ÜREMİK SENDROM

Dr. Şule ŞengülNefroloji Bilim Dalı

BÖBREK FONKSİYONLARI• Metabolik son ürünlerin vücuttan uzaklaştırılması

– Glomerüler ultrafiltrasyon, tübüler reabsorbsiyon ve sekresyon fonksiyonları

• Sıvı-elektrolit dengesinin sürdürülmesi• Asit-baz dengesinin sürdürülmesi• Kan basıncının sürdürülmesi• Endokrin fonksiyonları (eritropoetin sentezi, d-vit’ in

aktifleştirilmesi…)• RAS aktivitesi• ………

Böbreklerimiz iç ortam dengelerinin sürdürülmesinde rol oynayan temel organlarımızdır!!!!!

generated develop

proliferate die

milieu intérieur(the environment within)

BÖBREK HASARI(akut veya kronik)

generated develop

proliferate

die

milieu intérieur(the environment within)

•Sıvı – elektrolit bozuklukları•Hipertansiyon•Kardiyovasküler hastalık•Anemi•Mineral ve Kemik bozuklukları•Endokrin bozukluklar•İmmunolojik bozukluklar•Asit-baz dengesi bozuklukları•Nörolojik Bozukluklar•…

130 ml/dk/1.73m2 120 ml/dk/1.73m2

Lesley AS ve ark. N Engl J Med 2006;354:2473-83.

GFH Tahmin Yöntemleri• Eksojen belirleyicilerle GFH ölçümü

– İnülin, iohexol, 51Cr-EDTA, 125I-iothalamate, 99mTc-DTPA• Endojen belirleyicilerle GFH tahmini

– Serum kreatinini– 1/serum kreatinin– (Üre Klirensi+Kreatinin Klirensi)/2– Kreatinin klirensi

• Serum kreatininin temel alındığı formüller (>50 formül)– Schwartz formülü– Counahan-Barrat tahmini– Cockcroft-Gault (C&G) formülü – MDRD çalışması formülü

• MDRD• MDRD-4-

• Kreatinine alternatif moleküller– Serum cystatin C düzeyi– Serum cystatin C temelli formüller (>10 formül)

Thomas L ve Huber AR. Clin Chem Lab Med 2006;44:1295-1302

BÖBREK HASARI

SEMPTOMATİK•Makroskopik hematüri•Yan ağrısı•Ödem•Hipertansiyon•Üremik belirtiler

ASEMPTOMATİK•Rutin incelemeler sırasında kreatinin yüksekliği ve/veya idrar anormallikleri

EVRE

KRONİK BÖBREK HASTALIĞI

TANIMGFH

(mL/dk/1.73 m2)

SAPTAMADEĞERLENDİRME

TEDAVİ1 Böbrek hasarı

(Normal veya artmış GFH ile birlikte)

90Renal Hasar+

•Tanı ve tedavi•Eşlik eden durumların tedavisi•Progresyonun yavaşlatılması•KV risk azaltımı

2 Hafif GFH azalması

60-89Renal Hasar+

•Progresyonun tahmini

3 Orta düzeyde GFH azalması

30-59 •Komplikasyonların değerlendirilmesi-tedavisi

4 Ağır GFH azalması

15-29 •Nefrolojiye yönlendirim•RRT planı

5 Böbrek yetmezliği

<15 (veya diyaliz)

•Replasman tedavisi

NKF. KDOQI clinical practice guidelines for CKD. Am J Kidney Dis 2002;39:Suppl 1:S1-S266

NKF. KDOQ clinical practice guidelines for CKD. Am J Kidney Dis 2002;39:Suppl 1:S1-S266

Van Biesen W ve ark. European Heart Journal 2007;28:478-483

RENAL HASAR:AYIRICI TANI

• AKUT RENAL HASAR• KRONİK ZEMİNDE AKUT ALEVLENME• KONİK BÖBREK HASTALIĞI (KBH)

