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(c). Die Entf~l lung der Vene in den Vorhof (a und c) findet also in zwei voneinander durch einen Zustrom in die Vene (b) unter- brochenen Phasen stat t .

In V.-t™ 4, 6 Tage sp~ier registriert, finden sich w~hrend der Systole einige Zacken, die ein Schwanken in der l~~llung der Verte

Wiederkehr der unter starker Hemmung langsam sich vollziehenden I™ Die Beschwerden des Pat ienten, an dem klinisch eine vollst~ndig kompensierte Mitralstenose festgestellt wurde, r~ihren wohl g~nzlich von dieser Tonusst6rung ber, was um so wahr- scheinlicher ist, als sie auf die einfache Einreibung mi t Menthol-

Kurve ̀ Venenpulskurve I.

~nd dadurch eine unregelm~Bige, von Hemmungen unterbrochene Kammerkont rak t ion anzeigen, de�9 AbIall (s) ist an das Ende der Systole verlegt.

Zusammen/assung: Das wechselnde Yerhal ten des Venenpulses im VerlauIe kurz dauernder Aufnahmen und die vollstXndige Ver- ~nderung seiner Gestalt von einer Registrierung zur anderen in Verbindnng mi t dem Umstand, dag w~hrend der ganzen Beobach- tungszeit Miniseh keinerlei InsufoEizienzerscheinungen festgestellt wurden, l~13t wohl den Schlul3 berechtigt erscheinen, daB es sieh hier nm eine St6rung ira Arbeitstonus des Fierzens handelt . Die

Kurve 4. Venenpulskurve 3.

salbe vollstandig behoben werden konnten. Diese Annahme wird gestt~tzt durch die Beobachtung, daB wir ghnliche t™ und ein Xhnliches Verhalteu des Venenpulses bei vollstgndig herzgesunden Personen gefunden haben. Der ,,positive" Venenpnls ist also in diesem Falle keine~wegs die direlcte mechanisehe l~olge des Klappen- fehlers, sondern eixle der Folgen flberhaupt, zu denen die Tor~us- stdrung des Herzens, d. i., die AufI6sung der Muskelfunktionen ft~hrt. Dag diese Tonusst6rung ira vorliegenden Fa•Ie wohl eine Reizfolge

Kurve 3. Venenpulskurve 2.

l~aschheit des innerhalb weniger • inuten vor sich gehenden YVechsels spricht schon von vornherein ffir seine nerv6se Genese. Gegen die Annahme einer Vorhofpfropfun), oder des Vorhofflat terns und -flimmerns spricht neben der Minischen Beobachtung das nor- male Elektrokardiogramm, gegen d i e Tricuspidalinsuffizienz das Fehlen aller hierzu geh6rigen Minischen Anzeichen. Der positive Venenpuls ist in diesem Falle der Ausdruck fier eine langsam, unter I-Iemmung vor sich gehende Kammerkontrakt ion, w~hrend welcher die Verte sich aus der Peripherie mit annXhernd soviel, oder mehr t31ut nachft~llt, Ms sie dnrch die Sangwirkung des abw/~rtsgehenden Atrioventr ikularseptums ver l ie r t Die V.-Kurve I zeigt den O'bergang eines m~Big hypertonisehen Venenpulses in einen extrem hyper- tonischen, d. i., ,positiven' ' ,V.-Kurve 2 dieFortsetzungdieses positiven Venenpulses nnd seine pl6tzliche Ver~ndernng w/ihrend einer Herz- aktion in einen m~Big hypertonischen (Plateau bel Y). V.-Kurve 3 mit ihrem Xu von Eut - und Anffillung der Verte w~hrend der Systole ist en™ als sieh der Herzmuskel blitzschnell kontra- blette, plStzlich in der t™ gehemmt wurde (Sperre) und sie schlieBlich ver langsamt beenden konnte. V.- t™ 4 zeigt die

Kmve 5. Venenpulskurve 4.

der Herzerkraukung selbst sein dfirfte, l~Bt sich, wenn auch nicht mit vollst~ndiger Gewil3heit, annehmen.

Die Deutung der Venenpulsknrve in der vorliegenden Arbeit geschah aux Grund der Arbeiten Ot~Ms. Er zerlegt die N[uskelarbeit der Kammern in ihre beiden Nomponenten, iii die ,,Sperre" und in die , ,Bewegung"; am gesunden Muskel arbeiten diese beiden Funkt ionen so geordnet miteinander, dal3 ein gleichmXBiger Ablauf der t™ erfolgt. ~~enn aber der ,,Tonus" des Herzens aus dem Gleichgewicht gebracht ist, so erIolgt die Kontrakt ion ruck- weise, ,,Sperre" und ,,Bewegung" wechseln miteinander ab, es en ts teht das Symptomenbild der , ,Dystonie"; oder es �9 die Sperrfunktion, dann haben wir die ,,1-Iypertonie" vor uns; ist aber die ]3ewegungsfnnktion vorherrschend, so en ts teh t die ,,Atonie". Ft~r die beiden ersten St6rungen sind in den vorliegenden "Aurven ]3ei- spiele enthal ten. Die Ohmsche Deutnng der Venenpulskurven l~13t eine Reihe von Formen, die bisher einer ErklXrung entbehren muBten, verstXndlich erscheinen. Die pharmakologische Durchpr~fung, wie sie in der eingangs erwXhnten Ohmsehen Arbeit enthal ten ist, ba t die, hier in aller t™ wiedergegebene Deutung der Vorg~nge best~tigt.

