ffgi5.33'2¢lii.rzHef$195511/t2 ]:[. t{AN2ERL: ~ber Ver~ndernngen yon Krankheiten im Laufe der Zeiten. 247

2. AlE ~ypisehe Formen der AktionsstrSme ]ortgslsiteter Erregungen werden Spitzenpotentiale yon etwa 10--40 msee Bauer and niederfrequente Potentialveri~nderungen haupt- si~chlieh in Form des yon monophysischen EKG her bekannten Plateaus, die die erwghnten Spitzenpotentiale unterlaufen, beobaehtet.

3. Urspr/inge yon Erregungen sind vielfach in schwachen lokalen Potentialvergndertmgen, oft oscillierender At't, zu suchen.

4. Die 3/Insketn der erw/~hnten Itohlorgane stellen syn- eytiale Verb~nde dar, innerhalh deren sieh die Erregung durch musknl~re Leitung ausbreitet. Nur fiir kompliziertere Formen der Erregung, wie z.B. des peristaltisehen Reflex des Darmes ist hisher nervSse BeteiIigung in der Ausbreitung der Erregung nachgewiesen.

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O R I G I N A L I E N .

t ~ B E R V E R X N D E R U N G E N V O N K R A N K H E I T E N I M L A U F E D E R Z E I T E N * .

Von H. I - t A m ' ~ .

Aus dem Pathologischen :[ns~itut der Universit~ t~onn (Direk~or: Prof. Dr. H. HA.~P~).

Dadureh , dab ieh fas t alle 5 J a h r e den Or t meiner T~t igke i t Ms Pa tho loge wechselte, h a t sieh mir s ine Beobaeh tung geradezu aufgedri~ngt: die yon Ort zu Oft versehiedene Zusammense tznng des Obdukt ions- gutes .

Zur Er forsehung gerade soleher Unte r seh iede wurde seinerzei t eine in te rna t iona le Gesel lsehaft f l i t Geographisehe Pa tho log ie ins Leben gerafen, zu de ren a k t i v s t e n Grf indern der Pa tho loge ASXANAZY z/~hlte. I h m war die Unterseh ied l ichke i t des Obdnk t ionsgu tes bei e iner lJrbersiedelung yon KSnigsberg nach Genf besonders e indr ingl ieh zum Bewugtse in gekommen. Die d a m i t begonnene Forsehungs r i eh tmlg h a t an ver- sehiedenen Of ten zur Aufs te l lung yon s te ts ande ren , , K r a n k h e i t s p a n o r a m e n " (HE~SCgEN, I t . H. Bm~G) gefiihr~.

J ede Be~rachtung der K r a n k h e i t e n im R a u m e m a c h t ffeil ieh s ine s t i l lsehweigende Vorausse tzung: d a b die K r a n k h e i t e n in de r anderen Ka tegor i e unseres Denkens, der Zeit , g le ichgebl ieben sind. Das is t a b e t keineswegs der Fa l l . Krankheiten dindern si& im Lau/e der Zeit, u n d d a ~ n d e r u n g e n in de r Zei t Bewegung be- deuten , so kSnnte m a n fiiglich der geographischen Pa tho log ie s ine Lehre yon den K r a n k h e i t s b e w e g u n g e n gegenfiberstel len. R a u m und Zeit s ind ffei l ieh n u t ki insf l ich vone inander zu t rennen, in Wi rk l i chke i t ve rmSgen wir uns n ichts vorzuste l len, was sieh n ich t gleichzeit ig in R a u m nnd in Zeit abspie l te . So wird z. B. die ze i tgebundene Zunahme einer K r a n k - hei~ an e inem Or t yon se lbs t dazu auffordern, einen rauml iehen Vergleich m i t ' a n d e r e n Or ten vo rzunehmen

* Antrittsvorlesung gehalten am 22. t~ai 1954 in Bonn. Kiln. Wschr., 33. aahrg.

usw. Beide Be t rach tungsweisen s ind also durch mehr Ms s in logisehes B a n d mi t e inande r verkni ipf t . Bei den ers ten Anf~tngen der geogr~phischen Pa tho log ic zu E n d s des vor igen J ah rhunde r t s , wie sic uns z. B. in d e m dreib~.ndigen Leh rbuch yon HI~sc t t entgegen- t re ten , weig m a n manehm~l nicht , ob die Bezeichnnng , ,Lehrbuch der geographisehen Pa tho log i e " n i ch t auf e inem I r r t u m be ruh t a n d ob es n ieh t l ieber heil3en soll te , ,Lehrbuch t iber die Kr~nkhe i t sbewegungen" .

Ahnl ich wie in de r geographischen Pathologie , wird die Beseh~ft igung mi t den Vergnderungen der K r a n k h e i t e n in der Zei t z wei Gesichtspunkte zu beri ick- s icht igen haben. Zungchs t mnl~ A r t und A u s m a g der Veri~nderung e inwandfre i fes tgestel l t sein, was eigent- l ich nur auf dem Wege einer s ta t i s t i schen Erfassnng yon Merkmalen einer Krankhe i t , manchma] i i be rhaup t nur der groben H~tufigkeit mSglich ist. Der 2. Schr i t t ware der, zu erklgren, w a r u m jene festgestel l te Ver- gnderung e inge t re ten sein mug. Ganz ~tlgemein kSnnte m a n sagen, dab die Veri~nderungen einer K r a n k h e i t in de r Zeit en tweder auf einer Xnderung in de r Umwel~ des Organismus beruhen, und zwar im wei tes ten Sinne des Wor tes , womi t also Ern~hrung, be leb te Erreger , the rapeu t i sche E inwi rkungen usw. eingeschlossen s ind; oder aber der Organismns selbst h a t sich ver i inder t - - n~tfir l ich n ich t in seiner an- wande lba ren E r b k o n s t i t u t i o n , sondern in seiner Ar~, auf die E inwi rkungen der U m w e l t abwehrend oder ausgle ichend zu re~gieren. Es is t Anfgabe sowohl der geographischen Pa tho log ic als auch der Verfolgnng yon Krankhe i t sbewegnngen , aus der Fr i l ls der M6g- ] ichkei ten denjen igen F a k t o r n a m h a f t zu maehen,

