes, multifaktoriális betegség, melyek

genetikai szuszceptibilitási tényezőinek feltárása még nem fejeződött be. A modern

molekuláris biológiai metodikák mint teljes genom asszociációs vizsgálatok, genom-

wide SNP analízis, mikro-RNS vizsgálatok új dimenziókat fognak a neurodegeneratív

betegségek kutatásában megnyitni.

A genetikai kutatások tették lehetővé, hogy a dystoniákat a mindmáig használatos –

topológiai, és a dystonia megjelenésének időpontjához kötött - felosztás mellett

etiológiai szempontból is osztályozhassuk (DYT1-DYT15). Mindez nem csupán

tudományos jelentőségű, hanem a beteg számára gyakorlati haszonnal is jár. A

továbböröklés kérdésén túl a modern kezelési lehetőségek kiválasztásánál is ismernünk

kell a dystonia okát, hiszen pl. a mélyagyi stimuláció (DBS) az egyes dystoniáknál

változó eredményességgel alkalmazható.

Az amyotrophiás lateralsclerosis szindróma (ALS) a motoneuronok degeneratív

5

Page 6: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

betegsége. A Parkinson-kórhoz hasonlóan sporadikus formáját klinikailag nem lehet

megkülönböztetni a familiáris ALS-től. Elsőként az SOD1 gén különböző mutációit

igazolták familiáris ALS-szindrómában, Ma már 8 locus és 4 gén szerepe igazolódott a

familiáris ALS hátterében.

6

Page 7: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

2. ELŐZMÉNYEK, IRODALMI ÖSSZEFOGLALÁS

2.1. Parkinson-kór2.1.1. Klasszifikáció

A Parkinson-szindrómák három nagy csoportba oszthatók: 1.) degeneratív

Parkinson-szindrómák, 2.) egyéb neurológiai kórképekkel járó Parkinson-szindrómák,

3.) másodlagos (szekunder) Parkinson-szindrómák. A degeneratív Parkinson-

szindrómák újabb két alcsoportra tagolhatók, a synucleinopathiák és a taupathiák

csoportjába. A synucleinopathiákhoz olyan kórképek tartoznak, melyeknél

intracellulárisan az α-synuclein nevű fehérje felhalmozódását látjuk, míg a taupathiák

csoportjában kórosan felhalmozódott és kórosan hiperforszforilált mikrotubulus

asszociált tau fehérjét találhatunk. A synucleinopathiák csoportjába tartozik a

Parkinson-kór, más néven idiopathiás Parkinson-szindróma (IPS), a legtöbb

genetikailag determinált Parkinson-szindróma, a multiszisztémás atrófia (MSA) és a

diffúz Lewy-test betegség (DLBD). Az α-synuclein fehérje konformációjának

megváltozása jellemző a Parkinson-kórra (Spillantini és mtsai, 1997). A Lewy-testek az

α-synuclein aggregált formáját tartalmazzák. Az α-synuclein tartalmú zárványok

nemcsak a substantia nigra dopaminerg neuronjaiban találhatók, hanem számos, vetítő

(projekciós) neuronokat tartalmazó régióban is jelen vannak. Braak és mtsai. (2003)

szerint az α-synuclein tartalmú zárványok megjelenése meghatározott anatómiai

útvonalat követ, kezdve a nyúltvelőtől egészen az asszociációs kérgi területekig. Ezek

alapján az IPS szisztémás neurodegeneratív kórképnek, α-synucleinopathiának

tekinthető. A taupathiák klinikailag elsősorban Parkinson-szindróma tüneteivel

jellemezhető csoportjában találhatjuk a progresszív supranuclearis paresist (PSP) és a

corticobasalis degeneratiót (CBD). A mindmáig használatos hármas beosztást (primer,

szekunder és atípusos Parkinson-szindróma) egyre inkább felváltja a pontosabb

neuropatológiai klasszifikáció (Klein és Schlossmacher, 2007)

A másodlagos Parkinson-szindrómák kóreredetét elsősorban gyógyszer indukált,

toxikus, metabolikus és gyulladásos folyamatok képezik.

Az autoszomális domináns vagy autoszomális recesszív öröklésmenetet mutató

Parkinson-szindrómában szenvedő családok száma alacsony (Gasser 2001). Klinikailag

7

Page 8: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

ezeket a pácienseket alig lehet a sporadikus Parkinson-kórban szenvedő betegektől

megkülönböztetni. A betegséggel kapcsolatos gének meghatározása az elmúlt években

az alapvető patomechanizmust illetően új ismereteket eredményezett. Mindmáig hat

génről bizonyították be, hogy azok egyértelműen összekapcsolhatók a betegséggel: az

α-synuclein (PARK1), a Parkin (PARK2), az ubiquitin C-terminalis hidroláz L1 (UCH-

L1, PARK5), a PINK1 (PARK6), a DJ-1 (PARK7) és a LRRK2 (PARK8). Linkage-

analízissel legalább öt további genetikai locust mutattak még ki (Klein és

Schlossmacher, 2007).

Gén Öröklődés Kromoszóma Érintett gén Lewy-test Klinikai jellemzők Park1 AD 4q21 α-synuclein igen dementia Park2 AR 6q25,2-27 Parkin nem korai kezdet, L-dopa-

indukált dyskinesia, alvásra javul, alsó végtagi dystonia

Park3 AD 2p13 ? igen dementia Park4 AD 4p15 ? igen dementia; posturalis tremor Park5 AD 4p14 UCH-L1 ? ?Park6 AR 1p36 PINK1 ? korai kezdet, domináló

tremor Park7 AR 1p36 DJ-1 ? korai kezdet, dystonia,

feltűnő pszichés jelenségek Park8 AD 12p11.2-q13.1 LRRK2 ? ?Park9 AR (?) 1q36 ? ? ?Park10 AD 1p32 ? ? késői kezdetű betegségPark11 AD 2q36 ? ? késői kezdetű betegség

1. Táblázat: Örökletes Parkinson-szindrómák

2.1.2. Patogenezis, az IPS molekuláris szintű jellegzetességei

A Parkinson-kór (Morbus Parkinson, IPS, OMIM:168600) a leggyakoribb,

Parkinson-szindrómával járó neurodegeneratív kórkép. A teljes populáció kb. 0,3%-a

szenved Parkinson-kórban (Lang és Lozano, 1998).

A Parkinson-kór tünetei a bazális ganglionok összeköttetéseiben jelenlévő neuronalis

aktivitás megváltozására vezethetőek vissza, mely kapcsolatok leegyszerűsítve a

neocortexből származó, a bazális ganglionok magjait érintő és a thalamuson keresztül a

cortexhez visszajutó projekciókból állnak. A legtöbb, a bazális ganglionokat elhagyó

projekció a globus palliduson keresztül a thalamushoz fut, de jelentős kapcsolataik

8

Page 9: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

vannak az agytörzsi magvakkal is. A nucleus subthalamicus és a substancia nigra pars

reticulata a pedunculo-pontin magvakkal is kapcsolatban áll. A legtöbb afferens

kapcsolat a corpus striatumban végződik és a frontális neocortexből származik.

Ugyancsak nagy számban találhatóak kapcsolatok a bazális ganglionokkal, ilyenek a

striato-nigralis és a nigro-striatalis pályák, vagy például a globus pallidus és a nucleus

subthalamicus vagy a nucleus subthalamicus és a substantia nigra közötti rendszer

(Graybiel 2000, 2004). A klasszikus neurotranszmitterek (pl. dopamin, noradrenalin,

acetilkolin) és aminosavak (pl. glutaminsav) mellett több fehérjét (neuropeptid Y,

dynorphin, enkephalin, substance P) is találtak, melyek az ingerületátvitelben részt

vesznek (Schmidt 2000). A Parkinson-kóros betegeknél fellépő striatalis dopaminhiányt

már 1960-ban leírták (Ehringer és Hornykiewicz 1960). Patológiai és idegélettani

vizsgálatok támasztják alá azt a feltételezést, hogy a bazális ganglionok fő feladata a

motoros működés szabályozása illetve modulálása. A motoros programok

modulálásában két fő pályát különböztetünk meg, az úgynevezett direkt, striato-

pallidalis pályát és az indirekt, striato-pallido-subthalamico-pallidalis pályát. A dopamin

a direkt pályán D1-es receptorokon ingerlő hatást, az indirekt pályán D2-es

receptorokon gátló hatást fejt ki (Blandini és mtsai, 2000). A Parkinson-kórban a

substancia nigra pars compactában jelentkező dopaminerg neurodegeneráció okozta

striatalis dopaminhiány a globus pallidus internus (GPi) és a nucleus subthalamicus

neuronjainak fokozott aktivitásához vezet (Bergman és Deuschl 2002, Wichmann és

DeLong 2003). Ezt a modellt látványosan alátámasztja a mélyagyi stimulációval

szerzett sokrétű klinikai tapasztalat is, hogy a nagyfrekvenciájú elektromos

stimulációval ingerelt gátló neuronok működése jelentős klinikai javulást eredményez.

2.1.2.1. Neuropatológiai jellemzők

A Parkinson-kór neuropatológiai jellemzői a következők: 1) A dopaminerg

idegsejtek depigmentációja és pusztulása főképpen a substantia nigra pars compacta

ventrolateralis részében (Fearnley és mtsai, 1990), 2) citoplazmatikus eozinofil

zárványtestek (Lewy-testek) megjelenése a túlélő nigralis idegsejtekben (Gibb és Lees

1989). A substantia nigra degenerációjának oka ismeretlen. A Parkinson-kór rendszerint

sporadikusan fellépő megbetegedés, bár a molekuláris és epidemiológiai vizsgálatok,

9

Page 10: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

valamint az ikerkutatás eredményei arra utalnak, hogy a kórkép polygénesnek,

multifaktoriálisnak tekinthető (Piccini és mtsai, 1999, Sveinbjornsdottir és mtsai, 2000,

Maher és mtsai, 2002).

A familiáris Parkinson-szindrómák PARK1 és PARK2 mutációi közös, patogenetikailag

meghatározó biokémiai folyamatra utalnak (Krüger és mtsai, 2002). Az α-synuclein

génben fellépő mutációk ugyan csak kis százalékban felelősek az öröklődő Parkinson-

betegségért, a mutációk kimutatása azonban mégis ahhoz a felismeréshez vezetett, hogy

az α-synuclein a sporadikus Parkinson-megbetegedésnél is lényeges alkotórésze a

Lewy-testnek és a Lewy-neuritnek (Spillantino et al. és mtsai, 1997). Minden mutáció

közvetlenül, vagy közvetve kapcsolódik az ubiquitin-proteasoma rendszer által

közvetített fehérjelebontási folyamathoz, amelyik a hibásan redőzött fehérjék

legfontosabb lebontási útjáért és azoknak a eukarióta sejtekből történő eltávolításáért

felelős. A substantia nigrában csökkent mértékű proteosoma funkció, és a megzavart

fehérjelebontás igazolódott (McNaught és mtsai, 2001). A Parkinson-kór fontosabb

kóroki tényezőiként elsősorban az oxidatív stressz, a mitokondriális diszfunkció, a

másodlagos excitotoxicitás, a gyulladásos folyamatok és az apoptózis jönnek szóba

(Oertel és Kupsch 1993, Schulz és Beal 1994, Hirsch és mtsai, 1998, Schulz és

Dichgans 1999, Schulz és mtsai, 2000). Minthogy az alakilag megváltozott kicsapódott,

és oldhatatlan α-synuclein nem csak az örökletes formáknál, hanem a sporadikus

megbetegedéseknél is lényeges alkotórésze a Lewy-testeknek (Spillantini et al. és mtsai,

1997), közös patogenetikai mechanizmusok feltételezése a betegség mindkét formájánál

kézenfekvő. Mindeddig az epidemiológiai és ikervizsgálatok, a genetikai

prediszpozíció vagy szuszceptibilitás analízisek, a neurotoxicitás elemzések és a

dopaminerg idegsejtek energia-háztartását érintő vizsgálatok során nem tudtak

egyértelmű választ adni arra a kérdésre, hogy mi okozza sporadikus Parkinson-kórban a

dopaminerg neuronok szelektív pusztulását.

2.1.2.2. Genetikai tényezők

A Parkinson-kóros betegek kevesebb, mint 5%-ánál találkozunk a Parkinson-kór

monogénes formáival. A PARK1 gén (SNCA) a 4-es kromoszóma hosszú karjának 21-

23 locusán található és az autoszomális domináns IPS kialakulásáért felelős

10

Page 11: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

(Polymeropoulos 1997, Kruger 1998). A gén egy 140 aminosavat tartalmazó

preszinaptikus fehérjét, az α-synucleint kódolja. Az első leírt pontmutáció egy nucleotid

szubsztitúció volt (G209A), amely Ala53Thr aminosav cserét eredményezett

(Polymeropoulos 1997). További eredmények: C88G, Ala30Pro (Kruger és mtsai,

1998), Glu46Lys (Zarranz és mtsai, 2004), géntriplikáció több független családban

(Singleton és mtsai, 2003). Annak ellenére, hogy a sporadikus Parkinson-kórban is

találunk Lewy-testeket, így α-synuclein lerakódásokat, ezekben az esetekben a PARK1

génben mutációk nincsenek (Spillantini et al., és mtsai, 1997). A PARK1 gén mutációja

következtében megváltozik az α-synuclein struktúrája, az átalakult fehérje más

fehérjékkel oldhatatlan komplexeket képez, melyeket a proteasomák nem képesek

lebontani (Conway és mtsai, 1998, Spillantini és mtsai, 1997). Az intracelluláris

akkumuláció mellett a fehérjeaggregátumok a sejtmembránban ellipszis-, illetve

köralakú pórusokat is képeznek (Volles és Lansbury, 2002). Feltehetően a dopaminerg

idegsejteket ezek a változások teszik vulnerábilissá külső hatásokkal, így az oxidatív

stresszel szemben is (Conway és mtsai, 2001). Ezen túl az α-synuclein több lényeges

folyamatban is részt vesz más fehérjékkel, így a synphilin-1-gyel, az α-tubulinnal, a 14-

3-3 fehérjével, a tirozin-hidroxilázzal a dopamin- transzporterrel együttműködve.

Feltételezhető, hogy ezen protein interakciók zavara is hozzájárul a dopaminerg sejtek

apoptózisához.

A PARK2 gén 12 exonjával a hatos kromoszómán található (6q25-27) és a Parkin nevet

kapta. A Parkin gén a E3-ubiquitin ligáz fehérjét kódolja. Parkinson kóros

testvérpároknál csaknem az esetek 50-%-ában igazolódott Parkin mutáció (Abbas és

mtsai, 1999). Sporadikus Parkinson betegekben 20 évesnél fiatalabb betegség kezdet

esetén a betegek 77%-ban, 40 évnél fiatalabbaknál már csak 25%-ban, míg 40 év fölötti

megbetegedéseknél csak nagyon ritkán található Parkin gén mutáció a tünetek

hátterében (Lücking és mtsai, 2000). Máig több, mint 70 mutációt írtak le az

autoszomális recesszív Parkin gén asszociált juvenilis Parkinson-kór hátterében. A

mutációk közt találunk homozigóta és compound heterozigóta pontmutációkat illetve

deléciókat (Kitada és mtsai, 1998, Lucking és mtsai, 1998, 2000, Matsumine et al., és

mtsai, 1998). Ezektől eltér egy heterozigóta pontmutáció a 7. exonban, melyet

szuszceptibilitási tényezőnek tartanak a kései, nem öröklődő Parkinson-kórral

11

Page 12: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

összefüggésben (Wang et al., 1999). A Parkin asszociált Parkinson-szindróma

patogenezise az E3-ubiquitin ligáz enzimaktivitásával illetve annak csökkenésével függ

össze (Zhang és mtsai, 2000). Az ubiquitin feladata bizonyos fehérjék előkészítése a

proteosomában történő lebontáshoz. Az ubiquitin szubsztrátumai között találjuk az α-

synucleint, és a synphilin-1-et is (Chung és mtsai, 2001, Lim és mtsai, 2005). A hibás

fehérjelebontás következményeként kialakuló fehérjeaggregátumok okozzák a fent

leírtak szerinti sejtkárosodást. A legtöbb vizsgált esetben nem láttak Lewy-testet a

Parkin asszociált Parkinson-kórban szenvedő betegeknél (Van de Warrenburg és mtsai,

2001), bár Farrer és munkacsoportja 2001-ben Lewy-test pozitív Parkin mutációval

rendelkező Parkinson-kóros betegeket is leírt. A legújabb eredmények szerint a Lewy-

testek megjelenése a Parkin mutáció lokalizációjától függ (Lim és mtsai, 2005).

A szuszceptibilitási locusként számon tartott PARK3 a 2-es kromoszóma rövid karjának

13 locusán található, a gént eddig nem azonosították, öröklődése általában autoszomális

domináns (Gasser és mtsai, 1998). Ezen betegek post mortem hisztopatológiai

vizsgálata során Lewy-testes substantia nigra degenerációt találtak, de észleltek

neurofibrilláris kötegeket és neurit lerakódásokat, az Alzheimer betegség

kórszövettanához hasonlóan. A PARK3 penetranciája viszonylag alacsony, kb. 40-%,

így feltételezhető, hogy sporadikus Parkinson betegségben is szerepe lehet.

A PARK5 nevű UCH-L1 gén (ubiquitin-karboxi-terminális hidroláz L1) a 4.

kromoszóma rövid karján található. Egy német család Parkinson-kóros testvérpárjánál

írták le (Leroy 1998). A 4-es exonban talált missense mutáció a 93-as pozícióban

izoleucin-metionin cseréhez vezet (Ile93Met), ami csökkent enzimaktivitást

eredményez. A Parkin génhez hasonlóan az UCH-L1 gén is az ubiquitin-proteosoma

komplexben történő fehérjelebontásban vesz részt. Feladata a fehérjefragmenteken

található ubiquitin felszabadítása és így a ciklusba való visszajuttatása.

Az autoszomális recesszív Parkinson-kórt okozó PARK6 locus több európai, korai

kezdetű Parkinson-kóros családban is jelen van. A Parkinson-kórért felelős mutációt a

mitokondriális kinázt kódoló PINK1 génben találták (Valente és mtsai, 2004). Az eddigi

eredmények tükrében a PINK1 mutáció a gyakoriság szempontjából harmadik helyen

áll. Heterozigóta mutációi is vezethetnek Parkinson-kórhoz (Bonifati és mtsai, 2005,

Hatano és mtsai, 2004, Rogaeva és mtsai, 2004, Valente és mtsai, 2002, 2004). PINK1

12

Page 13: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

kizárólagosan a mitokondriumokban expresszálódik. A PINK1 gén és Parkinson-kór

összefüggésének felismerése hangsúlyozza a mitokondriumok, az energia- és oxidatív

anyagcsere jelentőségét a Parkinson-kór patogenezisében.

A PARK7 locus (1p36) autoszomális recesszív juvenilis Parkinson-kórral hozható

összefüggésbe. Több homozigóta és compound heterozigóta mutációt írtak le eddig a

DJ-1-es génben, ami olyan hidroperoxid-szenzitív fehérjét kódol, amely szenzor-

molekulaként működik (Mitsumoto és Nakagawa 2001). A számos intracelluláris

folyamatban résztvevő fehérje funkciójának hiánya illetve zavara Parkinson-kórt

eredményez (Blackinton és mtsai, 2005).

A 12p11.2-q13.1 lokalizációban található PARK8 locust egy autoszomális domináns

öröklésmenetet mutató japán családban írták le (Funayama és mtsai, 2002). A gén egy

leucin-gazdag repeat kinázt kódol (LRRK2). A multifunkcionális fehérje génjében

egyrészt missense mutációkat, másrészt splice-site mutációkat írtak le (Paisan-Ruiz és

mtsai, 2004, Zimprich és mtsai, 2004). Az autoszomális domináns Parkinson-kór 5-7-

%-ában találkozunk LRRK2 mutációval (Di Fonzo és mtsai, 2005), de a sporadikus

Parkinson-kóros esetek 1,6-2,7-%-ában is található ebben a génben elváltozás ( Gilks és

mtsai, 2005, Mata és mtsai, 2005). A multifunkcionális LRRK2 fehérje az úgynevezett

ROCO fehérjék családjába tartozik. A következő doménekkel rendelkezik: két

konzervált domén, (az egyik a ROC domén (Ras/GTPase funkció), a másik egy COR

domén), egy leucin-gazdag domén, egy tirozin-kináz domén és egy WD40 domén

(Zimprich és mtsai, 2004). A kérdés, hogy ezek közül pontosan melyik és hogyan

játszik szerepet a Parkinson-kór patogenezisében máig tisztázatlan. Feltételezzük, hogy

az LRRK2 részt vesz az α-synuclein és tau fehérje foszforilációjában (Zimprich és

mtsai, 2004).

A nuclear receptor-related-1 (Nurr1) NR4A2 gén a 2q22-23-as kromoszómán található

és a Nurr1 transzkripciós faktort kódolja (Le és mtsai, 2003). A Nurr1 a központi

idegrendszeri dopaminerg neuronok differenciálódásában, a jellemző neurotranszmitter

kialakulásában és a neuronok túlélésében játszik szerepet (Eells 2003). Százhét

Parkinson-kóros család szűrése kapcsán két heterozigóta mutációt írtak le 10 betegben

(Hering és mtsai, 2004). A mutáció következtében jelentősen csökkent a Nurr1-mRNS

mennyisége, ami a tirozin-hidroxiláz és a dopamin transzporter expressziójának

13

Page 14: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

csökkenéséhez vezetett. NR4A2 mutációk gyakorisága Parkinson-kórban igen ritka

(Zimprich és mtsai, 2003).

