Über das gemeinsame Vorkommen von Brenner-Tumoren und Carcinomen des Corpus uteri sowie Beziehungen zwischen Brenner-Tumoren und den feminisierenden Ovarialtumoren

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  • Archiv fiir Gynakologie 200, 441~451 (1965)

    Aus der I. Frauenklinik der Universitat Miinchen (Direktor: Prof. Dr. W. BIeKENBAeI~)

    l)ber das gemeinsame Vorkommen yon Brenner-Tmnoren und Carcinomen des Corpus uteri

    sowie Beziehungen zwischen Brenner-Tumoren und den feminisierenden 0varialtmnoren

    Von H. JoPP

    Mit 4 Textabbi]dungen (Eingegangen am 31. Oktober 1964)

    Die Brenner-Tumoren sind ~u2erordentlich sel~ene Eierstoekge- schwfilste, die seit der Beschreibung yon B~ENN]~ (1907) bisher rund 500mal (NOVA~: und WOODRUFF 1962) in der Literatur bekannt geworden sind. Geschwfilste dieser Art wurden a]lerdings zuerst yon JONES (1898), Ol~THMANN (1899), FOT~EnGILL (1902) sowie HELLIER und SMITH (1902) beschrieben.

    Diese Geschwtilste nehmen schon allein auf Grund ihrer uneinheit- lichen Histogenese (REAGAN 1950, GRE]~NE 1952) yon jeher eine gewisse Sonderstellung unter den ohnehin sehr interessanten Eierstockgeschwfi]- sten ein.

    Neuerdings tritt jedoch, haupts/s infolge ihrer potentiellen Hormonaktivit/s die durch ldinische, histologische, histochemische und hormonanalytische Untersuchungen nachgewiesen bzw. wahrsehein]ich gemacht werden konnte, die klinische Bedeutung dieser Geschwiilste mehr und mehr in den Vordergrund. Eilrige Brenner-Tumoren besitzen darfiber hinaus ganz offensichtlich nich~ nur in ihrem klinischen Ver- halten, sondern such histogenetisch echte verw~ndtschaftliche Be- ziehungen zu den sog. ,,ldassischen" oestrogenproduzierenden hormon- ak~iven Eierstoekgeschwiilsten der Granulosa-/Theeazellgruppe, den sog. feminisierenden Mesenchymomen des 0variums (INGRAM und LN~OVAK 1951). Ihr Stroma wurde schon verschiedentlich eindeutig als theca- zellul/~rer Herkunft identifiziert (BIGaAI~T und MACAFE],] 1955, I~EWELL 1957, MOI~I~IS und ScuI~LY 1959, FAI~I~AI~ ] 960, MING und GOLDMAN 1962).

    Ein wei~erer Hinweis auf solche verwandtschaftliche Beziehungen ist durch das bisher erst 15mal in der uns zug/s Literatur besehrie- bene gemeinsame Vorkommen yon gewissen Brenner-Tumoren und Adenocarcinomen des Corpus uteri gegeben, einer Tumorkoinzidenz, die auch bei den feminisierenden Ovarialtumoren der Granulosa-/Thecaze]]- gruppe bekannt ist und die fiber die ZufaIlshaufigkeit hinausgeht.

    32*

  • 442 H. JoPP:

    Wk m6chten an Hand einer e igenen Beobachtung dieser auBerordent-

    l ich seltenen Geschwuls tkombinat ion das Interesse besonders auf diese Zusammenh/ inge lenken.

    Eigene Beobachtung Pat. Elisabeth P., 55 Jahre air. Journa]-Nr. 28423/62. Menarche mit 14 Jahren.

    Periode friiher 28/8 Tage lang, mittelstark, Dysmenorrhoeen. Keine Geburt, kein Abort. Menopause mit 50 Jahren.

    Abb. 1. Das Abrasionsmaterial enthiilt Teile eines typischen adeno-papiiliiren Carcinom des Corpus uteri, tIist.-Nr. : 1966/62, liE, 1 : 30

    Aufnahme in die Klinik am 16. 7. 1962. Patientin gibt an, seit 2 Wochen Blutungen zu haben. Sonst werden keine Beschwerden geklagt.

