ÜROLOJİDE KULLANILAN ENERJİ KAYNAKLARI

Dr. Samed VEREPİÜ İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji AD

Sınıflandırma

• Endoskopik Cerrahi

• Açık / Laparoskopik Cerrahi

Endoskopide Kullanılan Enerji Kaynakları

• Laser (Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation)– Ho-YAG (Holmium-Yttrium Aluminum Garnet)– Nd-YAG (Noedmiyum-Yttrium Aluminum Garnet)– KTP Laser (Green light)

• Diatermi– Monopolar– Bipolar

Laser

• Eksternal bir enerji kaynağı yardımı ile atomlar uyarıldığında fotonların yayılması

• Laser ışınları birbirini tutan, birbirine paralel, aynı dalga boyunda ışınlar

• Hedef bölgeye yüksek enerji yollanarak doku destrüksiyonu

Laser

• Ho-YAG Laser;– En sık kullanılan– Dalga boyu 2100nm– Su dolu hücre/dokular

tarafından absorbe edilir– Yüzeyel doku kesimi/

ablasyonu için uygun– Termal etki <1mm

– Kullanım alanları;– Litotripsi– Prostat rezeksiyonu – Üretral striktür kesilmesi– Üreteral striktür kesilmesi– Ürotelyal tümör ablasyonu

• Nd YAG laser:– Ürolojide ilk kullanılan Laser– 1064nm dalga boyu

• Su ve hemoglobin tarafından zayıf absorbe edilir

– Doku penetrasyonu 3-5mm– Doku ablasyonu yapmadan derin koagülasyon– Yüksek güç (60-100W) ile hızlı şekilde küçük doku parçaları

Laser

• KTP Laser (Greenlight);– Nd-YAG ışınlarının Potasyum Tiyofosfat kristalinden geçmesi ile

oluşmakta (Dalga boyu 532nm)– 80 W yüksek güç ile fotoselektif vaporizasyon ile doku

destrüksiyonu oluşturur– Dalga boyu 532nm– Doku penetrasyonu 1-2mm– İsotonik ile kullanılır– İşlem sonrası histopatolojik örnek alınamaz (Dezavantaj!)

Diatermi

• Monopolar– Akım, loop ile hastanın ekstremitesine yerleştirilen plak arasında– Yüksek sıcaklık ve ısı (100⁰-300⁰)– Hipotonik solüsyonlar ile kullanılmakta

• TUR sendromu riski (%2)

– Yüksek elektriksel direnç– Doku penetrasyon derinliği fazla (3-5mm)– Obturator sinir refleksi!

• TUR-M’de artmış perforasyon riski?– Termal hasar 5-7mm

• Bipolar;– Akım loop’un iki ucu arasından geçer– Plak gereksinimi yok– Serum izotonik ile kullanılmakta

• Azalmış TUR sendromu riski• Kardiyak komorbiditesi olanlarda yüklenmeye dikkat edilmeli!

– Doku penetrasyonu 0,5-1mm– Dokuda daha düşük sıcaklık (40⁰-70⁰)– Termal hasar 1-6mm

Monopolar Bipolar

İrigasyon sıvısı Mannitol, Glisin, Sorbitol, Glukoz

Serum isotonik

Plak gereksinimi Var Yok

Koagülasyona bağlı nekroz 3-5mm 0,5-1mm

Histopatolojik materyal Evet Evet

TUR sendromu Olabilir Riski daha az

Laparoskopik ve Açık Cerrahide Kullanılan Enerji Kaynakları

• Monopolar;– Akımın tamamlanması için topraklama ile akım hastanın dışına

çıkmalı• Operasyon alanının yakınına dağıtıcı bir elektrod (plak) yerleştirilr• Yüzey alanı büyük plaklar akımın yoğunluğunu azaltarak cilt yanığı riskini

azaltır• Plak büyük bir kas üzerindeki tüysüz, kuru cilde iyice yapıştırılmalı• Plak yakınında metalik implant olmamalı • Kalp pili olanlara dikkat !

– Hem kesme hem de koagülasyon amaçlı kullanım• Damardan zengin dokular, yağlı veya kuru dokular koagülasyon yapılarak

kesilir!!

• Dessication (Kurutma):– Hem kesme hem koagülasyon– Doku yüzeyine direk temas– Dokuda dehidratasyon ve protein denatürasyonu– Ablasyon amaçlı kullanım

• Vaporizasyon (Buharlaştırma):– Dokuya temas olmadan yüksek ısıyla dokunun buharlaşması– Kömürleşme olmaz

• Fulgurasyon (Spray):– Geniş alandaki kanama kontrolü için – Dokuya değdirmeden yapılır– Hassas dokularda ve diffüz kanamalarda yararlı– Dokuda kömürleşme yapar

• Bipolar;– Kesme için elverişli değil– 3-7mm lik damarlarda koagülasyonda etkili– Dokuya penetrasyonu fazla olduğunda kömürleşme ve

koter ucuna doku yapışması meydana gelmekte• Engellemek için pulsatil hareketlerle çalışılmalı

– İki uç arasında iletken akım olmalı• izotonik

• Monopolar ve Bipolar elektrokoter sistemler ortalama 40 Watt gücünde kullanılmalı– Cerraha ve işleme göre arttırılabilir

• Harmonic ACE;– Ultrasonik enerji → mekanik enerji

• Saniyede 55,000 Hz dalgalarla dokudaki hidrojen bağları kırılarak ısı enerjisi ortaya çıkar.

– Toplamda beş enerji seviyesi• Kesme için 5• Koagülasyon için 3• Sayı arttıkça titreşimlerin aldığı yol ve ürettiği ısı artar, hızlı ısı artışı ile

düşük koagülasyon ve hızlı doku ayrılması meydana gelir.– Koagülasyon için uygun damar çapı 3-5mm arası– Çevre dokuda termal hasar yaklaşık 1mm– Harmonik ucu işlem esnasında 200° kadar ısınmakta– Thunderbeat; bipolar ve ultrasonic enerjiyi birleştirir.

• LigaSure;– Bipolar damar mühürleme sistemi– Kan basıncının 3 katına kadar dayanıklı mühürleme– 7mm’ye kadar damar çaplarında etkili

• Son çalışmalarda 9mm kadar etkili– Çevre dokularda minimal kömürleşme ve adezyon

• Çevre dokuya termal ısı yayılımı 2mm (1-3mm)– Genelde tek kullanımlık

• Harmonik ve LigaSure için parsiyel nefrektomide kullanımı önerilmez– Cerrahi sınırda patoloğu yanıltır

• Termal yayılım– Monopolar 5-7mm– Bipolar aletler 1-6 mm– Ultrasonik kesme ve koagülasyon 0 - 3 mm– LigaSure 1,8mm – 4,4mm

• Argon Koter:• Prob ucundaki yüksek voltajlı kıvılcımla

iyonize argon ısınır ve dokuya termal hasar uygular

• Doku penetrasyonu 2-3mm• Kanama odağının tespit edilemediği

durumlarda etkili

TEŞEKKÜRLER

KAYNAKLAR

1. Campell Walsh Urology2. Glen’s Surgical Urology3. A.M. Sarkisian et al., Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia:

Modern Alternative to Transurethral Resection of the Prostate, DOI 10.1007/978-1-4939-1587-3_2, Springer Science+Business Media New York 2015

4. http://www.uptodate.com/contents/overviewofelectrosurgery?topicKey=SURG%2F2890&elapsedTimeMs=3&view=print&displayedView=full