Egy további gén, a SNCAIP az 5q23 kromoszómán található és a synphilin-1 fehérjét

kódolja. Ez a fehérje ugyanúgy, mint az α-synuclein az ubiquitin-E3-ligáz (Parkin,

PARK2) szubsztrátuma és a Lewy-testekben is megtalálható (Engelender és mtsai,

1999, Wakabayashi és mtsai, 2000). Marx és munkatársai (2003) két sporadikus

Parkinson-kóros betegnél találtak a génben R621C mutációt.

Han és munkatársai 2005-ben a neurofilament medium (NF-M) génjében számoltak be

missense mutációról egy francia-kanadai családban (G1747A). A kontroll csoport

vizsgálata patogenetikai összefüggést valószínűsít (Han és mtsai, 2005, Kruger és mtsai,

2003).

2.1.3. Molekuláris genetikai diagnosztika

A gyakorló neurológus számára főleg azoknak a kórképeknek a genetikai

diagnosztikája bír jelentőséggel, amelyeknél a helyes diagnózisnak vagy terápiás

következményei lehetnek vagy a genetikai hiba ismerete segítségével a kórkép a

következő generációban megelőzhető. A Parkinson-szindrómák kapcsán főleg fiatalabb

páciensek számára a szakszerű diagnózis és genetikai tanácsadás, a prognózis könnyebb

megítélése és a családalapítás kérdése miatt javasolt a genetikai diagnosztika. A legtöbb

Parkinson-gén, illetve mutáció olyan ritka, hogy rutin genetikai vizsgálata nem javasolt.

A három leggyakoribb genetikai eredetű Parkinson-szindróma esetében, a PARK2,

PARK6 és PARK8 diagnosztikai vizsgálatát lehet mérlegelni.

A Parkin (PARK2) mutációk gyakoriságát 40 év alatti indulású Parkinson-kóros

betegeknél 25%-ra becsülik, bár a fiatalabb és pozitív családi anamnézissel rendelkező

betegeknél ennél jóval gyakoribb. A Parkin pozitív Parkinson-betegségre jellemző a

korai, leggyakrabban a 20-as életévekben jelentkező kezdet. Egy nagy európai

populáción végzett vizsgálat a 32 éves életkort találta az átlagos tünetkezdet

időpontjának (Lücking és mtsai, 2000). Klinikai szempontból lényeges, hogy gyakran

nem a típusos Parkinsonos tüneti triász - rigor, tremor, hipokinézis – hanem dystoniás

tünetek állnak előtérben, a kórkép progressziója lassú, viszont korán jelentkeznek

14

Page 15: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

súlyos, L-dopa okozta dyskinesiák.

A PARK6 mutációk pontos gyakorisága még nem tisztázott, becslések szerint a

harmadik leggyakoribb Parkinson mutáció. A Parkin génhez hasonlóan jellemző a

viszonylag korai tünetkezdet (32-48 éves átlagos életkor), a lassú progresszió és a

hosszan tartó, jó L-dopa válasz (Bonifati és mtsai, 2005). A Parkin génhez hasonlóan a

PINK1 gén vizsgálata fiatalabb és pozitív családi anamnézissel rendelkező betegeknél

vezet leginkább eredményre.

A PARK8 gén mutációi mindkét, az autoszomális dominánsan öröklődő és a sporadikus

Parkinson-kórban is gyakoriak. Említésre méltó, hogy sporadikus Parkinson-kóros

betegeknél az esetek 1,6-2,7 százalékában találtak Gly2019Ser mutációt. Ennek a

mutációnak a vizsgálata autoszomális domináns öröklődés esetén mérlegelendő.

2.1.4. Terápia, kórélettan

A dopamin a corpus striatumban fejti ki hatását a túlnyomórészt

posztszinaptikusan elhelyezkedő receptorokon keresztül, melyek gyógyszertanilag D1-

és D2-receptorokra oszthatók (Kebabian és Calne 1979). Molekuláris biológiai

vizsgálatokkal öt különböző receptor altípust azonosítottak, melyek gyógyszertani

tulajdonságaik alapján D1-szerű (D1, D5) és D2-szerű (D2, D3, D4) alcsoportokba

sorolhatók (Gingrich és Caron 1993). A dopamin a rendkívül magas affinitású dopamin

transzporterek segítségével jut a preszinaptikus idegvégződésekhez, ahol megkötődik és

ezáltal inaktiválódik. Ezenkívül enzimatikus úton is bomlik a katechol-O-metil-

transzferáz (COMT) valamint, a túlnyomórészt a gliaszövetben található monoamin-

oxidáz B (MAO B) enzimek által. Kísérleti eredmények szerint a striatalis

dopaminhiány következtében a kolinerg striatalis interneuronok aktivitása megnő, és ez

növekvő acetilkolin termelést eredményez. Az acetilkolin hatását a striatumban

túlnyomórészt a központi idegrendszeri muszkarinos receptorokon keresztül fejti ki.

Komplex hatása van a GABAerg striatalis projekciós neuronokra (Oertel és Mugnaini

1984). A striatalis dopaminhiány tónusosan fokozott neuronális aktivitást eredményez a

striatalis projekciós neuronokon keresztül a globus pallidus externus (GPe), a nucleus

subthalamicus és a bazális ganglionok úgynevezett kimeneti magjai felé, a globus

15

Page 16: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

pallidus internusban és a substantia nigra pars reticularisában. A tónusos aktivitás

változás oka a gátló gamma-amino-vajsav (GABA) és az ingerlő glutamaterg

neurotranszmisszió közötti egyensúly zavara. A glutamaterg transzmisszió

közvetítésében az N-metil-D-aszpartátnak (NMDA) van döntő szerepe. A fokozott

tónusos aktivitás mellett a nucleus subthalamicusban és a kimeneti magokban kóros

aktivitási mintázatok jelennek meg (Klockgether és Turski 1989; Bergman és mtsai,

1990; Wichmann és mtsai, 1994; Albin és mtsai, 1995). A bazális ganglionok kimeneti

magjainak kórosan fokozott aktivitása az erősödő GABAerg gátlás révén a thalamusnak

a bazális ganglionokkal kapcsolt magvaiban oszcilláló aktivitást vált ki. Feltételezhető,

hogy a kóros aktivitásminták a thalamuson belüli kapcsolatok révén a thalamus más

területeire is kiterjedhetnek. A nucleus subthalamicusba injektált glutamát-receptor-

antagonisták fokozott L-dopa-szerű hatást fejtenek ki Parkinson-kór állatkísérletes

modelljeiben (Klockgether és Turski 1990). Hasonló módon hat a nucleus

subthalamicus vagy a globus pallidus internus sebészi roncsolása, illetve ezek

nagyfrekvenciás stimulációja is. Fenti patofiziológiai megfigyelések képezik Parkinson-

kór kezelésében a gyógyszeres és a mélyagyi elektromos stimuláció elméleti alapjait.

2.1.4.1. Farmakoterápia

A Parkinson-kór modern kezelésére L-dopa, dopaminagonisták, MAO-B és

COMT gátlók, glutamát receptor antagonisták és antikolinerg hatású gyógyszerek állnak

rendelkezésre. Az egyes gyógyszerek hatásmechanizmusai, farmakológiai paraméterei,

mellékhatásai részletezése helyett csak a modern Parkinson farmakoterápia alapelveit

foglalom össze. Elsődleges klinikai cél a beteg tüneteinek kezelése és a megfelelő

életminőség biztosítása. Mivel a kezelés a legtöbb esetben krónikus, több évtizeden át

tartó, így az aktuális hatás és mellékhatások mellett figyelembe kell venni a kórlefolyás

jellemzőit és az egyes kezelési lehetőségek, illetve szövődményeik hatását a

kórlefolyásra nézve. Dopaminagonistákkal végzett vizsgálatok során kimutatták, hogy a

hosszabb felezési idővel és így kevésbé pulzatilis módon ható dopaminagonisták L-

dopával összehasonlítva hasonlóan jó hatásúak monoterápiában, illetve szükség szerint

L-dopával kombinálva, mint az L-dopa önmagában. Ugyanakkor a kórlefolyást a terápia

16

Page 17: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

következtében jelentkező motoros fluktuációk, például dyskinesia tekintetében

kedvezően befolyásolják (Parkinson Study Group 2000, Rascol és mtsai, 2000).

Figyelembe véve a betegségre jellemző, a dopaminerg neuronok degenerációjával

összefüggő gyógyszerhatás-rövidülést és a klinikai ON-OFF fluktuációt valamint a

pulzatilis dopaminerg stimulációval összefüggő, gyógyszer indukálta motoros

fluktuációkat, megállapíthatjuk, hogy a modern Parkinson terápia célja az élettanihoz

hasonló tónusos dopaminerg stimuláció biztosítása. Ezt a célt szolgálják a különböző,

hosszan ható L-dopa készítmények és dopaminagonista gyógyszerek, a slow release

illetve retardált készítmények, az L-dopa hatást meghosszabbító enzimgátlók, a

többszöri, a gyógyszer plazmaszintjének leesését elkerülő bevételi sémák és a

duodenális, parenterális illetve szubkután pumpás terápiás lehetőségek.

2.1.4.2. Funkcionális idegsebészeti terápia

Leksell már az 1950-es években leírta, hogy a Parkinson-kóros betegeknél

elvégzett pallidotomia nemcsak a tremort, hanem a rigort és az akinesist is javította. Az

L-dopa bevezetésével az 1960-as évek végén a Parkinson-kór kezelésében csökkent a

stereotaxiás beavatkozások száma és ez a módszer szinte teljesen feledésbe merült. A

módszert akkor fedezték fel újra, amikor az L-dopával történő hosszútávú kezelés

szövődményei ismertté váltak, és a pallidotómia nem csupán a Parkinson-kór vezető

tüneteinek, hanem az L-dopa indukálta dyskinesia eredményes kezelését is lehetővé

tette (Laitinen és mtsai, 1992). Kétoldali beavatkozás csak a mélyagyi stimuláció

bevezetésével vált lehetővé (Siegfried és Lippitz 1994), ami nemsokára kiváltotta a

koagulációs módszert. Mivel a bazális ganglionok funkcionális összeköttetései egyre

inkább ismertté váltak és rendelkezésre állt a Parkinson-kór állatmodellje, bizonyítható

lett a n. subthalamicus (STN) központi szerepe a betegség tüneteinek kialakulásában.

Parkinson-kórban aktivitás fokozódás észlelhető az STN-ben és a hozzá kapcsolódó

GPi-ban. A mélyagyi stimuláció ezen központok egyes részeinek funkcionális és

reverzíbilis kikapcsolásával javítja a betegség tüneteit.

Az STN vagy a GPi stimulációjával csökkenthetők az off-fázis tünetei és időtartama,

valamint a dyskinesia intenzitása mind on- mind off-fázisban. Az off-tünettan a

17

Page 18: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

stimuláció kapcsán a dopaminerg gyógyszereléshez hasonlóan javul (Pinter et al. 1999).

Off-állapotban a beteg tünetei 50-60%-kal javulnak, az UPDRS (United Parkinson’s

Disease Rating Scale) motoros tüneteket vizsgáló skáláján mérve (Limousin és mtsai,

1998, The-Deep-Brain-Stimulation-for-Parkinson’s Disesease-Study-Group 2001,

Volkmann és mtsai, 2001). Ezzel kapcsolatban az STN stimuláció valamivel kedvezőbb

a ma már ritkán alkalmazott GPi-ingerlésnél. Az on-állapot tartama az STN-stimuláció

kapcsán a nap (ébrenléttel töltött idő) 27%-áról 74%-ára javul (The-Deep-Brain-

Stimulation-for-Pakrinson’s-Disease-Study-Group 2001). Az on- valamint off-fázisban

jelentkező dyskinesia súlyossága jelentősen csökken mindkét ingerlési lokalizáció

esetében (GPi és STN), bár eltérő időbeli lefolyással: míg a GPi-ingerlése azonnali

javulást eredményez (Krack és mtsai, 1998), STN-stimuláció után a dyskinesiák

legtöbbször csak hetek alatt csökkennek (Krack és mtsai, 1997). Az STN stimulációja

Parkinsonos tremorban is hatásos kezelésnek bizonyult (Krack és mtsai 1997,

Rodriguez és mtsai 1998). Az STN ingerlése kapcsán a gyógyszerdózis legtöbbször

jelentősen (kb. 50%-kal) csökkenthető (Krack és mtsai, 1998c). Néhány esetben a

gyógyszeres kezelés egy időre felfüggeszthető (Vingerhoets és mtsai, 2002).

A Parkinson-kór mélyagyi stimulációs kezelése olyan előrehaladott állapotú betegeknél

ajánlott, akiknél a tüneteket gyógyszerekkel már nem lehet megfelelő módon kezelni.

Fontos, és a terápia eredményességét előrevetítő jelenség az L-dopára illetve a

dopaminerg gyógyszerre történő egyértelmű javulás. A kontraindikációk között szerepel

a kognitív zavar és dementia, pszichotikus tünetek, depresszió és más, például

vascularis komorbiditás jelenléte.

2.2. Dystonia2.2.1. Klasszifikáció

A dystonia elnevezést 1911-ben Oppenheim vezette be (dystonia musculorum

deformans). A dystonia definíciója szerint tartós, ismétlődő, akaratlan mozgásokkal járó

tünetegyüttes, amely gyakran torziós jellegű, vagy akaratlan tartás felvételéhez vezet.

Myoclonus-szerű mozgások és rövid izomrándulások is előfordulhatnak (myoclonusos

dystonia). A dystoniákat korábban elsősorban az életkor, az érintett testrészek eloszlása,

18

Page 19: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

vagy a kóreredet szerint osztották fel. Időközben a betegségek hátterének megértéséhez

jelentősen hozzájárultak a molekuláris genetikai vizsgálatok, amelyek genetikailag

megalapozott klasszifikációt tesznek lehetővé (2.táblázat).

Gén Öröklődés Kromoszóma Érintett gén Klinikai jellemzők DYT1 AD 9q34.1 torsin A korai kezdetű generalizált dystonia

Oppenheim dystoniaDYT2 AR korai kezdet, szegmentális vagy generalizált

dystonia DYT3 X Xq13.1 X-linked dystonia-ParkinsonDYT4 AD diszfónia DYT5a AD 14q22.1-q22.2 GTP-CH1 Dopa-reszponzív dystonia

Segawa dystoniaDYT5b AR 11p15.5 TH Dopa-reszponzív dystonia + ParkinsonDYT6 AD 8p21-p22 korai kezdet, szegmentális dystoniaDYT7 18p, adult onset focal dystonia DYT8 AD 2q35 parox.dyst. choreoathetosis (PNKD)DYT9 AD 1p31 parox. choreoathetosis ataxiávalDYT10 AD 16p11.2-q12.1 parox. kineziogén dystonia/choreoathetosisDYT11 AD 7q21-q22 SGCE myoclonus dystoniaDYT12 AD 19q13.31 ATP1A3 dystonia-Parkinson-szindrómaDYT13 AD 1p36 myoclonus dystoniaDYT14 AD 14q13 DRD DYT15 AD 18p11 myoclonus dystoniaDRD2 AD 11q23 DRD2 myoclonus dystonia

2.2.2. Patogenesis, dystoniák molekuláris jellemzése

Az öröklődő dystoniák leggyakoribb formája a korai kezdetű primer dystonia

(Dystonia Musculorum Deformans, Oppenheim Dystonia, OMIM: #128100), amely a

primer dystoniák legalább 50%-át teszi ki. A pontos diagnózis molekuláris genetikai

vizsgálattal támasztható alá, mivel az esetek többségben a 9q34 locuson lévő DYT1 gén

5. exonjában található GAG deléció felelős a kórkép kialakulásáért (Ozelius et al., és

mtsai, 1997). A DYT1 gén a torsin-A nevű ATP-kötő fehérjét kódolja, melynek

működése csak részben ismert. A torsin-A-val együttműködő fehérjék között két

transzport proteint találtak, melyek feladata a vesiculumok és organellumok

intracelluláris transzportja (Kamm és mtsai, 2004). Egy további, torsin-A kapcsolt

19

2. Táblázat: Örökletes dystonia szindrómák

Page 20: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

fehérje, a TIP2, amely valószínűleg a ventralis mesencephalon dopaminerg sejtjeinek

embrionális differenciálódásának egyik szereplője (Kamm és mtsai, 2004). A fenti

sejtbiológiai megfigyelések képezik az alapját annak a feltételezésnek, hogy a dystonia

az említett fehérjék interakciójának függvényeként alakul ki, bizonyos neuronalis

populációk fejlődését érintve (Kamm és mtsai, 2004).

Az autoszomális domináns öröklődésű DYT1 dystonia penetranciája 30-40-%. Az első

fokális tünetek általában gyerekkorban, a 10. életév körül jelentkeznek, majd gyakran a

rákövetkező években generalizálódnak. Előfordulhat, hogy a dystonia nem fejlődik ki

teljesen, csupán enyhe, illetve csak fokális tünetek jelentkeznek, akár egy családon belül

is változatos klinikai fenotípust eredményezve. Az igen nagy fenotípus variabilitás oka,

hogy az alapvető mutációk kismértékű penetranciát és igen változékony mértékű

expresszivitást mutatnak. Ezért feltételezhető, hogy a további, környezet által

meghatározott tényezők vagy további gének módosító befolyása lényeges szerepet

játszik a megbetegedés fenotípusának kialakulásában (Opal és mtsai, 2002).

Egyes tanulmányok során a nucelus caudatusban és a putamenben írtak le

idegsejtpusztulást, mások a substantia nigrában észleltek immunhisztokémiai

vizsgálattal kóros tau és ubiquitin pozitív zárványokat. A mesencephalon formatio

reticularisában és a periaqueductalis régióban torsin-A és ubiquitin immunreaktív

zárványokat is leírtak (McNaught és mtsai, 2004).

Több kutatócsoport non-DYT1 pozitív generalizált dystoniáról számolt be. Linkage-

analízisek a 8p21-8p22 kromoszóma további mutációira utalnak a primer, felnőttkorban

kezdődő DYT6 dystonia esetén, DYT7 esetén pedig a 18p kromoszóma és az 1p36.13-

36.32 kromoszóma mutációira (Valente és mtsai, 2001). Khan és munkacsoportja (2004)

egy autoszomális recesszív primer generalizált dystoniában szenvedő családról számol

be, ahol szekunder dystoniát, illetve DYT1 mutációt kizártak. A klinikus számára

különleges jelentősége van az L-dopa-reszponzív dystoniának, hiszen a dystoniák közül

egyedülállóan jól kezelhető betegségforma. Dopa-reszponzív dystonia (DRD, DYT5)

ritkán, és csupán a betegek kb. 10%-ában társul gyermekkorban kezdődő generalizált

dystoniával, a betegség a legtöbb esetben igen jól kezelhető. Az először Segawa (1976)

által leírt kórkép esetén a dystonia mellett bradykinesis, rigor, valamint súlyos

járászavar észlelhető. Feltűnő emellett a kifejezett napszaki fluktuáció. Ellentétben a

20

Page 21: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

dystoniák más formáival, a DRD a legtöbb betegnél már alacsony dózisú L-dopa

kezelésre reagál, néha látványos javulást eredményezve (Nutt és Nygaard 2001,

Steinberger és mtsai, 2000). Az L-dopa kezelés hatása 50-1000 mg/nap adagolásnál a

betegek többségénél évek múlva is megmarad. A DRD genetikai alapja a 14.

kromoszóma GTP ciklohidroláz-1 gén mutációja (Nygaard 1993). A GTP ciklohidroláz

feladata hogy a GTP átalakulását D-erythro-7,8-dihidroneopterin-trifoszfáttá katalizálja,

ami a tetrahidrobiopterin bioszintézis limitáló anyagcsere lépése. A tetrahidrobiopterin

három aromás aminosav (fenilalanin, tirozin és triptofán) monooxigenáz enzimjének

esszenciális kofaktora. Hagenah és munkacsoportja (2005) 23, egymással nem rokon

DRD betegnél 20 esetben (87%) talált mutációt a GTP-CH1 génben. Két esetben 1

exonnál is nagyobb deléciót talált amit kvantitatív PCR vizsgálat segítségével mutattak

ki. Egy másik, 2007-ben készült MLPA (multiple ligation-dependent probe

amplification) vizsgálatnál három olyan DRD családot vizsgált, ahol előzőleg nem

találtak pontmutációt a GTP-CH1 génben. Mindhárom esetben különböző nagyságú

heterozigóta deléciót találtak. Ezek az eredmények hangsúlyozzák, hogy a DRD

tüneteinek megjelenéséért nem annyira a domináns negatív hatás, hanem inkább a

haploinszufficiencia felelős (Steinberger és mtsai, 2007).

Több, azonos fenotípussal jelentkező dopa-reszponzív dystoniában szenvedő család

esetén találtak a 11 kromoszómán pozitív linkage eredményeket (11p15.5) (Ludecke és

mtsai, 1995). Az öröklődés autoszomális recesszív volt. A 11p15.5 régióban a TH gén

(tirozine-hidroxilaz) 11 exonján található mutációt viselő gyermekek a Segawa-

szindrómának megfelelően jól reagáltak alacsony dózisú L-dopára (Ludecke és mtsai,

1996).

