x6. JULI ~9e5 K L . I N I S C H E \ V O C H E N S C H R I I ~ T . 4. J A H K G A N G . Nr . 29

u n d COPHER, Jourm of the Americ. med. assoc. 82, 1777. 1924. - - KAL~K und Scn6NDUBE, Klin. Wochenschr. 1924, Nr. 47 U- 1925, Nf. 14. - - STE'vVART, Americ. journ, of roentgenol, a. radium therapy x3, 3. 1925. -- TUF~IER und NEMOURs-AuGUSTE, Presse m› 1925, Nr. 22

0B E R DIE BEDEUTUNG DER TYPEN FOR DEN VERLAUF VON COLI-PYELITIDEN.

Von

L. BITTER und M, GUNDEL. Aus dem Untersuchungsamt ftir ansteckende Krankheiten beim Hygienischen Inst i tut

in Kiel (Leiter: Prof. Dr. L .BITTER).

I n zwei Mi t t e i l ungen (Klin. Wochenschr . 1924, Nr . 47 und, Zei tschr . f. Hyg. n. I n f e k t i o n s k r a n k h . lO4. 1925) h a b e n wir die A u f m e r k s a m k e i t auf B e o b a c h t u n g e n gelenkt , die unse re r A n s i c h t n a c h v o n e inem gewissen W e r t ffir die T h e r a p i e und Prognose der Pye l i t i s zu sein sche inen .

W i r h a b e n f inden k6nnen , daB ira a l l geme inen die ' I n - f ek t i onen bei Pye l i t i den m i t hgimolysierenden Colibalcterien e inen akuten Beginn zei t igen m i t sti~rmischen Erscheinungen, wie s t a r k e n Schmerzen , h o h e m Fieber , wo~,_i sie abe r aus : geze lchne t s ind d u r c h ein r e l a t i v sehr, schn,dles A b k l i n g e n de r zuers t m e i s t sehr b e d r o h l i c h e n E r s c h e i n u n g e n . H i n g e g e n h a b e n wir f es t s t e l l en k6nnen , daB die I n f e k t i o n e n m i t nicht- h™ Colibakterien e m e n ganz allmiihlichen Beginn ~lehmen u n d d a n n e i n - a u s g e s p r o c h e n chronisches Krankhelts- bild dars te l len , das s ich ira a l lgemeinen t iber eine l~ngere Ze i t e r s t reck t , in vielen FXllen i iber m eh r e r e J a h r e .

W e g e n der W i c h t i g k e i t dieser F r a g e n �9 ~ben wir n u n nach Abschlu~3 der den Bak te r io logen e igen t l i ch m e h r in teress le- r e n d e n U n t e r s u c h u n g e n i iber die serologischen Z u s a m m e n - h~nge i n n e r h a l b der Col igruppe d ie ftir den Kl in iker in teres- s a n t e r e n oben da rges t e l l t en t 3 e o b a c h t u n g e n wei te r nach - gepri i f t . W i r ver f t igen j e t z t t iber ein Ma te r i a l von 119 FXllen, da s wir hier als Abschh f3 dieser U n t e r s u c h u n g e n vor legen m6ch ten . ' U m e inem E i n w a n d zu begegnen , di i r fen wir als N ich t -

k l in iker h e r v o r h e b e n , daB d i e g r o B e M e h r z a h l der F~lle a u s Kl in iken , ein wei te re r Teil v o n F a c h ~ r z t e n s t a m m t und daB in t iber 9 o % der F~lle die Diagnose d u r c h U r e t h e r e n k a t h e t e - r i s m u s ges icher t wurde .