    Bei der Aufnahmeuntersuchung taster man einen faustgroBen, vor allem nach links vorne hin entwiekelten, die Vorderwand der Vagina vorbuckeinden, m~Big beweglichen, derben Tumor, der den Uterus nach rechts verdr~ngt hat. Neben einer Blutung aus dem Muttermund erkennt man im Speculum Cervicalpolypen.

    Die Abrasio ergab histologisch ein adeno-papill~res Carcinom des Corpus uteri (Hist.-Nr. 1966/62) (Abb. 1).

    Am 8. 8. 1962 wurde ]aparotomiert. Dabei wurden der Uterus und beide Adnexe exstirpiert. Die linken Adnexe waren in einen faustgroBen derben Tumor um- gewandelt (Abb. 2).

    Makroskopischer Befund des Operationspr~parates: Ein mit beiden Adnexen totalexstirpierter hiihnereigroBer Uterus. Die Portio

    glatt iiberh~utet, klein, der Muttermund griibehenf6rmig. Die Corpusschleimhaut teflweise polypSs verdickt, teilweise ersetzt dm'ch ein weitgehend zeffallenes grau- weiBes Geschwulstgewebe, das die Uteruswand oberfl~chlich infiltriert h~t. Intra- mural bis zu kirschkerngroBe Myomknoten mit typiseher Schnittfl~tche. Die Tuben

  • Vorkommen yon Brenner-Tumoren und Carcinomen des Corpus uteri 443

    und das reehte Ovarium unauff/~llig. Das linke Ovarium umgewandelt in einen faust- grogen, etwas knolligen, gelblich-grau-weiBen derben Tumor (Abb. 2) mit weiBlieh- gelber, feueht sebimmernder Schnittfl~ehe, der einzebie, bis zu haselnuBgroBe cystisehe HohIriiume besitzt.

    ttistologischer Befund des Ovarialtumors: Ein aus zwei versebiedenen Komponenten aufgebauter Tumor (Abb. 3 und 4).

    ~)berwiegend kernarme fibrillare thecazell~hnliehe Zellelemente. Dazwischen in meist nestfSrmiger Anordnung epitheloide ziemlich einheitlich aufgebaute helle Zellformationen, die meist innigen Xontakt mit der mesenehymalen Grundsub- stanz besitzen, teilweise sogar aus dieser hervorgegangen zu sein scheinen (Abb. 3).

    Abb. 2. Makroskopische Ansicht des exstirpierten Ovarialtumors

    An einer anderen Stelle der Gesehwulst erkennt man auch gr6Bere, gut vom Stroma abgegrenzte, offenbar besser ausdifferenzierte (Abb. 4) ,,Epithelnester". Die mittel- st~ndigen Kerne der epitheloiden Zellen meist ovoid oder rundlich, vielfaeh mit kaffeebohnenartigen ,,Einkerbungen".

    Die Patientin wurde nachbestrahlt. Dabei wurden in 20 Sitzungen yon vier Feldern aus 2520 Herd-r-RSntgen und in zwei Sitzungen intravaginal 1920 megh- Radium appliziert. Da naeh Abschlu$ dieser Bestrahlungsserie hinter dem Scheiden- absehluB naeh links zu noeh eine his zur Beekenwand reiehende Infiltration ge- taster wurde, wurden noeh acht intravaginale Bestrahlungen mit dem RT 100 (16000 Or R6ntgen) verabfolgt, woranfbin sich die Infiltrate gut zur/ickbfldeten. Bis Ende 1964 konnte bei den regelmal~ig durehgeffihrten Kontrolluntersuehungen kein Anhalt ffir ein Carcinomrezidiv gefunden werden.