PRAKTISCHE ERGEBNISSE. UBER DIE PRAKTISCHE BEDEUTUNG DES

RONTGENBILDES FOR DIE DIAGNOSE DER LUNGENTUBERKULOSE,

Von Dr. L. S�9187162

Aus dem Sanatorium Haus Waldeck, Badenweiler { Beratender Arzt: Prof. A. FRAENKEL, Heideiberg; leitender Arzt: Dr. STEFFEN).

1Vlan wi rd zu e iner Wf i rd igung de r d i agnos t i s chen Be- d e u t u n g des R 6 n t g e n b i l d e s a m ehes t en k o m m e n , w e n n m a n

sich erinnert, wie die diagnostischen M6glichkeiten zu jener Zeit lagen, als uns dieses I-lilfsmittel noch fehlte.

Die Diagnose st~tzte sich damals in der i-Iauptsache auf die physikalischen Untersuchungsmethodem W/ihrend sie aber ihre ]3egrtinder zu einer anatomischen Diagnostik be- n u t z t e n , w a r e n u n t e r d e m Einf luB de r K o c h s c h e n E n t d e c k u n g u n d der fo lgenden ~t io logischen B e t r a c h t u n g s w e i s e diese G e s i c h t s p u n k t e gegeni iber d e m Bes t r eben , die A u s d e h n u n g der E r k r a n k u n g als die w ich t igs t e d i agnos t i s che Aufgabe an-

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zusehen, namentlich in der Fachwissenschaft, in den Hinter- grund getreten. So entstand auch das in der Hauptsache auf r~ium!iche Ausdehnung aufgebaute diagnostische Schema nach TURBAx-GERHARDT, das, fur statistische Zwecke angewandt, vielleicht eines gewissen bfirokratischen Wertes (NlCOL) nicht entbehrt, den BedUrfnissen der Klinik aber nicht gerecht werden konnte.

Schon vor 2o Jahren hat daher FRAENK~r beim Studium der Beziehungen zwischen Gravidit~t und Tuberkulose mit ROSTHORN" die Notwendigkeit erkannt, die F&11e nicht allein nach ihrer Ausdehnung, sondern auch nach der Art der Krankheitsprozesse, so gut dies eben ira Rahmen der da- maligen klinischen Hilfsmittel mSglich war, zu unterscheiden. Die durch seine klinische Fragestellung angeregten, bedeu- tungsvollen anatomischen Untersuchungen ALBR~CHTS haben das Prinzip vom morpho!ogischen Standpunkt sus gerecht- fertigt, aber es fehlte noch die MSglichkeit, mit gleicher Sicher- heit wie an der Leiche, den Krankheitsprozel3 am Lebenden zu differenzieren.

Erst die in jener Zeit durch RIEDERS und anderer Verdienst aufkommende Anwendung des R6ntgenverfahrens fur die Lhnge schuf neue und gfinstigere diagnostische MSglichkeiten. So konnte dann FRAENt™ I910 auf dem Kongrel3 fiir Innere Medizin von neuem und in weiterem Kreise die Forderung stellen, die von LAENNEC getibte anatomische Analyse wieder zum klinischen Gesetz zu erheben, und die anatomiseh-klinische Unterscheidung nach Art und Ausdehnung der Prozesse auch der praktischen Beurteiiung jedes Failes zugrunde zu legen -- Fraenkel-Albrechtsehes Schema*).

Die gleichzeitig von STEUFUN" demonstrierten Bilder zeigten zum erstenmal, wie sich die Albrechtschen Typen durch die R6ntgenplatte erkennen liel3en.

Weiteren Fortschritt brachten die Studien ASS~~XNS, der RSntgenbilder der Leiche mit dem Sektionsergebnis verglich, sowie die eingehenden Untersuchungen der Ascho�8 schen Schule, besonders NlcoLs, fiber die pathologisch- anatomischen Grundlagen der Phthise.

Der Krieg mit seinen groBen, de�9 ~rztlichen T~tigkeit erwachsenen Aufgaben, hat das R6ntgenverIahren, dessen d�9 Bedeutung inzwischen mehr und mehr erkannt war (ULRICI, Z I E G L � 9 KRAUSE, S C H E L L E N B t g R G , F L E I S C t t E R

u.a.), der ~rztlichen Erkenntnis besonders nahe gebracht und zu dem Nachweis geffihrt, daB Begutachtung der Dienst- fahigkeit und der Dienstbeschgdigung ohne R6ntgenbild unm6giich set. (FRAENKEL, DE LA CAMP, ASSMANN, HEINEKE, B™ U.a.)