U n s e r Mate r i a l s e t z t s ich fo lgendermaBen z u s a m m e n :

Zahl der Pyeli t is-Infektionen mit Bact. coli comm. ohne HXmol~se . . . . . . . . . " . . . . . . 5 o, Gru.ppe A

Zahl der Pyelit is-InIektionen mit Baet. coli comm. mi t H~tmolyse . . . . . . . . . : . . . . . . 2o, Gruppe D

Zahl. der Pyeli t is ,Infektionen m i t Baet coli xmper- fecrum o. H . . . . . . . . . . . : i . . . . . . 12, Gruppe F

Zahl der P~gelitis-InIektionen mit t3aef coti ~mper- fectum mit H . . . . . . . . . . . . . . . IO, Gruppe J

Zahl der Pyel i t i s - Infekt ionen mit Baet. lactis aerogenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . [ i

Zahl der Mischy von Bact. eoli comm. oh. ne und mit H~molyse . . . . . . . . . . 8

Zahl der Misch-Infektionen von anderen St~mmš 8

U n t e r unse ren sXmtl ichen 5o F~l len von I n f e k t i o n e n m i t n i c h t - h ~ m o l y s i e r e n d e n Co l ibak te r i en v o m T y p B a c t e r i u m coli c o m m u n e (Gruppe A? l” wir a u s n a h m s l o s die be- k a n ¡ ch ron i schen K r a n k h e i t s b i l d e r geseheia. In Mien Krknkengesch iqh t en , die uns l iebenswt i rd igerweise im Auszug auf unse re Anf rage zhgesch ick t wurd~n, f i nden s i ch d ie -Ver - m e r k e : a l lm~hl icher Beginn , l a n g s a m e inse tzend , ke in Fieber , ke in a k u t e r Beg inn usw. Ganz a u s n a h m s w e i s e f inden sich bei d e m einen oder a n d e r e n P a t i e n t e n e i n m a l ganz le ichte F i e b e r z a c k e n (aber nie i iber 38,5~ Die K r a n k h e i t s e t z t be i d e n , , A - E r k r a n k u n g e n " gewShn l i ch m i t Kopf - u n d R t i cken - s c h m e r z e n ein, die an t~ng l i ch noch g u t e r t r~g l ich s ind, ~dann a b e r bei lXngerem V o r h a n d › d i e Pat iente-n z u m A r z t

1395

A b g e s e h e n v o n diesen 50 F~l len h a b e n wir dre i aus d e m R a h m e n he raus fa l l ende U n t e r s u c h u n g s e r g e b n i s s e aus de r F r a u e n k l i n i k Kiel, die a u c h d o r t bak t e r io log i sch zue r s t u n t e r - s u c h t worden sind. S~mt l i che 3 F~lle w a r e n d u r c h Co l i s t~mme v o m T y p Bac t . coli c o m m u n e bed ing t , abe r m i t a k u t e m K r a n k - he i t sb i ld ! Es h a n d e l t e sich u m Sehwang• W i r mi~ssen n a c h e ingehende r Wf i rd igung der k l i n i s chen B i lde r bel S c h w a n g e r s c h a f t s p y e l i t i d e n v o n den I n f e k t i o n e n m i t d e m T y p Bac t . coli c o m m u n e die I n f e k t i o n e n m i t A - S t ~ m m e n ausschl ieBen, die in der S c h w a n g e r s c h a f t a u f t r e t e n [in sel te- n e r e n F~ l l en a u c h im W o c h e n b e t t ) , d a diese u n t e r dem Bi lde e iner a k u t e n Pye l i t i s a u f z u t r e t e n pflegen. Diese I ™ b i lde r s ind j e d o c h b e d i n g t du rch eine pl5tzliche StaUung des in f i z i e r t en H a r n e s und h i e r d u r c h a u f t r e t e n d e Reso rp t ions - e r sche inungen . Diese S t a u u n g e n k 6 n n e n n u n e rk l~ r t we rden e i n m a l d u r c h eine m e c h a n i s c h e V e r l ” des U r e t e r s d u r c h den w a c h s e n d e n U t e r u s (hiš sp r~che b e s o n d e r s das fas t regelm~tBige A u f t r e t e n de r S t a u u n g in d e r r e c h t e n Niere d u r c h Tors ion u n d D e x t r o - V e r s i o n des g r a v i d e n Ute rus ) oder abe r ande re r se i t s d u r c h die a n a i o m i s c h e Anlage des r e c h t e n Ureters . Der i n d iesen FXllen n u n f ibl iche U r e t e r e n - K a t h e t e r i s m u s b r i n g t n a c h diesbš f r e u n d l i c h s t ge- m a c h t e n A n g a b e n se i tens d e r Jkrzte de r F r a u e n k l i n i k das a k u t e I ™ in de r Regel z u m sof0r t igen Ver schwin - den Das a b und zu a m I. oder 2. Tage d a r a u f b e o b a c h t e t e wieder a k u t e A n s t e i g e n de r T e m p e r a t u r u n t e r s t a r k e n Schmer - zen usw. wi rd ,aut neuer l i che S t a u u n g e n zur �9 Das ers t - bzw. zwei tmal ige K a t h e t e r i s i e r e n des N i e r e n b e c k e n s u n d der d a m i t geschaf fene Abf luB g i b t d a n n in der Rege l e inen I~bergang in das oben n~he r b e s p r o ™ K r a n k h e i t s - bi ld. Dieses chronfsche K r a n k h e i t s b i l d h a b e n wir also, u m es noch e i n m a l ku rz z u s a m m e n z u f a s s e n , bis j e t z t be l a l l en I n f e k t i o n e n m i t S t ~ m m e n v o m T y p Bac t . coli c o m m u n e bel P a t i e n t e n gleich we lchen Alters , m i t A u s n a h m e de r S c h w a n g e r s c h a f t s p y e l i t i d e n , regelm~tBig gesehen.