Myoclonus dystoniás családokban összesen négy locust ismerünk, a DYT11, DYT13,

DYT15 és DRD2. DYT11 myoclonus dystonia az epsilon-sarcoglycan gén mutációira

vezethető vissza. Asmus és munkatársai (2002) 9 családból 24 myoclonus dystoniás

betegnél 7 esetben talált heterozigóta TH mutációt, míg Valente és munkacsoportja

(2005) 29 betegből hatnál (21%) talált SGCE mutációt. Utóbbi esetekben a fenotípusra

inkább esszenciális myoclonus / myoclonus domináns dystonia volt jellemző, míg

másik 29, elsősorban dystoniás és enyhébb myoclonusos tüneteket mutató betegnél nem

talált SGCE mutációt. Ezeket a fenotípusos megfigyeléseket Gerrits és munkacsoportja

21

Page 22: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

(2006) is felismerte, ők 31 myoclonus-dystoniás betegnél 7 esetben észleltek SGCE

mutációt. A SGCE pozitív betegekre jellemző volt a korai tünetkezdet és mindkét tünet,

a myoclonus és dystonia együttes jelenléte kezdettől fogva, míg az SGCE negatív

csoportban kezdetben inkább csak az egyik tünet jelentkezett.

Ugyancsak myoclonus dystoniás tünetekhez társul a DRD2 gén missense mutációja,

amit Klein és munkacsoportja (1999) egy nagy családban nyolc érintett betegnél észlelt.

Ugyanennél a 8 betegnél viszont a SGCE génben egy 5 bázispárnyi deleció is jelen volt,

így a fenotípus-genotípus korreláció nem tisztázott.

A jelen pillanatban utolsóként megismert, DYT12-nek elnevezett dystonia gén

mutációja gyors kezdetű dystonia-Parkinson szindrómát okoz (rapid-onset dystonia-

Parkinsonism). A gén egy ATP-áz -t, Na+/K+ transzporter, alpha-3 polipeptidet

(ATP1A3) kódol és a 19-es kromoszómán (19q13.31) található. A mai napig 12

különböző mutációt írtak le, ezeket három sporadikus dystonia-Parkinson betegnél és

további 10 családban mutatták ki (Linazasoro és mtsai 2002, Zaremba és mtsai 2004).

2.2.3. Molekuláris genetikai diagnosztika

A DYT1-mutáció genetikai vizsgálata progresszív torziós dystoniában szenvedő

betegeknél, illetve 26 éves életkor alatt ajánlott. 26 év fölött genetikai vizsgálat csak

akkor javasolt, ha legalább a rokonok egyike korán kezdődő dystoniában szenved

(Bressman és mtsai, 2000). A többi generalizált, felnőttkorban kezdődő dystonia DYT6,

DYT7, illetve az autoszomális recesszív fiatalkori generalizált DYT2 dystonia genetikai

vizsgálatában a mutációkra vonatkozó rutin DNS vizsgálatok még nem állnak

rendelkezésre. A dopa-reszponzív dystoniában szenvedő betegek terápiás válasza

megkönnyíti a klinikai diagnózist, míg a rutinszerű DNS-vizsgálat bonyolult, mert a

GTP ciklohidroláz-1 gén többféle, különböző mutációja állhat a háttérben.

2.2.4. Terápia

2.2.4.1. Farmakoterápia

A dystonia kezelésének első lépése gyermekkorban, illetve fiatalkorban

jelentkező kórképekben mindig levodopa, ami lassan 3 x 200 mg-ig emelhető. Ezt a

dózist 8 hétig adjuk (Nutt és mtsai, 2001). Fokális dystoniák kezelésében a perifériás

22

Page 23: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

denervációt okozó botulinustoxin áll első helyen (Ceballos-Baumann, 2001).

Generalizált, multifokális és szegmentális dystoniák gyógyszeres kezelésében az

antikolinerg hatású trihexyphenidylről áll a legtöbb adat rendelkezésünkre (Bressman és

Greene, 2000). Szükség esetén baclofen (Greene,1992), benzodiazepin, tetrabenazin

(Jankovic, 1982) vagy clozapin önmagában vagy kombinációban hozhat némi enyhülést

(Bressman és Greene, 2000). Utolsó lehetőségként idegsebészeti beavatkozás is szóba

jöhet, intrathecalis baclofen pumpa (Walker és mtsai, 2000), perifériás denerváció

(Munchau és mtsai, 2001) és mélyagyi stimuláció (Bereznai és mtsai, 2002, IX. sz,

közlemény) formájában.

A paroxizmális kineziogén choreoathetosis/dystonia (PKC) jellemzője a gyakori,

rohamszerű dystoniás rosszullétek jelentkezése, melyeket elsősorban hirtelen

mozdulatok váltanak ki. A PKC kóreredete és patofiziológiája ismeretlen, valószínű,

hogy ioncsatorna-eltérés okozza. Utóbbi feltételezést megerősíti, hogy a tünetek

antiepileptikus gyógyszeres kezelés során, különösen carbamazepin hatására, jelentősen

javulhatnak (Houser és mtsai, 1999).

A paroxysmalis non-kineziogén dystonia (DYT8) familiáris megbetegedés, amelynek

során a rohamokat stressz, alkoholfogyasztás vagy fáradtság váltja ki. Néhány

paroxizmális non-kineziogén dystoniában szenvedő betegnél hatásos lehet az

azetazolamid kezelés (Bressman és mtsai, 1988).

2.2.4.2. Funkcionális idegsebészeti terápia

A mélyagyi stimulációt csak néhány éve alkalmazzák dystonia kezelésére. Az

érdeklődést a kezelés iránt az a megfigyelés váltotta ki, hogy a pallidotomia és a GPi-

stimuláció Parkinson-kórban jelentősen csökkenti a dyskinesiát. Az eddigi vizsgálatok

beszámolói szerint dystoniában az implantáció helye megfelel a Leksell által a

Parkinson-kór kezelésére javasolt posteroventralis GPi-nek. Egyes szerzők implantációs

célként a thalamust választották, de az eredmények kiábrándítóak voltak (Krack és

Vercueil 2001). Gyerekeknél a kétoldali GPi-stimuláció drámai eredményeiről

számoltak be (Coubes és mtsai 1999): egy 8 éves kislánynál generalizált dystonia miatt

tartós szedáció és asszisztált lélegeztetés vált szükségessé. A műtét után a dystonia

szinte teljesen megszűnt, így a gyermek újra iskolába tudott járni. Az eredményeket

23

Page 24: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

további vizsgálatok is meg erősítették (Coubes és mtsai 2000): a generalizált dystonia

DYT1 pozitív formájában az átlagos posztoperatív javulás 90%-os volt (Burke-Fahn-

Marsden dystonia scale; Burke és mtsai 1985). Primer generalizált vagy szegmentális

dystoniában szenvedő felnőtteknél is 60-70%-os javulással lehet számolni a műtét után

(Bereznai és mtsai 2002, Tronnier és Fogel 2000). A fokális dystoniák közül a

torticollisszal kapcsolatban jelentek meg közlemények, amelyek hangsúlyozzák, hogy

néhány betegnél a tünetek teljes mértékben csak néhány hónap elteltével javulnak

(Krauss és mtsai 2002). A javulás mértéke fokális dystoniák esetén csak 30-50%-os, így

lényegesen kisebb a generalizált dystoniánál megfigyelt mértéknél. Az első randomizált,

látszat-stimulációs, kontrollált vizsgálat a betegek életminőségének szignifikáns

javulását bizonyította (Müeller és mtsai, 2007).

Az eddigi tapasztalatok igazolják, hogy a mélyagyi stimuláció biztonságos. 281 beteg

közül 2 esetében számoltak be intracerebrális vagy szubdurális vérzésekről (hat

vizsgálat metaanalízise). Egy beteg a vérzésbe belehalt. Idős betegeknél az első

napokban nem ritka a posztoperatív zavartság és motivációhiány. A beültetett anyag

okozta fertőzések 3-4%-ban fordulnak elő, legtöbbször a posztoperatív szakban, azon a

helyen, ahol a hosszabbító kábelek kilépnek a fejbőrből. A kezelés mellékhatás-

spektruma rendszerint nem okoz problémát. Dysartria, aphasia és aphonia, különösen

kétoldali stimuláció kapcsán fordulhat elő, és amplitúdóredukciót követően legtöbbször

reverzibilis jelenség. Idős betegek vagy eleve mentális funkciózavarral küzdő

pácienseknél gyakrabban jelentkeznek posztoperatív neuropszichológiai eltérések (Saint

Cyr és mtsai, 2000).

2.3. Motoneuron betegségA motoros idegsejtek degeneratív megbetegedése, az amyotrophiás

lateralsclerosis (ALS) gyakorisága 6/100 000. Az esetek 90-95%-a sporadikus, 5%-a

monogénesen öröklődő betegség. Mint ahogy a betegség latin neve leírja, a gerincvelő

motoros idegsejtjei, vagyis az alsó motoneuronok, de a felső motoneuronok is

érintettek, tehát a kortikális motoros neuronok, az agyidegek agytörzsi motoros sejtjei és

a perifériás motoros neuronok területén látható degeneráció.

24

Page 25: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

2.3.1. Patogenezis

A sporadikus motoneuron betegség poligénes multifaktorialis betegség. Az első,

a teljes genomot érintő asszociációs vizsgálat (Dunckley és mtsai, 2007) összesen 10

pozitív asszociációs locust talált, melyek közül egy SNP egy eddig ismeretlen FLJ10986

gén közelében volt. Az FLJ10986 fehérje expresszióját a gerincvelőben is és a liquorban

is igazolták, szerepe még ismeretlen.

Familiaris ALS-ben szenvedő családokban ezidáig 8 ALS locust határoztak meg,

ezekből a leggyakoribb az ALS1, a 21 kromoszómán (21q22.1). Az SOD1 gén egy

réz/cink-szuperoxid dizmutáz enzimet kódol. Eddig több mint 100 különböző mutációt

írtak le, az ALS1 okozta betegség öröklődése autoszomális domináns (3. táblázat).

Gén Örökl

ődés

Kromoszóma Érintett gén Klinikai jellemzők

ALS1 AD 21q22.1 SOD1 több mint 100 ismert mutációALS 2 AR 2q33 alsin felső motoneuron dominancia ALS 3 AD 18q21 ? ALS 4 AD 9q34 senataxin kezdet ‹ 25 év, lassú progresszióALS 5 AR 15q15.1- q21.1 ? ALS 6 AD 16q12.1- q12.2 ? ALS 7 AD 20pter ? ALS 8 AD 20q13.3 VAPB Alapító effektus?Dynactin AD 2p13 DCTN1 lassú progresszióCHMP2B ? 2p11.2 CHMP2B motoros tünetek +frontotemporalis dementia

A mutációval rendelkező SOD1 fehérje pontos szerepe az ALS kialakulásában még nem

tisztázott. Lehetséges patomechanizmusok: 1.) az enzim csökkent aktivitásából

származó emelkedett mennyiségű hidroxilgyök jelenléte, 2.) a toxikus hatású kóros

fehérjeműködés („gain of function“) mechanizmusa (Brown, 1995), 3.) a mutáns SOD1

fehérje hősokk-fehérjékkel történő reakciója, majd a komplex aggregációja és

szedimentációja következtében a hősokk-fehérjék antiapoptotikus funkciójának kiesése

okozza a motoneuronok károsodását (Okado-Matsumoto és mtsai, 2002).

Az ALS2 gén egy alsin nevű fehérjét kódol, amely speciális interakciót mutat a RAB5

GTPáz -zal, funkciója guanin nukleotid exchange faktornak (GEF) felel meg. Otomo és

mtsai (2003) feltételezik, hogy az ALS2 funkcionális domain-jének hiánya, amely a

25

3. Táblázat: Örökletes ALS szindrómák

Page 26: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

RAB5 GEF működését biztosítaná, megzavarja az endoszomális folyamatok

dinamikáját és így a motoneuronok diszfunkciójához, majd degenerációjához vezet. Az

ALS2 gén 3-as exonjában fellépő 1-bp deléció súlyos, korai kezdetű ALS fenotípushoz

vezet, míg a 9-es és 5-ös exon 2 bázispárnyi deléciója enyhe lefolyású fenotípust

eredményez (Hadano és mtsai, 2001). A gén homozigóta mutációi gyermekkorban

kezdődő, felső motoneuron betegséget eredményeztek részben az alsó motoneuron

érintettségével (Eymard-Pierre és mtsai, 2002). Kétszázegy részben öröklődő, részben

sporadikus ALS betegnél nem találtak mutációt az ALS2 génben, ami hangsúlyozza az

ALS2 mutációk ritkaságát (Hand és mtsai, 2003).

A linkage analízissel többszörösen is igazolt jelentőségű ALS4 locuson található

génekből Chen és munkacsoportja (2004) 19 gént vizsgált, és a senataxin génben három

missense mutációt talált. Az ALS4 mutáció kapcsán észlelt fenotípus lassan progrediáló

juvenilis ALS-nek felel meg. Az eddigi eredmények arra utalnak, hogy a senataxin az

elsődleges RNS-transzkriptum érésében (processing) vesz részt, és a helikáz aktivitás

zavarát illetve az RNS érésének zavarát okozva vezet a motoneuronok degenerációjához

(Chen és mtsai, 2004).

A Nishimura és munkacsoportja által 2004-ben leírt, három generációt átölelő brazil

ALS család vizsgálatban nem találtak az eddig felsorolt ALS locusokon mutációt,

viszont a linkage vizsgálat 6,02-es lod score-t mutatott a 20-as kromoszómán

(20q13.33). A betegség okaként a VAPB génen egy missense mutációt dokumentáltak.

A VAPB fehérje, (vezikula-asszociált membrán protein/szinaptobrevin-asszociált

membrán protein B), a vezikula-asszociált proteinek családjába tartozik, vagyis egy

intracelluláris membrán protein, mikrotubulus asszociált fehérje, feladata az

intracelluláris membrán transzport (Nishimura és mtsai, 2004).

Említésre méltó a Munch és munkatársai (2004) által feltételezett összefüggés három

DCTN1 gén mutációval: 250 ALS beteg vizsgálata során három esetet találtak. Eltérve

a Puls és munkacsoportja (2003) által leírt lassan progrediáló autoszomális domináns

disztális neuropátiától, Munch betegeinél a felső motoneuron érintettsége is jelen volt.

Munch feltételezi, hogy a DCTN1 gén szuszceptibilitás tényezőként jelen lehet az ALS

patogenezisében (Munch és mtsai, 2004).

A chromatin-modifying protein család CHMP2B fehérjéjének mutációja

26

Page 27: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

frontotemporális demenciával társul. A Parkinson és munkatársai által, 2006-ban

publikált munkában egy 75 éves ALS betegről számolnak be, akinél a CHMP2B gén 6-

os exonjában egy Gln206His mutációt találtak. A 640 kontroll személynél nem volt

ilyen elváltozás.

2.3.2. Molekuláris genetikai diagnosztika

Az ALS diagnózisát klinikai és elektrofiziológiai kritériumok alapján állítjuk fel,

a nemzetközileg elismert és standardizált „El Escorial“ kritériumok segítségével.

Jelenleg nem áll rendelkezésünkre rutinszerű genetikai diagnosztika. Fiatalkori

esetekben javasolt a SOD1 gén mutáció analízise, azonban mivel már több 100 mutáció

ismert, és azok nem mutatnak a génen belül hot spot-kat csak a teljes gén szekvenálása

lenne célratörő, ami gyakorlati szempontokból nehezen kivitelezhető.

2.3.3. Terápia

Az amyotrophias lateralsclerosis jelenleg gyógyíthatatlan betegség. Egyedül a

glutamát antagonista riluzolról bizonyították, hogy a betegek életét kb. 2 hónappal

meghosszabbítja. Számos klinikai vizsgálat készült antioxidánsokkal, E vitaminnal,

Coenzym-Q 10-zel és számos más gyógyszerrel, - így pl. idegi növekedési faktorral

(NGF), glatiramer-acetáttal (Copaxone®), antiepileptikumokkal, mint amilyen a

topiramat vagy a lamotrigin, interferon beta 1A-val, agyi eredetű neurotrofikus faktorral

(BDNF), memantine-vel stb. -, de ezek egyike sem eredményezett szignifikáns javulást.

Egyedül az otthoni lélegeztetés tudja szignifikánsan meghosszabbítani a beteg életét.

Egy 92 beteggel végzett otthoni, tracheostómián keresztül történő lélegeztetést elemző

vizsgálat során 20 beteg még 8-17 évig túlélt, közülük kilencen úgynevezett „locked in“

állapotba kerültek: csupán szemmozgásokkal tudtak kommunikálni (Rowland 1998).

Ezt a terápiás lehetőséget egy ALS centrumban a betegeknek csupán 2,9%-a választotta

(Rowland 1998).

27

Page 28: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

3. CÉLKITŰZÉSEK

Az értekezésben összefoglalt neurodegeneratív betegségek genetikáját vizsgáló

tudományos munka célkitűzéseit a következő képpen foglalhatjuk össze:

1. Monogénes Parkinson-kórban a betegség hátterében álló genetikai tényezők

feltérképezése és már ismert Parkinson-kórral összefüggésben álló genetikai

elváltozások jelenlétének és előfordulási gyakoriságának vizsgálata európai, kaukazoid

Parkinson családok tagjainál.

2. Dystoniák genomikájának, genotipus – fenotipus korrelációjának vizsgálata.

3. Familiaris amyotrophias lateralsclerosis genetikai hátterének feltérképezése.

4. Különböző dystonia szindrómák intervencionális idegsebészeti, mélyagyi stimulációs

terápiájájának vizsgálata.

28

Page 29: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

4. BETEGANYAG ÉS MÓDSZEREK

4.1. Vizsgált betegek4.1.1. Parkinson-kór

A betegek és családtagjaik vizsgálata során valamennyi esetben pontos családi

anamnézis, családfa felállítása, részletes neurológiai vizsgálat (részben videó

dokumentációval) és egyes esetekben 18F-dopa-PET vagy 123J-IPT SPECT vizsgálat,

sőt néhány esetben - elhunyt betegeknél - autopszia is készült. A genetikai vizsgálatra

kiválasztott családok szigorú kritériumoknak feleltek meg: legalább négy Parkinson-

kóros családtag, autoszomális domináns öröklődési minta. A Parkinson-kórban

szenvedő családtagoknál a négy fő Parkinson tünetből (akinesis, nyugalmi tremor, rigor

és poszturális instabilitás) legalább hármat észleltünk, nem voltak pyramispálya-, illetve

kisagyi károsodásra utaló tüneteik, nem volt jelen ophthalmoplegia, alsó motoneuron

érintettségre utaló tünet vagy autonóm diszfunkció. Valamennyi betegben a Parkinson-

kór tüneteinek egyértelmű és jelentős javulását észleltük L-dopa adása után.

Összefoglalva a vizsgált betegek a Ward és Gibb által 1990-ben összeállított és publikált

Parkinson-kritériumoknak megfeleltek. A funkcionális képalkotó vizsgálatok a B, D és

K család érintett tagjaiban egyértelmű, a Parkinson-kórra jellemző striatális tracer

redukciót mutatták. A B, D és G családból elhalálozott Parkinson-kóros betegek

autopsziája során Parkinson-kórra jellemző neuronalis degenerációt, gliózist és Lewy-

testeket találtunk a substantia nigra területén. A Parkinson-kóros családok lényeges

klinikai és demográfiai adatai a mellékelt közleményekben feltüntetett táblázatokban

találhatók (lásd I.-V. sz. közlemény). A linkage analízis során vizsgált családok száma 6

(II. sz. közlemény) illetve 13 (I. sz. közlemény) volt, utóbbi 13 családnál 53 átvizsgált

Parkinson-kóros beteggel, előbbi hat családnál 26 átvizsgált, érintett családtaggal. A

vizsgálatok a The European Consortium on Genetic Susceptibility in Parkinson Disease

(GSPD) munkacsoporttal együttműködve történtek. (résztvevő munkatársak: lásd I., III.,

IV. sz. közlemény). Az α-synuclein Ala53Thr, az UCH-L1 Ile93Met és a NR4A2

mutációk vizsgálatánál 77, 11 illetve 44 Parkinson-kóros család vizsgálatát végeztük, az

előbbiekben leírt diagnosztikai kritériumoknak megfelelően. Részletesebb leírást

illetően a csatolt közleményekre utalok (III., IV. és V. sz. közlemény).

29

Page 30: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

4.1.2. Dystonia

A alkohol-reszponzív myoclonusos dystoniában szenvedő család 9 érintett és 25

egészséges tagja részletes neurológiai vizsgálaton esett át. Az érintett családtagokról

videofelvétel készült, melyet egy független neurológus felülvizsgált.

Az írásgörcsben szenvedő család tagjai részletes neurológiai vizsgálaton estek át.

Három klinikailag érintett családtagot és négy „at-risk“ családtagot vizsgáltunk. A

pontos családfát és az egyes érintett betegek részletes neurológiai státuszát illetően a

csatolt közleményre hivatkoznék (VII. sz. közlemény).

A DYT1-pozitív testvérpár vizsgálata során a részletes neurológiai vizsgálaton túl

laboratóriumi, elektrofiziológiai, MRI képalkotó vizsgálatok, izom biopszia szövettani

vizsgálata és genetikai vizsgálat készült. (lásd VIII. sz. közlemény)

A mélyagyi stimulációs vizsgálat keretében hat, részben különböző dystonia

szindrómában szenvedő beteget választottunk ki. A vizsgálatok vagy a rutin

diagnosztikai és terápiás folyamat részét képezték, vagy hatályos etikai bizottsági

engedély állt rendelkezésünkre. A hat beteg közül egy DYT1 pozitív dystoniában,

három szegmentális dystoniában, kettő cervikális dystoniában szenvedett. A betegek

kórlefolyásának és neurológiai státuszának részletes leírását illetően a csatolt

közleményekre hivatkoznék. A betegek pre- és posztoperatív státuszáról videofelvételek

készültek (lásd IX. sz. közlemény).