Aber erst die grundlegende Monographie von GRaEFF und t™ die planm~il3ig R6ntgenbilder der Ietzten Lebenszeit mit dem Sektionsbefund verglichen, schuf die gesicherte Basis f~r die richtige Deutung der Pta™ und damit fur die Qualit~tsdiagnose der Lungenphthise. Nur gering ist noch die Zahl derer, die mit Tuberkulindiagnostik und physikalischen Untersuchungsmethoden diagnostisch auskommen zu k6nnen glauben und die R6ntgendurchleuch- tung und -platte nicht ode�9 nur fakultativ verwenden.

Dag das RSntgenbild nie allein mal3gebend sein kann, bedarf keiner 13egrfindung. Wer wird irgendein diagnostisch™ Hilfsmittel vernachlgssigen, das zum Erfassen des Gesamt- krankheitszustandes n6tig ist, wer sui Auswurfnnte�9 Fiebe�9 Blutbitd und Blutmessung verzichten wollen ?

Auch die physikalische Diagnostik bleibt zu Recht be- stehen. Ste dient der ersten Orientierung. Katarrhalische Erscheinungen und Ver~nderungen des Atemgergusches kann man nicht sehen, nur h6ren. ]�9 ist die Deutung homogener Verschattungen der Platten als Pleuraschwarte

*} Es ist nicht š239239 wie demgegenilber TURBAN behaupten konnte, F R A E N K E L habe mit dem ,,Albrechtschen Schema" nichts zu tun. ALBRECHT bezeich�9 ira GegenteiI , das sowohl die Interessen der P�9 als der Theorie ber/icksichtigende Schema F R A E N K E L s als Ausgangspunkt". Auch beruft sich TURBAN zu Ur~eeht auf HUBSCH~L~NNs historisclm Darstellung. Denn auch er anerkennt, ,,daB FRAEN KEL die pr~zisere Fass~ng der anatom~schen Formen zuerst bewul3t gewoIlt habe und dal3 ALBRECHT yoga ihm angeregt worden set". Dabei handelt es sich um FRAENt~s orsten Vorschlag (19o6) und um ALBRECHTs Revision desselben (19o7). Das 4 Jahre sp~ter (I9Io) und nach Anwendung der Rentgœ von F R A E N K E L empfohlene I I . Schema machte sich die aaatomischen Untersachangen ALBRECHTs zu~utze.

oder exsudative oder pneumonische Prozesse off nur m6glich durch die Ausku!tation; ihr bleibt auch der Nachweis der trockenen BegleitpIeuritis vorbehalten u. a. mehr. -- Kurz, kein A�9 wird auf die klassischen Methoden der Auskultation und Perkussion verzichten, aber beide haben nicht mehr die fiberragende Stellung �87 frUher; nieht 8ie werden durch das R6ntgenverfahren erg~nzt, sondern umgekehrt.

Auch die Pathologie fgngt an, den Wert der RSntgenplatte fUr ihr Forsehungsgebiet anzuerkennen. Mit Recht weist GRAEFF auf die l™ der Platte in bezug auf Uber- sicht und intravitalœ Spannungszustand hin, ohne selbst- verst~ndlieh die Nachteile des Fehlens von Farbe, Konsistenz und die durch die Summation der Schatten bedingten Schwierig- keiten zu verkennen. Die in Amerika schon besser aus- gebildete Stereoskopie lgfit ohne Zweifel in dieser Beziehung weitere Fortsch�9 erhoffen.

Die R6ntgenmethodik, so wie ste heure gefibt wird, gibt Aufschhfi fiber Sitz, Ausdehnung, Form und Art der Er- krankung, Uber Einseitigkeit, Doppelseitigkeit, fiber Heilungs- und vor allem tiber Erwei~hungsvorg~nge. Kein noch so fief und zentraI liegender l~ozeB entgeht im allgemeinen der Feststellung. Auch die kleinsten Herde k6nnen scharf zutage treten.

Hierbei dr~ngt sich sofort die Frage in den Vordergrund, ob das sog. Normalr6ntgenbild zum Freispruch von Tuber- kuloseverdacht berechtigt, ~nd ob es eine offene Tuberkulose mit negativem RSntgenbefund gibt. Die experimentelle Forsehnng liel3 vermuten, dal3 nnter gewissen Bedingungen die Platte versagt. So berichten ZlEGLER und ~C™

daB ein 4 qmm groBes Gewebestfick nur dann zur Darstellung kommt, wenn es der Platte nahe gelegen ist. Weiter der Versuch CoiNs, wonach I cern groBes krankhaftes Gewebe in der Mitre einer normalen Lunge nieht auf der Platte er- scheint. Ahnlich auch KXOLL und BAU~~A:y

Ferner machte ASSSIANN die Beobachtung, dag bei der Autopsie in beiden Spitzen in Iufthaltigem Gewebe mehrere stecknadelkopfgro~3e, zum Teil in kleinen Ktigelchen zu- sammenstehende Herde peribronchitischer Tube.rkelknoten sich fanden, die weder bei der Lungen- noch de~aillierten SpitzenauInahme nachgewiesen werden konnten.