In ~hn l i che r Weise wie die I n f e k t i o n e n m i t de r G r u p p e A ve r l au fen die m i t d e m T y p Baet . coli i m p e r f e c t u m (Gruppe F). Sie s ind se l t ener ; wir ver f i igen tibc™ 1 2 . Be i di,esen F~ l l en w e r d e n n u r die S c h m e r z e n bel der E r k r a n k u n g i m a l l geme inen ats s t~ rke r b e z e i c h n e t als bei den P y e l i t i d e n m i t E r r e g e r n der G r u p p e A

E in ganz andezes K r a n k h e i t s b i t d f inden wir n u n bel den F~llen, wo wir h~molys i e rende Co l ibak te r i en aus d e m K a t h e t e r - u r i n z t ich te ten . Es s che in t h i e r g lœ zu sein, o b die St~tmme d e m T y p Bac t . coli c o m m u n e h a e m o l y t i c u m ( G r u p p e D) oder Bac t , coli i m p e r f e c t u m h a e m o l y t i c u m (Gruppe J ) angeh6ren . W i r b e o b a c h t e t e n 2o FXlle der G r u p p e D u n d io F~tlle de r G r u p p e J. Bei d iesen FXllen se tzen die E t k r a n - k u n g e n ein m i t ganz s t t i rm i schen E r s c h e i n u n g e n ( h o h e m Fieber , s t a r k e n Schmerzen , s c h w e r e m Krankhe i t sge f t i h lL Die P a t i e n t e n werden r e l a t i v of t u n t e r der Diagnose A p p e n - dic i t i s u. a in die Kl in ik e ingel iefer t u n d e rs t hier wi rd die Diagnose Pye l i t i s gestel l t . Die B e s c h w e r d e n k l ingen g a n z p l6 tz l ich wieder a b (gew6hnl ich n a c h 4 - - 5 , se l t ene r n a c h 7 - - I O Tagen) . N u r ganz a u s n a h m s w e i s e h a b e n wlr 1miner n e u a u f t r e t e n d e Rez id ive gesehen, die an Sepsis d e n k e n lassen , und_ wo jedes neue Rez id iv w ie der e r s te A n � 9 ganz a k u t e in se t z t u n d n a c h 4 - - 5 T a g e n wieder e inem r e l a t i v e n W o h l - b e f i n d e n P l a t z m a c h t . Besonde r s i n s t r u k t i v wurde uns da s l e t z t g e n a n n t e V e r h a l t e n d e m o n s t r i e r t bei e inem S~ugl ing, dessen ausgesp rochen sep t i sche F i e b e r k u r v e s ich t iber M o n a t e e r s t r e c k t e die Krank l~e i t s e r sche inungen v e r s c h w a n d e n d a n n abe r ohne besonde re The~aiSie m i t e iner gewissen P16tzl ich- kei t .