4.1.3. ALS

A motoneuron betegség a nagy létszámú ausztriai család második

generációjában jelentkezett először. Az ambulanciánkat felkereső index beteg és

egészséges fiútestvére két, ALS-ben elhunyt testvérről, két, ALS-ben elhunyt

unokatestvérről és egy, ugyancsak ALS-ben elhunyt unokaöccsről számolt be. Az index

beteg az El Escorial kritériumoknak megfelelően „definitív ALS“-nek felelt meg. A

beteg részletes neurológiai státuszát, elektrofiziológiai vizsgálatának eredményét és a

családfát illetően a csatolt közleményre hivatkoznék (lásd X. sz. közlemény).

30

Page 31: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

4.2. Alkalmazott módszerek4.2.1. Klinikai módszerek

A különböző genetikai vizsgálatok probandjainak neurológiai kivizsgálása

magában foglalta a teljes klinikai vizsgálatot, valamint a központi és perifériás

idegrendszer részletes vizsgálatát. A műtéti kezelésben részesülő dystoniás betegeknél

ezenkívül a BMF dystonia skála (Burke és mtsai, 1985) és a Tsui által javasolt cervicalis

dystoniát értékelő skála szerinti vizsgálatot is elvégeztük (Tsui és mtsai, 1986). Fenti

klinikai vizsgálatok a műtét előtt, közvetlenül, majd három és 12 hónappal a műtét után

történtek. Minden beteg kitöltötte a SF-36 életminőséget mérő kérdőívet is (Ware és

mtsai, 1992) a pre- és posztoperatív szakban, valamint 3 és 12 hónappal a stimuláció

megkezdését követően. Mind a hat betegnél posztoperatív koponya MRI vizsgálatot

végeztünk, hogy az implantált elektródák pontos anatómiai lokalizációját

meghatározzuk (Magnetom Vision 1,5 T, Siemens, München, Németország). Egyes

Parkinson-kóros betegeknél a klinikai diagnózis alátámasztása céljából funkcionális

képalkotó vizsgálat történt, részben 18F-Dopa PET, részben 123J-IPT SPECT vizsgálat

formájában (lásd II. sz. közlemény). A 18F-Dopa PET vizsgálattal a preszinaptikus

dopamin D2-es receptorokat, így a substantia nigra dopaminerg neuronjait vizsgáljuk.

PET vizsgálattal Parkinson-kórban kimutatható a dopaminerg neuronok degenerációja.

A vizsgálat nagy szenzitivitású, kóros eltérés esetén megerősíti a Parkinson-kór

diagnózisát. Hasonlóképpen alkalmazható Parkinson-kór diagnózisának igazolására a

preszinaptikus dopamin transzporter vizsgálata 123J-IPT SPECT-tel.

4.2.2. Molekuláris biológiai metodikák

A molekuláris biológiai vizsgálathoz perifériás vérből izoláltunk DNS-t,

standard metodika szerint. A betegek írásban adták a genetikai vizsgálatba való

beleegyezésüket.

31

Page 32: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

4.2.2.1. Linkage analízis

A linkage analízissel azt vizsgáljuk, hogy van-e bizonyíték a betegségre

hajlamosító elméleti kromoszómális hely (locus) és a jelölőhely (marker locus)

alléljeinek együttes (kapcsolt) átöröklődésére a betegségben érintett többtagú

családokban. Olyan családokat választottunk amelyekben legalább két beteg ismert.

Véletlenszerű öröklődés esetén a testvérek genotípusa egy adott gén négy (két apai és

két anyai) allélja tekintetében 25-%-ban mindkét allél azonos, 50-%-ban az egyik allél

közös, 25-%-ban mindkét allél más lesz. Ha az öröklődő betegségben szenvedő egyének

a betegséggel összefüggésbe hozott marker alléleket ennél nagyobb arányban közösen

hordozzák, az arra utal, hogy a marker allél és a betegséget okozó locus között kapcsolat

lehet. Az alkalmazott PCR primerek szekvenciáit, illetve pontos adatait és a linkage

two-point illetve multipoint analízis pontos leírását illetően utalnék az egyes

közleményekre. A polimorf DNS-fragmentumok PCR amplifikációja standard

technikával, a publikációkban leírt primer szekvenciák segítségével történt. Multipoint

analízishez GENEHUNTER (Kruglyak és mtsai, 1996), two-point analízishez

VITESSE (O´Connell és mtsai, 1995) algoritmust illetve programot használtunk.

További részleteket illetően utalnék a csatolt közleményekre (I. és II. sz. közlemény).

4.2.2.2. Genotipizálás

A két legnagyobb Parkinson-kóros családban 358 polimorf marker

felhasználásával genotipizálást végeztünk. A markereket a Human genome screening

set, version 6-ból választottuk (Dubovsky és mtsai, 1995, előállítja és forgalmazza a

Research Genetics, USA). A marker set 86%-a tri- illetve tetranukleotid repeat marker,

heterozigóta átlaga 76%, átlag távolságuk 10 cM. A fluorescens primerekkel végzett

amplifikáció analízise ABI-373A automata szekvenátorral történt (Applied Biosystem

Inc. USA). Genotipizáláshoz GenScanTM és GenoTyperTM számítógépes programot,

valamint LinkRun vagy LinkScan screening programot alkalmaztunk.

4.2.2.3. Szekvenálás

Két metodikát használtunk szekvenálásra, a dye terminator PCR szekvenálást és

a direkt genomikus DNS-ből végzett szekvenálást. Az első metodikánál Qiaex II

32

Page 33: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

Agarose Gel Extraction (Quiagen, Chatsworth, USA) felhasználásával izoláltuk a

vizsgálandó amplifikált fragmentumot majd a közleményekben leírt primerekkel

szekvenáltunk. A direkt szekvenálást genomikus DNS-ből a közleményekben leírt

standard eljárásnak megfelelően végeztük. (III., IV., V. sz. közlemény)

4.2.2.4. Emésztéses mutáció detektálás

Ismert mutációk detektálására előzetes PCR amplifikációt követően enzimatikus

hasítást, majd agaróz gél elektroforézist és radioaktív, illetve ethidium bromid

vizualizációt végeztünk standard eljárás szerint. Részleteket illetően a csatolt

közleményekre utalnék (III., IV. sz. közlemény).

4.2.2.5. Single-strand konformációs polimorfizmus analízis (SSCP)

Az SOD1 gén 1, 2 és 4 exonjának PCR amplifikációját követve SSCP screening

vizsgálatot végeztünk, mely során a szekvencia variációkat követő konformáció

változások detektálásához 6%-os nem denaturáló poliakrilamid gél elektroforézist

alkalmaztunk standard paraméterek szerint. Részleteket illetően a csatolt közleményekre

utalnék. (X. sz. közlemény).

4.3. Mélyagyi stimulációA mélyagyi stimulátorok beültetése helyi érzéstelenítésben történt MRI

vezérléssel. A célterület megfelelt a Parkinson-kór esetén korábban leírt pontnak: 3 mm-

rel anterior az AC-PC középponttól mérve, 18-22 mm-re a középvonaltól laterálisan

valamint 3-6 mm-re az intercommissuralis szint alatt található (Laitinen és mtsai, 1992).

Intraoperatív monopoláris elektródával makrostimulációt végeztünk az esetleges

stimulációs mellékhatások felismerése végett. Az optimális célpont meghatározását

követően, amit mellékhatásmentes vagy minimális mellékhatást okozó stimulációval

igazoltunk, a teszt elektróda helyére a permanens kvadripoláris stimulációs elektróda

(3387-es model, Medtronic, Minneapolis, MN, USA) került. 3-6 napos perkután külső

stimulátorral végzett ingerlés után került sor a végleges, szubkután elhelyezett,

programozható impulzus generátorok beültetésére (Itrel II, Medtronic, USA). Utóbbi

műtét altatásban történt. A műtét után több napon keresztül lépcsőzetesen emeltük a

33

Page 34: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

stimuláció amplitúdóját, így meghatározva a szubjektív, individuális mellékhatás-határt.

A klinikai vizsgálatokon túl posztoperatív kontroll koponya MRI készült. A beültetett

elektródák pontos anatómiai elhelyezkedésének meghatározása érdekében összevetettük

az MRI felvételeket az emberi agy sztereotaxiás térképével (The stereotactic maps.

Schaltenbrand és mtsai, 1977). További részleteket illetően a csatolt közleményre

hivatkoznék (lásd IX. sz. közlemény).

34

Page 35: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

5. EREDMÉNYEK

5.1. Parkinson-kór genetikai hátterének feltérképezéseA Parkinson-kór genetikai hátterének feltérképezésének alapvető feltétele a

klinikailag megbízható módon diagnosztizált és átvizsgált családok teljes körű

adatbázisa és DNS gyűjteménye. A minél informatívabb vizsgálatok elvégzése céljából

megalakult European Consortium on Genetic Susceptibility in Parkinson´s Disease öt

országból (Anglia, Hollandia, Franciaország, Németország, Olaszország) tevődött

össze, az első vizsgálat időpontjában (1997-ben) összesen 13 családot regisztrált, 97

Parkinson-kóros családtaggal. Közülük 53 olyan Parkinson-kórban szenvedő beteg volt,

aki a konzorcium tagjai által elvégzett neurológiai vizsgálaton már átesett (I. sz.

közlemény). 1999-ben (Harhangi és mtsai, 1999) már 96 Parkinson-kóros család

klinikai adatai és DNS-e állt rendelkezésre (IV. sz. közlemény). A konzorcium által

regisztrált családokat bevonták a 1998-ban készült testvérpár-tanulmányba (III. sz.

közlemény) melyben 153, egymástól független Parkinson-kóros testvérpárt vizsgáltunk.

A beteganyag demográfiai és klinikai adatainak összefoglaló táblázatát illetően a

közleményekre utalnék.

5.1.1. Parkinson-kór genetikai komplexitására utaló eredmények

A Polymeropoulos által 1996-ban 4q21 és 4q23 között publikált Parkinson-

locust vizsgáltuk. Az általunk vizsgált 13, többgenerációs Parkinson-kóros család közül

5 családnál a teljes 17 cM tartományt lefedő 7 marker (1. ábra) és 6 további családnál a

Polymeropoulos által publikált legmagasabb lod score-ral rendelkező 2 marker területén

nem találtunk szignifikáns linkage-et. Két családnál enyhén pozitív eredményt kaptunk,

az 1. ábrán feltüntetett „K” családnál 1,5-ös multipoint scoret mértünk, míg a PD1

locus-hoz legközelebb fekvő két marker vizsgálatánál a „FR-041”-es családnál 0,29-es

lod scoret találtunk. A családtagok kis létszáma és a családokban rejlő alacsony

elméletileg kiszámított maximális genetikai információ miatt ezek az eredmények nem

tekinthetők biztos linkage-re utaló eredménynek, véletlen fluktuáció következménye-

ként is magyarázhatóak.

35

Page 36: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

1.Ábra:

Az ábra hét család a PARK1 (4q21-q23) regióban végzett multipoint linkage

analízisének eredményeit foglalja össze. Hat esetben (A, B, C, D, G és IT-q család) a

teljes 17 cM tartományban -2-nél alacsonyabb lod score-t találtunk ami biztos

kizárásnak felel meg. A K család esetében enyhén pozitív lod score a család méretére

való tekintettel nem értékelhető biztos kapcsoltságra utaló eredményként. (I.sz.

közlemény)

Összefoglalva a vizsgálat eredményét megállapíthatjuk, hogy a Polymeropoulos által

publikált PD1 (PARK1) locus az autoszomális domináns Parkinson-kór ritka genetikai

etiológiájának tekinthető (I.sz. közlemény).

5.1.2. 2p13 szuszceptibilitás locus

A vizsgálat alapjául szolgáló 7 Parkinson-kóros családból kiválasztott, a

leginformatívabb tulajdonságokkal rendelkező C és D család kiszámított várható lod

score-ja 1,2 illetve 1,48 volt (θ=0,05). A 344 autoszomális és 14 X-kromoszomális

markerrel végzett teljes genom szürés a 2p kromoszómán több markerre is

egyértelműen pozitív lod score-t mutatott (D2S1356 és D2S1777 közötti eredmények:

36

Page 37: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

0,720 (θ =0) 1,533 (θ =0) 1,782 (θ =0) 0,137 (θ =0,2) 0,177 (θ =0,1).

Ezekre a pozitív linkage eredményekre alapozva, a 40 cM régiót további 28 markerrel a

fennmaradó 6 családnál is megvizsgáltuk. Mind a 6 család eredményeit összesítve, csak

az érintett betegeket figyelembe véve a maximális lod score 3,96 volt (2. ábra), ami

szignifikánsan túllépte az elvárt, illetve ehhez az analízishez szükséges 3,3-3,4-es határt.

A locus eredményeink szerint a 2p13-as régióban található.

2. Ábra: Az ábrán 6 Parkinson család érintett tagjainak multipoint linkage analízisének

eredményeit láthatjuk. Az érintett családtagok multipoint lod scorjai genetikai

homogenitást (alpha=1, legalsó fekete vonal) illetve különböző heterogenitást

feltételezve (alpha értékek, szines vonalak) lettek feltüntetve. Az ábra a 2p13

kromoszóma 13,6 cM-es régióját átölelő 21 nyillal és számmal jelölt mikroszatelit

marker eredményeit mutatja. A fekete vízszintes oszlop a B és C család megegyező

haplotipusának pozícióját mutatja. (II. sz. közlemény) Genetikai heterogenitást

feltételezve pozitív, maximális 3,96-os lod scoret állapítottunk meg.

A hat családból 4 esetében a családok önmagukban is pozitív linkage eredményt

mutattak (3. ábra). A feltételezett szuszceptibilitási locust az elvégzett haplotípus

analízis is támogatta (4. ábra).

37

Page 38: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

3. Ábra

Az ábra a 2-es ábrán összegezve feltüntetett 6 Parkinson család a 2p13 kromoszóma

13,6 cM-es régióját átölelő 21 nyillal és számmal jelölt mikroszatellita marker

multipoint linkage analízis eredményeit mutatja egyenként vagyis családonként. Négy

család (B,C,G és K) önállóan is pozitív lod scoret mutatott (1,19 /2,09 /1,13 és 1,10)

4. Ábra: B és C család családfája és haplotípus szegregációja. Az érintett családtagok

fekete jellel rendelkeznek. Az érintett családtagok megegyező haplotipusát fekete

38

Page 39: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

függőleges oszlop jelöli. A 2p13-p15 régióban a z 1-es és 2-es ábrán jelölt 13-tól 19-ig

terjedő mikroszatellita markerek haplotipusa mindkét család érintett tagjainál

megegyezik. További részleteket illetően a csatolt közleményre utalnék. (II. sz.

közlemény)

5.1.3. α-synuclein Ala53Thr mutáció

Polymeropoulos és munkatársai a többgenerációs Contursi családban a 4q21-23

locuson pozitív linkage-et találtak. Itt az α-synuclein gén helyezkedik el. A család a gén

4-es exonjában a 209-es pozícióban egy alanin-treonin cserét eredményező G-A

mutációt hordoz. Vizsgálatunk célja, hogy feltérképezzük, milyen gyakorisággal

található meg a leírt Ala53Thr mutáció az európai Parkinson családokban. Kettőszáz

harminc, egymástól független, legalább két vizsgált Parkinson-kóros beteggel

rendelkező család index betegeit vizsgáltuk. Az elvégzett restrikciós enzim vizsgálattal

a 230 esetből egyetlen egy betegnél sem volt kimutatható a leírt Ala53Thr mutáció (5.

ábra).

5. Ábra:

Mutáció analízis 6 index betegnél (1-6) és egy pozitív kontroll betegnél (8 / Contursi

család érintett tagja). A polimeráz láncreakció termékét amely az alpha-synuclein gén

4-es exonját tartalmazta TSP45I endonukleázzal kezeltük, amely az Ala53Thr mutáció

esetében hasít. A 10-es oszlop egy enzim mentes PCR kontrollt mutat. (III. sz.

közlemény).

39

Page 40: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

Vizsgálatunkkal azt igazoltuk, hogy az α-synuclein gén Ala53Thr mutációja csak

nagyon ritka esetekben felelős a familiáris Parkinson-kórért. További részleteket illetően

a csatolt közleményre utalnék. (III. sz. közlemény)

5.1.4. Ubiquitin karboxi-terminális-hidroláz L1 gén

Leroy és munkacsoportja 1998-ban egy német család két Parkinson-kóros

betegénél az UCH-L1 génen egy Ile93Met mutációt talált. Jelen vizsgálatunkban 29

autoszomális domináns öröklődésű kaukazoid Parkinson család 11 érintett tagjának

DNS-ét analizáltuk a leírt Ile93Met mutációra. Ezenkívül az UCH-L1 gén mind a 9

exonjának kódoló régióit is megvizsgáltuk esetleges további mutációk keresése céljából.

A vizsgálatokkal sem a leírt mutációt, sem további mutációkat nem detektáltunk. A

vizsgálat eredményeként megállapítható, hogy a korábban leírt UCH-L1 gén mutáció

nem tekinthető európai Parkinson-kóros családoknál jelentős, illetve gyakori kóroki

tényezőnek (IV. sz. közlemény).

5.1.5. NR4A2 gén exon 1

Egy további, Le és munkacsoportja által 2003-ban leírt NR4A2 mutációra

szűrtünk 30 autoszomális domináns Parkinson-kórban szenvedő családot, melyekben a

szülő-gyermek transzmisszió egyértelműen igazolható volt. Mind a 30 család

negatívnak bizonyult, nem csak a leírt 291T delécióra és a 245TG mutációra, hanem a

teljes 1-es exon szekvenciájára nézve is. A vizsgálat kimutatta, hogy az ismert NR4A2

mutáció nem tekinthető európai Parkinson családoknál jelentős illetve gyakori kóroki

tényezőnek (V. sz. közlemény).

5.2. Dystonia genetikai hátterének feltérképezése5.2.1. Alkohol-reszponzív myoclonusos dystonia

Egy alkohol-reszponzív myoclonusos dystoniás család 9 érintett és 25

egészséges családtagjának klinikai vizsgálata és a családfa (6. ábra) feltérképezése után

3 patofiziológiailag összefüggésbe hozható gén polimorfizmusának vizsgálatát

végeztük.

40

Page 41: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

6. Ábra

Az ábra az alkohol-reszponzív myoclonusos dystoniás család családfáját mutatja. A

fekete jelek az érintett családtagokat mutatják míg a kitöltettlen jelek egészséges

családtagokat jelentenek. A fekete ponttal ellátott meghalt családtagok obligát gén

hordozókként vannak jelőlve.

A vizsgálat során a DYT1 locust, a GABA A receptor 15 alegységének locusait

valamint a glicin receptor 2-es alegységét vizsgáltuk linkage analízissel. A felhasznált

34 CA repeat polimorfizmus markerből 30 esetben az eredmények elég informatívnak

bizonyultak ahhoz, hogy az asszociációt kizárhassuk. Multipoint analízissel a 4-es, 5-ös,

6-os és 15-ös kromoszóma jelentős régióit, melyek a GABA A receptor alegységeinek

génjeit kódolják, ugyancsak kizárhattuk (lod score ≤ -2) (7. ábra). Összegezve: mint

kóroki tényezőt mind a három jelölt gént kizárhattuk a leírt dystoniás családban. Az

alkohol-reszponzív myoclonusos dystonia genetikai hátterére nézve összesen ~450

cM-t, vagyis a humán genom ~15%-át zártuk ki (VI. sz. közlemény).

41

Page 42: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

7. Ábra

A négy ábra a jelölt gének kromoszomális régiójának polymorph markerekkel végzett

multipoint linkage analízisének eredményeit mutatja. Az A ábra a GABA A receptor α2,

β1 γ1 alegységeinek a 4p12-4q13 régióban készült negatív, vagyis kapcsoltságot kizáró

lod scorjait mutatja. A B-D ábrán feltüntetett alegységek megnevezése és lokalizációja

végett a mellékelt közleményre utalnék (VI sz. közlemény)

5.2.2. DYT1 gén asszociál dystonia

Egy korai kezdetű írásgörcsben szenvedő család klinikai és genetikai

vizsgálatának eredménye a 9-es kromoszómán található DYT1 gén GAG delécióját

mutatta kóroki tényezőként. A három érintett és 4 egészséges családtag haplotípusának

meghatározása koszegregációt mutatott egy haplotípus és a betegség között (8. ábra).

42

Page 43: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

8. Ábra Az ábra egy korai kezdetű írásgörcsben szenvedő család családfáját mutatja.

Feketén kitöltött jelek az érintett családtagokat jelzik. Négy a DYT1 régióban fekvő

polimorph markerrel végzett genotípus meghatározás asszociációt mutatott a fekete

oszloppal jelölt haplotípus és a érintett fenotípus között.

A two point linkage analízis enyhén pozitív, 0,93-as lod score-t mutatott. Az ismert

GAG mutáció helyén végzett enzimatikus restrikciós vizsgálat (9. ábra) mind a három

érintettnél kimutatta az említett deléciót, míg a klinikailag egészséges családtagoknál

negatív volt.

9.Ábra Három érintett (jobb oldali sorok: III:5 / II:5 / II:6) és négy egészséges

családtag enzimatikus (BseRI) hasítással végzett a GAG (DYT1) mutációt hordozó

torsin A gén 4-es exonjának vizsgálata. A három érintett családtagnál pozitív míg az

egészséges családtagoknál negatív hasítási eredmény látható.

43

Page 44: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

Megállapíthatjuk, hogy a DYT1 pozitív korai kezdetű generalizált dystonia fenotípusa

igen eltérő lehet, az általunk leírt családban a négy érintett családtagnál a betegség

lefolyása során nem generalizálódtak a tünetek, egyedül egy esetben jelentkezett az

írásgörcs a másik oldalon is, később felső végtagi dystonia, posturalis és akciós tremor,

bár a dystonia itt sem terjedt ki az alsó végtagokra (VII. sz. közlemény).