16b

248 H. H~P~a~: L~ber Veri~nderungen yon Kr~nkheiten im Laufe der Zeiten. Klinische Woehensehri%

2,5 %

~9~o

der gerade an diesem Ort und zu dieser Zeit. aussehlag- gebend war. Damit erhebt sieh aber diese Betraeh- tungsweise fiber die objektiven statistischen Test- stellungen and ffihrt uns an die l~obleme der Krank- heitsentstehung selbst heran. Denn wenn wit die Umstiinde kennen, die eine Abi~nderung des Krank- heitsablaufes oder gar das Anftreten oder Versehwin- den einer Krankheit bewirken, dann haben wir damit aueh ffir die Kenntnis tier Krankheitsentstehung and X_rankheitsbeki~mpfung fiberhaupt Wesentliches ge- wonnen.

Krankheitsbewegungen verlaufen in ver~chieden gro]3en Zeit. und Raumabschnitten. Manehe treten geradezu gesetzm~gig zu bestimmten Zeiten des

/A • / ~ / ,

\

x

-- - N i x

~ J X . .

IPN 1920 1925 F930 1935 79z10 19q5 Abb. 1. A b n a h m e der Tuberkulosemor ta l i t~ t in Schweden ( - - ) , ge~rennt

nach S t ad t ( - - - - - - ) und L a n d ( . . . . . ). N a c h H ~ S C g ~ (2).

Jahres auf, wie die sog. meteorotropen Krankheiten (s. DE RVDDm~). Andere spielen sieh in wenigen Jahren vor unseren Angen ab und ziehen deshalb die Mlgemeine Anfmerksamkeit besonders auf sieh. Sehlieglich gibt es aueh Vergnderungen, die sich so

I I

0i 1395 Og 72 16 20 2g 28 32 36 ~0 gq 4~8 50

Abb. 2. 5{ortalit~t an TuberkuIose a n d E:rebs in Deutschland. N a c h ICK~I~T.

langsam voltziehen, dab manehmal eine Generation nieht ausreieht, um sie zu erkennen und zu erfassen. Zum Untersehied yon dem mehr r~umlieh-statistiseh aufzufassenden Krankheitspanorama oder Krank- heitsspektrum betrachten wir dabei die Krankheiten gewissermaBen als lebendige Einheiten, die entstehen, waehsen, sieh ver/indern oder gar absterben.

Mit der Neuentstehung yon Krankheiten oder besser der Entstehung neuer Krankheiten sowohl aus innerer wie aus auBerer Ursache haben wir t~glieh zu reehnen. Es ist keineswegs sicher, dab das menseh- liehe Keimplasma wirklieh atle m6gliehen Minus- mntationen, die wit als Krankheiten kennen, bereits realisiert hat. Manehe der jetzt als neu besehrie- benen Krankheiten mSgen also wirklieh Premieren

nicht NoB der Literatur, sondern auch der Natur sein. Auf der anderen Seite wird der menschliche Organis- mus durch die Entwicklung der Zivflisation in immer neue Situationen versetzt, auf die er oft genug mit neuen Krankheiten reagiert. Ich denke da besonders an diejenigen neuen Krankheiten, mit denen uns die Gewerbepathologie bekanntmacht.

Ebenso wie Krankheiten entstehen, kSnnen sie auch vergehen. Ein sehr eindrueksvolles Beispiel ist der Schwund gewisser Infektionskrankheiten, die in manchen glficklichen Landern nahezu ausgestorben sind, ~de der Tetanus oder tier Typhus in Schweden.

Dabei kSnnen einmal Schwankungen in der Viru- lenz und Mani/estationsart d~r Erreger in Frage

kommen. Es sei nur daran erinnert, daB die croupSse Form der Diphtherie vor der Einffih- rung des Diphtherie-Antitoxins wei~ haufiger war, a]s wenige Jahre sparer. Im Augenblick seheint die Poliomyelitis eine ~nderung durch- zumachen, indem sie mehr hirnnahe gelegene Teile ergreift, so dab man yon einer ,,Kopfwan- derung" der Poliomyelitis sprieht. Beim Ver- schwinden einer Krankheit spielt aber doch offenbar neben rein hygienischen MaBnahmen der erfolgreiehe Ausbau tier Behandlungsmethoden die ttanptrolle. So sind heute auch Rachitis und pernizi6se An/~mie soweit eingedamm~, dab sie kaum mehr zum Tode ffihren und somit ffir den Pathologen zu wahren ?¢Iuseumsstfieken ge- worden sind. Den Antibiotieis verdanken wir die Zurfickdri~ngung der bakteriellen Erkrankungen, insbesondere der groBen Volksseuclien Syphilis

and Tuberkulose: es vergehen heute oft Jahre, bis wit den Studierenden einmal ein frisehes Gamma zeigen kSnnen; die Tuberkulose, die zu Beginn der industriellen ]ira einen riesigen Aufsch~ang erlebte, weist heute in den fortsehrittliclien L~ndern eine sti~ndige Abnahme auf (Abb. 1).

Wir wollen aber den EiniluB der Antibiotica auf den Rfickgang der Infektionskrankheiten nicht fiber- schiitzen (s. SCH~SrK). Zeigen doeh auch manche, die nicht dureh derartige ?Sittel beeinfluBt werden, einen Rfiekgang (Keuchhusten) und andere, die sehr wohl bee'mfluBt werden, nahmen manchmal sehon vor Ein- fiihrung der Antibiotica sehr wesentlich ab, wie z. B. die Tuberkulose (s. Abb. 1). In sehr bemerkens- wetter ~Veise wurde diese Abw~rtsbewegung in Deutsch- land, zum Unterschied z. B. yon Schweden, 2real unter- brochen, niimlieh der Zeit des Nahrungsmangels w~h- rend and nach beiden Weltkriegen (s. Abb. 2). Hier haben also ganz eindeutig i~uBere Verhiiltnisse Hi~nfig- keit und Ablauf ehm Krankheit maggebend ver~ndert. Es erhebt sich dabei sofort die Frage, ob uns nieht Xhnliches auch yon anderen Krankheiten bekannt ist.