Dessenungeachtet kommt HEINEKE nach Abwggung aller in Betracht kommender Faktoren zum SchIul3, dafi bel sicherer Tuberkulose kranldaafte Vergnderungen fast nie vermil3t werden. Unter mehr als 8oo F~llen rand er nur vier Ausnahmen. Fglle von offener Tuberkulose mit negativem oder nnr uncharakteristischem Befund sind nach ihm ebenfalls eine grofie Ausnahme. Dieses Ergebnis entsprieht auch un- seren weiteren Erfahrungen. Bel Fehlen anderer sieherer Erscheinungen gibt demnach ein einwandfreies R6ntgenbild die Berechtigung, das Bestehen einer Tuberkulose abzu- lehnen. Nicht aber kann durch die Platte allein entschieden werden, oh nieht frtiher tuberku15se Herde vorhanden waren, Wir kennen jetzt die Resorptionsf~higkeit vieler Prozesse; ste macht erkl~rlich, wenn trotz gesicherter fr/iherer Bacillen- ausscheidung die Platte von pathologisehen Fleck- und Streifenzeichen fret ist. So konnte �9 zeigen, wie bel einem Reinfekt die Bacillenausscheidung die R6nt- genvergnderung sogar fiberdauern kann.

Voraussetzung fur die V~~ertung der Platte im negativen und positiven Sinn ist allerdings eine teeh.n™ einwn Platte. Die Durehle~~ehtung genUgt nicht, mag ste fur eine erste Allgemeinorientierung, fur die DurchHiftbarkeit der Spitzen, fiir Sichtbarmachung der Hilus- und Mediastinal- gegend, fUr das Studium von Stand und Beweglichkeit des Zwerchfells, und besonders fur die Pneumothoraxbehandlung ihre Bedeutung haben.

Ebenso uner1~131ich ist es, dag der Begutachter die Platte zu lesen versoEeht. Es dar�8 nicht verschwiegen werden, daB es vielfaeh noch an der richtigen Deutung fehlt. Namentlich die normale Lungenzeichnung weicher Plat ten gibt of~c AnlaB zu T~uschungen. Aueh ist der t~Sntgenologe nicht immer vor Suggestion geschtitzt und findet zum ,,Spitzen- katarrh" des Internisten die , , leichten" Ver~nderungen auf der Platte. Der exakten R6ntgenmethode drohen die gleichen

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Gefahren wie der physikalischen Diagnostik: die Irreleitung durch vorgefaf3te Meinungen. Trotzdem bleibt Tatsache, daB wir der kritischen Anwendung des R6ntgenverfahrens die bedeutungsvolle t~rkenntnis verdanken, dag vor seiner obligatorischen Anwendung Tuberkulose viel zu oft diagnosti- ziert wurde.

Von noch gr613erer Bedeutung, wie ftir die Frage, ob es sich um ,,Pseudophthise" (Fa.™ oder um iiberstandene oder bestehende Tuberkulose handelt, ist die R6ntgenunter- suchung Iiir das Auffinden der ira friiheren Lebensalter iiber- standenen P,rimiiraHekte, far die, wenn ste nicht resorbiert werden oder zum Tode fiihren, die Verkalknng der charakte- ristische Heilungsvorgang ist. Die tiefschattigen, steek- nadelkopI- bis kirschgroBen Herde, in denen man zuweilen Knocheneinlagerungen sehen kann, sind unverkennbar, und dabei durch keine andere ~,Iethode nachzuweisen. Merk- wiirdig genug, dal3 man ste erst liber ein Menschenalter sp~ter sah, als ste PARROT (I876) beschrieben hatte. Es set auf die wertvollen Arbeiten von HARNS, SI~,ION, B.aLLI~L V. ~~fJLL3ER-KLINIKMANN, WUCtIERPFENNIG verwiesen.

Nach der heure geltenden Auffassung bedeuten diese bekannten charakteristischen Kreide- und Kalkherde -- in welchem Lungenfeld ste auch ihren Sitz haben und oh es deren einer oder mehrere sind -- nicht mehr Krankheit, sondern nur Reste friiher tiberstandener Infektion.

Inwieweit die oit noch virulente Bacillen enthaltenden Herde Schutz bedeuten, steht dahin. Keinesfalls ist er ein absoluter. Je mehr auf diese t™ geachtet wird, u m so mehr werden ste gefunden. BALLIN fand 5%, WUCHZR- PFEl�9 IO~ , Zuweilen sind hinter dem Mediastinum liegende Drtisenanteile des verkalkten Prim~rkomplexes erst bel seitlicher Durchleuchtung oder durch Mediastinalver- schiebung nach Anlegung eines Pneumothorax sichtbar zu maehen.