Egy további testvérpár esetét vizsgáltuk, akiknél 12 éves korban jelentkeztek az első

fokális tünetek enyhe jobb alsó végtagi dystoniával illetve ugyancsak írásgörccsel.

Dystoniájuk 6 illetve 12 év kórlefolyás után ebben a családban generalizálódott.

Negatív koponya MRI, elektrofiziológiai és izombiopsziás eredmények alátámasztották

a generalizált dystonia diagnózist, amit ugyancsak a DYT1 gén 5. exonjában található

GAG deleció igazolt (10. ábra) (VIII. sz. közlemény).

10. Ábra

Az ábrán a DYT1 gén 5. exonjának vad tipusú és 3 bp nagyságú heterozigóta GAG-

deleció mutáns szekvenciája látható. (VIII. sz. közlemény).

44

Page 45: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

5.3. Funkcionális idegsebészeti kezelés klinikai vizsgálata dystoniában

5.3.1. Mélyagyi stimuláció különböző dystonia szindrómákban

Összesen hat, különböző dystonia szindrómában szenvedő beteg mélyagyi

stimulációs kezelésének klinikai eredményeit vizsgáltuk. Egy beteg terápiarezisztens

DYT1 pozitív generalizált dystoniában, három beteg terápiarezisztens szegmentális

dystoniában, két beteg terápiarezisztens cervicalis dystoniában szenvedett.

5.3.1.1. Posztoperatív tünetcsökkenés

Az implantációt követő 1-14. napon egy kivételével mindegyik beteg jelentős

javulást tapasztalt. A klinikai tünetek csökkenése együtt járt a mozgáskorlátozottság

csökkenésével is. A BFM dystonia mérő skálán átlag 72,5-%-os javulás volt mérhető a

három hónapos vizsgálat során. A cervicalis dystoniát mérő Tsui skála 63%-os javulást

igazolt (figyelmen kívül hagyva a cervicalis tünetekkel nem rendelkező beteget és

bevonva a késői javulást mutató beteg eredményeit is). A BFM disability score-ban az

átlagos javulás 75,8%-ot ért el (lásd 11. ábra és IX. sz. közlemény) .

11. Ábra:

Az ábra a BFM és Tsui mérő skálával mért posztoperatív tünetcsökkenés átlag

eredményeit mutatja diagramm formájában. A preoperatív felmérést egy közvetlenül a

műtét utáni majd 3 és 12 hónappal később végzett felmérés követte. A "BFM dystonia

45

Page 46: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

rating scale " két részét használtuk, a vizsgáló által felmért fizikális állapotot és

mozgáskorlátozottságot mérő "Movement scale-t" valamint a beteg által kitöltött a

mindennapi élet hét típusos tevékenységét illetve azok korlátozottságát mérő "Disability

scale-t". A "Tsui scale" a cervikális dystoniát dokumentáló mérő skála.

Jelmagyarázat: ✽= szignifikáns p⋏0,05, (✽) = csak a harmadik beteg 12 hónapos

eredményével és a 2-es beteg (nem cervikális dystoniás beteg) kizárása után ér el

szignifikanciát. (Wilcoxon matched -pairs signed- ranks test)

Az SF-36, életminőséget mérő kérdőív nyolc paraméterének átlagos változása +36 pont

volt (minimum 0, maximum 100 pont). A leglátványosabb eredményt a betegek fizikai

aktivitásában és a szociális életminőség javulásában észleltük. Az egyes alcsoportok

eredményei az 1, 3, 5, 6, 8-as alcsoport esetében értek el klinikai szignifikanciát (12.

ábra).

12. Ábra

SF-36 életminőség mérésének kategóriái (balról jobbra):

Fizikális aktivitás , általános megszokott életvitel, testi fájdalom, általános egészség

46

Page 47: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

tudat, vitalitás, szociális korlátozottság testi vagy lelki okok miatt, a mindennapi

életvitel korlátozottsága emocionális tényezők miatt, általános lelki egészség.

Az egyes oszlopok fekete színben a műtét előtti állapotot majd szürke színben az

életminőség emelkedését mutatják . (IX. sz. közlemény)

5.3.1.2. Posztoperatív szövődmények

A hat eset vizsgálata során nem fordult elő maradandó egészségkárosodás vagy

elhalálozás. Peri- illetve posztoperatív vérzéses szövődmények sem léptek fel. A

sebészeti beavatkozás kapcsán jelentkező szövődmények közül megemlítendő 4 napig

tartó átmeneti faciobrachiális paresis két beteg esetében, egy esetben seroma és fertőzés

kialakulása a infraclavicularis generátor környezetében. Két beteg észlelt beszédzavart,

amit viszont a klinikai javulás fényében jól toleráltak. Egy esetben még a teszt időszak

alatt, a generátor beültetése előtt elektróda fertőzés lépett fel, így az elektródát

eltávolítottuk és betegünket szisztémásan adott antibiotikummal kezeltük. Utóbbi

esetben 2 hónappal később került sor az elektróda komplikációmentes beültetésére.

5.3.1.3. Elektródapozíció MRI vizsgálata

Az elektródák pozíciójának meghatározása céljából posztoperatív koponya MRI

vizsgálat készült, majd az MRI képeket a bazális ganglionok térképével összevetettük

(13. ábra). Ezen módszer eredményeként megfigyelhettük, hogy a 2-es számú DYT1

pozitív betegnél történt elektróda eltávolítást és a 2 hónappal később történt újabb

implantációt követően az elektródák lokalizációjának különbsége különböző klinikai

eredménnyel járt. Az első elektródalokalizációnak köszönhetően látványos javulást

észleltünk a jobb alsó végtagon, míg a bal alsó végtag tüneteinek csökkenése enyhébb

volt. A második implantáció alkalmával az elektródák pozíciója mindkét oldalon

körülbelül 3 mm-rel balra eltolódott (14. ábra), ennek következtében a tünetek a bal

oldali végtagon csökkentek határozottabban. Ebből a megfigyelésből azt a

következtetést vonhatjuk le, hogy az elektródák laterálisabb pozíciója a tünetek

javulását, vagyis a mélyagyi stimuláció hatását csökkenti.

47

Page 48: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

13. Ábra

Posztoperatív MRI és sztereotaxiás térkép összevetése az elektróda pozíciójának

pontosabb meghatározása céljából. Az interkomisszuralis szint alatt 3,5 mm-vel készült

MRI felvételt a Schaltenbrand atlasz a bazális ganglionokat ábrázoló térképével vetettük

össze. Az felvétel jobb oldalán látható fekete pont a Gpi területén az elektróda okozta

műterméknek, vagyis az elektróda pozíciójának felel meg. (IX. sz. közlemény)

48

Page 49: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

14. Ábra 2-es számú DYT1 pozitív beteg első (kicsi fekete pont) és második (nagy

fekete pont) implantációjának elektróda pozíciói. Az első implantáció elektróda pozíció

távolsága a commissura medialis-tól jobb oldalon 23 mm, bal oldalon 15 mm. A

második alkalommal implantált elektródák fekvése: jobb oldal 21 mm, bal oldal 18 mm

(IX. sz. közlemény).

5.4. SOD1 mutáció és a motoneuron károsodás közötti összefüggés vizsgálata

Egy többgenerációs, amyotrophias lateralsclerosisban (ALS) szenvedő család

genetikai vizsgálatát végeztük. Az SOD1 gén 1-es, 2-es és 4-es exonjainak vizsgálata

egy új, az 1-es exonban található Gln8Leu mutációt igazolt az index betegnél (15. és 16.

ábra), míg egészséges testvérénél a vizsgálat negatív eredményű volt (lásd X. sz.

közlemény).

49

Page 50: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

15. Ábra:

Az SOD1 gén 1-es exonjának PCR produktumának SSCP analízise a beteg esetében

(nyíllal jelölt index beteg) addicionális harmadik jelt mutatott míg a hét kontroll

esetében ez a konformáció változás nem jelentkezett. (X. sz. közlemény)

16.Ábra

Az SSCP-ben pozitív SOD1 1-es exon szekvenciája heterozigota T to A, vagyis a 8-as

codon-nál Leu8Gln mutációt mutatott. Az ábra a "reverse" szekvenciát mutatja, a

mutáció a "forward" szekvencián is igazolódott. A vizsgálat automata szekvenálással

"dye terminator PCR sequencing kit" felhasználásával készült. (X. sz. közlemény)

50

Page 51: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

6. MEGBESZÉLÉS

6.1. Patogenezis

6.1.1. Parkinson-kór patogenezisét magyarázó hipotézisek

A Parkinson-kór polygénes multifaktoriális betegség. A patogenezist illetően a

rendelkezésünkre álló adatok alapján több hipotézis is felmerült, melyek a fiziológiás

öregedés mechanizmusaival, az oxidatív stressz elmélettel, exogén és endogén toxikus

okokkal, szuszceptabilitási génekkel, valamint olyan patomechanizmusokkal mint az

apoptózis és a sejtszintű fehérjeaggregáció magyarázzák a betegség kialakulását. Ugyan

a Parkinson-kór az esetek túlnyomó részében polygénes öröklésmenetű, az egyes

monogénes öröklődést mutató családok vizsgálata hasznos információkkal szolgálhat a

kórkép patomechanizmusának megértéséhez.

Polymeropoulos 1997-ben publikált Parkinson-kórban szenvedő családja és az ott

található -synuclein mutáció fényt vetett az -synuclein fehérje szerepére a Parkinson-

kór etiológiájában. Az -synuclein a szinaptikus neurotranszmisszió regulálásában vesz

részt. Mivel -synucleint minden neuronban és gliasejtben találtak, nem tudjuk, mi

okozhatja a dopaminerg neuronok szelektív károsodását. Saját vizsgálatunk 230

Parkinsonos család index betegeinél hangsúlyozza az -synuclein mutációk ritkaságát

európai Parkinson-kóros családokban. Időközben Nishioka és mtsai (2006) leírt két

japán családot az összesen vizsgált száztizenhárom autoszomális domináns Parkinson

családból, melyek az -synuclein gén heterozigóta duplikációjával öröklődtek. Mindkét

családban jellegzetes volt az alacsony penetrancia (33%). Érdekes a Duda és

munkacsoportja által 2002-ben publikált közlemény, mely során az elsőként közölt -

synuclein mutációt hordozó Contursi családból származó beteg agyának patológiai

vizsgálatáról számolnak be. Hisztokémiai és elektronmikroszkópos adataik kevés Lewy-

testet, elsősorban neurális -synuclein patológiát és tau zárványokat írnak le. Duda arra

következtet, hogy az A53T mutáció által kiváltott neuropatológiai folyamatok nem

egyeznek meg a Parkinson-kór patomechanizmusával. Ugyancsak említésre méltó, hogy

az -synuclein más neurodegeneratív kórképekben mint például a DLBD-ben és MSA-

ban is szerepet játszik. Összefoglalva megállapíthatjuk, hogy a PARK1 gén mutációinak

51

Page 52: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

szerepe a Parkinson-kór kialakulásában még további pontosításra szorul.

A monogénes Parkinson kór genetikai hátterét kutató vizsgálataink során 3 német és 1

dán családban találtunk a 2p13-as locus pozitív linkage-et (II. sz. közlemény). Ezt a

Parkinson-kórral kapcsolt locust időközben egy teljes genom screening is igazolta

(DeStefano, 2002). A 2002-ben, a DeStefano és munkatársai olyan szuszceptibilitási

géneket kerestek, melyek a betegség kezdetének az időpontját befolyásolják.

Feltételezik, hogy az általuk leírt allél linkage diszekvilibriumban van a Parkinson

szuszceptibilitási vagy a Parkinson kór kezdetét befolyásoló génnel (DeStefano és

mtsai, 2002). A PARK3-as locust Karamohamed és munkatársai 2003-ban 281

testvérpáron vizsgálták és egy 2,2Mb méretű régiót határoltak be a 2p13 lokalizációban.

Az rs1876487-es markerrel TT genotípussal rendelkező betegek átlagéletkora a

betegség kezdetekor 7,4 évvel alacsonyabb volt a GG vagy GT genotípus hordozókkal

összehasonlítva. Pankratz és munkacsoportja 2004-ben egy 161 Parkinson családdal

végzett vizsgálatról számolt be, amely ugyancsak a 2p kromoszómán 4,8-as lod score-

ral mutatott pozitív linkage-et.

A PARK3 locus Parkinson-kórért felelős illetve vele asszociált génje még ismeretlen, de

mivel a pozitív betegek átlagéletkora a betegség jelentkezésekor alacsonyabb, mint

sporadikus Parkinson-kóros betegek életkora, felmerül hogy a gén a tünetek

kialakulásának kezdetét befolyásolja.

Az öröklődő Parkinon-kór genetikai heterogenitását feltáró vizsgálataink az NR4A2 gén

1-es exonján (2q22-q23), másrészt az UCH-L1-es génen ( PARK5) nem találtak patogén

SNP-ket, így kizárhattuk, hogy ezen gének elváltozásai gyakran járnának együtt európai

Parkinson-kóros családok betegségével. Az NR4A2 gén mutációit Hering és

munkatársai (2004) 503 Parkinson-kóros betegnél, Ibanez és munkacsoportja (2004)

108 autoszomális domináns Parkinson család index betegeinek esetében ugyancsak

kizárta. Az ubiquitin hiányt okozó UCH-L1 gén mutációját eddig egy családban

mutatták ki (Leroy és mtsai 1998), további asszociációt sem a mi betegeink illetve

családjaink között, sem más csoportoknál nem találtak (Lincoln és mtsai 1999, Healy és

mtsai 2006). Healy és munkatársai megállapítják, hogy UCH-L1 nem tartozik a

familiáris Parkinson-kór szuszceptibilitási génjei közé (2006).

Összegezve megállapíthatjuk, hogy saját eredményeink és az irodalomi adatok

52

Page 53: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

egybehangzóan bizonyítják az öröklődő Parkinson-kór genetikai komplexitását és

heterogenitását.

6.1.2. Dystonia patomechanizmusa

Vizsgálatunk során három fehérje génjeit vizsgáltuk, a DYT1-et, a GABA A

receptor mind a 15 alegységének génjeit és a glicin receptor mindkét alegységének

génjét. A dystonia szindróma patomechanizmusával elméletileg összefüggésbe hozható

fehérjék nem bizonyultak felelősnek az alkohol reszponzív myoclonus-dystoniás kórkép

kialakulásáért. Más munkacsoportok a dystonia-myoclonus szindróma genetikai

hátterének kutatása során a DYT11 gén (epsilon sarcoglycan gén 7q21), a D2 dopamin

receptor gén és a DYT1 nevű torsin-A fehérjét kódoló gén mutációit írták le (Klein és

mtsai. 1999, Asmus és mtsai. 2002, Valente és mtsai. 2005, Gerrits és mtsai. 2006). Az

alkohol reszponzív myoclonus-dystonia szindrómát okozó gén a mai napig nem ismert.

6.1.3. Az ALS patomechanizmusa

Öröklődő ALS szindróma ritkán fordul elő, összesen az esetek kb. 5-10-%-ában

(Siddique és Deng, 1996). Az öröklődő ALS szindróma eseteinek kb. 15-20-%-ában

SOD1 gén mutáció áll a főként autoszomális domináns öröklődésmenetű ALS

hátterében. Az általunk észlelt, újonnan leírt SOD1 mutációval együtt eddig összesen

több mint 30 mutáció került leírásra. Jones és munkatársai (1993) 53 sporadikus esetből

3 esetben találtak SOD1 mutációt, ugyanakkor Broom és munkacsoportja (2004) 233

sporadikus ALS- betegnél nem talált mutációt a SOD1 génben. A SOD1 szerepe: a

szabad oxygen gyököket H2O2-vé alakítja, azáltal hogy katalizálja azok H2-höz

kapcsolódását, így véd az oxydatív károsodástól. A SOD1 mutációk az enzim

aktivitásának jelentős csökkenéséhez vezethetnek, ennek következtében fokozódhat az

oxidatív stressz és a neuronális károsodás mértéke. További lehetséges

patomechanizmusként felmerül domináns-negatív hatás eredményeként a megváltozott

fehérje közvetlenül toxikus hatása. Egy további lehetséges patomechanizmust Okado-

Matsumoto (2002) vetett fel, eszerint a mutáns SOD1 hősokk-fehérjéket köt meg,

melyek antiapoptotikus funkciójának kiesése végül a motoneuron károsodásához vezet.

53

Page 54: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

6.2. Fenotípus-genotípus korreláció

6.2.1. Parkinson-kór

Az öröklődő Parkinson-kórra az esetek nagy részében jellemző, hogy a tünetek

az átlagosnál fiatalabb életkorban jelentkeznek. Ez a megállap1tás érvényes az első

PARK1 mutációra (A53T) is, bár a másik ismert A30P mutációval rendelkező család

érintettjeinek tünetei inkább típusos idiopathiás Parkinson-kórnak feleltek meg. A

PARK2 mutációk hordozói jellemző módon fiatal életkorban betegednek meg és igen

gyakori esetükben a dystonia mint kezdeti tünet. Demenciával, mint a PARK1 esetében

nem találkozunk a PARK2-es betegekben. Az általunk leírt PARK3 locuson pozitív

linkage-et mutató családok klinikai paraméterei nem tértek el nagymértékben a típusos

IPS betegek paramétereitől. Az átlag életkor ezekben a családokban a betegség

kezdetekor 54 és 63 év között volt. A legfiatalabb Parkinson-kóros beteg első tünetei 36

éves korban jelentkeztek, míg a legidősebb érintett 89 évesen betegedett meg. A PARK4

és PARK7 mutációk klinikai képe juvenilis Parkinson-szindrómának felel meg, míg a

PARK8 locusz az időskori Parkinson-kórral mutat asszociációt.

6.2.2. Dystonia

A korai kezdetű generalizált dystonia GAG triplet delécióját egy nagy Ashkenazi

zsidó és több más, nem zsidó származású családnál is a 9-es kromoszómán található

DYT1 génban lokalizálták. A haplotipust hordozók 95%-ában a kórkép végtagi

dystoniával kezdődött átlagosan a 12,5 +/- 8,2 éves életkorban (Bressman és mtsai,

1994). A tünetek jellemzően generalizálódtak, így a második vizsgálat alkalmával csak

az érintettek 17,8%-a nem mutatott progressziót illetve generalizációt. A nem zsidó

származású családok fenotípusa hasonló. Az általunk publikált egyik dystoniás

családnál az első tünetek jelentkezésekor az átlagéletkor megegyező (átlag 14,9 év), a

klinikai tünetek azonban merőben eltérőek. Bressman és munkatársai az esetek 73%-

ában a második neurológiai vizsgálat során alsó végtagi dystoniát vagy generalizált

multifokális dystoniát láttak. Az általunk leírt első DYT1 pozitív kaukazoid dystoniás

család érintett tagjai nem mutattak generalizációt, vagy az alsó végtagokra kiterjedő

dystoniát. Az írásgörcs formájában jelentkező dystonia egyetlen ellen oldali tünete egy

54

Page 55: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

úgynevezett tükör dystonia volt, ami írás közben az ellen oldali kéz dystoniás tartásából

állt.

A második kaukazoid család érintett testvérpárjának kezdeti tünete ugyancsak írásgörcs

volt, de mellette enyhe alsó végtagi dystonia is jelentkezett. Az első tünetek

jelentkezésének életkora 12 évvel hasonló volt az első családéhoz, de három illetve hat

év után a dystonia generalizálódott.

Vizsgálatunk felveti, hogy esetleg a különböző etnikai háttér szerepet játszhat a DYT1

dystonia fenotípusának kialakulásában.

6.2.3. ALS

Az általunk leírt ALS család klinikai paraméterei nem különböztek a sporadikus

ALS betegek paramétereitől. Az index betegünk generációjában összesen 5 érintett, a

következő generációban eddig 1 érintett családtag ismert. A betegség 54 6,9 éves

korban (43-tól 66-ig) jelentkezett, gyors lefolyásának időtartama 19,6 7 5 hónap. A

klinikai vizsgálat az első és második motoneuron érintettségét három régióban igazolta.

A motoros rendszeren túlmutató más tünetek nem jelentkeztek. A általunk leírt mutáció

okozta ALS fenotípus megegyezik a gyors lefolyású sporadikus ALS fenotípusának.

Időközben több vizsgálat is történt SOD-1 pozitív ALS betegekkel, melyek szignifikáns

különbséget mutattak az egyes mutációk között a betegség kezdetére és lefolyására

nézve (De Belleroche és mtsai 1995, Cudkowicz és mtsai 1997, Regal és mtsai 2006). A

fenotípus spektrum a gyors kórlefolyástól egészen az akár egy-két évtizedig is tartó

kórlefolyásig terjed.

6.3. A molekuláris biológiai vizsgálatok szerepe a mozgászavarok

diagnosztikájában

A rutinszerű genetikai vizsgálatnak csak a fiatalkori Parkinson-kór

diagnosztikájában van jelentősége. A viszonylag gyakran előforduló Parkin mutációk

esetében, 40 év alatti betegeknél a mutáció előfordulásának valószínűsége 2-5%

(Lücking és mtsai, 2000). Amennyiben a beteg jóval fiatalabb és érintett testvére vagy

egyenes ágú rokona van, megnő a sikeres genetikai diagnosztika esélye. A vizsgálatnak

55

Page 56: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

konzekvenciája akkor van, ha a betegnél családtervezés, illetve speciális foglalkozása

miatt szükséges a diagnózis genetikai alátámasztása. A PARK2 genetikai vizsgálatán túl

hasonló megfontolásból a PARK6 és PARK8 genetikai vizsgálata is megfontolandó.