Ich kam zum ers~enmal mit diesem Problem in Berfihrung, als reich ASCHOFF im Jahre 1929 naeh Moskau an die deutsch-russische Forschungsstelle sehickte, die yon der Notgemeinschaft Dentscher Wissenschaft unterhalten wurde. Er gab mir den Auftrag mit, die geographische Verteilung des Magen- ulcus im weiten sow~etrussischen ~aum zu studieren. Sehon bald maehte ieh aber die Erfahrung, dab ffir die Beantwortung dieser Frage alas Leichen6ffnungs- gut des Pathologen nut mit gewissen Einsehr/~n- kungen verwertbar ist, eine Tatsaehe, die ich darm sparer in Prag zahlem~aBig belegen konnte.

~g. 88, E[eft 1t i i ' ) . H. ]=I~PE~L: ~)ber Vergnderungen von Kr~nkhe i ten im Laufe der Zeiten, 249 15..~Igrz 1955

Der Pathologe sieht ngmlich auf dem Obduktions- tiseh nur das Krankengnt, das vorher der Kliniker in irgendeiner Form ausgewghlt und bearbeitet hat: er. kann and daft also nich?~ von seinen Feststel- lungen auf ein gleiehes Verhatten bei der Gesamt- bevSlkerung sehliei~en - - es sei denn, da$ es sich um eine Veranderung handelt, die bei der ,,Auswahl" durch den Kliniker keine Rolle gespielt hat. Um zu dieser auf die GesamtbevSlkerung beziehbaren Zahl der Magen- und Duodenalgeschwfire zu kommen, mul~ man also die bei der Leicheng//nung/estgestellten Ge- sehwfire in solehe au/teilen, die mit der klinischen Answahl oder besser gesagt, mit der Aufnahme in die Klflfik etwas zu tun haben, and solche, die dabei keine Rolle spidten, die also nur Nebenbefunde anf dem Obduktionstisch sind. Naeh den Prager Obduktions- befunden ties sich diese Anfteilung nicht nur fiir die Zeit meiner Institutsleitung durehffihren, sondern sie war bereits durehgeftihrt worden in einigen Jahres- beriehten fiber das Prager Obduktionsgut aus der l~fitte des vorigen Jahrhunderts. Beim Vergleich dieser beiden Zahlenreihen stellte sieh nun etwas sehr Be- merkenswertes heraus. Gegeniiber der Zeit vor 80 bis 100 Jahren hat ten im Obduktionsgut sehr stark zugenommen alle jene Fglle, die wegen des Uleus das Krankenhaus aufgesucht bat ten und dann - - sei es an einer Blutung, einer Perforation oder postoperativ gestorben waren. Das ist ja durehaus begreiflich, denn operieren konnte man seinerzeit das Gesehwfir nieht, und die I~anken mit Perforation m~d Blutung, die jetzt mit Rettungswagen in die Klinik gebraeht werden, starben wohl damals zu ttause. Die Zunahme dieser Uleusfatle im LeichenSffnungsgut spiegelt also blo$ die bessere grztliche Versorgung und die andere Teehnik and Behandlung wieder. Dagegen war fiberraschenderweise die Zahl der zuf~tlig bei den Obduktionen, also bei den nicht ausgewghlten Fi~llen festgestellten Uleera fast die gleiche geblieben (Tabelle 1).

TabelIe 1. Nach H~aWPE~L (4).

v. Ja]vso~, 1839--1842: . . . I~rTRICH, 1844---1846 . . . . ~rILLIGK, 1850--1856 . . . . E]?]?r~G]~a, 1868--1871 . . . .

1940--1942 . . . .

! ~Iagen-

geschwfire %

1,9 1,5 0,7 0,8 2,2

0,28 0,28 0,12 0,16 0,29

Erlaubte Schwan-

tung (4- a m)

1,1--2,7 0,7--2,3 0,3--1,1 0,3--1,3 1,3--3,1

Wenn ich also in der 8owjetunion die Verteilung der 1Vfagen- und Duodenalgeschwfire bearbeiten wollte, hgtte ich auf die bei Obduktionen zufi~llig festge- stellten Uleera zurfiekgreifen mfissen, was aber kaum vergleichbare Resultate ergeben hgtte, da die Ob- duktionsbefunde eben nicht in dem MaBe verli~f~lich waren. Beim Studium dieser Frage war m~ aber des 6fteren gesagt worden, dab zu gewissen Zeiten, namlich zur Hungerszeit in RuBland die Hanfigkeit der Ulcera stark zugenommen hgtte, dann aber wieder zurfiekgegangen wgre, ahnlich ~vie dies, in freilieh ge- ringerem MaBe, in Deutschland w/ihrend des ersten Weltkrieges der Fall gewesen war ( K u T ~ ] ~ ) . Tat- sgehlieh lle$ sieh diese Angabe durch Kranken- gesehichten und verschiedene statistiSche VerSffent- liehungen einwandfrei belegen [H~v~]~RL (1)]. Dabei

Klin. Wschr,, 33. Jahrg.

handelt es sich - - das sei gleich vorweg betont - - um eine jener Hungerzeiten, bei denen nieht eine gewShn- Iiche Unterernghrung welter Bev61kerungsteile vorliegt, sondern ein riehtiger Hungerzustand bis zu I-Iunger- 6demen, aui3erster Abmagerung und Hungertod,