Auch fiir die Miliart~~er]cglo.s.e gibt es eine gesicherte Diagnostik, wenigstens im Friihstadium, erst, seitdem uns das R6ntgenbild zur Verffigung steht; auch ste kann in Verkalkung iibergehen. I4�9 hat u .a . den von I~�9 w~hrend des Krieges entdeckten interessanten Fall geheilter Miliartuberkulose OEo Jahre sp~iter unver~indert und in voller Gesundheit und Arbeitsfahigkeit wiedergefunden. Die frtihere Lehre von der Unheilbarkeit dieser Form des Gene- ralisationsstadiums der Tube�9 ist ggnzlich umgestof3en. ~~URALT, GRAU, KIR~MER, in neuerer Zeit A-'V~t~LL'NG und HECK~R, }�9162 haben die Heilnng dureh Resorption und Indurat ion gezeigt. Durch die GRAEF]~-IKOPFERLE- Untersuehungen gestiitzt, ist man in vieten F~llen in der Lage, sogar die exsudative und produktive Form der Miliartuber- kulose auf der Plaire zu unterseheiden.

So verdanken wir dem R6ntgenverfahren gesieherten Wissensbesitz bei Ve�9 die bisher die gr6Bten diagnostischen nnd diIferential-diagnostischen Sehwierigkeiten boten.

WlI~RIG bezweifelt alte�9 auf Grund eines Failes die schnelle Rtickbildungsf~higkeit wirklicher miliarer Aussaat. Seine Beobach0ang, von der zweifelhaft ist, ob es sich um eine wirkliche Miliartuberkulose gehandelt bat, diirfte die zahl- reichen gesicherten Feststellungen anderer Autoren und unsere eigenen kaum erschiittern.

Auch die lokalisierte Organtuberlculose der Erwachsenen im engeren Sinne, die eigentliche Lungenphthise, erscheint uns dnreh die sich mehrenden R6ntgenerfahrungen heute in anderem Licht als friiher. Die wesentliehsten Erkenntnis- fortschritte verdanken wir den Ftirsorgestellen und Tuber- kulosekrankenhXusern nnd Polikliniken, die besser Gelegen- heit haben als Heilst~tten und station~ire Kliniken, Er- krankungen ira Friihstadium zu sehen, und den Decursus morbi zu verfolgen. Durch ste hat z. 73. das Dogma der Spitzengenese, das von den Anatomen aufgestellt und von der Tuberkuloseklinik durch die verfeinerte physikalische Dia- gnostik gestiitzt wurde, heure seine Gtiltigkeit verloren.

Zu Recht bleiben anscheinend nur die relativ seltenen h~matogen entstehenden Formen der Spitzen- und Oberfeld- infekte bestehen, die im giinstigen Fall durch Induration,

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in jugendlichem Alter auch durch Verkalkung zur Aus- heilung kommen (H/2"BSCHS~AXX und SI~~ON). V~~enn es sich nicht um dichte Herdbildungen und starke Schrumpfungs- vorgXnge handelt, so kann die physikatische Diagnostik auch hier versagen; nnr dem R6ntgenologen ist es vorbehatten, ste in verschiedenen Phasen der Entwicklung zu erkennen.

Der erste Herd der Erwaehsenenphthise ist gew6hnlich nicht in, sondern unterhalb der Spitze zu suchen. Meist liegt er in der infraciavicul~ren Gegend, seltener in dem Mittel- oder Unter- feld. Asss~.xxx hat zuerst auf die Bedeutung dieser Lokalisation au�8 gemacht. In rascher Folge haben LVnTIN, REDEKER, I~7LRICI, WARNECKE, 14�9 diese Beob- achtungen bestatigt und vertieft. REDE~Ek diirfte recht behalten, wenn er die infraclaviculgr sich entwickelnden Infil trate fiir die weitaus h~ufigste Ausgangsform der chroni- schen lokalisierten Lungenphthise der Erwachsenen hXlt. Bei eigenen 650 F~llen konnte die Infraclavicul~rgegend io2mal, das 5[ittelfeld 2omal, das Unterfeld i6mal noch ein\~andfrei als Ursprungsstelle nachgewiesen werden, bei weiteren 74 Fallen machte der Verlauf die gleiche Genese wahrscheinlich. Bel dem Rest der F~lle handelt es sich teils um abgeheilte Friihphasen, teils um ~ltere Falle, bei denen der Ausgangsherd nicht mehr sicher zu erkennen war. Es spricht aber nichts dagegen, daB auch er einst unter der Clavicula�9 gegend saB.

Je friihe�9 der allgemein als Reinfekt und von den meisten als Neuerkrankung angesproehene Herd aufgefunden wird, um so umschriebener ist er. 5Ian kann ihn in den verschie- densten Entwicklungsphasen treffen, in Riickbildung, in Erweichung, oder umgeben von region~rer Aussaat. Die Spitze kann dann selcundgr ergriffen werden, ist also nicht Front, sondern Etappe, h~ufig auch schon Endziel des k�9239 Geschehens.