Korai kezdetű generalizált dystoniák esetén mindig ajánlott a DYT1 gén vizsgálatának

elvégzése, nem csak generalizált dystoniás esetekben, hanem mint fentebb olvashattuk,

korai kezdetű focalis illetve foglalkozáshoz kapcsolódó dystoniás tünetek esetén is,

hiszen a fenotípus-variáció spektruma széles lehet. Esetleges mélyagyi stimulációs

kezelés megfontolásánál is értékes lehet a genetikai diagnosztika eredménye, mivel a

terápiás haszon DYT1 pozitív dystoniás betegeknél szignifikánsan jobb mint cervikális

illetve szegmentális dystoniás betegek esetében. Dopa reszponzív dystonia klinikai

diagnózisa a rendelkezésre álló L-dopa tesztnek köszönhetően viszonylag nagy

biztonsággal elvégezhető, így a hosszadalmas és drága genetikai vizsgálatra nincsen

szükség. Az ALS molekuláris genetikai vizsgálata nem áll még rutinszerűen

rendelkezésünkre. A SOD1 exonjainak szekvenálására a diagnózis illetve a prognózis

szempontjából nincsen szükség, ennek ellenére a döntően autoszomális domináns

öröklődés miatt a familiáris és juvenilis ALS-ben javasolt a gén vizsgálata, hogy adott

esetben a következő generációban családtervezés szempontjából elkerüljük a súlyos és

jelenleg még gyógyíthatatlan betegséget.

6.4. A genetikai klasszifikáció és a kezelés összefüggései

A Parkinson-kór genetikai klasszifikációjának jelenleg nincs direkt terápiás

konzekvenciája. Azonban, mivel öröklődő Parkinson-kórban szenvedő betegek között

találkozunk akár gyermekkori, juvenilis, illetve fiatalkori Parkinson szindrómával is, a

fiatalkori és hosszú lefolyású kórkép lényeges terápiás irányelveire figyelni kell. Több,

evidenciákon alapuló vizsgálat is kimutatta, hogy elsősorban fiatalabb korban kerülendő

a pulzatilis dopaminerg stimuláció. Ennek azért nagy a jelentősége, mert az L-dopa

indukálta motoros fluktuációk kialakulását, gyakoriságát és súlyosságát

kiegyensúlyozott, nem pulzatilis dopaminerg stimulációval pozitívan befolyásolhatjuk

(Rascol és mtsai 2000, Parkinson Study Group, 2002).

56

Page 57: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

6.5. Mélyagyi stimuláció eredményeinek értékelése dystonia szindrómákban

Vizsgálatunkban DYT1 pozitív generalizált dystoniában, cervikális dystoniában

és szegmentális dystoniában szenvedő betegeket kezeltünk chronikus pallidalis

mélyagyi stimulációval. A motoros funkcióban (motor score) 53,7% - 87,9%-os (átlag

72,5%) javulást láttunk, míg a disability score 50%-100% (átlag 75,8%) javulást

mutatott. A kezelés hatása betegeinknél már néhány órával a stimuláció bekapcsolása

után, de legkésőbb néhány nap után mutatkozott. Ez a megfigyelés megegyezik korábbi

beszámolókkal generalizált dystonia kezelésére nézve (Coubes és mtsai, 2000, Kumar

és mtsai, 1999). Cervikális dystoniás betegeink, ellentétben Krauss és mtsai, (1999)

megfigyelésével, viszonylag hamar tapasztalták tüneteik enyhülését, Krauss

megfigyelése szerint betegeinél csak 3 hónap alatt jelentkezett javulás. A tünetek

csökkenésének mértéke lényegében megegyezik a publikált adatokkal: a mi

betegcsoportunkban 72,5%, Kumar betegeinél 67%, Coubes betegcsoportjánál 81,3%, a

kizárólag DYT1 pozitív betegeknél 90,3%. A különböző vizsgálatok beleértve saját

eredményeinket, mind a DYT1 pozitív primer dystoniánál mutatták a legjelentősebb

javulást. Ezt követték más primer dystoniák, a legalacsonyabb terápiás válasz pedig a

secunder dystoniákban mutatkozott. Tíz terápiarezisztens súlyos cervikális dystoniás

beteg proszpektív single-blind, multicentrikus vizsgálata hasonló közel 60%-70%-os

javulást talált (Kiss és mtsai, 2007). Mueller és mtsai, (2007) szignifikáns javulásról

számoltak be a pallidális mélyagyi stimulációval kezelt primer szegmentális és

generalizált dystoniás betegek életminőségét mérve. Az eredmények az első

randomizált, ál-stimulációval kontrollált vizsgálatban születtek. Összegezve

megállapíthatjuk, hogy a mélyagyi stimuláció primer terápia rezisztens dystoniás

betegeknél biztonságos és effektív terápiát biztosít. A mélyagyi stimuláció hatása

esetleírásokkal és időközben kontrollált vizsgálatokkal is igazolt.

57

Page 58: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

7. KÖVETKEZTETÉS, ÖSSZEFOGLALÁS

7.1. ÖsszefoglalásAz értekezés a klinikai idegtudományok leggyorsabban fejlődő

subdiszciplinájában, a klinikai neurogenetikában és az intervenciós idegsebészeti

beavatkozásoknak új, részben genetikusan determinált kórképek gyógyításában elért

eredményeit ötvözi. A munka célja az örökletes neurodegeneratív betegségek közül a

Parkinson kór, a dystoniák és a motoneuron betegség genetikai hátterének

feltérképezése, fenotípus – genotípus korreláció vizsgálata és az intervenciós

idegsebészeti mélyagyi stimulációs kezelés hatásának vizsgálata.

A kutatómunka eredményeit az alábbiakban foglalhatjuk össze:

1. A PARK1 gén rendellenessége az európai kaukazoid populációban a rendkívül

ritka genetikai eltérések közé tartozik, így az autoszomális domináns Parkinson

kórban a betegség etiológiájának tisztázásának rutin diagnosztikáját nem

javasoljuk ezen gén vizsgálatával kezdeni. (I. sz. és III. sz. közlemény)

2. Új szuszceptibilitási locust írtunk le több Parkinson-kóros család linkage

analízise eredményeként a 2p13 régióban PARK3 néven. (II. sz. közlemény)

3. Az európai, kaukazoid öröklődő Parkinson-kórban szenvedő családokban az

UCH-L1 (PARK5) valamint a NR4A2 gének rendellenességét szignifikánsan

ritkának minősítettük. (IV. és V. sz. közlemény)

4. Alkohol reszponzív myoclonusos dystoniás család genetikai vizsgálatával a

kórkép és a tünetek kialakulásával patofiziológiailag összefüggésbe hozható 18

gén érintettségét vizsgáltuk és megállapítottuk, hogy a DYT1 gén, a GABA A

receptor különböző alegységeinek génjei és a glicin receptor alegységeinek

génjei nem hozhatóak összefüggésbe a kórkép etiológiájával. (VI. sz.

közlemény)

5. Két DYT1 gén 3 bp-s delceiójával bíró dystoniás család vizsgálata kapcsán

megállapítottuk, hogy ugyanazon gén ugyanazon rendellenessége, genotípusa,

változatos, egyrészt fokális másrészt generalizált klinikai tünet spektrumot,

fenotípust eredményezhet. (VII. és VIII. sz. közlemény)

58

Page 59: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

6. A részben genetikailag determinált neurodegeneratív betegségek

farmakoterápiája, így a különböző dystoniák terápiája is megoldatlan.

Idegsebészeti modern terápiák, így a mélyagyi stimuláció (deep brain

stimulation:DBS) új lehetőséget nyújt a betegek életminőségének jelentős

javítására. Munkák során különböző dystoniák kezelésében vizsgáltuk a DBS

biztonságát, hatását, hasznosságát a betegek motoros tüneteinek javítására és az

életminőségükre nézve. Új információt szolgáltattunk az elektródák

lokalizációjának és klinikai hatásának összefüggéséről és e terápia hatásáról

generalizált, szegmentális vagy fokális dystonia szindrómák tekintetében. (IX.

sz. közlemény)

7. Familiáris ALS-ben szenvedő betegünknél új SOD1 mutációt írtunk le. A SOD1

gén mutációk feltárása a betegség korai, a tünetek megjelenése előtti diagnózisát

és így a családtervezésben a következő generációban a kórkép megelőzését

segítheti elő. Az SOD1 gén új mutációjának ismerete hozzásegít az ALS

patomechanizmusának megértéséhez. (X. sz. közlemény)

59

Page 60: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

7.2. Summary

We report about our results in the most expanding discipline of neuroscience, from the

field of neurogenetics and from interventional neurosurgery, exacting from deep brain

stimulation used for the treatment of dystonia. The purpose of our scientific work was to

determine the genetic background of neurodegenerative diseases with heredity

transmission, Parkinson, dystonia and ALS, furthermore to investigate the correlation

between phenotype and genotype of these entities and to investigate the therapeutic

effect of deep brain stimulation in different types of dystonia.

Results:

1. Mutations at the PARK1 locus in the European Caucasoid population are

probably a rare cause of autosomal-dominant parkinsonism, therefore it is not

recommended to look for this gene in the first-line routine diagnostics.

2. We describe a new genetic locus that appears to be involved in the development

of parkinsonism. This locus, PARK3, was detected in a group of families of

European origin.

3. We performed mutation analysis on Caucasoid families with at least two

affected sibs. As we did not detect any mutation in the UCH-L1 (PARK5) and

NR4A2 gene we conclude that this genes are not responsible for familial PD.

4. A large family with "myoclonic dystonia with lightning jerks responsive to

alcohol" was identified. By linkage analysis the candidate genes DYT1, GABA

A receptor subunits and glycine receptor subunits could be excluded as the

disease gene in this family.

5. We describe a family with 5 clinically affected individuals carrying the DYT1

mutation presented as a dystonic writers cramp without progression to a

generalised form of dystonia. In contrast to this phenotype we also describe two

brothers with the same genotype (3 bp deletion in exon 5 of DYT1 gene) and a

progressive course starting with focal dystonia and generalisation over a period

of 6 to 10 years.

60

Page 61: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

6. The results of deep brain stimulation (DBS) of the Gpi in six patients with

generalised, focal and segmental dystonia are presented. Clinical symptoms

were evaluated before and after surgery using rating scales and SF-36 Health

Survey for health status. We conclude that chronic high-frequency Gpi

stimulation in different types of dystonia is an effective and safe treatment.

7. We report on a pedigree with autosomal dominant ALS and a novel T to A

missense mutation in exon 1 of the SOD1 gene. This novel mutation can

contribute for understanding the disease mechanism in the future.

61

Page 62: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

8. A TÉZISEKBEN HIVATKOZOTT IRODALOM JEGYZÉKE

1. Abbas N, Lücking CB, Ricard S, Dürr A, Bonifati V, De Michele G, Bouley S, Vaughan JR, Gasser T, Marconi R, Broussolle E, Brefel-Courbon C, Harhangi BS, Oostra BA, Fabrizio E, Böhme GA, Pradier L, Wood NW, Filla A, Meco G, Denefle P, Agid Y, Brice A. A wide variety of mutations in the parkin gene are responsible for autosomal recessive parkinsonism in Europe. French Parkinson's Disease Genetics Study Group and the European Consortium on Genetic Susceptibility in Parkinson's Disease. Hum Mol Genet. 1999 Apr;8(4):567-74.

2. Albin RL, Young AB, Penney JB. The functional anatomy of disorders of the basal ganglia. Trends Neurosci. 1995 Feb;18(2):63-4.

3. Asmus F, Zimprich A, Tezenas Du Montcel S, Kabus C, Deuschl G, Kupsch A, Ziemann U, Castro M, Kühn AA, Strom TM, Vidailhet M, Bhatia KP, Dürr A, Wood NW, Brice A, Gasser T. Myoclonus-dystonia syndrome: epsilon-sarcoglycan mutations and phenotype. Ann Neurol. 2002 Oct;52(4):489-92.

4. Bereznai B, Steude U, Seelos K, Bötzel K. Chronic high-frequency globus pallidus internus stimulation in different types of dystonia: a clinical, video, and MRI report of six patients presenting with segmental, cervical, and generalized dystonia. Mov Disord. 2002 Jan;17(1):138-44.

5. Bergman H, Deuschl G. Pathophysiology of Parkinson's disease: from clinical neurology to basic neuroscience and back. Mov Disord 2002;17 Suppl 3:S28-40.

6. Bergman H, Wichmann T, DeLong MR. Reversal of experimental parkinsonism by lesions of the subthalamic nucleus. Science. 1990 Sep 21;249(4975):1436-8.

7. Blackinton J, Ahmad R, Miller DW, van der Brug MP, Canet-Avilés RM, Hague SM, Kaleem M, Cookson MR. Effects of DJ-1 mutations and polymorphisms on protein stability and subcellular localization. Brain Res Mol Brain Res. 2005 Mar 24;134(1):76-83.

8. Blandini F, Nappi G, Tassorelli C, Martignoni E. Functional changes of the basal ganglia circuitry in Parkinson's disease. Prog Neurobiol. 2000 Sep;62(1):63-88.

9. Bonifati V, Rohé CF, Breedveld GJ, Fabrizio E, De Mari M, Tassorelli C, Tavella A, Marconi R, Nicholl DJ, Chien HF, Fincati E, Abbruzzese G, Marini P, De Gaetano A, Horstink MW, Maat-Kievit JA, Sampaio C, Antonini A, Stocchi F, Montagna P, Toni V, Guidi M, Dalla Libera A, Tinazzi M, De Pandis F, Fabbrini G, Goldwurm S, de Klein A, Barbosa E, Lopiano L, Martignoni E, Lamberti P, Vanacore N, Meco G, Oostra BA; Italian Parkinson Genetics Network. Early-onset parkinsonism associated with PINK1 mutations: frequency, genotypes, and phenotypes. Neurology. 2005 Jul 12;65(1):87-95.

62

Page 63: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

10. Braak H, Del Tredici K, Rüb U, de Vos RA, Jansen Steur EN, Braak E. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson's disease. Neurobiol Aging. 2003 Mar-Apr;24(2):197-211.

11. Bressman SB, Greene PE. Dystonia. Curr Treat Options Neurol. 2000 May;2(3):275-285.

12. Bressman SB, Fahn S, Burke RE. Paroxysmal non-kinesigenic dystonia. Adv Neurol. 1988;50:403-13.

13. Bressman SB, de Leon D, Kramer PL, Ozelius LJ, Brin MF, Greene PE, Fahn S, Breakefield XO, Risch NJ. Dystonia in Ashkenazi Jews: clinical characterization of a founder mutation. Ann Neurol. 1994 Nov;36(5):771-7.

14. Bressman SB, Heiman GA, Nygaard TG, Ozelius LJ, Hunt AL, Brin MF, Gordon MF, Moskowitz CB, de Leon D, Burke RE, et al., A study of idiopathic torsion dystonia in a non-Jewish family: evidence for genetic heterogeneity. Neurology. 1994 Feb;44(2):283-7.

15. Bressman SB, Sabatti C, Raymond D, de Leon D, Klein C, Kramer PL, Brin MF, Fahn S, Breakefield X, Ozelius LJ, Risch NJ. The DYT1 phenotype and guidelines for diagnostic testing. Neurology. 2000 May 9;54(9):1746-52.

16. Broom WJ, Parton MJ, Vance CA, Russ C, Andersen PM, Hansen V, Leigh PN, Powell JF, Al-Chalabi A, Shaw CE. No association of the SOD1 locus and disease susceptibility or phenotype in sporadic ALS. Neurology. 2004 Dec 28;63(12):2419-22.

17. Brown RH Jr. Superoxide dismutase in familial amyotrophic lateral sclerosis: models for gain of function. Curr Opin Neurobiol. 1995 Dec;5(6):841-6.

18. Burke RE, Fahn S, Marsden CD, Bressman SB, Moskowitz C, Friedman J. Validity and reliability of a rating scale for the primary torsion dystonias. Neurology. 1985 Jan;35(1):73-7.

19. Ceballos-Baumann AO. Evidence-based medicine in botulinum toxin therapy for cervical dystonia. J Neurol. 2001 Apr;248 Suppl 1:14-20.

20. Chen YZ, Bennett CL, Huynh HM, Blair IP, Puls I, Irobi J, Dierick I, Abel A, Kennerson ML, Rabin BA, Nicholson GA, Auer-Grumbach M, Wagner K, De Jonghe P, Griffin JW, Fischbeck KH, Timmerman V, Cornblath DR, Chance PF. DNA/RNA helicase gene mutations in a form of juvenile amyotrophic lateral sclerosis (ALS4). Am J Hum Genet. 2004 Jun;74(6):1128-35. Epub 2004 Apr 21.

63

Page 64: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

21. Chung KK, Zhang Y, Lim KL, Tanaka Y, Huang H, Gao J, Ross CA, Dawson VL, Dawson TM. Parkin ubiquitinates the alpha-synuclein-interacting protein, synphilin-1: implications for Lewy-body formation in Parkinson disease. Nat Med. 2001 Oct;7(10):1144-50.

22. Conway KA, Harper JD, Lansbury PT. Accelerated in vitro fibril formation by a mutant alpha-synuclein linked to early-onset Parkinson disease. Nat Med. 1998 Nov;4(11):1318-20.

23. Coubes P, Echenne B, Roubertie A, Vayssière N, Tuffery S, Humbertclaude V, Cambonie G, Claustres M, Frerebeau P. Treatment of early-onset generalized dystonia by chronic bilateral stimulation of the internal globus pallidus. Apropos of a case. Neurochirurgie. 1999 May;45(2):139-44.

24. Coubes P, Roubertie A, Vayssiere N, Hemm S, Echenne B. Treatment of DYT1-generalised dystonia by stimulation of the internal globus pallidus. Lancet. 2000 Jun 24;355(9222):2220-1.

25. Cudkowicz ME, McKenna-Yasek D, Sapp PE, Chin W, Geller B, Hayden DL, Schoenfeld DA, Hosler BA, Horvitz HR, Brown RH. Epidemiology of mutations in superoxide dismutase in amyotrophic lateral sclerosis. Ann Neurol. 1997 Feb;41(2):210-21.

26. de Belleroche J, Orrell R, King A. Familial amyotrophic lateral sclerosis/motor neurone disease (FALS): a review of current developments. J Med Genet. 1995 Nov;32(11):841-7

27. Linazasoro G, Indakoetxea B, Ruiz J, Van Blercom N, Lasa A. Possible sporadic rapid-onset dystonia-parkinsonism. Mov Disord. 2002 May;17(3):608-9.

28. DeStefano AL, Lew MF, Golbe LI, Mark MH, Lazzarini AM, Guttman M, Montgomery E, Waters CH, Singer C, Watts RL, Currie LJ, Wooten GF, Maher NE, Wilk JB, Sullivan KM, Slater KM, Saint-Hilaire MH, Feldman RG, Suchowersky O, Lafontaine AL, Labelle N, Growdon JH, Vieregge P, Pramstaller PP, Klein C, Hubble JP, Reider CR, Stacy M, MacDonald ME, Gusella JF, Myers RH. PARK3 influences age at onset in Parkinson disease: a genome scan in the GenePD study. Am J Hum Genet. 2002 May;70(5):1089-95

29. Di Fonzo A, Rohé CF, Ferreira J, Chien HF, Vacca L, Stocchi F, Guedes L, Fabrizio E, Manfredi M, Vanacore N, Goldwurm S, Breedveld G, Sampaio C, Meco G, Barbosa E, Oostra BA, Bonifati V; Italian Parkinson Genetics Network. A frequent LRRK2 gene mutation associated with autosomal dominant Parkinson's disease. Lancet. 2005 Jan 29-Feb 4;365(9457):412-5.

30. Dubovsky J, Sheffield VC, Duyk GM, Weber JL. Sets of short tandem repeat polymorphisms for efficient linkage screening of the human genome. Hum Mol Genet. 1995 Mar;4(3):449-52.

64

Page 65: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

31. Duda JE, Giasson BI, Mabon ME, Miller DC, Golbe LI, Lee VM, Trojanowski JQ. Concurrence of alpha-synuclein and tau brain pathology in the Contursi kindred. Acta Neuropathol. 2002 Jul;104(1):7-11.

32. Dunckley T, Huentelman MJ, Craig DW, Pearson JV, Szelinger S, Joshipura K, Halperin RF, Stamper C, Jensen KR, Letizia D, Hesterlee SE, Pestronk A, Levine T, Bertorini T, Graves MC, Mozaffar T, Jackson CE, Bosch P, McVey A, Dick A, Barohn R, Lomen-Hoerth C, Rosenfeld J, O'connor DT, Zhang K, Crook R, Ryberg H, Hutton M, Katz J, Simpson EP, Mitsumoto H, Bowser R, Miller RG, Appel SH, Stephan DA. Whole-genome analysis of sporadic amyotrophic lateral sclerosis. N Engl J Med. 2007 Aug 23;357(8):775-88.

33. Eells JB. The control of dopamine neuron development, function and survival: insights from transgenic mice and the relevance to human disease. Curr Med Chem. 2003 May;10(10):857-70.

34. Ehringer H, Hornykiewicz O. Distribution of noradrenaline and dopamine (3-hydroxytyramine) in the human brain and their behavior in diseases of the extrapyramidal system. Klin Wochenschr. 1960 Dec 15;38:1236-9.

35. Engelender S, Kaminsky Z, Guo X, Sharp AH, Amaravi RK, Kleiderlein JJ, Margolis RL, Troncoso JC, Lanahan AA, Worley PF, Dawson VL, Dawson TM, Ross CA. Synphilin-1 associates with alpha-synuclein and promotes the formation of cytosolic inclusions. Nat Genet. 1999 May;22(1):110-4.

36. Eymard-Pierre E, Lesca G, Dollet S, Santorelli FM, di Capua M, Bertini E, Boespflug-Tanguy O. Infantile-onset ascending hereditary spastic paralysis is associated with mutations in the alsin gene. Am J Hum Genet. 2002 Sep;71(3):518-27.