Mit Beginn dieser Hungerzeit nahm das Ulcus in den einzelnen am schwersten betroffenen Distrikten ZentralruBlands* nach Aussagen nnd Angaben der Internisten and Chirurgen in geradezu schrecklicher Weise zu, and zwar in erster Linie das Magenulcus, weniger das Duodenalulcus. Dagegen fehlte eine der- artige Zunahme in den besser versorgten zentralasia- tischen Gebieten RuBlands. Besonders interessant ist die steil ansteigende Kurve aus dem Krankenhaus einer fibervSlkerten, vom Hunger stark heimgesuehten Stadt Sibiriens, in der auch die besser versorgten Bauern der Umgebung behandelt wurden: die Zunahme der

%

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2 0 -

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0 1.9~3 19q# 1.9115 l,.qg6 lPqF

kbb. 3. Verhgltnis dcr Magengeschw~e m, zu den Duodenalgeschwiiren 1948--1947. Nach ~IONOKE.

U]euskranken geht hier so gut wie aussetflieBlich zu Lasten der hungernden StadtbevSlkerung. Mit der Wiederherstellung normalen Lebens und Ernghrungs- verhgltnisse sinken die Uleuszahlen an allen Stellen wieder auf das normale MaB ab.

Als ich seinerzeit (1932) diese Zahlen in Deutsch- land verSffentlichte, erweckten sie kaum Aufmerk- samkeit; erst in den letzten Kriegs- und Naehkriegs- jahren erinnerte man sieh meiner Angaben aus RuB- land, weft man nunmehr aueh in Zentraleuropa ganz ghnliehe Beobaehtungen machen konnte. Noeh im Jahre 1942 erhielt G]~RONNE bei einer Umfrage fiber eine eventuelle Zunahme des peptisehen h~agen- gesch~ffirs unter 47 Antworten 24 abtehnende. Spgter, als sieh die Verhgltnisse versehleehterten, w~re das Ergebnis wohl anders ausgefalIen. Sowohl in Deutsch- land (MONCKE, VOGT, 7KRAlYIER und SAI~RE) wie in den Niederlanden (BoERE~A) wurde eine deutliche Zu- nahme der kllnischen Ulcera, besonders in den groBen Stgdten beobachtet. VOGT berechnete z .B. , dab in den Jahren 1944--1947 mindestens 10% der erwach- senen BevSlkerung Sfidwfirttembergs an lVIagen- und Duodenalgeschwfiren zu leiden hatte. Dabei betraf die Zunahme vor ahem das lVIagengeschwfir (K~LK, Ig~a_~E~ und SARRE), weniger das Duodenalgeschwiir (Abb. 3), die starke Beteiligung der hSheren Lebens- alter, die besondere Gr61~e der DTeera und die kardia- nahe Lokalisation ffihrten HENNI~G und CZERWENSKY dazu, ein eigenes ,,Kriegsulcus" abzugrenzen.

Die klinischen Beobaehtungen deeken sieh mit den Ergebnissen pathologiseh-anatomiseher Unter- suchungen an einem gro~en Leichengut (14315 Ob- duktionen): WOST konnte eine Zunahme der floriden

16c

250 1~. ISlAlvi:eE~n: U~ber Ver~nderungen yon Kr~nkhelten im L~u~e der Zeiten. Klinische ~Vochenschrfft

Magenulcera yon etwa 3% aller Obduktionen auf fast 8% im Jahre 1945 feststellen, w~hrend die Zahl der floriden Duodenalulcera etwa gleich blieb (Abb. 4).

/I

7 - - /

I ! I ! I r I I [ 1~30 32 34~ 36 33 4(0 g2 gq z/8 4~S 13g0

±bb. 4. Anzahl der Yfagengeschwiire (obere Linie) und der Duodenal- geschwiire (untere Linie) in 14315 Obduktionen. Nach Wi~s~.

Hinsichtlich der Art, wie diese Vermehrung der Ulcera zustande gekommen sein kSnnte, werden all- gemein 2 MSgliehkeiten diskutiert : die vermehrte Neu. entstehung yon Ulcera und das Heraustreten bereits bestehender Ulcera aus ihrer Iclinischen Latenz im Zu-

3 i \k\

, i ~ 1 i I

"/9]3 lZ/ 15 76 17 lg 19 20 21 22 23 2z/ 25 26 1927 Abb. 5. Prozen~uelle Zunahme der Etdampsiefi£1]e an 3 Gebttrtshilflichen Anstalten der Sowjetunion w~t~end der Hungerzeit (sohwarze horizonta]e

Linie). :~ach HA~P:~]a]~ (1).

sammenhang mit der schleehteren Heilung infolge der Mangelsituation (s. besonders 1V~oNCKE). Wahr- scheinlieh kommen beide MSgliehkeiten nebenein- ander in Betraeht.

700

.gO

20

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7~7g 15 16 7Y 13 79 20 27 22 7923

Abb. 6. g~ufigkei~ der Todesfglle an Diabetes auf 1 Million Einwohner in Preu~en. Nach NOOI~D~N.

Die Ursache der Neuentstehung oder schleehteren tIeilung yon bestehenden Ulcerg wird einmal in der schweren psychischen Bdastung gesehen, die auf dem Nervenwege Xreislauf, Sekretion und MotiHtgt des Magens ungfinstig beeinflussen kSnnte (BoE~]~A, KI~AM]:R und SABRE); andererseits mul~ man aber auch an eine Art Leerse/cretion des Magens denken, dessen verdauungskr~tige Sgfte bei Iqahrungsmangel nieht dureh Speisen ~bgebunden werden - - ghnlich wie in den Tierversuchen BOCIiXERs und seiner Schiller.