    Zusammenlassende .Diagnose: Es handelt sich bier um das auBerordentlich seltene, in der uns zugSnglichen

    Literatur erst 15real beschriebene gemeinsame Vorkommen eines Brenner-Tumors und eines Adenocarcinoms des Corpus uteri bei einer 55j~hrigen kinderlosen Frau, die mit uterinen ]~lutungen 5 Jahre nach der Menopause zur klinisehen Behandlung kam. Der fiberwiegend aus theeazell~hnliehen Zellelementen anfgebaute Tumor

  • 444 H. Jo~P:

    Abb. 3. Hellzellige epitheloide Zellansammlungen in innigem Kontakt mit der thecazell~ihnlichen Grundsubstanz bei histogenetisch offenbar aus dem 0variaIstroma hervorgegangenem Bremmr-

    Tumor, Itist.-Nr. 2089/62, van Gieson, 8 x 16 1,6

    Abb. 4. An einer andereu Stelle der Geschwttlst erkenn~ man, offenb~tr infolge wei~erer Differen- zierung, auch die ,,typischen" Brenner-Nester. ]:Iist.-I~r. 2089/62, van Gieson, 8 6,3 1,6

  • Vorkommen yon Brenner-Tumoren und Carcinomen des Corpus uteri 445

    selbst hatte keinerlei Beschwerden verursacht und kann durohaus schon sehr lange Zeit bestanden haben und sehr langsam gewachsen sein, eheer anl~$1ieh einer Unter- suehung der Pa~ientin wegen uteriner Blutungen nach der Menopause, die dureh das Corpusearcinom bedingt waren, zuf~llig en~deck~ wurde. Besondere Beaeh~ung verdient die langdauernde Regelblumng yon 8 Tagen in tier Anamnese, die aueh yon TIGtrE (1961) sowie WOODRUFF und ACOSTA (1962) bei Patientinnen mi~ Brenner-Tumoren beobachtet werden konnte.

    Es besteht Grund zu der Annahme, alas sich dieser Brenner-Tumor histogene~iseh yore OwriMstroma ableitet, da versehiedentlich die epitheloiden Zellformationen einen so innigen Kontakt zur theca- zellul/~ren Grundsubstanz erkennen lassen, riM3 man den Eindruck hat, da$ sie, m6glieherweise durch Metaplasie, aus dieser hervorgegangen sein kSnnten (Abb. 3). InnerhMb dieser Formationen lassen sich stellen- weise auch andeutungsweise bei der van Gieson-F/~rbung feinste Binde- gewebsf/~serehen naehweisen, was nach GidEON-, (1952) typisch fiir Brenner-Tumoren dieser Art ist. Die Abb. ~ macht dagegen deutlich, da$ der Aufbau der Geschwulst, offenbar dutch weitere Differenzierung, auch in derartigen Fs sehr unterschiedlich sein kann, so daf3 man u.U. auch Brenner-Tumoren, bei denen hsitologisch die typischen Brenner-Nester gefunden werden, bier einordnen darf!

    Bespreehung Das Wesen der Brenner-Tumoren konnte bis heute noch keineswegs

    endgfiltig gekl/~rt werden, was in erster Linie auf die Seltenheit dieser Geschw/ilste zuriickzuf/ihren sein d~irfte. W/~hrend histogenetisch in- zwischen mindestens drei verschiedene EntstehnngsmSglichkeiten dis- kutiert werden (I~ExGAN 1950, GREE~E 1952), n~mlich die Entstehung aus dem sog. l~ete ovarii, dem OvariMstroma und dam Oberfl/~ehen- (Keim-) Epithel des Ovariums und darfiber hinaus noch einige Varianten bekanntgeworden sind, hat in letzter Zeit die klinische Bedeutung dieser Geschwiilste stark zugenommen. Diese ist, abgesehen yon den wenigen bSsartigen Formen, vor Mlem dutch ihr, den feminisierenden Ovarialtumoren/~hnliches, funktionelles VerhMten gegeben. Ihre poten- tielle I-Iormonaktivit~t war lange Zeit vSllig unbekannt und finder in ausffihrlichen Besehreibungen dieser Geschwiilste beispie]sweise durch MEyV~ (1932) und SCgILLE~ (1934) keine Erw/s und wurde noch 1958 yon NOVAK und NOVAK verneint, sp/~ter (NOVAK und WOOD~UFS 1962) fiir einige l~/s anerkannt.