37. Farrer M, Chan P, Chen R, Tan L, Lincoln S, Hernandez D, Forno L, Gwinn-Hardy K, Petrucelli L, Hussey J, Singleton A, Tanner C, Hardy J, Langston JW. Lewy bodies and parkinsonism in families with parkin mutations. Ann Neurol. 2001 Sep;50(3):293-300.

38. Fearnley JM, Lees AJ. Striatonigral degeneration. A clinicopathological study. Brain. 1990 Dec;113 ( Pt 6):1823-42.

39. Funayama M, Hasegawa K, Kowa H, Saito M, Tsuji S, Obata F. A new locus for Parkinson's disease (PARK8) maps to chromosome 12p11.2-q13.1. Ann Neurol. 2002 Mar;51(3):296-301.

40. Gasser T. Molecular genetics of Parkinson's disease. Adv Neurol. 2001;86:23-32.

65

Page 66: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

41. Gasser T, Müller-Myhsok B, Wszolek ZK, Oehlmann R, Calne DB, Bonifati V, Bereznai B, Fabrizio E, Vieregge P, Horstmann RD. A susceptibility locus for Parkinson's disease maps to chromosome 2p13. Nat Genet. 1998 Mar;18(3):262-5.

42. Gerrits MC, Foncke EM, de Haan R, Hedrich K, van de Leemput YL, Baas F, Ozelius LJ, Speelman JD, Klein C, Tijssen MA. Phenotype-genotype correlation in Dutch patients with myoclonus-dystonia. Neurology. 2006 Mar 14;66(5):759-61

43. Gibb WR, Lees AJ. Lewy body disease. Neurology. 1989 Jun;39(6):878-9.

44. Gilks WP, Abou-Sleiman PM, Gandhi S, Jain S, Singleton A, Lees AJ, Shaw K, Bhatia KP, Bonifati V, Quinn NP, Lynch J, Healy DG, Holton JL, Revesz T, Wood NW. A common LRRK2 mutation in idiopathic Parkinson's disease. Lancet. 2005 Jan 29-Feb 4;365(9457):415-6.

45. Gingrich JA, Caron MG. Recent advances in the molecular biology of dopamine receptors. Annu Rev Neurosci. 1993;16:299-321.

46. Graybiel AM. The basal ganglia. Curr Biol. 2000 Jul 13;10(14):R509-11.

47. Graybiel AM. Network-level neuroplasticity in cortico-basal ganglia pathways. Parkinsonism Relat Disord. 2004 Jul;10(5):293-6.

48. Greene P. Baclofen in the treatment of dystonia. Clin Neuropharmacol. 1992 Aug;15(4):276-88.

49. Hadano S, Hand CK, Osuga H, Yanagisawa Y, Otomo A, Devon RS, Miyamoto N, Showguchi-Miyata J, Okada Y, Singaraja R, Figlewicz DA, Kwiatkowski T, Hosler BA, Sagie T, Skaug J, Nasir J, Brown RH Jr, Scherer SW, Rouleau GA, Hayden MR, Ikeda JE. A gene encoding a putative GTPase regulator is mutated in familial amyotrophic lateral sclerosis 2. Nat Genet. 2001 Oct;29(2):166-73.

50. Hagenah J, Saunders-Pullman R, Hedrich K, Kabakci K, Habermann K, Wiegers K, Mohrmann K, Lohnau T, Raymond D, Vieregge P, Nygaard T, Ozelius LJ, Bressman SB, Klein C. High mutation rate in dopa-responsive dystonia: detection with comprehensive GCHI screening. Neurology. 2005 Mar 8;64(5):908-11.

51. Han F, Bulman DE, Panisset M, Grimes DA. Neurofilament M gene in a French-Canadian population with Parkinson's disease. Can J Neurol Sci. 2005 Feb;32(1):68-70.

66

Page 67: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

52. Hand CK, Devon RS, Gros-Louis F, Rochefort D, Khoris J, Meininger V, Bouchard JP, Camu W, Hayden MR, Rouleau GA. Mutation screening of the ALS2 gene in sporadic and familial amyotrophic lateral sclerosis. Arch Neurol. 2003 Dec;60(12):1768-71.

53. Hatano Y, Li Y, Sato K, Asakawa S, Yamamura Y, Tomiyama H, Yoshino H, Asahina M, Kobayashi S, Hassin-Baer S, Lu CS, Ng AR, Rosales RL, Shimizu N, Toda T, Mizuno Y, Hattori N. Novel PINK1 mutations in early-onset parkinsonism. Ann Neurol. 2004 Sep;56(3):424-7

54. Healy DG, Abou-Sleiman PM, Casas JP, Ahmadi KR, Lynch T, Gandhi S, Muqit MM, Foltynie T, Barker R, Bhatia KP, Quinn NP, Lees AJ, Gibson JM, Holton JL, Revesz T, Goldstein DB, Wood NW. UCHL-1 is not a Parkinson's disease susceptibility gene. Ann Neurol. 2006 Apr;59(4):627-33.

55. Hering R, Petrovic S, Mietz EM, Holzmann C, Berg D, Bauer P, Woitalla D, Müller T, Berger K, Krüger R, Riess O. Extended mutation analysis and association studies of Nurr1 (NR4A2) in Parkinson disease. Neurology. 2004 Apr 13;62(7):1231-2.

56. Hirsch EC, Hunot S, Damier P, Faucheux B. Glial cells and inflammation in Parkinson's disease: a role in neurodegeneration? Ann Neurol. 1998 Sep;44(3 Suppl 1):S115-20.

57. Houser MK, Soland VL, Bhatia KP, Quinn NP, Marsden CD. Paroxysmal kinesigenic choreoathetosis: a report of 26 patients. J Neurol. 1999 Feb;246(2):120-6.

58. Ibáñez P, Lohmann E, Pollak P, Durif F, Tranchant C, Agid Y, Dürr A, Brice A; French Parkinson's Disease Genetics Study Group. Absence of NR4A2 exon 1 mutations in 108 families with autosomal dominant Parkinson disease. Neurology. 2004 Jun 8;62(11):2133-4.

59. Jankovic J. Treatment of hyperkinetic movement disorders with tetrabenazine: a double-blind crossover study. Ann Neurol. 1982 Jan;11(1):41-7.

60. Jones CT, Brock DJ, Chancellor AM, Warlow CP, Swingler RJ. Cu/Zn superoxide dismutase (SOD1) mutations and sporadic amyotrophic lateral sclerosis. Lancet. 1993 Oct 23;342(8878):1050-1.

61. Kamm C, Boston H, Hewett J, Wilbur J, Corey DP, Hanson PI, Ramesh V, Breakefield XO. The early onset dystonia protein torsinA interacts with kinesin light chain 1. J Biol Chem. 2004 May 7;279(19):19882-92.

67

Page 68: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

62. Karamohamed S, DeStefano AL, Wilk JB, Shoemaker CM, Golbe LI, Mark MH, Lazzarini AM, Suchowersky O, Labelle N, Guttman M, Currie LJ, Wooten GF, Stacy M, Saint-Hilaire M, Feldman RG, Sullivan KM, Xu G, Watts R, Growdon J, Lew M, Waters C, Vieregge P, Pramstaller PP, Klein C, Racette BA, Perlmutter JS, Parsian A, Singer C, Montgomery E, Baker K, Gusella JF, Fink SJ, Myers RH, Herbert A; GenePD study. A haplotype at the PARK3 locus influences onset age for Parkinson's disease: the GenePD study. Neurology. 2003 Dec 9;61(11):1557-61.

63. Kebabian JW, Calne DB. Multiple receptors for dopamine. Nature. 1979 Jan 11;277(5692):93-6.

64. Khan NL, Wood NW, Bhatia KP. Autosomal recessive, DYT2-like primary torsion dystonia: a new family. Neurology. 2003 Dec 23;61(12):1801-3.

65. Kiss ZH, Doig-Beyaert K, Eliasziw M, Tsui J, Haffenden A, Suchowersky O; Functional and Stereotactic Section of the Canadian Neurosurgical Society; Canadian Movement Disorders Group. The Canadian multicentre study of deep brain stimulation for cervical dystonia. Brain. 2007 Nov;130(Pt 11):2879-86.

66. Kitada T, Asakawa S, Hattori N, Matsumine H, Yamamura Y, Minoshima S, Yokochi M, Mizuno Y, Shimizu N. Mutations in the parkin gene cause autosomal recessive juvenile parkinsonism. Nature. 1998 Apr 9;392(6676):605-8.

67. Klein C, Schlossmacher MG. Parkinson disease, 10 years after its genetic revolution. Multiple clues to a complex disorder. Neurology. 2007 Aug 29;

68. Klein C, Breakefield XO, Ozelius LJ. Genetics of primary dystonia. Semin Neurol. 1999;19(3):271-80.

69. Klockgether T, Turski L.; Excitatory amino acids and the basal ganglia: implications for the therapy of Parkinson's disease. Trends Neurosci. 1989 Aug;12(8):285-6.

70. Krack P, Pollak P, Limousin P, Benazzouz A, Benabid AL. Stimulation of subthalamic nucleus alleviates tremor in Parkinson's disease. Lancet. 1997 Dec 6;350(9092):1675.

71. Krack P, Limousin P, Benabid AL, Pollak P. Chronic stimulation of subthalamic nucleus improves levodopa-induced dyskinesias in Parkinson's disease. Lancet. 1997 Dec 6;350(9092):1676.

72. Krack P, Benazzouz A, Pollak P, Limousin P, Piallat B, Hoffmann D, Xie J, Benabid AL. Treatment of tremor in Parkinson's disease by subthalamic nucleus stimulation. Mov Disord. 1998 Nov;13(6):907-14.

68

Page 69: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

73. Krack P, Pollak P, Limousin P, Hoffmann D, Benazzouz A, Benabid AL. Inhibition of levodopa effects by internal pallidal stimulation. Mov Disord. 1998 Jul;13(4):648-52.

74. Krack P, Pollak P, Limousin P, Hoffmann D, Xie J, Benazzouz A, Benabid AL. Subthalamic nucleus or internal pallidal stimulation in young onset Parkinson's disease. Brain. 1998 Mar;121 ( Pt 3):451-7.

75. Krack P, Pollak P, Limousin P, Hoffmann D, Benazzouz A, Le Bas JF, Koudsie A, Benabid AL. Opposite motor effects of pallidal stimulation in Parkinson's disease. Ann Neurol. 1998 Feb;43(2):180-92.

76. Krack P, Vercueil L. Review of the functional surgical treatment of dystonia. Eur J Neurol. 2001 Sep;8(5):389-99

77. Krauss JK, Loher TJ, Pohle T, Weber S, Taub E, Bärlocher CB, Burgunder JM. Pallidal deep brain stimulation in patients with cervical dystonia and severe cervical dyskinesias with cervical myelopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002 Feb;72(2):249-56.

78. Krauss JK, Pohle T, Weber S, Ozdoba C, Burgunder JM. Bilateral stimulation of globus pallidus internus for treatment of cervical dystonia. Lancet. 1999 Sep 4;354(9181):837-8.

79. Krüger R, Kuhn W, Müller T, Woitalla D, Graeber M, Kösel S, Przuntek H, Epplen JT, Schöls L, Riess O. Ala30Pro mutation in the gene encoding alpha-synuclein in Parkinson's disease. Nat Genet. 1998 Feb;18(2):106-8.

80. Krüger R, Eberhardt O, Riess O, Schulz JB. Parkinson's disease: one biochemical pathway to fit all genes? Trends Mol Med. 2002 May;8(5):236-40.

81. Krüger R, Fischer C, Schulte T, Strauss KM, Müller T, Woitalla D, Berg D, Hungs M, Gobbele R, Berger K, Epplen JT, Riess O, Schöls L. Mutation analysis of the neurofilament M gene in Parkinson's disease. Neurosci Lett. 2003 Nov 13;351(2):125-9.

82. Kruglyak L, Daly MJ, Reeve-Daly MP, Lander ES. Parametric and nonparametric linkage analysis: a unified multipoint approach. Am J Hum Genet. 1996 Jun;58(6):1347-63.

83. Kumar R, Dagher A, Hutchison WD, Lang AE, Lozano AM. Globus pallidus deep brain stimulation for generalized dystonia: clinical and PET investigation. Neurology. 1999 Sep 11;53(4):871-4.

84. Laitinen LV, Bergenheim AT, Hariz MI. Leksell's posteroventral pallidotomy in the treatment of Parkinson's disease. J Neurosurg. 1992 Jan;76(1):53-61.

69

Page 70: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

85. Lang AE, Lozano AM. Parkinson's disease. N Engl J Med. 1998 Oct 8;339(15):1044-53 and 1998 Oct 15;339(16):1130-43.

86. Le WD, Xu P, Jankovic J, Jiang H, Appel SH, Smith RG, Vassilatis DK. Mutations in NR4A2 associated with familial Parkinson disease. Nat Genet. 2003 Jan;33(1):85-9. Epub 2002 Dec 23.

87. Leroy E, Boyer R, Auburger G, Leube B, Ulm G, Mezey E, Harta G, Brownstein MJ, Jonnalagada S, Chernova T, Dehejia A, Lavedan C, Gasser T, Steinbach PJ, Wilkinson KD, Polymeropoulos MH. The ubiquitin pathway in Parkinson's disease. Nature. 1998 Oct 1;395(6701):451-2.

88. Lim KL, Chew KC, Tan JM, Wang C, Chung KK, Zhang Y, Tanaka Y, Smith W, Engelender S, Ross CA, Dawson VL, Dawson TM. Parkin mediates nonclassical, proteasomal-independent ubiquitination of synphilin-1: implications for Lewy body formation. J Neurosci. 2005 Feb 23;25(8):2002-9.

89. Limousin P, Krack P, Pollak P, Benazzouz A, Ardouin C, Hoffmann D, Benabid AL. Electrical stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinson's disease. N Engl J Med. 1998 Oct 15;339(16):1105-11.

90. Lincoln S, Vaughan J, Wood N, Baker M, Adamson J, Gwinn-Hardy K, Lynch T, Hardy J, Farrer M. Low frequency of pathogenic mutations in the ubiquitin carboxy-terminal hydrolase gene in familial Parkinson's disease. Neuroreport. 1999 Feb 5;10(2):427-9.

91. Lücking CB, Abbas N, Dürr A, Bonifati V, Bonnet AM, de Broucker T, De Michele G, Wood NW, Agid Y, Brice A. Homozygous deletions in parkin gene in European and North African families with autosomal recessive juvenile parkinsonism. The European Consortium on Genetic Susceptibility in Parkinson's Disease and the French Parkinson's Disease Genetics Study Group. Lancet. 1998 Oct 24;352(9137):1355-6.

92. Lücking CB, Brice A. Alpha-synuclein and Parkinson's disease. Cell Mol Life Sci. 2000 Dec;57(13-14):1894-908.

93. Lüdecke B, Bartholomé K. Frequent sequence variant in the human tyrosine hydroxylase gene. Hum Genet. 1995 Jun;95(6):716.

94. Lüdecke B, Dworniczak B, Bartholomé K. A point mutation in the tyrosine hydroxylase gene associated with Segawa's syndrome. Hum Genet. 1995 Jan;95(1):123-5.

70

Page 71: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

95. Maher NE, Golbe LI, Lazzarini AM, Mark MH, Currie LJ, Wooten GF, Saint-Hilaire M, Wilk JB, Volcjak J, Maher JE, Feldman RG, Guttman M, Lew M, Waters CH, Schuman S, Suchowersky O, Lafontaine AL, Labelle N, Vieregge P, Pramstaller PP, Klein C, Hubble J, Reider C, Growdon J, Watts R, Montgomery E, Baker K, Singer C, Stacy M, Myers RH. Epidemiologic study of 203 sibling pairs with Parkinson's disease: the GenePD study. Neurology. 2002 Jan 8;58(1):79-84.

96. Marx FP, Holzmann C, Strauss KM, Li L, Eberhardt O, Gerhardt E, Cookson MR, Hernandez D, Farrer MJ, Kachergus J, Engelender S, Ross CA, Berger K, Schöls L, Schulz JB, Riess O, Krüger R. Identification and functional characterization of a novel R621C mutation in the synphilin-1 gene in Parkinson's disease. Hum Mol Genet. 2003 Jun 1;12(11):1223-31.

97. Mata IF, Kachergus JM, Taylor JP, Lincoln S, Aasly J, Lynch T, Hulihan MM, Cobb SA, Wu RM, Lu CS, Lahoz C, Wszolek ZK, Farrer MJ. Lrrk2 pathogenic substitutions in Parkinson's disease. Neurogenetics. 2005 Dec;6(4):171-7.

98. Matsumine H, Yamamura Y, Hattori N, Kobayashi T, Kitada T, Yoritaka A, Mizuno Y. A microdeletion of D6S305 in a family of autosomal recessive juvenile parkinsonism (PARK2). Genomics. 1998 Apr 1;49(1):143-6.

99. McNaught KS, Jenner P. Proteasomal function is impaired in substantia nigra in Parkinson's disease. Neurosci Lett. 2001 Jan 19;297(3):191-4.

100.McNaught KS, Kapustin A, Jackson T, Jengelley TA, Jnobaptiste R, Shashidharan P, Perl DP, Pasik P, Olanow CW. Brainstem pathology in DYT1 primary torsion dystonia. Ann Neurol. 2004 Oct;56(4):540-7.

101.Mitsumoto A, Nakagawa Y. DJ-1 is an indicator for endogenous reactive oxygen species elicited by endotoxin. Free Radic Res. 2001 Dec;35(6):885-93.

102.Mueller J, Skogseid IM, Benecke R, Kupsch A, Trottenberg T, Poewe W, Schneider GH, Eisner W, Wolters A, Müller JU, Deuschl G, Pinsker MO, Roeste GK, Vollmer-Haase J, Brentrup A, Krause M, Tronnier V, Schnitzler A, Voges J, Nikkhah G, Vesper J, Naumann M, Volkmann J; Deep Brain Stimulation for‐ Dystonia Study GroupMembers of the “Deep Brain Stimulation for Dystonia Study Group” are listed as an appendix. Pallidal deep brain stimulation improves quality of life in segmental and generalized dystonia: Results from a prospective, randomized sham-controlled trial. Mov Disord. 2007 Oct 31;

103.Münch C, Sedlmeier R, Meyer T, Homberg V, Sperfeld AD, Kurt A, Prudlo J, Peraus G, Hanemann CO, Stumm G, Ludolph AC. Point mutations of the p150 subunit of dynactin (DCTN1) gene in ALS.Neurology.2004 Aug 24;63(4):724-6.

71

Page 72: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

104.Münchau A, Palmer JD, Dressler D, O'Sullivan JD, Tsang KL, Jahanshahi M, Quinn NP, Lees AJ, Bhatia KP. Prospective study of selective peripheral denervation for botulinum-toxin resistant patients with cervical dystonia. Brain. 2001 Apr;124(Pt 4):769-83.

105.Nishimura AL, Mitne-Neto M, Silva HC, Richieri-Costa A, Middleton S, Cascio D, Kok F, Oliveira JR, Gillingwater T, Webb J, Skehel P, Zatz M. A mutation in the vesicle-trafficking protein VAPB causes late-onset spinal muscular atrophy and amyotrophic lateral sclerosis. Am J Hum Genet. 2004 Nov;75(5):822-31.

106.Nishioka K, Hayashi S, Farrer MJ, Singleton AB, Yoshino H, Imai H, Kitami T, Sato K, Kuroda R, Tomiyama H, Mizoguchi K, Murata M, Toda T, Imoto I, Inazawa J, Mizuno Y, Hattori N. Clinical heterogeneity of alpha-synuclein gene duplication in Parkinson's disease. Ann Neurol. 2006 Feb;59(2):298-309.

107.Nutt JG, Nygaard TG. Response to levodopa treatment in dopa-responsive dystonia. Arch Neurol. 2001 Jun;58(6):905-10.

108.Nygaard TG, Wilhelmsen KC, Risch NJ, Brown DL, Trugman JM, Gilliam TC, Fahn S, Weeks DE. Linkage mapping of dopa-responsive dystonia (DRD) to chromosome 14q. Nat Genet. 1993 Dec;5(4):386-91.

109.O'Connell JR, Weeks DE. The VITESSE algorithm for rapid exact multilocus linkage analysis via genotype set-recoding and fuzzy inheritance. Nat Genet. 1995 Dec;11(4):402-8.

110.Oertel WH, Kupsch A. Pathogenesis and animal studies of Parkinson's disease. Curr Opin Neurol Neurosurg. 1993 Jun;6(3):323-32.

111.Oertel WH, Mugnaini E. Immunocytochemical studies of GABAergic neurons in rat basal ganglia and their relations to other neuronal systems. Neurosci Lett. 1984 Jun 29;47(3):233-8.

112.Okado-Matsumoto A, Fridovich I. Amyotrophic lateral sclerosis: a proposed mechanism. Proc Natl Acad Sci U S A. 2002 Jun 25;99(13):9010-4.

113.Opal P, Tintner R, Jankovic J, Leung J, Breakefield XO, Friedman J, Ozelius L. Intrafamilial phenotypic variability of the DYT1 dystonia: from asymptomatic TOR1A gene carrier status to dystonic storm. Mov Disord. 2002 Mar;17(2):339-45.

114.Otomo A, Hadano S, Okada T, Mizumura H, Kunita R, Nishijima H, Showguchi-Miyata J, Yanagisawa Y, Kohiki E, Suga E, Yasuda M, Osuga H, Nishimoto T, Narumiya S, Ikeda JE. ALS2, a novel guanine nucleotide exchange factor for the small GTPase Rab5, is implicated in endosomal dynamics. Hum Mol Genet. 2003 Jul 15;12(14):1671-87.