Einen ~hnlichen, wenn aueh nieht so ausge- sproehenen, aber statistiseh besser zu siehernden An- stieg wie das Ulcus erlebte w~hrend der Hungerzeit in der Sowjetunion die E#lampsie, wie aus den Zahlen der grol~en geburtshilflichen Kliniken hervorging (Ab'b. 5). Es konnte reich daher nicht iiberraschen, da6 iihn- liehe Beobaehtungen wi~hrend des spanischen Bfirger- krieges in Madrid (DIAz DE CASTIT,LO) und w~hrend des letzten Weltkrieges in Budapest (FEKETE), in Wien (F~oEW~S und ISLITZE~), in Paris (V~G~,S), in Helsinki ( P A ~ v I ~ E ~ und P ~ N ~ E ~ ) und in Lenin- grad (HoLTE~MAN~) gemacht werden konnten. Immer handelt es sieh dabei um die yon Nahrungsmangel am schwersten betroffenen Gro6sti~dte. Mit der Wieder- herstellung normaler Verh~ltnisse sank an allen diesen Orten die Eklampsiehi~ufigkeit wieder zur Norm ab. M_it HELLE~ kSnnte man diese vorfibergehende Zu- nahme au~ den Eiwei~mangel bzw. der Zufuhr von minderwertigem Eiwei~ zurfick~fihren.

Zugenommen hat in den letzten Kriegsjahren bis in die ~achkriegsjahre hinein die Endocarditis lenta

/ \ \ ~2o t ,/i . / \ 1 -

7936 38 gO g2 ~ ¢6 q8 1350

Abb. 7. Abnahme der Diabetesffille in Athen w~bx'end des Krieges. Nach DANOPOWOS und ~itarbeiter. Aus ]~A~PERT~ (5).

sowohl kliniseh (s. HEIL~EYE~) als aueh pathologiseh- anatomiseh [s. HA~E~T, (3)].

Nun aber zu einigen Krankheiten, die das urn- gekehrte Verhalten, namlieh eine Abnahme w~hrend der Zeit der Untererni~hrung und des Hungers zeigten. Eine immer wieder gemachte diesbezfigliche Beob- achtung betrffft die Appendicitis. DuB w~thrend Not- zeiten die operativen Eingriffe wegen chroniseher Appendicitis abnehmen, wird uns nieht fiberraschen, denn hier handelt es sich eben um eine Operation, die leicht auf bessere Zeiten versehoben werden kann. Es gehen aber aueh ganz einwandfrei sowohl im Opera- tions- wie im Obduktionsgut die Fi~lle yon akuter Appendicitis zuriick. Das wurde in Deutschland schon in der Hungerzeit nach dem ersten Weltkrieg (Ew~D) festgestellt; die Beobaehtung Wiederholte sich in l~uBland wi~hrend der Hungerszeit und in eben der- selben Weise in Zentraleuropa im zweiten Weltkrieg (BoE~E~A), in Deutschland aueh in der Zeit naeh Beendigung des Krieges. Eine wirklieh begrfindete Erkli~rung dieses Verhaltens ist kaum zu geben.

Am l~ngsten bekannt ist der Rfiekgang des Diabetes unter der Situation des Nahrungsmittelmangels, wurde er doeh schon yon franz5sisehen ~rzten wahrend der Belagerung yon Paris im Jahre 1871 festgestellt. Die- selbe Beobaehtung konnte wahrend des ersten Welt- krieges (s. NOOEDEN und IsAAc, Abb. 6) und auch wiihrend und naeh dem zweiten Weltkrieg gemacht werden wie z. B. yon DA~oPouT,os und Mit~rbeiter in Athen (Abb. 7). I-Iier wirkt wohl die aufgezwungene

Jg. 33, Heft 11/12 H. H~MrE~L: ~ber Ver~nderungen yon Krankheiten Jm L~ufe der Zeiten. 251 15. M~rz 1955

Hungerdigt als eine Art Heilfaktor. In beiden Fgllen erreiehte der Diabetes mit dem Einsetzen normaler Verhgltnisse wieder seine alte ttgufigkeit; der Diabetes mellitus isg eben, wie GANz-GA~r~E~ fiberzeugend nachweist, ,,eine Krankhei t des Wohlstandes, .

]3esonders bemerkenswert is~ das Verhalten der t6dIichen Pulmonalembolie. Wit konnten ~/~ ihr Verhalten fiber 50 Jahre am Prager Obdnk- tionsgut verfolgen und feststellen, dag ihre Hgufigkei~ wellenf6rmig sehwank~ (JEUTHER und Nitarbeiter). Ieh erinnere reich noch aus meiner ersten Assistentenzeit am Wiener Pathologisehen Inst i tut an die Anfregung und ]3estfirzung, die zu Ende der 20er Jahre das hgufigere Auftreten t6dlieher Pulmonalembolien besonders im Kreise der Chirurgen hervor- rief. Sparer erfnhr ieh dann, dag sieh genau dasselbe in ]3erlin abgespielt hatte (s. NOEDNA~Z~). Es war vor allem mein Lehrer R6SS~E, der daranf hinwies, dab die Pulmonalembolie anffallend hgufig dieke, fettreiche Personen betrgfe nnd dab der Ge- samtanstieg der Pulmonalembolie damit zusammen- h~ngen kSnne, dab eben die allgemeine Ernghrnngs- lage einen reiehlicheren Fettansatz bei vielen Personen ermSgliehe, die dann gegebenenfalls zur Thrombose mit naehfolgender Embolie neigten. Man konnte natfirlieh gespannt sein, wie die _~nderung der Er- n~hrungsverhgltnisse im zweiten Weltkrieg und in der Naehkriegszeit die Pulmonalembolie beeinflussen wfirde. Die Abnahme des Dnrchsehnittsgewichtes der ]3evSlkerung einer Grogstadt geht wohl am deutlieh- sten aus der bekannten Kurve yon GEOSSE-]3EOO~EOFF hervor, die aber aneh noeh den Wiederanstieg des XSrpergewiehtes mit ]3essernng der Wirtsehaftslage erkennen lggt. Es ist nun bemerkenswert, daB, wie naeh R6ssnEs Ansieht vorauszusehen war, die Kurve der Pulmonalembolien reeht genau dieser Dureh- sehnittsgewiehtskurve folgt. Dabei ist die Abnahme der PulmonMembolien sehon w~hrend des Krieges yon uns in Prag, aber ebenso in den Niederlanden (]3OEEEMA) festgestellt worden. Drei fibereinander gelagerte Kurven [Prag (JEuTI~EI~ nnd Mitarbeiter), Freiburg ( H m ~ E ~ S ) , Frankfurt (]3~ass und SaZ~D- ~ITTER)] zeigen (Abb. 8), dag dieser Abfall fiber das Kriegsende hinaus Iortdanert und erst nach der Wghrungsreform einem ziemlieh steilen Anstieg Platz maeht. Noeh mehr als naeh dem ersten Weltkrieg hat man es jetzt dureh die neuere Therapie in der Hand, diesen Anstieg abzufangen und die wieder h~ufiger gewordene PulmonMembolie zu verhfiten.