Die diagnostische AuIgabe der Phthise ist mit der Fest- stellung des Sitzes der Erkrankung und ihrer Ausdehnung nicht erschSpft. Sowohl beim infraclaviculStren Herd wie bel allen Manifestationen der Phthise miissen wir sehen, iiber die @tal~tiitsdiaynose Auskunft zu erhalten. Meist ist man in der Lage, die charakteristischen streifigen, fleckigen nnd homogenen Versc!iattungen als Zeichen cirrhotischer, nod6ser, pneumonischer Prozesse zu untersch› Vielfach getingt aueh die Abgrenzung in produktive und exsudative Formen. Wo ste eindeutig ohne Zwang m6glich ist, bedeutet ste einen diagnostischen Gewinn, wenn man nicht in den Fehler verf~illt, unter produktiv gutartig und exsudativ b6sa�9 zu ver- stehen. Der exsudative Herd des Reinfekts der Erwaehsenen ist ebenso rt~ckbildungsf~hig wie der Prim~rinfekt des IKindes und kann ebenso in Induration und Cirrhose iibergehen wie der produktive Herd.

Der Grad der durch Verlagerung der Organe und Ver- ziehung der Hilen bedingten Schrump/ung l~tl3t sieh auf der Plat te oft besser ablesen, als dies durch die physikaiische Diagnostik m6glich ist und wie es bel der iiblichen Form der Sektion festgesteItt zu werden pIlegt.

Von ganz besonderer Bedeutung ist das R6ntgenbild fiir die Kaz'ernendiagnoy die in einer heure noch klassischen Arbeit RIEDER inauguriert und auf sichere Basis gestellt hat, wXhrend die friihe�9 auf Auscultation und Perkussion sich stfitzende Diagnostik zu zahllosen Irrt i imern gefiihrt hat. ALBR~CHr machte mit Recht FRAENKEL gegeniiber, der zuerst eine kavern6se Phthise alsTypns aufgestellt hatte, geltend, dag Kavernen in jeder Form nnd Phase der Erkrankung vorkom- men, und C-RAEFF hat in richtiger Erkenntnis ihre hohe progno- stische Bedeutung betont. Die beginnende Erweichung relat iv f�9 Prozesse kann man auf keinem anderen Wege als dem der Platte feststellen. Auch bel den prognostisch ebenso wichtigen H6hlenbildungen im Narbengebiete, in selbst gr6f3eren, versagt oit die physikalische Diagnostik und wenn, gibt ste doch keine siehere Vorst™ von der Lage und Aus- dehnung der Kaverne. Das tut, wenn iiberhaupt, nnr die Platte.

Neuerdings wird vor Verwechslungen mit kavernen- ~hnlichen Ringschatten gewarnt. Differentialdiagnostische Schwierigkeiten k6nnen auch durch sog. s tumme Kavernen

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ents tehen , bei denen Auswurf n ich t ve rsch luck t wird, sondern n i ch t bes teh t . Beides sind Ausnahmen . Es sei nur andeu tungs - weise da rauf hingewiesen, daB die �9 Kave rnen - d iagnos t ik du rch n ichts besser un te r s t i i t z t wird als dureh die Fes t s t e l l ung der 24st t indigen Auswurfmenge .

Tro tz des Aufkl~irungsdienstes, den das R 5 n t g e n v e r - fahrert den�8 d iagnos t i schen Bedfirfnis des Arz tes bietet , soll n ich t v e r k a n n t werden, da/3 selbst d e r e r fahrens te R6ntgeno- loge und Tuberku lose facharz t in der Detai l - wie Gesan�8 er fassung oi t grof3en Schwier igkei ten begegnet . Sie zu iiber- winden, gel ingt o i t nur, wenn es m6glich ist, Aufnahn �8 ver- sch iedener K r a n k h e i t s p h a s e n m i t e i n a n d e r zu vergleichen. Nerienau/ncthmen geben erst den Schliissel ftir die r icht ige E r fa s sung vieler sons t unklar b le ibender ]3ilder. Mit der Aus- b re i tung der RSn tgenograph ie der Lungen w/ichst diese MSg- l ichkeit . Durch berei twil l ige gegensei t ige Aush~indigung von Diapos i t iven soll ten die _~rzte diesen F o r t s e h r i t t f6rdern.

L i t e r a t u r : ALBRECltr, Frankfurt. Zeitschr. f. PathoI. I. 19o 7. -- AMELUNO und V , H E C K I ~ R , Klin. Wochenschr. 1925, Nr. 5. -- Ass- NaNN, Erfahrungen iiber RSntgenuntersuchungen der Lunge. Jena 1914; Dtsch. med. Wochenschr. �9 Nr. 6; Beitr. z. Klin. d. Tuber- kul. 60. -- BAZR, ]3eitr. z. Klin. d. Tuberkul. 60. -- BALZLX5 Beitr. z. Klin. d. Tuberkul. 5 L -- B0rTNER-WOBsr, Mflnch. med. \Vochen- schrift I918, Nr. 6. -- CoI~N, Berlin. klin. \u 1911, Nr. I . - - DZL~C~NP, Med. Klinik x916, Nr. x8. -- ERBS~N, Beitr. z. t™ d. Tuberkul. 65. -- trL~ISCHER, Inaug.-Diss. Bonn I914. -- FRAENKEL, Mflnch. med. \Vochenschr. 1916, Nf. 3I. - - F R A ] ~ N K E L - S T I ~ F F E N ,