ÜREMİK SENDROM ve ÜREMİK HASTA

• Üremik sendrom, normal şartlarda böbrekler tarafından vücuttan uzaklaştırılması gereken çok sayıda organik atığın (bileşiğin) vücuttan uzaklaştırılamamasına bağlı olarak gelişen belirti ve bulgular bütünüdür– Biriken bu bileşiklere «üremik retansiyon solütleri» denir– Eğer bu bileşikler biyolojik olarak aktif moleküllerse «üremik

toksin» olarak adlandırılır– Birikmeye başlayan bu toksinler dereceli olarak birçok vücut

fonksiyonunu olumsuz etkilemeye başlar

ÜREMİK SENDROM ve ÜREMİK HASTA• Üremik sendrom, normal şartlarda böbrekler tarafından

vücuttan uzaklaştırılması gereken çok sayıda organik atığın (bileşiğin) vücuttan uzaklaştırılamamasına bağlı olarak gelişen belirti ve bulgular bütünüdür– Biriken bu bileşiklere «üremik retansiyon solütleri» denir– Eğer bu bileşikler biyolojik olarak aktif moleküllerse «üremik toksin»

olarak adlandırılır– Birikmeye başlayan bu toksinler dereceli olarak birçok vücut

fonksiyonunu olumsuz etkilemeye başlar• Üremik hasta, böbrek yetersizliği nedeniyle diyaliz veya

transplantasyondan faydalanacak derecede belirti ve bulguları gelişmiş hastadır

ÜREMİNİN METABOLİK ETKİLERİ / BELİRTİ VE BULGULARI• Metabolik Etkiler: Oksidatif stresin artması, istirahat enerji

tüketiminin azalması, vücut ısısının azalması, insülin direnci, kas kitlesi kaybı, amenore ve seksüel disfonksiyon

• Nörolojik ve Musküler Etkileri: Halsizlik, konsantrasyon kaybı, kişilik değişikliklerinden koma ve nöbete kadar gidebilen şuur bozuklukları, periferik nöropati, huzursuz bacak sendromu, uyku bozuklukları, iştahsızlık, bulantı, kusma, tat ve koku duyusunda azalma, kaşıntı ve kramplar..

• Diğer Etkileri: Serozit, hıçkırık, granülosit-lenfosit-trombosit disfonksiyonu, eritrosit yaşam süresinin kısalması ve albumin oksidasyonu

ÜREMİNİN TEMEL KLİNİK ÖZELLİKLERİSantral Sinir Sistemi: Diurnal somnolans, uykusuzluk, hafıza ve konsantrasyon bozuklukları, asteni, baş ağrısı, kopnfüzyon, koma, nöbet

Periferik sinir sistemi: Polinörit, huzursuz bacak, kramplarGastrointestinal: İştahsızlık, bulantı, kusma, gastroparezi, parotit, stomatit, tat duyusu bozukluklarıHematolojik: Anemi, pıhtılaşma bozukluklarıKardiovasküler: Hipertansiyon, ateroskleroz, serebrovasküler hastalık, perikarditSolunum sistemi: Üremik akciğer, pleurit, akciğer ödemiDeri: Kaşıntı, kuruluk, kalsiflaksiEndokrin sistem: Büyüme geriliği, impotans, infertilite, steriliteOsteoartikular: Sekonder hiperparatiroidi, osteomalazi, B2 mikroglobulin amiloidozu

Nutrisyon: Malnutrisyon, kilo kaybı, kas kitlesi kaybıİmmun sistem: İnfeksiyonlara yatkınlık, aşılamaya yetersiz yanıtBiyokimyasal: Metabolik asidoz, hiperfosfatemi, hiperkalemi

SIVI-ELEKTROLİT BOZUKLUKLARI• Pozitif sodyum dengesi nedeniyle hipertansiyonun kontrolünün

bozulması, pulmoner ödem gibi tablolar üremik pnömoniti ortaya çıkarabilir

• Sıvı retansiyonuylla birlikte gelişebilecek hiponatremi santral sinir sistemi bulgularını kötüleştirebilir

• Hiperkalemi (hiperpotasemi) ileri böbrek hasarı durumunda görülebilir, ciddi hiperkalemi durumlarında hücre membran potansiyelleri üzerine olumsuz etkisi nedeniyle «KARDİYAK ARREST» e yol açabilir

• Hipokalsemi parestezi, kramplar, tetani, konvülzyon ve aritmi gibi belirtilere yol açabilir

• Kalsiyum ve fosfor (hiperfosfatemi) metabolizması bozuklukları kaşıntı, distrofik kalsifikasyonlar ve kalsiflaksi gibi dermatalojik belirti ve bulgulara yol açabilir