Im LanI des letzten halben Jahrhunderts haben die t6dlichen Herz- und Ge/iilXkrankheiten , also im wesentliehen die Arteriosklerose, stetig an Zahl zu- genommen. Diese Zunahme ist nut unterbroehen dutch einen sehr deutliehen AbNll wghrend der IIungerjahre, um mit Wiederkehr der normalen Ver- h/~ltnisse sofort weiterzugehen (tI. H. ]3E~G, ]3ANSi, M~M~OSE). Es handelt sieh also um ein genau spiegelbildliehes Verhalten zur Tuberkulose. ]3eson- ders merkwfirdig ist dabei die Tatsaehe, dab dieser vorfibergehende Abfall nicht blot in den vom Krieg sehwerbetro~fenen L~ndern zu beobachten war, son- dern aueh in dem gliieklieheren Sehweden, das sieh nut wenig einsehr~nken muBte [HE~sCHE~ (Abb. 9)]. Da die Einsehrgnkung in erster Linie die Fet te und da wiederum besonders das Cholesterin betraf (Abb. 10)

liegt es nahe, mit ST~6~ und ADELSTEN-JENsEN in diesem ganzen Verha]ten eine Best~tigung der alimen- t~iren Theorie der Arterioskleroseentstehung zu sehen. Sollten wir gerade aus diesen Kriegserfahrungen nicht vielleich~ doch die Lehre ziehen, dab wir unter

/*N.\ • / x ~ t

. . . . . . . . . . . .

0f305 [910 Zq]ff 1320 x.q25 Z..q30 Lq35 Y3z/O Y,9~z.5" ¢8 ~,,°50 Abb. 8. Hitufigkeitsschwankungen der Pulmonalembolie am Obduktionsgu~ yon

Frciburg (a HI~LEMANNS), Frankfur~ (b B~±SS und S~NDR~T~EI~) und Prag (c JEV~HER und ~[itarbeitcr). Nach H ~ r E r m (5).

ffiedensm~Ngen Verh~ltnissen vie1 zu gut und viel zu fettreich leben und so selbst die Gefahr der Herz- und Gef~Bkrankheiten heraufbeschwSren ?

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Abb. 9. Todesf£11e an Arteriosklerose und ,,chronischcr Herzmuskelent- z[lndung" in Stockholm absolut ( - - - - - - ) und rclativ ( ). Nach

HENSCHE~ (2).

Sehr bemerkenswert sind die Versohiebungen, die sieh innerhalb der malignen Tumoren w~ihrend der ]etzten 30 Jahre abgespielt haben. Als Anfanger in der Pathologie hatte ieh Gelegenheit, 1--2mal im Jahr an dem unverhgltnis- m~iBig groBen Obduktions- gut des Wiener Institutes ein Bronchuscarcinom zu bestannen, das damals ebenso hgufig war, wie hentzutage z. ]3. das Cho- rionepitheliom oder das I-Iamangioendotheliom, bei- des recht seltene Ge- schwfi]ste. Ieh er]ebte dann seinen Vormarsch veto ]3eden der Tabelle der Krebslokalisationen bis an die Spitze. Im Prager Ob- duktionsmaterial kommt dieses N~herrficken an den bisher an der Spitze liegen- den Magenkrebs sehr deut- lich zum Ausdruck (Ab- bildung 11). I-Ieute, we

3O

26

2~ \J

kbb. 10. lV[ortalit~t an Kreislauf- krankhNten auf 10000 Lebende (obcn) und Fcttverbrauch in Kilogramm je Jahr (unten) in

Norwegen. Nach ST~o~ und ADELSTEN- JENSEN.

die wirkliche Zunahme des ]3ronchuscareinoms ein- wandfrei feststeht (Lit. s. bei KA~AH), kSnnte man sich dariiber wundern, dag seinerzeit hitzige De- batten darfiber geffihrt werden mugten, ob diese

252 H. HA]~IPERL: ~ber Veranderungen yon Krankheiten im Laufe der Zeiten. glinische Wochenschrift

Zunahme eine reelle sei oder durch s ta t i s t i sehe Irrgfimer blol~ vorget/~uscht wiirde. P rob lemat i sch gebl ieben sind bei der ganzen F r a g e des Bronchuseare inoms

3 0 -

2 8 -

2 6 -

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2 2 -

2 0 -

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12-

10-

g -

hl~gencerm'nome

¢ ~ungencarc/norne

2-

lwPq O0 05 ~0 15 2# 25 30 35 qo ~13 Abb. 11. Verhalten des ~[agen- s a d Lungenkrebses am 0bduk~ions-

material yon Prag. Hach J ~ V ~ E ~ und ~itarbeiter .

eigentl ieh nu r 2 Punkge. Der eine, wichtigere, i s t d ie Ursaehe dieser Erscheinung. Die meis~en Au to ren s ind i iberzeugt , dai~ sie mig der Vermehrung des Zigare t ten-