E i n e Zwi schens t e l l ung sche inen die I n f e k t i o n e n m i t d e m Bact . l a t t i s aerogenes e i n z u n e h m e n . Das B a c t . - l a c t i s ae rogenes i s t j a n a c h se inem ku l t u r e l l en V e r h a l t e n n i c h t v o n de r Col ig ruppe a b z u t r e n n e n , j edoch i s t sein K a p s e l b i l d u n g s - v e r m 6 g e n so wich t ig ~, daB eine Di f f e renz i e rung n6 t ig ist . W i r h a b e n in u n s e r e m Mate r i a l 11 F~tlle. W i r s ehen h i e r I™

bri l �9 Die D a u e r der" E r k r a n k u n g i s t bel i iber 1/a der FXlle he i t sb i lder , die a k u t e inse tzen n m n a c h 5 - - 7 ~ 1 4 T a g e n m i t m e h r e r e n J a h r e n angegeben , bel re ich l ich einei/1 weiteren" e i n e n l~be rgang in das ch ron i sche Bi ld der ; ,2s zu D r i t t e l m i t 1/2 bis i J a h f u n d be l den r e s t i e r enden m i t i bis n e h m e n . Es s chš jedochl daB die K r a n k h e i t s d a u e c i m 6 Mona ten . a l l g e m e i n e n : n i c h t : l ~ n g e r als 2 - - 6 M o n a t e ist. A u c h s c h e i n e n

139 6 K L I N t S C H ] E W O C H E N S C H

diese F~lle der Therapie gegeniiber n icht so res is tent zu sein wie die A- oder F -Pye l i t iden .

Aul3erordentl ich in te ressant sind die Mischinfektionen. In unseren sAmtlichen 8 F~l len von Mischinfekt ionen der Gruppe A und D haben wir den aku ten Beginn und dann den (3bergang in das chronische t3ild. Wi r sehen, daB diese FXlle von Mischinfekt ionen gar n icht so sel ten sind. Zur Technik der Un te r suchungen ist bei d i e se r Gelegenhei t aber noch e inmal hervorzuheben , daB unbed ing t ve r l ang t werden roui3, n icht nur eine d i rekte Aussaat des Ur ins auf die verschiedenen NAhrb6den zu machen, sondern no twend ig ist eine 24stfindige Anre icherung in mindes tens Io ccm Bouil lon. Wir haben verschiedene Mule beobachte t , dal3 aus der d i rek ten Aussaat nur Bact . coli commune gezi ichte t wurde und erst n~ch der Anre icherung sich einige h~molys ierende Colibakter ien zeig- ten. Dal3 gerade bei diesen F~Lllen ein solches kul turel les Verhal ten leicht mSglich ist, e rhel l t ja aus dem ganzen Krank- hei t sb i ld : h~ufig erhal ten wir die Ur ine erst nach mehreren Krankhe i t s t agen , wo u. U. bere i t s die h~molys ierenden Coli- bak te r ien ganz zur t ickgetre ten sein k6nnen. F~lle, bei denen nach einer gewissen Krankhe i t sdaue r der eine oder andere Col i typ bei den Mischinfekt ionen verschwinde t oder erhebl ich an Zahl h in te r die anderen zur i icktr i t t , haben wir r e l a t iv hAufig beobachte t . Aus der Reihe der 8 anderen Misch- infekti<)nen ist n ichts Wesent l iches hervorzuheben . Sie ent- sprechen in ih rem Krankhei t sb i ld den Erscheinungen, wie wir sie bei den einzelnen Gruppen gesehen haben.