HİPERTANSİYON• Böbrek hasarında hem neden hem de sonuç olarak karşımıza

çıkabilir• Üremik sendromun major klinik özelliklerinden biridir• Böbrek hasarı ileri evrelere ulaştıkça sıklığı ve şiddeti artar• Son dönem böbrek yetmezlikli hastaların >%90 da saptanır ve

medikal tedaviye dirençli olgularda diyaliz tedavisine başlanmasıyla genellikle kontrol altına alınabilir

• Böbrek hasarının ilerlemesinin hızlanmasında ve kardiyovasküler hastalığın tabloya eklenmesinde da rol oynar

• Hipervolemi, artmış sempatik tonus, renin-angiotensin-aldosteron aksında aktivite artışı, artmış periferik vasküler rezistans, kardiyak debi artışı….gibi pek çok mekanizma böbrek hasarının seyri sırasında gelişebilecek hipertansiyonun patogenezinde rol oynar

KARDİYOVASKÜLER HASTALIK• Geleneksel ve geleneksel olmayan kardiyovasküler risk faktörleri

gelişiminde rol oynar• Böbrek hasarı olan hastalarda en önemli mortalite nedenidir• Koroner arter hastalığı (angina, akut myokard infarktüsü)• Ritim bozuklukları• Kapak hastalıkları (kapak kalsifikasyonları)• Kalp yetmezliği• Perikardit (üremik perikardit)

ANEMİ• Anemi ve anemiyle ilişkili semptomlar (halsizlik, efor dispnesi)

böbrek hasarı olan hastalarda ilk semptom olabilir• Normokrom normositer bir anemi gözlenir• Patogenez:

– Eritrosit yaşam süresinin kısalması– Üremik ortam nedeniyle anemiye uygunsuz kemik iliği yanıtı– Eritropoetin eksikliği– Hemodiyaliz işlemi sırasındaki kan kayıpları– Demir, B12 ve folat eksikliği– Hiperparatiroidi– İnflamasyon– Hemoliz……………

GASTROİNTESTİNAL SEMPTOMLAR• İştahsızlık, bulantı, kusma, tat duyusu bozuklukları, ağızda metalik

tat ve sonuçta malnutrisyon• İleri evre böbrek yetmezlikli üremik sendromlu hastalarda gözlenir• MIA sendromu: Malnutrisyon + İnflamasyon + Ateroskleroz

MİNERAL VE KEMİK BOZUKLUKLARI• Hiperfosfatemi, hipokalsemi, aktif D vitamini eksikliği ve

sekonderhiperparatiroidi• Eskiden renal osteodistrofi olarak adlandırılırdı• Adale güçsüzlüğü, kemik ağrıları, kemik kırıkları,• Çocuklarda büyüme geriliği ve iskelet deformiteleri• Artrit, periartrit• Kaşıntı• Yumuşak dokuda, kalp kapakçıklarında ve vasküler ağaçta

kalsifikasyon• Kalsiflaksi

İMMUNOLOJİK BOZUKLUKLAR• İnfeksiyonlar böbrek yetmezlikli hastalarda önemli bir mortalite

nedenidir• Üremik ortam nedeniyle gelişen immun baskılanma, lenfosit ve

antijen sunan hücre disfonksiyonu• Aşı uygulamalarına yanıt özellikle ileri evre olgularda çok bozulur• Bu nedenle hastalığın erken dönemlerinde gerekli aşılama işlemleri

yapılmalıdır

NÖROLOJİK BOZUKLUKLAR• SSS ve PSS’ de bozukluklar görülebilir• Hafıza – dikkat - kişilik değişiklikleri, konsantrasyon bozukluğu,

uykusuzluk, komaya kadar gidebilen şuur bozuklukları, konvülzyon• Konuşma bozuklukları, asteriksis, myoklonus• Huzursuz bacak sendromu

RENAL REPLASMAN TEDAVİSİNE BAŞLAMA ENDİKASYONLARI

• Perikardit /plörit (acil)• Ansefalopati/nöropati/asteriksis/nöbet (acil)• Ciddi kanama diyatezi (acil)• Diüretik tedavisine dirençli hipervolemi• Medikal tedaviye dirençli hipertansiyon• Medikal tedaviye dirençli metabolik bozukluklar

(hiperkalemi, metabolik asidoz..)• Israrlı bulantı-kusma• Kg kaybı, malnutrisyon