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Abb. 12. Lungenkrebs bei M~nnern ( ~ ) und Frauen ( m E ) sowie der Zigare~tenverbrauch. Nach LICKINT t~US HAX[PI~ (5).

rauchens oder besser gesagg des inhal ie renden Rau- chens zusammenh~ng t (s. Abb . 12). Der zweige P u n k t is t mehr theoregischer Nagur. Es n i m m t immer wieder Wunde r , dag t ro tz dieser enormen Zunahme einer K r e b s t y p e die Gesamgzahl tier an K r e b s Vers torbenen

en tweder nur ganz wenig oder i i be rhaup t n icht zu- genommen hat (s. Abb. 2). Es sieht also ganz so aus, als ob sich der Bronchuskrebs auf Kos t en des Magenkrebses seinen Ante i l an den Krebs todesf i i l len gesicher t h~tte . Zu E n d e gedaeht , wi i rde das abe r n iehts anderes bedeuten , als dal~ ein gewisser Prozent - satz der Menschen eben an Krebs s t e rben muB, wobei die 0r t l iehkeig , die sieh der K r e b s zu seiner Mani- fes~ierung w~hlt , eine eher sekund/~re Rolle spiel t .

D a die eben gesehflderte Versehiebung in de r Krebs loka l i sa t ion sieh innerha lb yon e twa 25 J a h r e n abgespie l t ha t , fiel sic sozusagen in die Lebensspamle einer Pa tho logengenera t ion n n d konn te y o n dieser bewug t miger lebt werden. W a s ist, a b e t m i t Ver- i~nderungen, d ie sieh noch l angsamer abspie len u n d in die Arbe i t szeR yon zwei und mehr Generagionen fal len ? Sie werden le icht de r A u f m e r k s a m k e i t ent- gehen und aueh stat isgisch schwerer zu erfassen sein, weft sich Anschanungen und Termin i yon vor 80 bis 100 J a h r e n nu r reeh t sehwer mig unseren heugigen abs t immen lassen. Hie r mag dann m a n c h m a l die Phan- tas ie des Pa tho logen in ihr R e c h t tregen. Ebenso wie sich Mark Twain einen Yankee a m Hofe XSnigs Argus vorsgellte, so kSnnge m a n sieh auch einen heut igen Pa tho logen im A t h e n des Per i !des denken. Was hi~tte er an K r a n k h e i t e n a m Obdukt ions t i sch gesehen? W i t werden wohl ungefi~hr das Richt ige *reffen, wenn wir die damal igen Zei ten mi* den Zusgi~nden ver- gleichen, wie sie auch heu te noch in den weniger zivili- s ier ten Gebie ten yon Asien und Amer ika herrschen. Sie s ind cha rak te r i s i e r t durch ein i3berwiegen der In f ek t ionsk rankhe i t en in j edem Lebensa l te r . Vor ihnen r e t t en uns moderne Mensehen die ehemothera- peut i sehen Mittel , u m uns aufzubewahren ffir den Ted an KreisIauf- und Geschwuls tkrankhei ten .

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EXTREi~I GESTEIGERTE BALLUNGSNEIGUNG DER ERYTHROCYTEN BEI ZWEI RETIKULOSEN NIT H),MOLYTISCHEN SYNDROM.

Von

H. I t . H ~ A ~ und G. K c ~ z . Aus der I. 3~Iedizinischen Universi~ttskHnik (Direktor: Prof. Dr. reed., Dr. h. c., Dr. h. c. TH. B a ~ s c ~ ) und der IL Medizinischen Unive~'sit~,tsklinik

(Direktor: ProL Dr. med. A. KR~UTWaLD) der Charit@ Berlin.

I n einer ausff ihrl iehen S tudie fiber die revers ible Bal lung und Sed iment ie rung der ro ten Blu tk6rpe rchen hat FRIM~RGE~ I auf die Faktoren hingewiesen, die dem Senkungsvorgang zugrunde liegen. Er nannte 3 Hauptfaktoren, yon denen im wesentlichen die Senkungsgesehwindigkeit der Erythrocyten bestimmt wird, und zwar untersehied er hierbei a) den Ballungs- faktor im Plasma, gebunden an das Fibrinogen und an die anderen Globul ine; b) die Ba lhmgsbere i t scha f t der ro t en Blu tkSrperehen , die an die 0berf l~che der E r y t h r o e y t e n gebunden ist, und e) die Masse der ro ten Blu tkSrperehen .

Die yon der W i r k u n g dieser F a k t o r e n abh~ngige Bal lung der E r y t h r o e y t e n is t revers ibel und unspe- zifiseh, im Gegensatz zu der i r revers ib len Bal lung bei der Agglu t ina t ion . F~IM~ERGEa l a n d die Ballungs- bere i t sehaf t der E r y t h r o e y t e n bei verschiedenen K r a n k h e i t e n gesteiger t , M e dies ja auch ohne weiteres bei B e t r a e h t u n g der fiir das Ph i inomen ve ran twor t - l ichen F a k t o r e n erM/irl ieh erseheint . Die Bes t immung der B a l h n g s b e r e i t s e h a f t der E r y t h r o e y t e n h a t t e daher aussehlieBlieh eine d iagnos t i sehe Bedentung .