I™ f. inn. Med. 191o. - - C r R A E F F , Zeitschr. f. Tuberkul. 46. -- G R A E F F - I ~ 0 P F E R L E , Beitr. z. iKIin, d. TuberkuI. 44. -- GRAU, Beitr. z. Klin. ci. Tuberkul. 4 a. -- HAaNS, Beitr. z. I™ d. Tuberkul. 5 ~, Verhandl. d. Heilst~itten~irzte, Wiesbaden 1922. -- H~IN~KE, ]3eitr. z. t™ d. Tuberkul. 41; Mflnch. med. ~rochenschr. I9�9 Nr. 15. -- HOI~FNAN~-, 3/fed. Klinik I912. -- t-IOBsCHMa~'N, Zeitschr. I. Tuberkul. 34. - - K L I N G I ~ N S T G I N , IKiin. Wochenschr. 1926, I-I. 26 und 49. -- I™ und BAIJM~NN, Beitr. z. Klin. d. Tuberkul. 44. -- KRXNER, Zentralbl. f. Tuberkul. I e. - - L Y D T I N , Zeitschr. f. Tuberkul. 45. -- v. MULL~R-t™ Beitr. z. Klin. d. Tuberkul. 55. -- MURALT, Korrespondenzbl. I. Schweiz. ~rzte 1916. -- �9 t3eitr, z. t™ d. Tuberkul. 30. -- REDXK~R, Beitr. z. Klin. d. Tuber- kul. 63. -- RI~D~R, Beitr. z. I™ d. TuberkuI. Ia; Fortschr. a. d. Geb. d. R6ntgenstr. I6. -- ROSTHORN und FRAENKEL, Dtsch. med. Wochenschr. I906. -- SIMON, Beitr. z. I™ d. Tuberkul. 26; Zeitschr. L Tuberkul. 34 und 42. -- ULRIeI, t™ Wochenschr. 1926. -- ~vVARN~eKE, Beitr. z. Klin. d. Tuberkul. 64. -- WlzRI~, Fortschr. a. d. Geb. d. R6ntgenstr. 35. -- WUCH~RPFENI~IG, Beitr. z. iKlin, d. Tuberkul. 6I. -- ZIEGLEI~-t™ 13eitr. z. Klin. d. Tuberkul. II, Suppl.-Bd. 19Io.

Z U R PATHOGENETISCHEN DEUTUNG DES RONT- GENBILDES DER LUNGE BEI TUBERKULOSE.

Mon

Prof . ALBERT FRAENKEL, H e i d e l b e r g .

Die mi t R e c h t r i e l zi t ierte, Ifir die klinische Differen- z ierung der (lokalisierten) Ph th i se ve to ana tomischen S tand- p u n k t aus g rundlegende Arbe i t G. ALBRECHTS 1) ist auf e inem Sek t ionsmate r i a l auIgebaut , auI das die Frages te l lung des Krankhe i t sve r l au f s a n g e w a n d t war. GewiB h a t t e n schon ver ALBR~CHT und seit VIRCHOW die pa tho log i schen A n a t o m e n zwischen a l ten und neuen Prozessen s t reng un te r sch ieden und bei den Sekt ionen im Einzelfal l den Kl iniker darauf a u f m e r k s a m gemach t ; aber ira a l lgemeinen bl ieb zwischen be iden Diszipl inen auch auf d iesem Gebiet die v ie lbeklagte I™ g e t r e n n t e r In teressen . E r s t der dem ~irztlichen Denken besonders n a h e s t e h e n d e F r a n k f u r t e r A n a t o m h a t wohl die r e t r o spek t i ve Analyse plann�8 durchgeI t ihr t und sich in j edem Fall die F rage vorgelegt : Wie war der Verlauf des Krankhe i t sp rozesses? Welehen G r u n d c h a r a k t e r h a t t e er w~ihrend der l~ingsten Per iode der E r k r a n k u n g ?

Se bedur f t e es nur der Anregung vorl ~irztlicher Seite, und nur des Nachweises, dag man, wenn auch noch mi t un- zul~inglicher Method ik qua l i t a t iv verschiedene ana ton �8 Ver lauIs Iormen klinisch nachweisen kSnne, u m ihn noch kurz v e r se inem leider allzu fr i ihen Tod zur VerSf fen t l i chung seines in J ah ren angesamn�8 Mater ia ls zu veran tassen

R I F T . 6. J A H R G A N G . Nr . 17 2 3. APRIL 1927

und d a m i t ana ton �8 und ldinische Be t r ach tungswe i se zu vereinigen.