    Sie konnte durch die verschiedensten Indizien erst in den letzten Jahren nachgewiesen bzw. wahrscheinlich gemaeht werden. Die SkMa der Indizien reicht yon den klinisehen Zeiehen einer HormonstSrung, wie beispielsweise Blutungen nach der Menopause (BIGGA~ und MACArEE 1955, JO~AS 1959, SI-IAABA:N U. Mitarb. 1960, PO~IATOWSXA 1961, DE Qu~I~oz 1958, MI~G und GOLDMAN 1961) - - oft in Verbindnng mit

  • 446 H. Jo~:

    Corpuspolypen - - und hormonanalytischen Untersuchungen (SgAABAN U. Mitarb. 1960, NEVINNY-STIcKEL 1963) bis zum histoehemisehen Naeh- weis sudanpositiver Substanzen (ABELL 1957, BIGGART und MACAF~E 1955, ETON und PARKER 1958, MORRIS und SCULLY 1958, PIERAG~OLI 1956, TEOI~ 1953, JONAS 1959, MI~G und GOLDMAN 1962, JoPP 1964) und doppeltbreehender Kristalle (TEoI~ 1953, BlCCART und MACA~EE 1955, JoPP 1964) im Tumor. Die letzten Befunde maehen das Vorhanden- sein yon Oestrogenen wahrscheinlich (DIszFALITSY und LAVRITZ~N 1961), da es bisher noeh keine spezifische Reaktion ffir Steroide gib~ (GoMoRI 1952).

    Die sudanpositiven Substanzen konnt.en bisher sowohl im Stroma einiger Brenner-Tumoren (AB~LL 1957, BmGART und MACAFEE 1955, T~o~ 1953), also thecazelltumorghnlieh, als aueh im ,,Epithel" (EToN und PARKER 1958, PIERAGNOLI 1956), also granulosazelltumorghnlich, gelegent]ieh auch im Stroma und ,,Epi~hel" gleichzeitig (EToN und PARKER 1958, JONAS 1959, TEo~ 1953, MINO und GOLD3~AN 1962) naeh- gewiesen werden.

    Von BREw~ und JoNEs (1933) sowie MORRIS und SCULLY (1958) wurden sogar maskulinisierende Brenner-Tumoren besehrieben.

    Das Strom~ dieser Gesehwfilste wurde iibrigens in einigen Fallen ein- deutig als theeaeellul/trer Herkunft identifiziert (BmGA~ und MACAFEE 1955, REWELL 1957, MORRIS und SCULLY 1958, FA~RA~ 1960, MING und GOLDMAN 1962), SO dag die Hormonaktivit/t~ derartiger Gesehwfilste durehaus erkl~rbar ist und verwandtsehaftliehe Beziehungen zwisehen solehen Brenner-Tumoren und den feminisierenden Mesenehymomen auf der Hand liegen, was aueh yon BmGART und 3/[ACAFEE (1955) an- genommen wird, die die theeazellulgre Komponente der Geschwulst fiir die Vers am Endometrium verantwortlieh maehen. WOODR~rFF und Acos~A (1962) diskutieren die metaplastisehe Entstehung der typisehen Brennersehen Zellnester aus dem theeazellul/~ren Stroma.

    Daher wird in erster Linie dann eine ttormonaktivit/~t der Brenner- Tumoren zu erwarten sein, wenn histogenetiseh die Ents~ehung aus dem Ovarials~roma, wie bei dem bier yon uns besehriebenen Fall, angenommen werden kann, was sieh iibrigens histologiseh naeh GREE~E (1952) dutch Retieulumf~rbung wahrseheinlieh maehen l~gt, und aueh yon TEotI (1953) angenommen wird. Vielleieht gehSrt der sehon friiher von uns mitgeteilte, mix einem Pseudomueineystom vergesellsehaftete Brenner- Tumor (JoPr 196~) - - also offenbar keimepithelialer Herkunft -- , fiir den aueh histoehemiseh die ttormonaktivitgt naehgewiesen werden konnte, zu den Ausnahmen, die die Regel best/~tigen. Aber das gauze Problem ist noeh keineswegs aueh rim" ann/~hernd gel6st.