72

Page 73: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

115.Ozelius LJ, Hewett JW, Page CE, Bressman SB, Kramer PL, Shalish C, de Leon D, Brin MF, Raymond D, Corey DP, Fahn S, Risch NJ, Buckler AJ, Gusella JF, Breakefield XO. The early-onset torsion dystonia gene (DYT1) encodes an ATP-binding protein. Nat Genet. 1997 Sep;17(1):40-8.

116.Paisán-Ruíz C, Jain S, Evans EW, Gilks WP, Simón J, van der Brug M, López de Munain A, Aparicio S, Gil AM, Khan N, Johnson J, Martinez JR, Nicholl D, Carrera IM, Pena AS, de Silva R, Lees A, Martí-Massó JF, Pérez-Tur J, Wood NW, Singleton AB. Cloning of the gene containing mutations that cause PARK8-linked Parkinson's disease. Neuron. 2004 Nov 18;44(4):595-600.

117.Pankratz N, Uniacke SK, Halter CA, Rudolph A, Shults CW, Conneally PM, Foroud T, Nichols WC; Parkinson Study Group. Genes influencing Parkinson disease onset: replication of PARK3 and identification of novel loci. Neurology. 2004 May 11;62(9):1616-8.

118.Parkinson N, Ince PG, Smith MO, Highley R, Skibinski G, Andersen PM, Morrison KE, Pall HS, Hardiman O, Collinge J, Shaw PJ, Fisher EM; MRC Proteomics in ALS Study; FReJA Consortium. ALS phenotypes with mutations in CHMP2B (charged multivesicular body protein 2B). Neurology. 2006 Sep 26;67(6):1074-7.

119.Piccini P, Burn DJ, Ceravolo R, Maraganore D, Brooks DJ. The role of inheritance in sporadic Parkinson's disease: evidence from a longitudinal study of dopaminergic function in twins. Ann Neurol. 1999 May;45(5):577-82.

120.Pinter MM, Alesch F, Murg M, Seiwald M, Helscher RJ, Binder H. Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus for control of extrapyramidal features in advanced idiopathic parkinson's disease: one year follow-up. J Neural Transm. 1999;106(7-8):693-709.

121.Polymeropoulos MH, Lavedan C, Leroy E, Ide SE, Dehejia A, Dutra A, Pike B, Root H, Rubenstein J, Boyer R, Stenroos ES, Chandrasekharappa S, Athanassiadou A, Papapetropoulos T, Johnson WG, Lazzarini AM, Duvoisin RC, Di Iorio G, Golbe LI, Nussbaum RL. Mutation in the alpha-synuclein gene identified in families with Parkinson's disease. Science. 1997 Jun 27;276(5321):2045-7.

122.Rascol O, Brooks DJ, Korczyn AD, De Deyn PP, Clarke CE, Lang AE. A five-year study of the incidence of dyskinesia in patients with early Parkinson's disease who were treated with ropinirole or levodopa. 056 Study Group. N Engl J Med. 2000 May 18;342(20):1484-91.

123.Régal L, Vanopdenbosch L, Tilkin P, Van den Bosch L, Thijs V, Sciot R, Robberecht W. The G93C mutation in superoxide dismutase 1: clinicopathologic phenotype and prognosis. Arch Neurol. 2006 Feb;63(2):262-7.

73

Page 74: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

124.Rodriguez MC, Guridi OJ, Alvarez L, Mewes K, Macias R, Vitek J, DeLong MR, Obeso JA. The subthalamic nucleus and tremor in Parkinson's disease.Mov Disord. 1998;13 Suppl 3:111-8.

125.Rogaeva E, Johnson J, Lang AE, Gulick C, Gwinn-Hardy K, Kawarai T, Sato C, Morgan A, Werner J, Nussbaum R, Petit A, Okun MS, McInerney A, Mandel R, Groen JL, Fernandez HH, Postuma R, Foote KD, Salehi-Rad S, Liang Y, Reimsnider S, Tandon A, Hardy J, St George-Hyslop P, Singleton AB. Analysis of the PINK1 gene in a large cohort of cases with Parkinson disease. Arch Neurol. 2004 Dec;61(12):1898-904.

126.Rowland LP. Assisted suicide and alternatives in amyotrophic lateral sclerosis. N Engl J Med. 1998 Oct 1;339(14):987-9

127.Saint-Cyr JA, Trépanier LL, Kumar R, Lozano AM, Lang AE. Neuropsychological consequences of chronic bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in Parkinson's disease. Brain. 2000 Oct;123 ( Pt 10):2091-108.

128.Schaltenbrand G, Wahren W. Atlas for stereotaxy of the human brain. Stuttgart: Georg Thieme: 1977

129.Schmidt WJ. Neurobiology of the ventral basal ganglia loop. Amino Acids. 2000;19(1):181-2.

130.Schulz JB, Beal MF. Mitochondrial dysfunction in movement disorders. Curr Opin Neurol. 1994 Aug;7(4):333-9.

131.Schulz JB, Dichgans J. Molecular pathogenesis of movement disorders: are protein aggregates a common link in neuronal degeneration? Curr Opin Neurol. 1999 Aug;12(4):433-9.

132.Schulz JB, Lindenau J, Seyfried J, Dichgans J. Glutathione, oxidative stress and neurodegeneration. Eur J Biochem. 2000 Aug;267(16):4904-11.

133.Segawa M, Hosaka A, Miyagawa F, Nomura Y, Imai H. Hereditary progressive dystonia with marked diurnal fluctuation. Adv Neurol. 1976;14:215-33.

134.Siddique T, Deng HX. Genetics of amyotrophic lateral sclerosis. Hum Mol Genet. 1996;5 Spec No:1465-70.

135.Siegfried J, Lippitz B. Bilateral chronic electrostimulation of ventroposterolateral pallidum: a new therapeutic approach for alleviating all parkinsonian symptoms. Neurosurgery. 1994 Dec;35(6):1126-9; discussion 1129-30.

74

Page 75: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

136.Singleton AB, Farrer M, Johnson J, Singleton A, Hague S, Kachergus J, Hulihan M, Peuralinna T, Dutra A, Nussbaum R, Lincoln S, Crawley A, Hanson M, Maraganore D, Adler C, Cookson MR, Muenter M, Baptista M, Miller D, Blancato J, Hardy J, Gwinn-Hardy K. alpha-Synuclein locus triplication causes Parkinson's disease. Science. 2003 Oct 31;302(5646):841.

137.Spillantini MG, Schmidt ML, Lee VM, Trojanowski JQ, Jakes R, Goedert M. Alpha-synuclein in Lewy bodies. Nature. 1997 Aug 28;388(6645):839-40.

138.Steinberger D, Korinthenberg R, Topka H, Berghäuser M, Wedde R, Müller U. Dopa-responsive dystonia: mutation analysis of GCH1 and analysis of therapeutic doses of L-dopa. German Dystonia Study Group. Neurology. 2000 Dec 12;55(11):1735-7.

139.Steinberger D, Trübenbach J, Zirn B, Leube B, Wildhardt G, Müller U. Utility of MLPA in deletion analysis of GCH1 in dopa-responsive dystonia. Neurogenetics. 2007 Jan;8(1):51-55.

140.Sveinbjörnsdottir S, Hicks AA, Jonsson T, Pétursson H, Guğmundsson G, Frigge ML, Kong A, Gulcher JR, Stefansson K. Familial aggregation of Parkinson's disease in Iceland. N Engl J Med. 2000 Dec 14;343(24):1765-70.

141.Tronnier VM, Fogel W. Pallidal stimulation for generalized dystonia. Report of three cases. J Neurosurg. 2000 Mar;92(3):453-6.

142.Tsui JK, Eisen A, Stoessl AJ, Calne S, Calne DB. Double-blind study of botulinum toxin in spasmodic torticollis. Lancet. 1986 Aug 2;2(8501):245-7.

143.Valente EM, Bentivoglio AR, Cassetta E, Dixon PH, Davis MB, Ferraris A, Ialongo T, Frontali M, Wood NW, Albanese A. dentification of a novel primary torsion dystonia locus (DYT13) on chromosome 1p36 in an Italian family with cranial-cervical or upper limb onset. Neurol Sci. 2001 Feb;22(1):95-6.

144.Valente EM, Bentivoglio AR, Cassetta E, Dixon PH, Davis MB, Ferraris A, Ialongo T, Frontali M, Wood NW, Albanese A. DYT13, a novel primary torsion dystonia locus, maps to chromosome 1p36.13--36.32 in an Italian family with cranial-cervical or upper limb onset. Ann Neurol. 2001 Mar;49(3):362-6.

145.Valente EM, Brancati F, Ferraris A, Graham EA, Davis MB, Breteler MM, Gasser T, Bonifati V, Bentivoglio AR, De Michele G, Dürr A, Cortelli P, Wassilowsky D, Harhangi BS, Rawal N, Caputo V, Filla A, Meco G, Oostra BA, Brice A, Albanese A, Dallapiccola B, Wood NW; European Consortium on Genetic Susceptibility in Parkinson's Disease. PARK6-linked parkinsonism occurs in several European families. Ann Neurol. 2002 Jan;51(1):14-8.

75

Page 76: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

146.Valente EM, Abou-Sleiman PM, Caputo V, Muqit MM, Harvey K, Gispert S, Ali Z, Del Turco D, Bentivoglio AR, Healy DG, Albanese A, Nussbaum R, González-Maldonado R, Deller T, Salvi S, Cortelli P, Gilks WP, Latchman DS, Harvey RJ, Dallapiccola B, Auburger G, Wood NW. Hereditary early-onset Parkinson's disease caused by mutations in PINK1. Science. 2004 May 21;304(5674):1158-60.

147.Valente EM, Edwards MJ, Mir P, DiGiorgio A, Salvi S, Davis M, Russo N, Bozi M, Kim HT, Pennisi G, Quinn N, Dallapiccola B, Bhatia KP. The epsilon-sarcoglycan gene in myoclonic syndromes. Neurology. 2005 Feb 22;64(4):737-9.

148.van de Warrenburg BP, Lammens M, Lücking CB, Denèfle P, Wesseling P, Booij J, Praamstra P, Quinn N, Brice A, Horstink MW. Clinical and pathologic abnormalities in a family with parkinsonism and parkin gene mutations. Neurology. 2001 Feb 27;56(4):555-7.

149.Vingerhoets FJ, Villemure JG, Temperli P, Pollo C, Pralong E, Ghika J. Subthalamic DBS replaces levodopa in Parkinson's disease: two-year follow-up. Neurology. 2002 Feb 12;58(3):396-401.

150.Volkmann J, Allert N, Voges J, Weiss PH, Freund HJ, Sturm V. Safety and efficacy of pallidal or subthalamic nucleus stimulation in advanced PD. Neurology. 2001 Feb 27;56(4):548-51

151.Volles MJ, Lansbury PT Jr. Vesicle permeabilization by protofibrillar alpha-synuclein is sensitive to Parkinson's disease-linked mutations and occurs by a pore-like mechanism. Biochemistry. 2002 Apr 9;41(14):4595-602.

152.Wakabayashi K, Engelender S, Yoshimoto M, Tsuji S, Ross CA, Takahashi H. Synphilin-1 is present in Lewy bodies in Parkinson's disease. Ann Neurol. 2000 Apr;47(4):521-3.

153.Walker RH, Danisi FO, Swope DM, Goodman RR, Germano IM, Brin MF. Intrathecal baclofen for dystonia: benefits and complications during six years of experience. Mov Disord. 2000 Nov;15(6):1242-7.

154.Wang M, Hattori N, Matsumine H, Kobayashi T, Yoshino H, Morioka A, Kitada T, Asakawa S, Minoshima S, Shimizu N, Mizuno Y. Polymorphism in the parkin gene in sporadic Parkinson's disease. Ann Neurol. 1999 May;45(5):655-8.

155.Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care. 1992 Jun;30(6):473-83.

156.Wichmann T, DeLong MR. Functional neuroanatomy of the basal ganglia in Parkinson's disease. Adv Neurol. 2003;91:9-18.

76

Page 77: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

157.Wichmann T, Bergman H, DeLong MR. ; The primate subthalamic nucleus. I. Functional properties in intact animals. J Neurophysiol. 1994 Aug;72(2):494-506.

158.Zaremba J, Mierzewska H, Lysiak Z, Kramer P, Ozelius LJ, Brashear A. Rapid-onset dystonia-parkinsonism: a fourth family consistent with linkage to chromosome 19q13. Mov Disord. 2004 Dec;19(12):1506-10.

159.Zarranz JJ, Alegre J, Gómez-Esteban JC, Lezcano E, Ros R, Ampuero I, Vidal L, Hoenicka J, Rodriguez O, Atarés B, Llorens V, Gomez Tortosa E, del Ser T, Muñoz DG, de Yebenes JG. The new mutation, E46K, of alpha-synuclein causes Parkinson and Lewy body dementia. Ann Neurol. 2004 Feb;55(2):164-73.

160.Zhang Y, Gao J, Chung KK, Huang H, Dawson VL, Dawson TM. Parkin functions as an E2-dependent ubiquitin- protein ligase and promotes the degradation of the synaptic vesicle-associated protein, CDCrel-1. Proc Natl Acad Sci U S A. 2000 Nov 21;97(24):13354-9.

161.Zimprich A, Asmus F, Leitner P, Castro M, Bereznai B, Homann N, Ott E, Rutgers AW, Wieditz G, Trenkwalder C, Gasser T. Point mutations in exon 1 of the NR4A2 gene are not a major cause of familial Parkinson's disease. Neurogenetics. 2003 Aug;4(4):219-20.

162.Zimprich A, Müller-Myhsok B, Farrer M, Leitner P, Sharma M, Hulihan M, Lockhart P, Strongosky A, Kachergus J, Calne DB, Stoessl J, Uitti RJ, Pfeiffer RF, Trenkwalder C, Homann N, Ott E, Wenzel K, Asmus F, Hardy J, Wszolek Z, Gasser T. The PARK8 locus in autosomal dominant parkinsonism: confirmation of linkage and further delineation of the disease-containing interval. Am J Hum Genet. 2004 Jan;74(1):11-9.

77

Page 78: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

9. A TÉZISEKET MEGALAPOZÓ TUDOMÁNYOS MUNKÁK JEGYZÉKE

I.

Gasser T, Muller-Myhsok B, Wszolek ZK, Durr A, Vaughan JR, Bonifati V, Meco G,

Bereznai B, Oehlmann R, Agid Y, Brice A, Wood N. Genetic complexity and

Parkinson's disease. Science. 1997 Jul 18;277(5324):388-9;

II.

Gasser T, Muller-Myhsok B, Wszolek ZK, Oehlmann R, Calne DB, Bonifati V,

Bereznai B, Fabrizio E, Vieregge P, Horstmann RD. A susceptibility locus for

Parkinson's disease maps to chromosome 2p13. Nat Genet. 1998 Mar;18(3):262-5.

III.

Vaughan J, Durr A, Tassin J, Bereznai B, Gasser T, Bonifati V, De Michele G, Fabrizio

E, Volpe G, Bandmann O, Johnson WG, Golbe LI, Breteler M, Meco G, Agid Y, Brice

A, Marsden CD, Wood NW. The alpha-synuclein Ala53Thr mutation is not a common

cause of familial Parkinson's disease: a study of 230 European cases. European

Consortium on Genetic Susceptibility in Parkinson's Disease. Ann Neurol. 1998

Aug;44(2):270-3.

IV.

Harhangi BS, Farrer MJ, Lincoln S, Bonifati V, Meco G, De Michele G, Brice A, Durr

A, Martinez M, Gasser T, Bereznai B, Vaughan JR, Wood NW, Hardy J, Oostra BA,

Breteler MM. The Ile93Met mutation in the ubiquitin carboxy-terminal-hydrolase-L1

gene is not observed in European cases with familial Parkinson's disease. Neurosci Lett.

1999 Jul 23;270(1):1-4.

V.

Zimprich A, Asmus F, Leitner P, Castro M, Bereznai B, Homann N, Ott E, Rutgers AW,

Wieditz G, Trenkwalder C, Gasser T. Point mutations in exon 1 of the NR4A2 gene are

not a major cause of familial Parkinson's disease. Neurogenet. 2003 Aug;4(4):219-20.

78

Page 79: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

VI.

Gasser T, Bereznai B, Muller B, Pruszak-Seel R, Damrich R, Deuschl G, Oertel WH.

Linkage studies in alcohol-responsive myoclonic dystonia. Mov Disord. 1996

Jul;11(4):363-70.

VII.

Gasser T, Windgassen K, Bereznai B, Kabus C, Ludolph AC. Phenotypic expression of

the DYT mutation: a family with writer's cramp of juvenile onset. Ann Neurol. 1998

Jul;44(1):126-8

VIII.

Bereznai B, Baraczka K, Nagy Z, Molnár MJ. DYT1 pozitív dystonia: egy testvérpár

esettanulmánya. Clinical Neuroscience (Ideggy Szemle). 2007 Jul: 7-8: 342-7

IX.

Bereznai B, Steude U, Seelos K, Botzel K. Chronic high-frequency globus pallidus

internus stimulation in different types of dystonia: a clinical, video, and MRI report of

six patients presenting with segmental, cervical, and generalized dystonia. Mov Disord.

2002 Jan;17(1):138-44.

X.

Bereznai B, Winkler A, Borasio GD, Gasser T. A novel SOD1 mutation in an Austrian

family with amyotrophic lateral sclerosis. Neuromuscul Disord. 1997 Mar;7(2):113-6.

79

Page 80: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

Poszterek

Bereznai B., Müller B., Pruszak-Seel R., Damrich R., Deuschl G., Oertl W., Gasser T.,

Genetic linkage studies in a family with Myoclonic dystonia, in "Abstracts presented at

the 1994 meeting of the european federation of neurological societies", Poznan, Poland,

1994

Bereznai B., Steude U., Gasser T., Boetzel K.: Chronic hight frequency GPI

stimmulation in different types of dystonia. A clinical, MRI and video report of 5

patients presenting with generalized and segmental dystonia. ENS Jerusalem 2000. J

Neurol. Vol 247, Suppl. 3

80

Page 81: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

10. EGYÉB TUDOMÁNYOS PUBLIKÁCIÓK

Deckert J, Bereznai B, Hennemann A, Gsell W, Gotz M, Fritze J, Riederer P.

Nimodipine inhibits [3H]nitrobenzylthioinosine binding to the adenosine transporter in

human brain. Eur J Pharmacol. 1993 Jul 6;238(1):131-3.

Deckert J, Hennemann A, Bereznai B, Fritze J, Vock R, Marangos PJ, Riederer P.

(3H)dipyridamole and (3H)nitrobenzylthioinosine binding sites at the human parietal

cortex and erythrocyte adenosine transporter: a comparison.Life Sci. 1994;55(21):1675-

82.

Bereznai B, Goebels N, Dang T, Voltz R, Walther E, Zimmermann C, Hohlfeld R.

Therapy of multiple sclerosis. Dtsch Med Wochenschr. 1999 May 14;124(19):595-9.

Bereznai B and Hohlfeld R. Immunmodulierende Therapie der Multiplen Sklerose mit

Betaferon. Münch med Wschr. 1999 Nr. 141, 27-9

Poszterek

Bereznai B., Hennemann A., Gsell W., Götz M., Fritze J., Beckmann H., Riederer P.,

Deckert J., Inhibition of(3H)NBI binding by adenosine uptake inhibitors and DHP

calcium channel antagonists in human brain, Int.J.Purine and Pyrimidine Res., 3(1), 64,

1992

Bereznai B., Deckert J., Hennemann A., Gsell W., Götz M., Fritze J., Beckmann H.,

Riederer P., Hemmung der Bindung von (3H)NBI durch Adenosin Transport Hemmer

und DHP Kalzium Kanal Blocker in menschlichem Kortex, Fortschr. Neurol. Psychiat.

60 (sonderheft 1), 55, 1992

Bereznai, B.; Brückmann, H.; Missler, U.; Hamann, G.: Entstehungsmechanismen der

Hirnstammischämie bei Megadolichobasilaris. Posterpräsentation DGN München.1998

81

Page 82: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

Könyv- társszerzőség

K. Bürger, B. Bereznai.: Diagnose der Vaskulären Demenz. In: H. Hampel und H.J.

Möller (Hrsg.) Alzheimer Demenz. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft. 2003

Könyvfordítás

Neurológiai kórképek kézikönyve. Parkinson-szindrómák. Thomas Brandt, Johannes

Dichgans, Hans Chritoph Diener. Fordította: Dr. Bereznai Benjamin. Budapest 2007

82

Page 83: Új erdmények a neurodegenerativ kórképek genetikája …phd.semmelweis.hu/mwp/phd_live/vedes/export/bereznaitamas.d.pdf · Témavezető: Dr. Molnár Mária Judit Hivatalos bírálók:

KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS

Köszönet illeti Németországi tanáraimat és munkatársaimat, elsősorban Prof. Dr.

Thomas Gasser és PD Dr. Kai Bötzel személyében, akik fáradhatatlanul kísérték és

támogatták kutatásaimat.

Hálás köszönet illeti témavezetőmet Dr. Molnár Mária Juditot, türelmes és kiváló

szakszerű vezetéséért és segítségéért.

Köszönet Prof. Dr. Nagy Zoltánnak a szakmai műhely lehetőségéért.

Hálás köszönet szüleimnek, akik úgymond elvetették a "tudomány szeretetének magját"

és biztosították tanulmányaimat.

Hálás köszönet feleségemnek Anjának és gyermekeimnek, akik lehetővé tették e munka

elkészülését.

Köszönet a betegeknek és családtagjaiknak az együttműködésért.

83