Zum Schlul~ seien uns noch einige Wor t e fiber die Bedeu tung dieser Beobach tungen frit Therap ie und Prognose der Pyel i t i s ges ta t te t . Wir haben verschiedene Mule l%eobachten k6nnen, dal3 Vaccinen hergeste l l t wurden ftir F~lle, die als Infekt ions- erreger h~molysierende Col i typen ha t t en . In diesen F~llen war der Pa t i en t wieder hergestel l t , als die Vaccine geliefert wurde. Es dtirfte sich also unter diesen Ums t~nden empfehlen, fiirs erste von der Anwendung einer Vaccine abzusehen und v ie lmehr zu warten, ob ein Rez id iv auf t r i t t . I s t dies der Fall , dann kann allerdings die Vacc ine von ganz erhebl ichem Nutzen sein. Fi l r die Prognose s ind im al lgemeinen unsere Beobach tungen bedeutungsvol l . Bei In fek t ionen mi t h~moly- s ierenden Col ibakter ien kSnnen wir sagen, dal3 mi t grol~er Wahrschein l ichkei t der Verlauf der E r k r a n k u n g kurz ist und die Kranken schnell wiederhergeste] l t sind. Bel In fek t ionen mi t n ich t -h~molys ierenden Col ibakter ien ist dagegen mi t l~ngerer Krankhe i t sdaue r zu rechnen und die Therapie but mi t al len Mitteln, die uns zut Verffigung stehen, einzusetzen. Dal3 Vaccine therapie bei diesen E r k r a n k u n g e n von ganz besonderer Wich t igke i t ist, lehren in ~ b e r e i n s t i m m u n g mi t dies- beziigl ichen Angaben der L i t e ra tu r uuch unsere Erfahrungen.

Wir diirfen zum Schlul3 hervorheben, daB wir es durchaus fiir m6glich halten, da~ FMle v o r k o m m e n k6nnen, die e twas ans dem von uns beschriebenen R a h m e n herausfal len. Wir haben al lerdings bei unseren Pye l i t iden immer dieselben ein- deut igen Beobach tungen machen k6nnen.

DIE AUSSCHLIESSLICHE STRAHLENBEHANDLUNG DES COLLUM-CARCINOMS.

Von

Dr. FRIEDRICH VOLTZ, Leiter der Strahlenabteilung der Universit~ts-Frauenklinik Mfinchen

(Vorstand: Geheimrat Prof. Dr. DODERLEIN).

Es mehren sich in le tz ter Zei t in der wissenschaft l ichen L i t e ra tu r die Arbei ten , in denen -von e inem , ,Versagen" der ausschliel31ichen St rah len therapie bei dem gynAkologischen Carcinom gesprochen wird. In allen diesen Arbe i ten wird behaupte t , es sel notwendig, die operablen Carcinome wieder wie frfiher zu operieren nnd lediglich die inoperublen FAlle der S t ruh lenbehandlung zuzufiihren. Das bel iebte aber irre- f i ihrende Schlagwor t ,,die anfAngliche Wel le der Begeis te rung ffir das alleinige Bes t rah lungsver fahren b a t einen erhebl ichen Ri ickschlag e r l i t t en" kann man immer und immer und immer wieder lesen. Wir f inden Redewendungen, wie ,,leider sind

R I F T . 4. J A H R G A N G . Nr . 29 x6:JULII92~

die schSnen Hoffnungen, welche man auf die S t rah len ira Kampfe gegen mal igne Tumoren gesetzt hat , n icht in E r - ft i l lung gegangen" oder , ,dem anf~tnglichen Opt imismus in der S t rah lenbehand lung haben.schwere En t tguschungen P la t z machen mtissen." Geht man diesen Arbei ten auf den Grund und sucht nach Beweisen fiir solche Behauptungen , so f inde t m a n sie nicht . Es wird mi t Argumen ten gearbei te t , die ent- weder falsch oder n icht s t ichhal t ig sind.

Von diesen Arbeiten m6chte ich hier eine besonders nennen, ngmlich eine Arbeit von WALTHER FORST1) : ,,Die Vorbestrahlung bei Collumcarcinom des Uterus und ihr Einflul3 auf die postopera- tive Infektion aus endogener Ursache". F*2~ST emp�9 in ihr die u der Collumcarcinome. Er sieht in der Vorbestrah- lung ein Mittel die Operationsresultate zu verbessern, weil es gelingt, dnrch die Vorbestrahlung die Peritonitis aus endogener Ursachen den Hauptgrund fiir die primare Mortalitgt bei Careinomoperatio- nen, fast ganz auszusehalten. Den gleiehen Weg ging aus gleieher l~berlegung iibrigens friiher schon A. MAYER~), der durch die Vor- bestrahlung die primare Mortalitgt von lO,9% auf 4,o% herab- drtieken konnte. In der Einleitung seiner Arbeit f~tllt FOI~ST eben- falls ein abfglliges Urteil tiber die ausschliel31iche Strahlenbehand- lung.