    Die Gesehwulstkombination Brenner-Tumor/Corpuseareinom, bisher 15real in der uns zug~ngliehen Literatur besehrieben (Tabelle) und

  • Vorkommen yon Brenner-Tumoren und Carcinomen des Corpus uteri 447

    einmal mit gleiehzeitig vorkommendem Theeazel ltumor bekannt ge- worden (Woo])~UF~" und ACOSTA 1962), ist ein weiterer It inweis auf ver- wandtschaftl iche Beziehungen zwischen den ,,klassisehen" feminisieren- den Ovarialtumoren der Granulosa-/Thecazellgruppe und einigen Brenner- Tumoren, da in diesen F/illen ganz offensichtlich sowohl Histogenese als auch funktionelles Verhalten und darfiber hinaus sogar so sel~ene Kombi- nationen dieser Geschwiilste mit Corpuscarcinomen einander entspreehen.

    Tabelle. ~]berslcht i~ber die bisher bekannt gewordenen t'511e yon gemeinsamem Vor- kommen einez Brenner-Tumors und eines Carcinoms des Corpus uteri

    Autor

    1. BETTINGER 1933 . . . . . . . . . . 2. ])OCKERTu und MAC CA~T~Y 1939 . . 3. ETON und PAI~K]~ 1958 . . . . . . . 4. ETO~ und P~KE~ 1959 . . . . . . . 5. FA~R~ u. Mitarb. 1960 . . . . . . . 6. F~EU~D 1934 . . . . . . . . . . . . 7. Joe]~ 1964 . . . . . . . . . . . . . 8. M~CKI~CLA:Z 1956 . . . . . . . . . . 9. MI~G und GOLm~A~ 1962 . . . . . .

    10. MING und GOLDMA~ 1962 . . . . . . 11. REAO~r 1950 . . . . . . . . . . . . 12. S~AA~A~r U. Mitarb. 1960 . . . . . . 13. T~, LI~DE 1930 . . . . . . . . . . . 14. Tm~r 1961 . . . . . . . . . . . . 15. VIxoo%o u. ]V[itarb. 1959 . . . . . . . 16. WOODRUff und ACOSTA 1962 . . . . .

    m

    Alter

    gahre

    Blu- tungen

    56 + 66 63 + 60 52 + 57 55 ++ 52 54 + 68

    Brenner-Tumoren

    62 14:11:8 nicht bekannt

    71 I + I 6 ,5 :4 :4 I - nieht bekannt

    GrSl?e Theea- zellen

    apfelgroB 2 cm

    4:3:2,5 3:2,5:2

    2 em

    faustgrog ~- 2 cm

    1,3:1:0,6 2,5 : 1,5 : 1

    nicht bekannt

    I

    Zeichenerkldirung: -4- positiv; 0 negativ; -- nicht bekannt.

    Lipoide

    Stroma Epithel

    0

    0

    - - p

    +

    + +

    0

    Unter diesen Voraussetzungen miiBten eigentlieh die entspreehenden Brenner-Tumoren ebenfalls zu den feminisierenden Mesenehymomen gerechnet werden !

    Das gemeinsame Vorkommen von feminisierenden 0var ia l tumoren der Granulosa-/Theeazellgruppe und Careinomen des Corpus uteri ist ni~mlich sei~ der Beobaehtung dieser Tumorkombinat ion dutch SCHR6- D]~ (1922) inzwischen fund 140mal in der uns zug/~ngliehen L i teratur besehrieben worden (Literatur bei Jo r r 1964) und offenbar kein Zufall. Diese Gesehwulstkombination ist also etwa 10mal so hKufig wie bei den Brenner-Tumoren. In~eressante Aspekte erg/~ben sieh, wenn sieh naeh- weisen liege, dag die I-I/iufigkei~ der Granulosa-/Theeazel ltumoren zu der yon Brenner-Tumoren sieh ebenfalls etwa wie 10 : 1 verhielte.

    Bei den Granulosa-/Theeazel ltumoren werden Zusammenhgnge zwisehen einer unphysiologisehen ~umorbedingten Oestrogenproduktion

  • 448 H. Jo~:

    und der Entstehung yon Corpuseareinomen diskutiert. SHAABAN U. Mitarb. (1960) konnten bei einem ihrer F~lle yon gemeinsamem Vor- ko...

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