I m Gegensatz dazu wissen wi t heute dureh die Un te r suehungen y o n I ~ E I L M E Y E R , HAHN und S c t ~ ~- BOT~E 2, dab dem Ersehe inungsb i ld de r hoehgradig ge- s te iger ten Bal lung tier E r y t h r o e y t e n auch in einze]nen F£l len eine se tbs tandige pa thogene t i sehe Bedeu tung z u k o m m e n kann. Der zweite yon diesen Au to ren in ihrer Arbe i t ana tys ie r te Fa l l wies eine hoehgradige Ba l lungsbere i t sehaf t der E r y t h r o e y t e n auf, d ie bei 370 a m s t / i rks ten ausgepr / ig t war, sieh aber aueh noeh bei 500 naehweisen lieg. Die Bat lungsneigung Iiel] sieh ledigl ieh Ms Ery th roey t ene igenseha f t dars te l len , die jedoeh e inen unspezif isehen Se rumfak to r zur Aus- pr i igung benSt ig te . I m Serum b e s t a n d e n ke ine Hin- weise fiir das Vorl iegen einer D y s w o t e i n a m i e . Die Er sehe immg wurde Ms Folge e iner ErhShung der Grenzfl/~ehenkr/ifte der E r y t h r o e y t e n gedeute t . Ver- bnnden mi t d iesem Phi inomen war eine deut l ieh ver- mehr t e I - I~molyseberei tsehaf t der E ry th rocy t en , dureh die das kl inisehe Bi ld des e rworbenen h~molyf i sehen Ik te rus , das die P a t i e n t i n aufwies, ve ru r saeh t wurde.

Wi r b a t t e n bei zwei Pa t i en t innen , die an einer Ret iku lose mi t h~moly t i sehem S y n d r o m l i t ten, das Ph~nomen einer hoehgrad ig ges te iger ten Balhlngs- tendenz beobach ten kSnnen. D u t c h die serologisehen Unte r suehungen konn ten wei tere Eigent f iml ichkei ten dieser Ersehe inung aufgedeekt werden, die yon den bisher besehr iebenen abweichen. Sie sollen im folgen- den im Zusammenhang mi t den kl in ischen Be lunden

Klin. Wschr.,33. Yahrg.

geschi lder t werden, wobei auch auf die Deu tung des Ph~nomens einzugehen ist.

1. Pat. E. G., ~, 68 Jahre. Als Kind habe sie mehrfaeh Anginen und 1920 eine Po]yarthritis gehabt. 1938 erlitt sie eine schwere Verbrennung an beiden Armen und am rechten Bein. Am rechten Unterarm kam es zu einer sehweren Sekund/~rinfektion. Die ausgedehnten Substanzverluste wur- den sp/~ter durch Hauttransplantationen gedeekt. Abheilung mit Beugekontraktur des rechten Ellenbogens und der Finger der reehten Hand. Der weitere Krankheitsverlaut wurde durch Thrombosen im rechten Untersehenkel kompliziert.

Seit 1946 besteht eine ailgemeine Mattigkeit mit Neigung zu Ohnmachtsanfallen. Sofortiges Hinsetzen oder ttinlegen ftihrte zur sehnellen Erholung, einmal entstand dureh einen Sturz eine Seh~idelverletzung. Ende Mai ]953 starker Spontan- schmerz im linken Auge. Der Augenarzt stellte eine Throm- bose lest. 14 Tage sparer erblindete das Auge. Seit September 1953 treten alle 3--4 Wochen schmerzhafte Entziindungen des linken Auges auf. Im Februar 1954 betei]igte sich auch das rechte Auge an der Entzfindungsreaktion. Bei einer darauf- hin erfolgten Blutuntersuchung wurde eine hyperchrome An- ~mie festgestellt und die Patientin in die n . Medizinische Klinik eingewiesen.

Untersuchungsbe/und. In der rechten Supraolavieulargrube sind mehrere linsengroBe harte Lymphknoten tastbar. Die MiIz fiben'agt um 3 era, die Leber mn 4 cm den tiefsten Punkt der RippenbSgen. Die Konsistenz beider Organe ist deuttieh vermehrt. Das H~moglobin betr~gt 74% bei 3,16 Mill. Ery- throoyten, F~rbeindex 1,l. Im Ausstrich ist eine Anise- und Poikiloe3~ose sowie eine basophile Punktierung der Erythro- cyten naohweisbar. Die Basis der Priee-Jones-Kurve ist naeh rechts verbreitert. Die Retieulocytenwerte bewegen sieh um 500/00 und betragen maximal 940/00. Die osmot, ische Resistenz der E~.'throcyten gegen hypotonisehe KoehsalzlSsung ist ver- mindert (0,56--0,40 %), ihre mechanische Resistenz naeh zwei- stiindiger Be]astung, die wir wegen der Bal]ungsneigung der Er~%hrocyten (s. Absehnitt: serologische Untersuehung) bei 370 durchfiihrten, ist mit 21,2% H~molyse herabgesetzt.

Die Zahl der Leukocyten betragt 4600, im Differential- ausstrieh konnten 1 Basophiler, 8 Eosinophile, 3 Stabkernige, 43 Segmentkernige, 39 Lymphoeyten und 6 Monoey~en ge- z~hlt werden.

Sternalmark. Ausstrich zellreieh. Leukopoese: vermindert. Die m~reifen Formen sind vorzeitig polymorph, die Kern- strukturen stark aufgeloekert, Granula fehlen meistens. ])as Plasma zeigt eine ungleichmi~Sige Farbung. Erythropoese: stark vermehrt, vorwiegend im Bereich der polyehromatischen Formen. Kernstrukturen sehollig, vereinzelt megaloblastoide Formen. Thrombopoese : es fallen bizarre ~egakariocyten auf. Retieulumgewebe: massive Vermehrung lymphoider Zell- formen yon 9--11 tt Durchmesser. Die Kernplasmarelation ist zugunsten des Kernes versehoben. Das Plasma bfldet einen sehmalen basophilen Saum, der vereinzelt azurophile Einschliisse enth~lt. Die Kerne sind meist rund, sehr locker und nucleolenreieh. Auger diesen lymphoiden Formen kSnnen zab]reiche lymphatische Plasmazellen mit schanmigem Plasma beobachtet werden. Eine m~Bige Vermehrung zeigen die Makrophagen. Auch Gewebsmastzellen sind reichlich vor- handen.

Beurteilung: Reaktive histio-plasmocyt~re l~etikulose (Abb. 1).

16d