Aus dieser Gen �8 ist, wie dies von HOBSCH- ~A~~ "2) r i eh t igges te lk wurde, un te r der N[itwirkung fas t al ler f i ihrenden Anaton�8 besonders ASCttOFFS und seiner Schule, und der einiger weniger iKliniker, besonders ULRIClS und ROM- B~R~S, die Syn these zus tande gekon�8238 welche beide F~cher se i ther bef ruch te t . Eine diesen�8 Bedfirfnis n �8 als die frt ihere en tgegenkon �8238 Lungensek t ions t echn ik sei tens der Anato- n�8 und der Ausbau der b iop t i sehen und morpho log i schen Methode des R6 n t g en v e r f ah ren s durch die In t e rn i s t en h a t t e n die wissenschaI t l iche und danach prak t i sche Auswirkung, dal3 der Arz t heure in der Lage ist, sich ein Bild von dem Zus t and d› K ran k en zu verschaffen, in welchen�8 auch die wich t igs ten E l emen t e des vorauss ieh t l ichen Verlaufs en tha l t en sind -- un�8 se bedeutungsvol ler , wei! die ana ton �8 Prozesse un te r den�8 EinfluB in �8 Vorg~nge s tehen, und solange n ieh t exper in �8 3 ie thoden zu Gebote sind, die fiber Vorhandense in oder Feh len eines D u r c h s u c h u n g s w i d e r s t a n d e s Auskunf t geben, als Spiegelbild desselben d ienen n�8 ,,Die Qual i t~tsdiagnose ist n ich t Selbstzweck, sondern Mit te l zu hSherer E ins ich t in die in �8 P r o b l e m a t i k " [U~RiciS)].

Von den�8 Grade der In�8238 h~ngt der Ver lauf so- wohl des Prin�8 wie des Re in iek t s in e rs te r Linie ab; nur ausnahmsweise wie e twa bei der , , S p ~ t k a v e r n e ''4) h a n d e l t es sich um rein ana ton �8 Geschehen .

]Es f rag t sich daher , ob und wiewei t wir in �8 sirld, die D eu t u n g des 1R6ntgenbildes in d iesem Sinn zu ver t ie fen . U n t e r allen Un �8 sollte vern �8 werden, j eden Fal l aus- nahlnslos in die Zwangsjacke eines der zahl re ichen Ein te i lungs- schemen zu stecken, die n �8 um A n e r k e n n u n g ringen. Das kann gewiB n ich t ALBRECHTS Abs ieh t gewesen sein und war sicher n ich t die meine. Uns kaln es v ie ln �8 in e rs te r Lini› darauf an, von kl inischen G es i ch t s p u nk t en aus ana to- n�8 F o r m e n herauszus te l len und da ta i t das damais auf diesen�8 Gebiet und ganz besonders in Iach~irztliehen I™ zur t ickgedr~ngte , ,n �8 Bedt i r fn is" zu wecken.

Ira Gegentei l war das Bes t r eben mi t der B e t o n u n g der Wich t igke i t des ana ton �8 Charak te rs des I™ prozesses, der damals i iblichen reinen Quan t i t~ t sd iagnose en tgegenzuwirken . Es ist tats~tehlich auch n ieh t bei He ranz i ehung aller Hi l fsn �8 und bei der inzwischen hoch- en twicke l ten Technik des R 6 n t g e n v e r f a h r e n s in�8238 und in jeden�8 Fal l mSglich, zu entscheide~l, ob sich ein I™ heitsprozet3 in der exsuda t iven , p roduk t iven , pro l i Iera t iven oder k~sig pneun �8 Phase bef indet , ob eine reine Cirrhose vorl iegt oder noch eine n �8 oder weniger s ta rke Un te rn �8 derse lben n�8 p r o d u k t i v e n Herden . In vielen, sogar den n�8 Ffillen gel ingt es a l lerdings leieht, und die Dif ferenzierung ve rka lk te r Prozesse m a c h t t i be rhaup t keine Schwier igkei ten .

Meist ist die d iagnos t i sche Aufgabe des RSntgenologen le ichter als die des Anaton �8 dessen U�9 du rch die f inalen Versch lech te rungen und die unspezi f i schen an te und pos t n �8238 Ver~nderungen e rschwer t wird.

Die Insuff iz ienz der bisher igen Ar t - und Raun �8 der Ph th i se zeigt sich ve r altem in der Vernachl~ss igung des geneti- schen Moments . Die Kenn tn i s se ve to eyelischen. Krankhe i t sve r - lauf, welche durch das uns te rb l iche Verd iens t R~NKES zusam- mengefaBt , ver t ie I t und die se i ther von Mlen Sei ten gef6rder t wurden, und die se be f ruch t end auf die Lehren von Krank- h e i t s e n t s t e h u n g und -ver lauf gewirkt haben , sol l ten wom6gl ieh auch in der B e t r a c h t u n g des Einzelfal les herangezogen werden ; dies um se mehr , se i tdem das aueh hierft ir kl inisch einzig in B e t r a c h t komn�8 R 6 n t g e n v e r f a h r e n berufen zu sein scheint , se gut wie die ana ton �8 und in �8 Fo �9 die Lehre von der Ph th i sogenese und dem Decursus morbi in wicht igen P u n k t e n zu f6rdern. Dieses Problen �8 auIwerfen, heiBt die groBen Lficken unseres ™ sehen. Wir sind wohl v e r t r a u t mi t der Kl inik des Ers t in fek t s . Wir beg innen aber auch die puln �8 Forn �8 sekund~irer h~in�8