Es soll deshalb an dieser Stelle e inmal gezeigt werden, dal3 die ausschlieBliche S t rah len therap ie bel dem gyn~ikolo- gischen Carcinom, vor a l lem aber bei dem Col lumcarcinom, kelneswegs versag t hat . I m Verlaufe dieser Ausft ihrungen soll dann auch Ste l lung genommen werden zu den , ,Gri inden" der Gegner, woftir die von FORST angef i ihr ten typische Bei- spiele sind.

Der Beweis dafiir, daB wir berecht ig t sind, an der aus- schliel31ichen St rah len therapie der gyn/ikologischen Carcinome fes tzuhal ten und dami t auch die operablen Fgllœ der Strahlen- behandlung zuzufiihren, wird erbracht durch die S ta t i s t iken der Kliniken, welche die alleinige S t rah len therapie iiben und ara besten durch die Stat is t iken, welche an einem grofler~ Krankenmate r i a l gewonnen sind.

Zunachst zu dem statistischen Material unserer Klinik. In den Jahren 1912--1918 wurden in der Mfinchener Frauenklinik lO16 krebskranke Frauen behandelt und zwar aUsschliel~lich mit radio- aktiven Substanzen. Von diesen lO16 Carcinomen waren 962 Car- cinome der weiblichen Genitalien, Die im Jahre I923 ~ber diese 962 Fi~lle aufgestellte Statistik bietet die Ilachfolgenden Zahlen. Bemerkt sei dabei ausdrficklieh, dal3 als ,,geheilt" nur solche Kranke gebucht wurden, die nachweisbar nach 5 Jahren noch lebten und rezidiv]rei waren.

Von den 952 Genitalcarcinomen waren 755 Halscarcinome des Uterus. Davon sind geheilt lO 3 F~Llle, was einer absoluten Heilungs- ziffer von 13,2% entspricht. TeilO man dieses I™ in verschiedene Gruppen auf, so ergibt sich iolgendes Bild: Gruppe I (operable F~lle): i i o FMle, geheilt 48 F~lle----43,6 % G™ II (Grenzf~lle) : 136 FiLlle, geheilt 31 F~lle=22,o% Gruppe I I I (inoperable FAlle): 34 ~ FMle, geheilt 23 FMle= 6,7% Gruppe IV (infauste FMle): I69 Fi~lle, geheilt I Fall; 67 F~lle

verliel3en als vollkommen aus- sichtslose F~lle unbehandelt dle Klinik.

Dies sind die Resultate ohne ]eden Abzug der 755 ausschliel31ich mit radioaktiven Substanzen behandelten Collumcarcinome.

~3ber die tibrigen 2o 7 Genitalcarcinome und die Resultate, die mit der ausschliel31iehen Strahlenbehandlung bel diesen erreicht wurde, wird in einer weiteren Arbeit gesondert berichtet werden.

Heure sind wir in der Luge, auch tiber das Mater ia l der Jah re 1918 und I 9 i 9 s ta t is t ische Angaben zu bringen, da wir hier i iber die nunmehr 5j~hr. Beobachtungsze i t verfiigen.

Iii diesen beidei1 Jahren gingen 313 Collumcarcinorne der I™ zu. Von diesen wurden 272 F~lle der Strahlenbehandlung zugeIiihrt, wi~hrend 42 FMIe als absolut infauste Fi~lle die Klinik wieder un- behandelt verliel3en. Diese 272 ]~~lle wurden teils ausschlieBlich mit radioaktiven Substanzen behandelt, teils kombiniert mit radio- aktiven Substanzen und R6ntgenstrahlen bestrahlt, denn ira Jahre 1918 nahm die Klinik auch die R6ntgenstrahlenbehandlung der Carcinome auf.

Von diesen 313 Collumcarcinomen sind heute nach 5 Jahren gesund und rezldiv•rel 39. Dies ergibt eine absolute HeiIungsziffer von 12,4%. Zieht man die unbehandelten FAlle ab, so ergibt sich fiir die 272 der Strahlenbehandlung zugefiihrten Falle eine Heilungs- ziffer von 14;3%. Wird das Material in die 4 Gruppen aufgeteilt, so erhaltea wir die folgenden Zahlen: