UBEZPIECZENIA SZKOLNE

RAPORT RZECZNIKA FINANSOWEGO

Warszawa, czerwiec 2017 r.

1

Spis treci

Wstp ................................................................................................................................................. 3

Rozdzia I.Charakterystyka grupowych ubezpiecze nastpstw nieszczliwych wypadkw dzieci i modziey szkolnej dystrybuowanych w szkoach ............................................................... 8

1. Cechy ubezpieczenia .................................................................................................................. 8

2. Dobrowolno ubezpieczenia................................................................................................... 15

3. Wysoko sum ubezpieczenia .................................................................................................. 18

4. Przedmiot i zakres ubezpieczenia ............................................................................................ 22

5. Wyczenia z zakresu ochrony ubezpieczeniowej .................................................................... 30

Rozdzia II. Dystrybucja grupowych ubezpiecze nastpstw nieszczliwych wypadkw dzieci i modziey szkolnej ............................................................................................................... 43

1. Strony umowy ubezpieczenia .................................................................................................. 43

2. Obowizki informacyjne ........................................................................................................... 46

3. Obowizywanie umowy ubezpieczenia ................................................................................... 47

4. Zawieranie umowy ubezpieczenia ........................................................................................... 49

Rozdzia III. Likwidacja szkd z umw grupowego ubezpieczenia nastpstw nieszczliwych wypadkw dzieci i modziey szkolnej ............................................................................................ 56

1. Zgoszenie szkody ..................................................................................................................... 56

2. Obowizki ubezpieczonego w razie wystpienia szkody ......................................................... 59

3. Zdarzenia objte ochron ubezpieczeniow ............................................................................ 60

4. wiadczenia zakadu ubezpiecze i sposb ich ustalania ........................................................ 62

5. Termin likwidacji szkody........................................................................................................... 71

6. Procedura reklamacyjna ........................................................................................................... 72

7. Najczstsze problemy zwizane z likwidacj szkd.................................................................. 73

Rozdzia IV. Zagroenia przy zawieraniu grupowych umw ubezpieczenia nastpstw nieszczliwych wypadkw dzieci i modziey szkolnej analiza problemw kierowanych do Rzecznika Finansowego .............................................................................................................. 77

1. Przykadowe problemy osb zgaszajcych si do Rzecznika Finansowego ............................ 80

2. Przykadowe przyczyny zasadnych rozstrzygni odmownych ................................................ 89

3. Na co naley zwrci uwag przed zawarciem umowy ubezpieczenia .................................... 90

4. Moliwo zawarcia ubezpieczenia za porednictwem brokera .............................................. 94

5. Rola Rzecznika Finansowego w podnoszeniu wiadomoci ubezpieczeniowej ....................... 95

2

Rozdzia V. Dowiadczenia innych pastw europejskich w dziedzinie ubezpiecze szkolnych .... 98

1. Francja ...................................................................................................................................... 98

2. Irlandia ...................................................................................................................................... 99

3. Wielka Brytania ...................................................................................................................... 105

Rozdzia VI. Odpowiedzialno cywilna ........................................................................................ 109

1. Odpowiedzialno cywilna organu prowadzcego szko...................................................... 110

2. Odpowiedzialno dyrektora .................................................................................................. 114

3. Odpowiedzialno cywilna nauczyciela .................................................................................. 115

4. Ubezpieczenie wycieczek szkolnych i zielonych szk, odpowiedzialno organizatora wypoczynku i kierownika oraz wychowawcw kolonijnych ................................................... 117

Zakoczenie ................................................................................................................................... 130

3

Wstp

Do zada Rzecznika Finansowego naley podejmowanie dziaa w zakresie ochrony

klientw podmiotw rynku finansowego, ktrych interesy reprezentuje. Definicj pojcia

klienta podmiotu rynku finansowego zawiera ustawa z dnia 5 sierpnia 2015 r. o

rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym1

(dalej: ustawa o Rzeczniku Finansowym). Na potrzeby niniejszego Raportu mona przyj,

e klientem podmiotu rynku finansowego jest ubezpieczajcy, ubezpieczony, uposaony

lub uprawniony z tytuu umowy ubezpieczenia, ktry jest osob fizyczn, niezalenie od

tego, czy prowadzi dziaalno gospodarcz i czy przysuguje mu status konsumenta w

rozumieniu art. 221 kodeksu cywilnego2 (dalej: k.c.).

Majc na wzgldzie ustawowe zadania, Rzecznik podejmuje szereg dziaa i

inicjatyw majcych na celu wpynicie na rynek w taki sposb, aby interesy klientw

podmiotw rynku finansowego zostay waciwie zabezpieczone. Unikalna pozycja

systemowa pozwala Rzecznikowi na obserwowanie oraz analizowanie zjawisk i tendencji

rynkowych, udzielanie pomocy w indywidualnych sprawach w zakresie kontaktw

klientw z podmiotami rynku finansowego oraz informowanie opinii publicznej o

dostrzeonych nieprawidowociach w funkcjonowaniu podmiotw rynku finansowego, a

take przeciwdziaanie tym praktykom, ktre Rzecznik ocenia jako niepokojce lub

zmierzajce w niewaciwym kierunku.

Przedmiotem niniejszego Raportu jest omwienie stanu rynku tzw. ubezpiecze

szkolnych. Rzecznik skoncentrowa si na dwch zasadniczych rodzajach umw

ubezpieczenia: grupowych ubezpieczeniach nastpstw nieszczliwych wypadkw dzieci

i modziey szkolnej oraz personelu w placwkach owiatowych, wychowawczych

i opiekuczych (dalej take: NNW dzieci i modziey szkolnej); umowach ubezpieczenia

odpowiedzialnoci cywilnej jednostek owiatowych i personelu. Oba typy umw maj

niezwykle istotne znaczenie praktyczne dla licznego grona osb zainteresowanych.

Ubezpieczenie nastpstw nieszczliwych wypadkw to najbardziej powszechne

ubezpieczenie osobowe. Zawierane jest najczciej przez szkoy i inne podmioty

prowadzce dziaalno owiatowo-wychowawcz w formie grupowych umw

1 Tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 892 z pn. zm.

2 Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (tekst jedn. Dz. U. z 2017 r., poz. 459).

4

ubezpieczenia. Zapewne wikszo uczniw w Polsce jest objta ochron

ubezpieczeniow w ramach umowy tego rodzaju.

Donioso ubezpiecze odpowiedzialnoci cywilnej organu prowadzcego szko i

personelu jest wynikiem istnienia bardzo szerokiego grona osb potencjalnie

uprawnionych w razie zaistnienia szkody do dochodzenia roszcze. Pamita bowiem

naley, e obecno i aktywno uczniw w szkole, tak w czasie nauki, jak i dodatkowych

zaj pozalekcyjnych, wie si z ryzykiem wystpienia szkd po stronie uczniw i

wychowankw, bdcych wynikiem niewaciwego utrzymania placwek owiatowo-

wychowawczych i/lub nieodpowiedniego nadzoru sprawowanego przez nauczycieli i

wychowawcw, a take szkd wyrzdzonych innym osobom przez uczniw pozostajcych

bez opieki i waciwego nadzoru ze strony opiekunw. W trakcie zaj szkolnych, rwnie

podczas przerw i zaj prowadzonych w formie tzw. kek zainteresowa, dochodzi do

wielu szkd zarwno osobowych (s to np. skrcenia i zwichnicia koczyn, zamania

koci, inne obraenia ciaa), jak i majtkowych (np. uszkodzenia szyb w budynkach lub

karoserii samochodowych) za ktre w czci przypadkw ponosz odpowiedzialno

organy prowadzce placwki owiatowe, wychowawcze i opiekucze, a take nauczyciele

lub wychowawcy opiekujcy si modzie szkoln.

Z perspektywy Rzecznika Finansowego segment rynku ubezpieczeniowego

obejmujcy ubezpieczenia NNW dzieci i modziey szkolnej jest do specyficzny. Z jednej

strony wrd ubezpieczonych pokutuj szkodliwe mity (w rodzaju obowizkowoci

zawierania tego rodzaju umw ubezpiecze) oraz maj miejsce negatywnie oceniane

przez Rzecznika praktyki rynkowe (jak na przykad zbyt wskie zakresy wiadczonej

ochrony ubezpieczeniowej, zbyt niskie sumy ubezpieczenia czy patologie ujawniajce si

w procesie sprzeday). Z drugiej strony obecne na rynku oferty w przewaajcej

wikszoci pozostaj zgodne z prawem. Doceni take trzeba, e s to ubezpieczenia

wzgldnie tanie i masowe, w zwizku z czym maj ogromny potencja budowania

wiadomoci ubezpieczeniowej oraz gwarantuj milionom uczniw ochron

ubezpieczeniow. Dodatkowo rynek ten ulega przeobraeniom. Z obserwacji Rzecznika

wynika, i w spoeczestwie wzrasta wiadomo braku obowizku przystpienia do

ubezpieczenia NNW dzieci i modziey, a wprowadzone w kwietniu 2016 r. regulacje

zakazujce wynagradzania ubezpieczajcych przez ubezpieczycieli mog istotnie zmieni

rynek.

5

Z informacji zebranych przez Rzecznika wynika, e jak dotd nie powstaa publicznie

dostpna i kompleksowa analiza tego segmentu rynku ubezpieczeniowego. Chcc

wypeni t luk, Rzecznik podj si analizy sygnaw, ktre spywaj do Biura Rzecznika

Finansowego ze strony ubezpieczonych, ubezpieczajcych, ale rwnie porednikw

ubezpieczeniowych. Najliczniejsze s wnioski o wszczcie interwencji w zwizku z

poczuciem nieadekwatnoci wypacanych wiadcze. Nadto wskaza naley rwnie na

szereg pyta kierowanych do ekspertw pracujcych w Biurze Rzecznika Finansowego i

rozmawiajcych z klientami podmiotw rynku finansowego w ramach eksperckich

dyurw telefonicznych. Poradnictwo prowadzone jest take w postaci odpowiedzi na

pytania kierowane za porednictwem poczty elektronicznej i przez portale

spoecznociowe.

Odnotowa wypada, e powodem podjcia prac nad niniejszym Raportem s nie

tyle przypadki bdnych stanowisk ubezpieczycieli w odniesieniu do indywidualnych

spraw, ile zaobserwowane powtarzalne metody postpowania ubezpieczycieli oraz

powtarzajce si sygnay wskazujce na niezrozumienie przez ubezpieczonych zakresu

nabywanych ubezpiecze oraz typw ryzyk ujtych w oglnych warunkach ubezpieczenia.

Raport zosta podzielony na sze rozdziaw.

W rozdziale pierwszym podjto prb opisania cech charakterystycznych umw

ubezpieczenia nastpstw nieszczliwych wypadkw, w szczeglnoci zawieranych przez

placwki opiekuczo-wychowawcze na rachunek uczniw i personelu.

W rozdziale drugim przedstawiono sposoby dystrybucji umw grupowych

ubezpiecze NNW dzieci i modziey i zwizane z tym wyzwania. Dystrybucja produktw

ubezpieczeniowych to jeden z kluczowych aspektw dziaania ubezpieczycieli, jako e

wanie dystrybucja rozumiana jako caoksztat dziaa zwizanych z oferowaniem, a

nastpnie zawieraniem umw ubezpieczenia zapewnia przychody ze skadek. W

rozdziale drugim poruszono rwnie kwestie niewaciwych dziaa i nagannych praktyk

dotyczcych finansowania ochrony ubezpieczeniowej.

Rozdzia trzeci zosta powicony prezentacji najczciej spotykanych problemw na

etapie likwidacji szkody. Omwione zostay zagadnienia: terminu i sposobu zgoszenia

szkody, a take rodzaju wiadcze, sposobu ustalania ich zasadnoci i wysokoci oraz

procedury reklamacyjnej.

6

W treci rozdziau czwartego zostay zaprezentowane najpowszechniejsze

problemy, z ktrymi ubezpieczeni zwracali si do Rzecznika Finansowego. Omwione

zostay take dziaania Rzecznika majce na celu wyjanienie spornych kwestii zwizanych

z ubezpieczeniem osobowym zawieranym na rzecz dzieci i modziey oraz personelu w

placwkach owiatowych, wychowawczych i opiekuczych, a take suchaczy,

pracownikw i kadry dydaktycznej wyszych uczelni. Nadto zostay wskazane

podstawowe zagroenia, jakie mog towarzyszy zawieraniu przedmiotowego

ubezpieczenia.

Rozdzia pity zawiera uwagi porwnawcze, bowiem zaprezentowane zostay

rozwizania stosowane na rynkach innych pastw europejskich. Aby przedstawi

specyfik i odmienne tak jako oferowanych produktw, jak i zakres ubezpieczenia oraz

sposoby rozstrzygania sporw powstaych na tle wykonywania umw, odwoano si do

dowiadcze rynkw finansowych we Francji, Wielkiej Brytanii oraz Irlandii. Oczywicie,

naley mie na wzgldzie odrbnoci systemw prawnych. Odmiennoci mog by

interesujcym materiaem porwnawczym, a dobre i rozsdne wzorce obowizujce w

innych pastwach w zakresie dziaa regulacyjnych lub nadzorczych mog by godne

naladowane zarwno przez przedsibiorcw, jak i organy pastwa.

W rozdziale szstym Raportu omwiona zostaa problematyka ubezpiecze

odpowiedzialnoci cywilnej organw prowadzcych placwki owiatowe, wychowawcze i

opiekucze oraz nauczycieli i personelu. Poruszono rwnie tematyk odpowiedzialnoci

cywilnej kierownikw i wychowawcw kolonijnych za szkody, do ktrych doszo w ramach

zorganizowanego wypoczynku dzieci i modziey.

Niniejszy Raport przeznaczony jest dla wszystkich osb zainteresowanych jego

treci, w szczeglnoci jednak adresowany jest do:

osb penicych funkcje kierownicze w placwkach owiatowych, wychowawczych i

opiekuczych, odpowiedzialnych za wybr i zawieranie umw ubezpieczenia

nastpstw nieszczliwych wypadkw,

rodzicw uczniw jako bezporednio zainteresowanych wysokoci skadki oraz

zakresem ochrony gwarantowanej ich dzieciom,

rodzicw wysyajcych dzieci na obozy i kolonie w okresie wakacji i/lub ferii oraz

kierownikw wypoczynku i wychowawcw kolonijnych, ktrzy w ramach penionych

funkcji przyjmuj na siebie zobowizanie do nadzoru.

7

Autorzy Raportu wyraaj nadziej, e przedstawione obserwacje stan si

przyczynkiem do dyskusji na temat dalszego rozwoju opisywanego segmentu rynku.

Niewtpliwie rozwj ten jest bardzo podany, a tzw. ubezpieczenia szkolne, jako gboko

zakorzenione w praktyce obrotu, maj potencja budowania wiadomoci

ubezpieczeniowej ju wrd najmodszych uczestnikw rynku.

Rzecznik Finansowy ywi gbokie przekonanie, e ubezpieczenia NNW dzieci i

modziey szkolnej s potrzebne (ubezpieczenia odpowiedzialnoci cywilnej opiekunw

wydaj si by poza wszelk dyskusj), co nie znaczy, e nie dostrzega potrzeby

wprowadzenia pewnych korzystnych dla wszystkich uczestnikw rynku zmian.

8

Rozdzia I

Charakterystyka grupowych ubezpiecze nastpstw nieszczliwych wypadkw dzieci

i modziey szkolnej dystrybuowanych w szkoach

1. Cechy ubezpieczenia

Zgodnie z art. 805 1 k.c. przez umow ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowizuje

si, w zakresie dziaalnoci swego przedsibiorstwa, speni okrelone wiadczenie w razie

zajcia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczajcy zobowizuje si zapaci

skadk. Zgodnie natomiast z art. 805 2 k.c. wiadczenie ubezpieczyciela polega w

szczeglnoci na zapacie: przy ubezpieczeniu majtkowym okrelonego odszkodowania

za szkod powsta wskutek przewidzianego w umowie wypadku, a przy ubezpieczeniu

osobowym umwionej sumy pieninej, renty lub innego wiadczenia w razie zajcia

przewidzianego w umowie wypadku w yciu osoby ubezpieczonej.

wiadczenie ubezpieczyciela ma inny charakter w ubezpieczeniach majtkowych i

osobowych, a kryterium podziau na ubezpieczenia majtkowe i osobowe stanowi dobra,

ktrych dotyczy umowa ubezpieczenia3. W ubezpieczeniach majtkowych przedmiotem

ubezpieczenia jest interes majtkowy osoby objtej ubezpieczeniem, natomiast jeeli

chodzi o ubezpieczenia osobowe, to przedmiotem ubezpieczenia s przede wszystkim

okrelone dobra osobiste czowieka, takie jak ycie lub zdrowie czy zdolno do pracy

zarobkowej4.

Zgodnie z art. 821 k.c. przedmiotem ubezpieczenia majtkowego moe by kady

interes majtkowy, ktry nie jest sprzeczny z prawem i daje si oceni w pienidzu,

natomiast zgodnie z art. 829 1 k.c. ubezpieczenie osobowe moe w szczeglnoci

dotyczy: przy ubezpieczeniu na ycie mierci osoby ubezpieczonej lub doycia przez ni

oznaczonego wieku, a przy ubezpieczeniu nastpstw nieszczliwych wypadkw

uszkodzenia ciaa, rozstroju zdrowia lub mierci wskutek nieszczliwego wypadku.

Ze wzgldu na istnienie powyszego rozrnienia moliwych do zaklasyfikowania

przedmiotw ubezpieczenia, dokonanego przez ustawodawc w akcie prawnym rangi

ustawowej, oraz z uwagi na to, e jednym z przedmiotw ubezpieczenia s nastpstwa

nieszczliwych wypadkw, konieczne staje si w celu zrozumienia specyfiki

3 M. Krajewski, Umowa ubezpieczenia. Art. 805-834 KC. Komentarz, Warszawa 2016, publ. Legalis.

4 Ibidem.

9

ubezpiecze nastpstw nieszczliwych wypadkw wykazanie, czym jest nieszczliwy

wypadek oraz jakie mog by jego nastpstwa.

Zarwno kodeks cywilny, jak i ustawa o dziaalnoci ubezpieczeniowej i

reasekuracyjnej5 nie definiuj tego, czym jest nieszczliwy wypadek, niemniej jednak

ten drugi akt prawny jest pomocny przy ustaleniu, czym taki nieszczliwy wypadek moe

by.

Wskazywana ustawa okrela warunki wykonywania dziaalnoci w zakresie

ubezpiecze osobowych i majtkowych. Zgodnie z art. 4 ust. 1 teje ustawy przez

dziaalno ubezpieczeniow rozumie si wykonywanie czynnoci ubezpieczeniowych

zwizanych z oferowaniem i udzielaniem ochrony na wypadek ryzyka wystpienia

skutkw zdarze losowych. Samo zdarzenie losowe zostao zdefiniowane w art. 2 pkt 57

przedmiotowej ustawy i jest nim niezalene od woli ubezpieczajcego lub ubezpieczonego

zdarzenie przysze i niepewne, ktrego wystpienie powoduje uszczerbek w dobrach

osobistych lub w dobrach majtkowych albo zwikszenie potrzeb majtkowych po stronie

ubezpieczajcego lub innej osoby objtej ochron ubezpieczeniow.

Poniewa uczestniczenie kadego z ubezpieczonych w wykonywaniu rnych zada

ycia codziennego (praca, szkoa, rekreacja i inne) wymaga wykonywania okrelonych

czynnoci fizycznych, co wie si z naraeniem na oddziaywanie czynnikw

zewntrznych szkodzcych organizmowi ludzkiemu lub te powoduje powstawanie

zaburze w funkcjonowaniu mechanizmw regulujcych prac organizmu ludzkiego,

ubezpieczyciele w ramach wykonywania dziaalnoci ubezpieczeniowej oferuj objcie

ochron dbr osobistych kadego z ubezpieczonych, rozumianych jako ich ycie lub

zdrowie czy te zdolno do pracy zarobkowej lub zdolno do nauki. Ochrona ta w

ubezpieczeniach nastpstw nieszczliwych wypadkw polega na zapacie umwionej

sumy pieninej, jak te w niektrych przypadkach odszkodowania w razie zaistnienia

okrelonego w umowie ubezpieczenia zdarzenia losowego, ktre wywouje niepodane i

niekorzystne skutki w sferze ycia prywatnego czy zawodowego ubezpieczonych.

Naley zauway, e zdarzenie losowe niekoniecznie musi wywoywa tylko takie

wanie skutki, albowiem zakres ochrony ubezpieczeniowej obejmuje rwnie np.

5 Ustawa z dnia 11 wrzenia 2015 r. o dziaalnoci ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz. U. poz. 1884

z pn. zm.).

10

urodzenia si dziecka, ktrego to zdarzenia z przyczyn oczywistych nie mona zaliczy do

wypadku o charakterze nieszczliwym.

Zatem zaistnienie zdarzenia niezalenego od woli ubezpieczonego, powodujcego

powstanie uszczerbku w jego dobrach osobistych lub majtkowych, o niepodanych i

niekorzystnych dla niego skutkach wystpujcych w sferze jego ycia prywatnego lub

zawodowego uzna naley za nieszczliwy wypadek.

Powysza definicja, co zostao ju wspomniane, nie jest definicj legaln

nieszczliwego wypadku, bowiem nie zostaa ona zawarta w jakimkolwiek akcie

normatywnym obowizujcym osoby obejmowane ochron ubezpieczeniow przez

ubezpieczycieli. Niemniej jednak wydaje si ona trafnie okrela, na czym polega

powinno zachowanie ubezpieczyciela w razie, gdyby doszo do wystpienia

nieszczliwego wypadku, a ubezpieczyciel w umowie ubezpieczenia zobowizaby si do

zapaty sumy pieninej w razie powstania nastpstw takiego wanie wypadku.

Poniewa pojcie nieszczliwego wypadku nie zostao zdefiniowane w przepisach

powszechnie obowizujcego prawa, ubezpieczyciele w stosowanych przez siebie

wzorcach umowy zawieraj tworzone przez nich samych definicje tego terminu. Takie

uprawnienie zostao przewidziane w art. 3531 k.c.6 ubezpieczyciele mog w sposb

dowolny ksztatowa we wzorcach umw definicje nieszczliwego wypadku, przy

zaoeniu oczywicie, e definicje te nie prowadz do wypaczenia definicji zdarzenia

losowego zawartej w art. 2 pkt 57 ustawy o dziaalnoci ubezpieczeniowej i

reasekuracyjnej, ani te innych przepisw powszechnie obowizujcego prawa, co

skutkowaoby niewanoci czynnoci prawnej w takim zakresie, zgodnie z dyspozycj

przepisu art. 58 1 k.c.7 Rzecznik Finansowy nie dopatrzy si w analizowanych na

potrzeby niniejszego Raportu wzorcach dotyczcych umw nastpstw nieszczliwych

wypadkw dzieci i modziey szkolnej takiego zdefiniowania przez ubezpieczycieli pojcia

nieszczliwego wypadku, ktre wypaczaoby losowy charakter zdarzenia

ubezpieczeniowego, majc na wzgldzie okoliczno, z ktrej wynika, e nieszczliwy

6 Strony zawierajce umow mog uoy stosunek prawny wedug swego uznania, byleby jego tre lub

cel nie sprzeciwiay si waciwoci (naturze) stosunku, ustawie ani zasadom wspycia spoecznego. 7 Czynno prawna sprzeczna z ustaw albo majca na celu obejcie ustawy jest niewana, chyba e

waciwy przepis przewiduje inny skutek, w szczeglnoci ten, i na miejsce niewanych postanowie czynnoci prawnej wchodz odpowiednie przepisy ustawy.

11

wypadek jest zdarzeniem przyszym i niepewnym oraz niezalenym od woli

ubezpieczonego.

Dokonujc analizy oferowanych obecnie przez ubezpieczycieli wzorcw umw

ubezpieczenia obejmujcych zakresem udzielanej ochrony ubezpieczeniowej nastpstwa

nieszczliwych wypadkw dzieci i modziey szkolnej (dalej: NNW dzieci i modziey

szkolnej), zauway naley, e w zdecydowanej wikszoci przypadkw rdze definicji

przybiera nastpujc form: Przez nieszczliwy wypadek rozumie si nage zdarzenie,

wywoane przyczyn zewntrzn, w nastpstwie ktrego ubezpieczony, niezalenie od

swej woli, dozna uszczerbku w dobrach osobistych lub majtkowych.

Ze wzgldu na brzmienie art. 3531 k.c. jest rzecz naturaln, e stosowane przez

ubezpieczycieli definicje pojcia nieszczliwy wypadek bd si od siebie rni.

Przybieraj one formy, w ktrych ubezpieczyciele bardzo szczegowo reguluj zakres

odpowiedzialnoci. Jako przykad niech posuy dokument wydany przez UNIQA TU S.A.,

w ktrym nieszczliwy wypadek to nage zdarzenie, wywoane przyczyn zewntrzn, w

nastpstwie ktrego Ubezpieczony, niezalenie od swej woli, dozna trwaego uszczerbku

na zdrowiu lub zmar. Za nieszczliwy wypadek uwaa si rwnie niezalene od woli

Ubezpieczonego utonicia, oparzenia, sparzenia, skutki uderzenia piorunu, poraenia

prdem elektrycznym, a take wziewanie gazw lub oparw, wdychanie substancji

trujcych lub rcych. Za nieszczliwy wypadek uwaa si rwnie powstae w skutek

nadmiernego wysiku zwichnicia staww, nadcignicie i zerwanie mini, wizade,

torebek stawowych koczyn lub krgosupa jak rwnie sytuacj, w ktrej poprzez

skaleczenia, otarcia skry lub bony luzowej w czasie zdarzenia objtego ochron

ubezpieczeniow Ubezpieczony zosta zakaony bakteriami tca lub wirusem

wcieklizny8.

Definicje pojcia nieszczliwy wypadek uzyskuj rwnie brzmienie, w ktrym

ubezpieczyciele poprzestaj na okreleniu nieszczliwego wypadku jako zdarzenia

losowego w rozumieniu art. 2 pkt 57 ustawy o dziaalnoci ubezpieczeniowej i

reasekuracyjnej przy zaoeniu, e zdarzenie to musi mie charakter nagy i musi by

wywoane przyczyn zewntrzn. Przykadowo, nieszczliwy wypadek to nage

8 2 pkt 17 Oglnych Warunkw Ubezpieczenia Nastpstw Nieszczliwych Wypadkw Dzieci, Modziey i

Personelu w Placwkach Owiatowych Wypadek & Przezorno, zatwierdzonych uchwa Zarzdu UNIQA TU S.A. z dnia 28 grudnia 2015 r., majcych zastosowane do umw ubezpieczenia zawieranych od dnia 1 stycznia 2016 r.

12

zdarzenie wywoane przyczyn zewntrzn, w nastpstwie ktrego ubezpieczony

niezalenie od swej woli dozna uszkodzenia ciaa, rozstroju zdrowia lub zmar9, a take

jest to nage zdarzenie wywoane przyczyn zewntrzn, w ktrego nastpstwie

Ubezpieczony, niezalenie od swej woli, dozna uszkodzenia ciaa, rozstroju zdrowia lub

zmar10.

Istotne dla ponoszenia odpowiedzialnoci przez ubezpieczycieli tytuem nastpstw

nieszczliwych wypadkw jest przede wszystkim wystpienie przyczyny zewntrznej,

powodujcej powstanie okrelonych w umowie ubezpieczenia wypadkw. Po raz kolejny

zauway naley, e kwestia zdefiniowania tego, czym jest przyczyna zewntrzna, a zatem

wskazania, jakie zdarzenie jest nieszczliwym wypadkiem, a jakie nim nie jest, pozostaje

przedmiotem swobody konstruowania wzorcw umw przez ubezpieczycieli. Niektrzy z

nich w stosowanych wzorcach w ogle nie definiuj, czym jest przyczyna zewntrzna

wywoujca nage zdarzenie bdce nieszczliwym wypadkiem. Inni w sposb

szczegowy i precyzyjny okrelaj zakres ponoszonej przez nich odpowiedzialnoci, jeeli

chodzi o realizacj wiadcze tytuem nastpstw nieszczliwych wypadkw.

Przyczyna zewntrzna zdarzenie pochodzce spoza organizmu Ubezpieczonego,

ktre byo wycznym czynnikiem doprowadzajcym do wystpienia obrae ciaa u

Ubezpieczonego polegajce na oddziaywaniu na ciao Ubezpieczonego:

a) energii kinetycznej czynnikw mechanicznych powodujcych obraenia w postaci

urazw, uderze,

b) czynnikw grawitacyjnych powodujcych obraenia ciaa w postaci upadkw,

c) energii termicznej, elektrycznej powodujcych obraenia w postaci oparze,

d) czynnikw chemicznych powodujcych obraenia w postaci oparze i zatru,

e) czynnikw akustycznych powodujcych obraenia w postaci urazw akustycznych;

jednoczenie zastrzega si, i stres i przeycia Ubezpieczonego nie s przyczyn

zewntrzn wedug niniejszych o.w.u.11

9 4 pkt 19 Oglnych Warunkw Ubezpieczenia NNW PZU Edukacja, ustalonych uchwa Zarzdu PZU S.A.

nr UZ/423/2016 z dnia 24 padziernika 2016 r. 10

2 ust. 5 Oglnych Warunkw Ubezpieczenia Modziey Szkolnej i Akademickiej oraz Nauczycieli i Pracownikw Placwek Owiatowych, stosowanych przez TUiR Warta S.A., ktre weszy w ycie z dniem 2 lutego 2016 r. 11

1 ust. 7 pkt 30 Oglnych Warunkw Grupowego Ubezpieczenia Nastpstw Nieszczliwych Wypadkw dla Placwek Owiatowych Ubezpieczenie z Klas, przyjtych uchwa Zarzdu TuiR Allianz Polska S.A. nr 46/2009 z dnia 9 kwietnia 2009 r.

13

O ile nie powinno budzi niczyjej wtpliwoci, e oddziaywanie takich czynnikw na

organizm ubezpieczonego, jak np. uderzenie czy popchnicie, powinno by traktowane

jako przyczyna zewntrzna nieszczliwego wypadku, to wtpliwoci w tym zakresie mog

si nasuwa w sytuacji, gdy trway uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego powstanie na

skutek np. jego wasnego wysiku fizycznego. Jeeli trway uszczerbek na zdrowiu

ubezpieczonego powstay na skutek wasnego wysiku fizycznego jest zwizany z

niewaciwym stanem zdrowia ubezpieczonego, to kwestia braku odpowiedzialnoci

ubezpieczyciela w takiej sytuacji wydaje si nie budzi wtpliwoci w sytuacji, gdy

zastrzee on w zastosowanym wzorcu umowy, e nieszczliwym wypadkiem jest

zdarzenie niezalene od stanu zdrowia ubezpieczonego. W takim zakresie ubezpieczyciel

jest zwolniony z obowizku wypaty wiadczenia. W sytuacji za, gdyby zastrzeenia

takiego ubezpieczyciel w zastosowanym wzorcu umowy nie zawar, uzna naleaoby, e

powinien on ponosi odpowiedzialno za nastpstwa wasnego wysiku fizycznego

ubezpieczonego, traktujc takie zdarzenie jako nieszczliwy wypadek12.

Przytoczone wyej definicje jasno wskazuj na to, e stosowanie przez

ubezpieczycieli przesanki przyczyny zewntrznej zaistnienia nieszczliwego wypadku, a

take warunku nagoci zdarzenia wywoywanego przyczyn zewntrzn w sposb

wyrany eliminuje ponoszenie przez nich odpowiedzialnoci za wystpienie choroby,

ktra jest procesem rozwijajcym si wewntrz organizmu i jej powstaniu nie mona

przypisa zewntrznego charakteru. Zazwyczaj powstanie choroby nie ma rwnie

charakteru nagego. W konstruowanych przez ubezpieczycieli oglnych warunkach

ubezpieczenia mona spotka si rwnie z nastpujcymi stwierdzeniami zawajcymi

zakres ponoszonej przez nich odpowiedzialnoci: nieszczliwym wypadkiem nie jest

choroba, nawet taka, ktra zostaa ujawniona nagle, czy te choroba, ktra zostaa

12

Wyrok SN Izba Cywilna z dnia 27 wrzenia 1971 r. (sygn. akt III CRN 332/71). W wyroku tym SN stwierdzi, e przez przyczyn zewntrzn, przewidzian jako konieczny element skadowy pojcia wypadku ubezpieczeniowego, rozumie si taki stan rzeczy, w ktrym nage uszkodzenie ciaa lub zdrowia ubezpieczonego nie ma swego rda wycznie w organizmie i ustroju poszkodowanego. Jeeli wic w jakiej mierze na powstanie w sposb nagy tego uszkodzenia oddziaay okolicznoci zewntrzne, np. podwignicie si przy pokonywaniu oporu siy cikoci przenoszonego czy dwiganego przedmiotu, to w okrelonych warunkach zdarzenie takie moe spenia znamiona wypadku w rozumieniu przepisw ubezpieczeniowych.

14

ujawniona w wyniku przypadkowego i nagego zdarzenia wywoanego przyczyn

zewntrzn13.

Niektrzy ubezpieczyciele w ramach oferowanych umw ubezpieczenia NNW dzieci

i modziey szkolnej ponosz odpowiedzialno za wystpienie i zdiagnozowanie chorb,

ktre zostay ujawnione w wyniku przypadkowego i nagego zdarzenia wywoanego

przyczyn zewntrzn, jak te chorb, ktre nastpuj bez zaistnienia takiego czynnika i

stanowi zaburzenie czynnoci organizmu nastpujce samoczynnie, bez ingerencji

jakiegokolwiek czynnika z zewntrz. Ubezpieczyciele wypacaj wiadczenia

ubezpieczeniowe ze wzgldu na wystpienie nastpstw chorb w takich przypadkach, jak

m.in.: pobyt w szpitalu w wyniku choroby, przeprowadzenie operacji powstaej w wyniku

choroby lub zwrot kosztw zwizanych z leczeniem choroby. wiadczenia s rwnie

wypacane w razie samego wystpienia i zdiagnozowania choroby w organizmie

ubezpieczonego.

Z analizy oglnych warunkw ubezpieczenia nastpstw nieszczliwych wypadkw

wynika, e w zdecydowanej wikszoci przypadkw za wypat wiadczenia tytuem

wystpienia i zdiagnozowania niektrych chorb, jak te wystpienia nastpstw tych

chorb trzeba opaci dodatkow skadk. Dotyczy to przykadowo PZU S.A.

Ubezpieczyciel, na podstawie stosowanych oglnych warunkw ubezpieczenia, ponosi

odpowiedzialno za sam fakt wystpienia takich powanych zachorowa, jak np.: udar,

niewydolno nerek, choroba Creutzfeldta-Jakoba, oponiak, utrata wzroku spowodowana

chorob14. Oglne warunki ubezpieczenia przewiduj take zwrot kosztw leczenia,

wypat ryczatu za okres czasowej niezdolnoci do nauki lub pracy oraz wypat diety

szpitalnej, bdcych nastpstwem zawau serca oraz krwotoku rdczaszkowego15.

Sytuacja taka ma miejsce rwnie w przypadku udzielania ochrony ubezpieczeniowej

przez TUiR Allianz Polska S.A., ktry to ubezpieczyciel w przypadku zapacenia dodatkowej

skadki wypaca wiadczenie za wystpienie takich chorb, jak np.: nowotwory zoliwe, w

tym biaaczka i choniak, kracowa niewydolno nerek, zapalenie mzgu, niewydolno

wtroby, cukrzyca, dystrofia miniowa, guzy rdczaszkowe, piczka czy te posocznica

13

29 ust. 2 Oglnych Warunkw Ubezpieczenia NNW PZU Edukacja, ustalonych uchwa Zarzdu PZU S.A. nr UZ/423/2016 z dnia 24 padziernika 2016 r. 14

4 pkt 31, 4 pkt 56 oraz 13 pkt 12 Oglnych Warunkw Ubezpieczenia NNW PZU Edukacja, ustalonych uchwa Zarzdu PZU S.A. nr UZ/423/2016 z dnia 24 padziernika 2016 r.

15

(sepsa)16. W przypadku za innych ubezpieczycieli nie jest wymagane opacenie

dodatkowej skadki tytuem uzyskania przez ubezpieczonych wiadczenia za wystpienie i

zdiagnozowanie wymienionych wyej jednostek chorobowych17, aczkolwiek

ubezpieczyciele w oglnych warunkach ubezpieczenia zastrzegaj, e zakres udzielanej

ochrony ubezpieczeniowej, ktry zawiera ochron tytuem wystpienia powanego

zachorowania, uzaleniony jest od wybranego wariantu umowy ubezpieczenia, co finalnie

moe si przekada na konieczno opacenia skadki w wyszej wysokoci.

2. Dobrowolno ubezpieczenia

Przyczyn powstania niniejszego Raportu, prcz chci przyblienia osobom

zainteresowanym tematu ubezpiecze NNW dzieci i modziey szkolnej (z pewnoci s

nimi rodzice maoletnich uczniw, nauczyciele, dyrektorzy szk, a take sami uczniowie),

jest rwnie potrzeba wyjanienia, czy rodzice maoletnich uczniw, jak te uczniowie ju

penoletni s zobowizani do opacania skadek ubezpieczeniowych w zwizku z

obejmowaniem ich ochron ubezpieczeniow tytuem nastpstw nieszczliwych

wypadkw.

Kwestia ta jest aktualna przed kadym pocztkiem roku szkolnego i nie tylko

znajduje wyraz w oglnopolskich mediach, lecz take staje si przedmiotem

zainteresowania Rzecznika Finansowego. W tym okresie zwiksza si bowiem znacznie

liczba telefonicznych rozmw prowadzanych przez ekspertw Biura Rzecznika

Finansowego w ramach dyuru eksperckiego, jak te liczba wnioskw kierowanych do

Biura Rzecznika Finansowego w przedmiocie wyjanienia nieporozumie zaistniaych na

tym tle midzy rodzicami uczniw a szko. Kwestia ta bya rwnie przedmiotem

zainteresowania ze strony Ministerstwa Edukacji Narodowej, ktre w sposb

jednoznaczny i niebudzcy wtpliwoci stwierdzio, e umowa ubezpieczenia NNW dzieci i

modziey szkolnej na terenie szkoy, jak rwnie w przypadku organizowania imprez i

15

4 pkt 56, 14 ust. 1 pkt 1b, 15 ust. 1 pkt 2 oraz 16 ust. 1 pkt 1b Oglnych Warunkw Ubezpieczenia NNW PZU Edukacja, ustalonych uchwa Zarzdu PZU S.A. nr UZ/423/2016 z dnia 24 padziernika 2016 r. 16

4 ust. 6 Oglnych Warunkw Grupowego Ubezpieczenia Nastpstw Nieszczliwych Wypadkw dla Placwek Owiatowych Ubezpieczenie z Klas, przyjtych uchwa Zarzdu TUiR Allianz Polska S.A. nr 46/2009 z dnia 9 kwietnia 2009 r. 17

3 ust. 1 oraz ust. 2 pkt 7 Warunkw Ubezpieczenia Nastpstw Nieszczliwych Wypadkw o indeksie NNWS/16/04/07, zatwierdzonych uchwa Zarzdu AXA TUiR S.A. nr 3/07/04/2016 z dnia 7 kwietnia 2016 r. i zmienionych uchwa nr 2/22/12/2016 z dnia 22 grudnia 2016 r.

16

wycieczek szkolnych w kraju, jest dobrowoln umow ubezpieczenia i moe by

zawierana wycznie z woli rodzicw18.

O tym, czy dana umowa ubezpieczenia jest umow obowizkow, decyduje

ustawodawca i w aktualnym stanie prawnym czyni to za pomoc ustawy z dnia 22 maja

2003 r. o ubezpieczeniach obowizkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i

Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych19 (dalej: ustawa o ubezpieczeniach

obowizkowych). Zgodnie z art. 3 ust. 1 wskazywanej ustawy ubezpieczeniem

obowizkowym jest ubezpieczenie odpowiedzialnoci cywilnej podmiotu lub

ubezpieczenie mienia, jeeli ustawa lub ratyfikowana przez Rzeczpospolit Polsk umowa

midzynarodowa nakada obowizek zawarcia umowy ubezpieczenia.

Przepisy dotyczce ubezpiecze obowizkowych w aktualnym stanie prawnym nie

ustanawiaj jakichkolwiek obowizkowych ubezpiecze zwizanych z dziaalnoci szk i

placwek owiatowych w zakresie ubezpieczenia nastpstw nieszczliwych wypadkw z

udziaem dzieci i modziey szkolnej, ktre to wypadki mog mie miejsce na terenie

tyche placwek owiatowych. Brak obowizku ubezpieczenia dzieci i modziey szkolnej

od nastpstw nieszczliwych wypadkw na terenie szk i placwek owiatowych nie

oznacza jednak, e takie ubezpieczenie nie jest moliwe. Zawarcie umowy ubezpieczenia

bdzie jednak zaleao od woli rodzicw uczniw lub te od woli samych penoletnich

uczniw.

W obecnym stanie prawnym jedynym obowizkowym ubezpieczeniem NNW dzieci i

modziey szkolnej jest ubezpieczenie nastpstw nieszczliwych wypadkw i kosztw

leczenia uczestnika wycieczki lub imprezy zagranicznej. Obowizek taki wynika z

rozporzdzenia Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 8 listopada 2001 r. w sprawie

warunkw i sposobu organizowania przez publiczne przedszkola, szkoy i placwki

krajoznawstwa i turystyki, zmienionego w powyszym zakresie rozporzdzeniem Ministra

Edukacji Narodowej z dnia 28 sierpnia 2014 r.20

A contrario, umowa ubezpieczenia NNW dzieci i modziey szkolnej w przypadku

wyjazdw organizowanych na terenie Polski jest dobrowoln umow ubezpieczenia i to

18 Zob. https://men.gov.pl/wp-content/uploads/2014/09/list_ubezpieczenia.pdf. 19

Ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowizkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 2060 z pn. zm.). 20

Dz. U. poz. 1150.

https://men.gov.pl/wp-content/uploads/2014/09/list_ubezpieczenia.pdf

17

rodzic maoletniego ucznia lub sam penoletni ucze moe decydowa, czy chce swoje

dziecko, bd te samego siebie, w takim zakresie ubezpieczy.

Zauway naley, e powysze rozwaania dotycz take braku obowizku

ubezpieczenia dzieci i modziey szkolnej od nastpstw nieszczliwych wypadkw w

szkoach publicznych. Zgodnie z art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 7 wrzenia 1991 r. o systemie

owiaty21 szkoa i placwka moe by szko i placwk publiczn albo niepubliczn. W

statutach szk niepublicznych niejednokrotnie przewidziany jest obowizek rodzicw lub

opiekunw prawnych maoletnich uczniw, polegajcy na ubezpieczeniu ucznia od

nastpstw nieszczliwych wypadkw albo finansowaniu przez nich kosztw

ubezpieczenia zawartego przez szko.

Prawa i obowizki zwizane z ksztaceniem dzieci i modziey szkolnej w szkoach i

placwkach niepublicznych regulowane s w umowach o ksztacenie lub nauczanie, ktre

to umowy zawierane s midzy rodzicami i opiekunami prawnymi dzieci i modziey

szkolnej a osobami reprezentujcymi szko. Rwnie i takie umowy, jako jeden z

obowizkw rodzicw i opiekunw prawnych dzieci i modziey szkolnej, mog

przewidywa obowizek objcia ochron ubezpieczeniow od nastpstw nieszczliwych

wypadkw ucznia szkoy. Najczciej to sama szkoa ubezpiecza ucznia od nastpstw

nieszczliwych wypadkw, a rodzice i opiekunowie prawni w umowie o ksztacenie

dziecka skadaj owiadczenie woli, z ktrego wynika, e zgadzaj si na finansowanie

takiej ochrony.

Jeli zaoymy, e umowa o ksztacenie lub te umowa o nauczanie jest zwyczajn

umow cywilnoprawn, gdzie zgodnie z art. 3531 k.c. strony zawierajce tak umow

mog uoy stosunek prawny wedug swego uznania, byleby jego tre lub cel nie

sprzeciwiay si waciwoci (naturze) stosunku, ustawie ani zasadom wspycia

spoecznego, nie powinna budzi niczyich zastrzee dopuszczalno takiego

sformuowania umowy o ksztacenie lub nauczanie, ktre przewiduje, e szkoa

niepubliczna wymaga od rodzica lub opiekuna prawnego maoletniego dziecka, aby

zostao ono przez niego ubezpieczone od nastpstw nieszczliwych wypadkw albo eby

rodzic lub opiekun maoletniego dziecka sam finansowa ochron udzielan mu na

podstawie umowy ubezpieczenia nastpstw nieszczliwych wypadkw, ktrej stron jest

szkoa. Skutkiem niewyraenia zgody na ubezpieczenie dziecka bd te odmowy

18

finansowania udzielanej mu ochrony ubezpieczeniowej nastpstw nieszczliwych

wypadkw, w zalenoci od konstrukcji umowy o ksztacenie lub umowy o nauczenie,

moe by albo w ogle niedojcie do skutku takiej umowy, w wyniku jej niezawarcia, albo

jej rozwizanie, w sytuacji gdy zgodnie z postanowieniami takiej umowy szkoa dojdzie do

wniosku, e rodzic lub opiekun prawny narusza postanowienia umowy lub statutu szkoy.

3. Wysoko sum ubezpieczenia

Ubezpieczyciel wypaca wiadczenie do wysokoci sumy ubezpieczenia, ktra

stanowi grn granic jego odpowiedzialnoci. Suma ubezpieczenia stanowi wic

maksymaln wysoko wiadczenia, ktre moe by wypacone z ubezpieczenia NNW

dzieci i modziey szkolnej kademu z ubezpieczonych, a w przypadku ich mierci osobom

uprawnionym do otrzymania sumy ubezpieczenia w razie mierci osoby ubezpieczonej.

W przypadku ubezpiecze osobowych suma ubezpieczenia odgrywa istotn rol w

okrelaniu zakresu wiadczenia ubezpieczyciela. W tym dziale ubezpiecze inaczej ni w

przy ubezpieczeniach majtkowych sum ubezpieczenia ustalaj strony umowy w

sposb dowolny. Jej wysoko nie wie si w aden sposb z wartoci przedmiotu

ubezpieczenia. Istnieje jednak powizanie ekonomiczne midzy poziomem ustalonej

sumy ubezpieczenia a wysokoci paconej na rzecz ubezpieczyciela skadki

ubezpieczeniowej22.

Oczywicie swoboda ksztatowania stosunkw prawnych midzy stronami tych

stosunkw, a take brak jakichkolwiek granic ekonomicznych przy ustalaniu wysokoci

sumy ubezpieczenia, co za tym idzie rwnie wysokoci skadki w ubezpieczeniach NNW

dzieci i modziey szkolnej, z zastrzeeniem art. 33 ust. 2 ustawy o dziaalnoci

ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej23, powoduj, e ubezpieczyciele mog oferowa

ubezpieczenia z bardzo duymi sumami ubezpieczenia oraz odpowiednio dostosowanymi

do tych sum wysokociami skadek. Takie umowy ubezpieczenia, gdzie wysoko sumy

ubezpieczenia ksztatuje si na wysokim poziomie, nawet kilkudziesiciu tysicy zotych,

oczywicie rwnie znajduj si w ofercie ubezpieczycieli.

21

Tekst jedn. Dz. U. z 2016 r., poz. 1943 z pn. zm. 22

M. Orlicki, Prawo umw handlowych, (St. Wodyka, System Prawa Handlowego, t. 5), C.H. Beck, Warszawa 2014, publ. Legalis.

19

Niemniej jednak analiza zawieranych w ostatnich latach umw ubezpieczenia NNW

dzieci i modziey szkolnej prowadzi do konkluzji, e poziom sum ubezpieczenia

oferowanych ubezpieczonym dzieciom i modziey szkolnej ksztatuje si na niewysokim

poziomie, co finalnie prowadzi do rozczarowa zwizanych z wysokoci przyznawanych

wiadcze w sytuacji, gdy dochodzi do wystpienia nieszczliwego wypadku. Z tego te

wzgldu suma ubezpieczenia w ubezpieczeniach NNW dzieci i modziey szkolnej powinna

by okrelana na moliwie wysokim poziomie. Przykadem ksztatowania si sum

ubezpieczenia w ubezpieczeniach NNW dzieci i modziey szkolnej na niewygrowanym

poziomie jest ponisza tabela sporzdzona na podstawie analizy umw ubezpieczenia

NNW dzieci i modziey szkolnej, zawieranych w ostatnich latach pomidzy szkoami i

placwkami owiatowymi a ubezpieczycielami. Tabela ta przedstawia rednie wysokoci

skadek i wiadcze wypacanych przez ubezpieczycieli w umowach ubezpieczenia NNW

dzieci i modziey szkolnej. rednia wysoko skadek oraz rednia wysoko wypacanych

wiadcze okrelonych w przedmiotowej tabeli wskazuje, e zdarzaj si przypadki

wypaty wiadcze poniej i powyej wysokoci wskazanych w poniszej tabeli.

23

Skadk ubezpieczeniow ustala si w wysokoci, ktra zapewnia co najmniej wykonanie wszystkich zobowiza z umw ubezpieczenia i pokrycie kosztw wykonywania dziaalnoci ubezpieczeniowej zakadu ubezpiecze.

20

Grupowe ubezpieczenie NNW dzieci i modziey szkolnej

wiadczenie tytuem zgonu ubezpieczonego w wyniku nieszczliwego wypadku

13 000,00 z

wiadczenie za 1% trwaego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego na skutek nieszczliwego wypadu

130,00 z

wiadczenie za jeden dzie pobytu ubezpieczonego w szpitalu w wyniku nieszczliwego wypadku

40,00 z

wiadczenie tytuem mierci osoby bliskiej ubezpieczonego w wyniku nieszczliwego wypadku

1600,00 z (zgon przedstawiciela ustawowego albo

opiekuna prawnego)

wiadczenie tytuem powanego zachorowania ubezpieczonego

1000,00 z

Skadka pacona rocznie 40,00 z

Nie trzeba nikogo przekonywa, e wypacenie wiadczenia ubezpieczeniowego w

wysokoci 130 z, czyli w wysokoci stanowicej 1% sumy ubezpieczenia tytuem trwaego

uszczerbku na zdrowiu, powstaego na skutek nieszczliwego wypadku powodujcego

powstanie skomplikowanego urazu, nie zrekompensuje nawet w najmniejszym stopniu

uszczerbku osobistego, w postaci cierpienia zwizanego z powanym uszkodzeniem ciaa,

ani te majtkowego w sytuacji, gdy z kwoty 130 z ubezpieczony bdzie musia pokry

koszty leczenia skutkw nieszczliwego wypadku.

W sprawach prowadzonych jeszcze przez Rzecznika Ubezpieczonych przedstawiciele

ustawowi maoletnich ubezpieczonych zwracali si do Rzecznika z prob o podjcie

interwencji wzgldem krzywdzcych ich zdaniem ustale czynionych przez

ubezpieczycieli w przedmiocie zanionej zdaniem skarcych wysokoci wiadcze

tytuem trwaych uszczerbkw na zdrowiu, ktre wystpiy w organizmach ich dzieci na

skutek zaistnienia nieszczliwych wypadkw.

21

Przykadem jest tu stanowisko PZU S.A. Ubezpieczyciel w sprawie dotyczcej

zamania paliczka podstawnego palca IV nogi, ktry to uraz skutkowa unieruchomieniem

nogi ubezpieczonego na prawie miesic, wypaci jego przedstawicielowi ustawowemu

kwot 90,00 z, ustalajc wysoko trwaego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego na

poziomie 1%. Suma ubezpieczenia w tej sprawie wynosia 9000,00 z24.

Innym przykadem wypaty zanionego i krzywdzcego w opinii przedstawicieli

ustawowych ubezpieczonego wiadczenia ubezpieczeniowego bya sprawa

rozpatrywana rwnie przez Rzecznika Ubezpieczonych, gdzie w wyniku nieszczliwego

wypadku u maoletniego ubezpieczonego doszo do zamania koci okciowej lewej z

przemieszczeniem. Ubezpieczyciel, w tym przypadku InterRisk TU S.A. Vienna Insurance

Group, po ustaleniu doznanego przez ubezpieczonego stopnia trwaego uszczerbku na

zdrowiu w wysokoci 1%, gdzie suma ubezpieczenia wynosia 9000,00 z, dokona wypaty

wiadczenia w wysokoci 90,00 z25. Z wyjanie rodzicw maoletniego wynika, e

zdecydowali si oni, w celu przywrcenia stanu zdrowia dziecka do stanu sprzed dnia

nieszczliwego wypadku, podj rehabilitacj, jednak finansowan przez nich samych, a

nie z ubezpieczenia spoecznego. W zwizku z powyszym nie mona dziwi si poczuciu

krzywdy rodzicw maoletniego ubezpieczonego w sytuacji, gdy otrzymana od

ubezpieczyciela kwota nie moga im wystarczy na pokrycie kosztw leczenia ich dziecka.

Jeszcze innym przykadem wywoania u rodzicw maoletniego ucznia szkoy

poczucia pozornoci ochrony ubezpieczeniowej po tym, jak otrzymali oni wiadczenie o

wysokoci nieadekwatnej do doznanego przez ich dziecko znacznego i bolesnego

uszczerbku na zdrowiu, jest sprawa, w ktrej STU Ergo Hestia S.A. ustalio 3% trwaego

uszczerbku na zdrowiu maoletniego ubezpieczonego, wypacajc jego rodzicom kwot

wiadczenia w wysokoci 450,00 z. Suma ubezpieczenia w przedmiotowej sprawie

wynosia 15 000,00 z26. Jakkolwiek w porwnaniu z przedstawionymi wczeniej

przykadami kwota wypaconego wiadczenia moe nie wydawa si raco niska, to

jednak naley mie na wzgldzie okoliczno, e zakres obrae ciaa ubezpieczonego

powstaych na skutek wystpienia nieszczliwego wypadku by w tej sprawie znaczny. Na

24

Sprawa o sygn. RU/WSI/G/6142/WM/15. 25

Sprawa o sygn. RU/WSI/G/2084/15/MJB. 26

Sprawa o sygn. RU/WSI/G/7267/WM/15.

22

skutek zaistnienia nieszczliwego wypadku ubezpieczony dozna urazu jamy brzusznej, a

take stuczenia nerki z zaburzeniami wydzielania wymagajcymi dugotrwaego leczenia.

Przedstawione przykady prowadz do wniosku, e wszdzie tam, gdzie wysoko

wiadczenia jest zalena od wysokoci sumy ubezpieczenia, to w przypadku, gdy ta druga

jest niska, ubezpieczenie nie stanowi dostatecznego zabezpieczenia zdarze objtych

ochron ubezpieczeniow. W zwizku z tym niezwykle istotne jest, aby w przypadku

oferowanych przez ubezpieczycieli umw ubezpieczenia wybra ofert zapewniajc

wyszy poziom ochrony ubezpieczeniowej, tak by ochrona udzielana przez ubezpieczycieli

bya ochron rzeczywist, a nie pozorn, nawet kosztem sfinansowania skadki

ubezpieczeniowej w wyszej, ni miao to miejsce dotychczas, wysokoci.

4. Przedmiot i zakres ubezpieczenia

Materialny wykaz wiadcze

Z analizy postanowie oglnych warunkw ubezpieczenia wynika, e przedmiotem

ubezpieczenia s nastpstwa nieszczliwych wypadkw polegajce na uszkodzeniu ciaa,

rozstroju zdrowia lub powodujce mier ubezpieczonego. Jak zostao wspomniane

wczeniej, w zalenoci od ubezpieczyciela przedmiotem ubezpieczenia w jego

podstawowym zakresie bd te po opaceniu dodatkowej skadki mog by rwnie

nastpstwa takich wypadkw, jak: zawa serca, krwotok rdczaszkowy, nowotwr

zoliwy, udar mzgu, atak epilepsji, omdlenie o nieustalonej przyczynie, padaczka, sepsa,

pogryzienie, ukszenie, udlenie, a take wystpienie innych powanych zachorowa,

ktrych zakres rni si w zalenoci od warunkw ubezpieczenia oferowanych przez

kadego z ubezpieczycieli. Zaznaczy przy tym naley, e w przypadku powanej choroby

ubezpieczonego ubezpieczyciele, najczciej w zalenoci od wybranego przez

ubezpieczajcego wariantu ubezpieczenia, a co za tym idzie w zdecydowanej wikszoci

przypadkw w zalenoci od opacenia przez niego skadki w wyszej wysokoci,

wypacaj wiadczenia nie tylko w przypadku wystpienia nastpstw powanego

zachorowania, lecz take w razie wystpienia i zdiagnozowania choroby.

Majc na wgldzie okoliczno, e przedmiotem ubezpieczenia w ubezpieczeniach

NNW dzieci i modziey szkolnej s konsekwencje nagych zdarze, wywoanych przyczyn

zewntrzn, w wyniku ktrych ubezpieczony, niezalenie od swej woli, doznaje

23

uszczerbku w dobrach osobistych lub majtkowych, oraz po dokonaniu analizy

oferowanych przez ubezpieczycieli umw ubezpieczenia zauway naley, e kady z nich

zapewnia wypat wiadcze jednorazowych w nastpujcych sytuacjach:

mierci ubezpieczonego,

wystpienia uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego.

Oprcz podstawowego zakresu udzielanej ochrony ubezpieczeniowej, jaki zawiera

kada z oferowanych przez ubezpieczycieli umw, w zdecydowanej wikszoci z nich

ubezpieczyciele gwarantuj ponoszenie odpowiedzialnoci tytuem wystpienia

nastpstw nieszczliwych wypadkw poprzez:

wypat jednorazowego wiadczenia w sytuacji, gdy dochodzi do wystpienia takich

wypadkw ubezpieczeniowych, jak np.:

mier ubezpieczonego w wyniku zawau serca lub udaru mzgu,

mier ubezpieczonego spowodowana nowotworem zoliwym,

mier ubezpieczonego w wyniku wypadku komunikacyjnego,

mier ubezpieczonego w wyniku aktw sabotau i terroru,

mier rodzica/przedstawiciela ustawowego/opiekuna prawnego ubezpieczonego,

wystpienie trwaego inwalidztwa staego bd czciowego ubezpieczonego,

zadouczynienie za bl,

zamanie koci, zwichnicie lub skrcenie staww,

pogryzienie, poksanie, ukszenie,

oparzenie lub odmroenie,

wystpienie uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku padaczki,

wystpienie powanego zachorowania ubezpieczonego;

zwrot kosztw (co w zdecydowanej wikszoci przypadkw przyjmuje posta wypaty

jednorazowego wiadczenia w wysokoci nieprzekraczajcej pewnej czci sumy

ubezpieczenia okrelonej w umowie ubezpieczenia) za:

leczenie ubezpieczonego,

nabycie przedmiotw ortopedycznych i rodkw pomocniczych oraz przedmiotw

niezbdnych do odbudowy stomatologicznej zbw staych,

zakup wzka inwalidzkiego w przypadku inwalidztwa spowodowanego

nieszczliwym wypadkiem,

24

przeprowadzon na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej operacj plastyczn

niezbdn w celu zmniejszenia oszpece i okalecze powierzchni ciaa bdcych

nastpstwem nieszczliwego wypadku,

przeszkolenie zawodowe ubezpieczonego bdcego osob niepenosprawn,

opacon wycieczk szkoln;

wypat wiadczenia dziennego za kady dzie:

udokumentowanej, czasowej, penej niezdolnoci do nauki lub wykonywania pracy

przez ubezpieczonego, przybierajcego form zasiku,

pobytu ubezpieczonego w szpitalu w wyniku nieszczliwego wypadku lub

powanego zachorowania;

wiadczenie usug typu assistance, na ktre skadaj si organizacja i pokrycie kosztw

udzielonej pomocy w wysokoci ustalonej w umowie ubezpieczenia, polegajcych m.in.

na:

wizycie lekarza, pielgniarki w miejscu pobytu ubezpieczonego,

wizycie ubezpieczonego w placwce medycznej u lekarza specjalisty,

zorganizowaniu i pokryciu kosztw transportu ubezpieczonego do odpowiedniej

placwki medycznej z miejsca pobytu ubezpieczonego lub z miejsca wypadku

ubezpieczeniowego, jak te na zorganizowaniu i pokryciu kosztw transportu

ubezpieczonego midzy placwkami medycznymi,

organizacji procesu rehabilitacji,

dostarczeniu do miejsca pobytu lekw przepisanych przez lekarza,

domowej opiece pielgniarskiej po hospitalizacji,

poszpitalnej opiece domowej polegajcej na robieniu zakupw spoywczo-

przemysowych pierwszej potrzeby, przygotowywaniu posikw, a take

utrzymaniu czystoci w domu,

pomocy psychologa,

organizowaniu prywatnych lekcji dla uczniw,

moliwoci telefonicznej konsultacji z lekarzem wsppracujcym z

ubezpieczycielem.

25

Przykadowy zakres odpowiedzialnoci ubezpieczycieli

Jednym z zamiarw Rzecznika Finansowego, jeli chodzi o opracowanie niniejszego

Raportu, byo przedstawienie uczniom, ich rodzicom, a take kadrze nauczycielskiej oraz

kadrze zarzdzajcej szkoami i placwkami owiaty, w jaki sposb ubezpieczyciele

ustalaj wysoko nalenych ubezpieczonym wiadcze bd te odszkodowa.

Okoliczno taka podyktowana jest zgaszanymi Rzecznikowi wnioskami o podjcie

interwencji u ubezpieczycieli, licznymi skargami telefonicznymi w ramach funkcjonujcego

w Biurze Rzecznika Finansowego dyuru eksperckiego, a take zapytaniami mailowymi

skadanymi w przedmiocie wyjanienia zasadnoci dziaa podejmowanych przez

ubezpieczycieli (chodzi o brak wypaty wiadcze albo odszkodowa bd te ich wypat,

lecz w zanionej zdaniem skarcych wysokoci).

W zwizku z powyszym Rzecznik przedstawia kwesti ustalania przez

ubezpieczycieli zasadnoci roszcze o wypat wiadczenia albo odszkodowania w

przypadku powstania spodziewanego przez ubezpieczonych lub ich rodzicw obowizku

ich wypaty. Szerzej na temat likwidacji szkd z umw ubezpieczenia NNW dzieci i

modziey szkolnej patrz rozdzia III Raportu.

Poniewa umowy ubezpieczenia NNW dzieci i modziey szkolnej zasadniczo

obejmuj swoim zakresem ponoszenie odpowiedzialnoci przez ubezpieczycieli tylko i

wycznie w razie wystpienia nagych zdarze wywoanych przyczyn zewntrzn, w

nastpstwie ktrych ubezpieczony niezalenie od swej woli dozna uszczerbku w dobrach

osobistych lub majtkowych, ubezpieczyciele co do zasady nie bd ponosili

odpowiedzialnoci tytuem zgonu ubezpieczonych z przyczyn naturalnych.

Przedmiotem ubezpieczenia w ubezpieczeniach nastpstw nieszczliwych

wypadkw bdzie zatem, jeeli chodzi o fakt zgonu ubezpieczonego, zgon zaistniay w

wyniku nieszczliwego wypadku, zgon zaistniay w wyniku wypadku komunikacyjnego,

zgon w wyniku aktw sabotau i terroru, a take zgon zaistniay z jakiejkolwiek innej

przyczyny, o ile bya to przyczyna zewntrzna, a zaburzenia czynnoci organizmu

ubezpieczonego nie powstay na skutek mechanizmw w nim dziaajcych. Z powyszego

wynika zatem, e co do zasady przedmiotem w ubezpieczeniach nastpstw

nieszczliwych wypadkw nie jest mier ubezpieczonego w wyniku choroby.

26

Rzecznik Finansowy nie rozstrzygajc, czy nage dysfunkcje organizmu, takie jak

np. zawa serca czy te wylew krwi do mzgu, powinny by traktowane jak nieszczliwy

wypadek ze wzgldu na dziaanie przyczyny zewntrznej, czy te jako skutek

wystpujcych nieprawidowoci, tkwicych w organizmach ubezpieczonych, jako

choroba27 pragnie zauway, e rwnie skutek zawau serca oraz wylewu krwi do

mzgu, jakim moe by zgon osoby ubezpieczonej, jest przedmiotem udzielanej

ubezpieczonym ochrony i ubezpieczyciele z tego tytuu wypacaj wiadczenia osobom

uprawnionym do otrzymania sumy ubezpieczenia w razie mierci ubezpieczonych28. PZU

S.A. w przypadku opacenia dodatkowej skadki udziela ochrony ubezpieczeniowej

rwnie w razie zgonu ubezpieczonego spowodowanego nowotworem zoliwym29.

Kwesti, ktra budzi szczeglne wtpliwoci rodzicw ubezpieczonych, co do

prawidowoci postpowania ubezpieczycieli przy okazji ustalania wysokoci wiadcze,

jest okrelanie zakresu odpowiedzialnoci ubezpieczycieli za wystpienie uszczerbku na

zdrowiu ubezpieczonych.

Analiza stosowanych przez ubezpieczycieli wzorcw umw prowadzi do konkluzji, e

w zdecydowanej wikszoci przypadkw odpowiadaj oni za wystpienie trwaego

uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego. Definicja trwaego uszczerbku na zdrowiu,

podobnie jak definicja nieszczliwego wypadku, nie jest przedmiotem regulacji

ustawodawcy, w zwizku z tym nie mona jej spotka w adnym akcie prawnym. Dlatego

te ubezpieczycielom, na mocy art. 3531 k.c., pozostawiona zostaa swoboda, jeeli chodzi

o zdefiniowanie tego, czym jest trway uszczerbek na zdrowiu. Mimo e mog oni uoy

stosunek prawny wedug swego uznania, to prawie wszyscy stosuj definicj trwaego

uszczerbku na zdrowiu w niemal jednakowym brzmieniu. Std te na potrzeby niniejszego

Raportu, po dokonaniu analizy wikszoci oferowanych przez ubezpieczycieli wzorcw

umw, mona pokusi si o stwierdzenie, e trway uszczerbek na zdrowiu to trwae,

27

Jednym z obowizkw Rzecznika Finansowego jest podejmowanie dziaa w zakresie ochrony klientw podmiotw rynku finansowego, ktrych interesy reprezentuje. Wypeniajc swoje ustawowe obowizki, Rzecznik Finansowy ocenia midzy innymi zgodno z prawem dziaa podejmowanych przez zakady ubezpiecze oraz interweniuje w sprawach, w ktrych naruszyy one interes wyej wymienionych osb. Poza ustawowymi kompetencjami Rzecznika Finansowego znajduje si dokonywanie wicej oceny stanu zdrowia, wystpienia schorzenia i przebiegu okrelonej choroby. 28

4 pkt 56 oraz 12 ust. 1 Oglnych Warunkw Ubezpieczenia NNW PZU Edukacja, ustalonych uchwa Zarzdu PZU S.A. nr UZ/423/2016 z dnia 24 padziernika 2016 r.

27

nierokujce poprawy uszkodzenie ciaa lub rozstrj zdrowia. Przy czym o ile definicje

trwaego uszczerbku na zdrowiu stosowane przez ubezpieczycieli mog si rni midzy

sob, o tyle niezmienne w nich jest to, e uszkodzenie ciaa, aby mogo zosta uznane za

trway uszczerbek na zdrowiu, musi cechowa si brakiem rokowania co do jego poprawy.

Z tego te wzgldu sam fakt wystpienia nieszczliwego wypadku nie powoduje

jeszcze, e ubezpieczyciel zobowizany jest do wypaty umwionej sumy pieninej

tytuem trwaego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego. Jeeli przesank do uznania

odpowiedzialnoci ubezpieczyciela za skutki nieszczliwego wypadku jest wystpienie

trwaego, nierokujcego poprawy uszkodzenia ciaa lub rozstroju zdrowia i do takiego

uszkodzenia ciaa lub rozstroju zdrowia nie dochodzi bd mimo wystpienia nie s one

trwae, to ubezpieczyciel z tego tytuu nie jest zobowizany do wypaty wiadczenia. Z

tego te wzgldu budzi wtpliwoci osb zwracajcych si do Rzecznika Finansowego o

pomoc takie stanowisko ubezpieczyciela, z ktrego wynika, e cho dziecko doznao

uszkodzenia ciaa na skutek nieszczliwego wypadku, ktre to uszkodzenie jest skutkiem

np. zwichnicia lub skrcenia staww, oparzenia lub odmroenia lub te pogryzienia,

poksania albo ukszenia, ubezpieczyciel odmawia wypaty wiadczenia, twierdzc, e

adne z wymienionych zdarze nie doprowadzio do powstania trwaego, nierokujcego

poprawy uszkodzenia ciaa lub rozstroju zdrowia. Oczywicie o tym, czy na skutek

nieszczliwego wypadku w rzeczywistoci dochodzi do powstania trwaego,

nierokujcego poprawy uszkodzenia ciaa lub rozstroju zdrowia u ubezpieczonego,

decyduj ubezpieczyciele na podstawie analizy dokumentacji medycznej bd te na

podstawie przeprowadzonego badania lekarskiego i nie jest wykluczone, e na skutek np.

ukszenia dojdzie w organizmie ubezpieczonego do trwaego uszczerbku na zdrowiu,

mimo przeciwnych twierdze ubezpieczycieli. Kwestia ta jednak powinna by poddawana

ocenie i winny o niej rozstrzyga osoby posiadajce fachow wiedz i dowiadczenie

kliniczne z zakresu nauk medycznych znajdujcych zastosowanie w konkretnej sprawie.

W rnych wariantach ubezpieczenia ubezpieczyciele rozszerzaj zakres udzielanej

ochrony ubezpieczeniowej o skutki opisanych wyej nieszczliwych wypadkw, takich

jak: pogryzienie, poksanie, ukszenie, oparzenie i odmroenie czy te zamanie koci lub

zwichnicie stawu, abstrahujc od tego, czy dane zdarzenie prowadzi do powstania, czy

29

13 pkt 7 Oglnych Warunkw Ubezpieczenia NNW PZU Edukacja, ustalonych uchwa Zarzdu PZU S.A. nr UZ/423/2016 z dnia 24 padziernika 2016 r.

28

te nie, nierokujcego poprawy uszkodzenia ciaa lub rozstroju zdrowia u

ubezpieczonego30. Wystarczy, aby opisane wyej dolegliwoci zdrowotne byy skutkiem

wystpienia nieszczliwego wypadku.

Za zwichnicie stawu kolanowego lub staww skokowych w sytuacji, gdy nie

prowadz one do powstania u ubezpieczonego nierokujcego poprawy uszkodzenia ciaa

lub rozstroju zdrowia, PZU S.A. nie wypaca wiadczenia tytuem trwaego uszczerbku na

zdrowiu ubezpieczonego, mimo e zgodnie z pozycjami nr 156 oraz 164 Tabeli norm oceny

procentowej trwaego uszczerbku na zdrowiu przewidziana jest realizacja wiadcze

tytuem skrcenia i zwichnicia stawu kolanowego, a take zwichnicia koci wchodzcych

w skad stawu skokowego i/lub skokowo-pitowego, oczywicie przy zaoeniu, e

skrcenia i zwichnicia prowadz do powstania nierokujcego poprawy uszkodzenia ciaa

lub rozstroju zdrowia u ubezpieczonego31. Wypat wiadczenia ubezpieczeniowego

tytuem trwaego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego PZU S.A. przewiduje, gdy

ubezpieczony bdzie korzysta z ochrony przewidzianej dla niego przez PZU S.A. w

wariancie I.

W sytuacji za, gdy ubezpieczony bdzie korzysta z ochrony przewidzianej dla niego

przez PZU S.A. w wariancie II i wariancie II Bis oglnych warunkw ubezpieczenia NNW

PZU Edukacja, to w przypadku zwichnicia stawu kolanowego lub staww skokowych,

nawet jeli nie dojdzie do powstania nierokujcego poprawy uszkodzenia ciaa lub

rozstroju zdrowia, na ubezpieczycielu i tak bdzie spoczywa obowizek wypaty

wiadczenia za sam fakt wystpienia zwichnicia stawu w wyniku nieszczliwego

wypadku, niezalenie od tego, czy doszo do wystpienia trwaej dysfunkcji w jego

funkcjonowaniu, czy te nie. Jest to wiadczenie odrbne od wiadczenia tytuem

trwaego uszczerbku na zdrowiu na skutek nieszczliwego wypadku32.

Z powyszego przykadu wynika, e wybr wariantu, w ktrym zawiera si umow

ubezpieczenia bd te si do niej przystpuje, ma niebagatelne znaczenie dla zakresu

uzyskiwanej ochrony ubezpieczeniowej. Std te prawidowe i rzetelne poinformowanie

30

11 Oglnych Warunkw Ubezpieczenia NNW PZU Edukacja, ustalonych uchwa Zarzdu PZU S.A. nr UZ/423/2016 z dnia 24 padziernika 2016 r. 31

Tabela norm oceny procentowej trwaego uszczerbku na zdrowiu, stanowica zacznik do umw ubezpieczenia nastpstw nieszczliwych wypadkw dzieci, modziey i personelu zawieranych przez PZU S.A. 32

11 Oglnych Warunkw Ubezpieczenia NNW PZU Edukacja, ustalonych uchwa Zarzdu PZU S.A. nr UZ/423/2016 z dnia 24 padziernika 2016 r.

29

rodzica ubezpieczonego przez osob poredniczc w zawarciu umowy ubezpieczenia

albo przez osob umoliwiajc przystpienie do takiej umowy o zakresie udzielanej na jej

podstawie ochrony ubezpieczeniowej wpywa na satysfakcj ucznia i jego rodzica z

posiadanej umowy ubezpieczenia w sytuacji, gdy w wyniku zaistnienia nieszczliwego

wypadku otrzymuj oni od ubezpieczyciela oczekiwane i adekwatne do poniesionego

uszczerbku wiadczenie tytuem nastpstw nieszczliwych wypadkw.

W zakresie roszcze opiekunw prawnych maoletnich ubezpieczonych dotyczcych

zwrotu poniesionych przez nich i udokumentowanych kosztw leczenia odpowiedzialno

ubezpieczycieli nie jest cakowita i niczym nieograniczona.

Poniewa ubezpieczenie NNW dzieci i modziey szkolnej jest ubezpieczeniem

dobrowolnym, zakres odpowiedzialnoci ubezpieczycieli jest limitowany treci

postanowie oglnych warunkw ubezpieczenia, oczywicie przy zaoeniu, e tre lub

cel tej czynnoci prawnej nie s sprzeczne z waciwociami (natur) stosunku, ustaw ani

zasadami wspycia spoecznego.

W stosowanych przez ubezpieczycieli wzorcach umw mona spotka si z takim

zaweniem zakresu udzielanej przez nich ochrony, z ktrego wynika, e w przypadku

uszczerbku na zdrowiu powstaego w wyniku nieszczliwego wypadku zwrot

udokumentowanych kosztw leczenia, nabycia wyrobw medycznych, przedmiotw

ortopedycznych i rodkw pomocniczych lub zwrot kosztw przekwalifikowania

zawodowego osb niepenosprawnych nastpuje do pewnej wysokoci sumy

ubezpieczenia, okrelonej w umowie ubezpieczenia (np. 25%, 30%, 40%)33. Oczywicie ze

wzgldu na istniejc swobod umw kady z ubezpieczycieli moe zwiksza limit swojej

odpowiedzialnoci, jeeli chodzi o zwrot kosztw leczenia nastpstw nieszczliwych

wypadkw, podwyszajc stosownie wysoko sumy ubezpieczenia, do ktrej bdzie

zwraca poniesione i udokumentowane przez ubezpieczonego koszty.

33

12 ust. 11 i 12 Oglnych Warunkw Ubezpieczenia NNW PZU Edukacja, ustalonych uchwa Zarzdu PZU S.A. nr UZ/423/2016 z dnia 24 padziernika 2016 r. 7 pkt 1 lit. c i d Oglnych Warunkw Ubezpieczenia Edu Plus, zatwierdzonych uchwa nr 01/29/03/2016 Zarzdu InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group z dnia 29 marca 2016 r., znajdujcych zastosowanie do umw ubezpieczenia zawieranych od dnia 15 maja 2016 r. 3 ust. 3 Klauzuli nr 1 Oglnych Warunkw Grupowego Ubezpieczenia Nastpstw Nieszczliwych Wypadkw Dzieci, Modziey, Osb Uczcych si oraz Personelu w Placwkach Owiatowych Ubezpieczenie Szkolne 184, zatwierdzonych przez zarzd Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group

30

Analiza oferowanych przez ubezpieczycieli wzorcw umw ubezpieczenia NNW

dzieci i modziey szkolnej w zakresie zwrotu kosztw leczenia oraz nabycia wyrobw

medycznych itp. prowadzi do spostrzeenia, e zwrot kosztw leczenia nastpuje pod

takim warunkiem, e nie zostay one pokryte z ubezpieczenia spoecznego lub innej

umowy ubezpieczenia34 oraz e koszty te musz zosta poniesione w okresie nie duszym

ni np. 12 miesicy albo 2 lata od daty zaistnienia nieszczliwego wypadku35.

Ponadto w analizowanych wzorcach umw zdarzaj si przypadki, gdy

ubezpieczyciel moe odstpi od refundacji tych kosztw leczenia, ktre zostay uznane za

bezzasadne przez lekarza uprawnionego przez ubezpieczyciela do weryfikowania

zasadnoci poniesionych kosztw leczenia36.

5. Wyczenia z zakresu ochrony ubezpieczeniowej

Aby zakres odpowiedzialnoci ubezpieczycieli by ograniczony i nie sprowadza si

do bezwarunkowego wypacania wiadcze za wystpienie nastpstw kadego

nieszczliwego wypadku w yciu ucznia a take jego rodzica, albowiem zakres

uchwa nr 8/04/2016 z dnia 11 kwietnia 2016 r., majcych zastosowanie do umw ubezpieczenia zawieranych od dnia 18 kwietnia 2016 r. 34

5 ust. 3 pkt 2 Oglnych Warunkw Ubezpieczenia Modziey Szkolnej i Akademickiej oraz Nauczycieli i Pracownikw Placwek Owiatowych, stosowanych przez TUiR Warta S.A., ktre weszy w ycie z dniem 2 lutego 2016 r. 16 ust. 11 Oglnych Warunkw Ubezpieczenia Nastpstw Nieszczliwych Wypadkw Dzieci, Modziey i Personelu w Placwkach Owiatowych Wypadek & Przezorno, zatwierdzonych uchwa Zarzdu UNIQA TU S.A. z dnia 28 grudnia 2015 r., znajdujcych zastosowanie do umw ubezpieczenia zawieranych od dnia 1 stycznia 2016 r. 14 ust. 8 pkt 1 Oglnych Warunkw Grupowego Ubezpieczenia Nastpstw Nieszczliwych Wypadkw, zatwierdzonych uchwa Zarzdu AXA TUiR S.A. nr 3/07/04/2016 z dnia 7 kwietnia 2016 r. i zmienionych uchwa nr 2/22/12/2016 z dnia 22 grudnia 2016 r. 35

11 ust. 1 pkt 10 Oglnych Warunkw Ubezpieczenia Edu Plus, zatwierdzonych uchwa nr 01/29/03/2016 Zarzdu InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group z dnia 29 marca 2016 r., znajdujcych zastosowanie do umw ubezpieczenia zawieranych od dnia 15 maja 2016 r. 4 ust. 1 pkt 2 Oglnych Warunkw Grupowego Ubezpieczenia Nastpstw Nieszczliwych Wypadkw dla Placwek Owiatowych Ubezpieczenie z Klas, przyjtych uchwa Zarzdu TUiR Allianz Polska S.A. nr 46/2009 z dnia 9 kwietnia 2009 r. 5 ust. 3 pkt 2 Oglnych Warunkw Ubezpieczenia Modziey Szkolnej i Akademickiej oraz Nauczycieli i Pracownikw Placwek Owiatowych, stosowanych przez TUiR Warta S.A., ktre weszy w ycie z dniem 2 lutego 2016 r. 36

4 ust. 1 pkt 6 Oglnych Warunkw Grupowego Ubezpieczenia Nastpstw Nieszczliwych Wypadkw dla Placwek Owiatowych Ubezpieczenie z Klas przyjtych uchwa Zarzdu TUiR Allianz Polska S.A. nr 46/2009 z dnia 9 kwietnia 2009 r. 14 ust. 8 pkt 1 Oglnych Warunkw Grupowego Ubezpieczenia Nastpstw Nieszczliwych Wypadkw, zatwierdzonych uchwa Zarzdu AXA TUiR S.A. nr 3/07/04/2016 z dnia 7 kwietnia 2016 r. i zmienionych uchwa nr 2/22/12/2016 z dnia 22 grudnia 2016 r.

31

udzielanej przez ubezpieczycieli ochrony ubezpieczeniowej w ubezpieczeniach NNW

dzieci i modziey szkolnej obejmuje w niektrych przypadkach rwnie skutki

nieszczliwych wypadkw, ktre dotykaj ich rodzicw ubezpieczyciele wprowadzaj

pewne ograniczenia dotyczce zakresu ponoszonej przez nich odpowiedzialnoci.

Najczciej pojawiajcymi si w umowach ubezpieczenia NNW dzieci i modziey

szkolnej przykadami wycze odpowiedzialnoci ubezpieczycieli s wyczenia za

nastpstwa nieszczliwych wypadkw:

powstaych w stanie nietrzewoci lub w stanie po spoyciu alkoholu, jak te w stanie

po spoyciu rodkw odurzajcych lub innych substancji psychotropowych przez

ubezpieczonego, chyba e nie miao to wpywu na zajcie wypadku

ubezpieczeniowego,

powstaych podczas kierowania przez ubezpieczonego pojazdem silnikowym, jeeli

ubezpieczony nie posiada uprawnie do kierowania danym pojazdem, chyba e nie

miao to wpywu na zajcie wypadku ubezpieczeniowego,

powstaych w wyniku udziau ubezpieczonego w bjce (z wyjtkiem dziaania w

obronie koniecznej),

powstaych w zwizku z popenieniem albo usiowaniem popenienia przez

ubezpieczonego przestpstwa,

zwizanych z uszkodzeniami ciaa i chorobami zdiagnozowanymi przed dat objcia

ubezpieczonego ochron ubezpieczeniow,

zwizanych z wadami wrodzonymi ubezpieczonego,

zwizanych z wyczynowym lub zawodowym uprawianiem sportw, uprawianiem

sportw wysokiego ryzyka oraz uprawianiem sportw ekstremalnych.

Przedstawione wyczenia odpowiedzialnoci ubezpieczycieli za nastpstwa

nieszczliwych wypadkw w kontekcie uprawiania sportw przez dzieci i modzie

szkoln prowadz do konkluzji, e zakres odpowiedzialnoci ubezpieczycieli zawaj nie

tylko postanowienia oglnych warunkw ubezpieczenia zawarte w rozdziale tyche

oglnych warunkw ubezpieczenia pt. Wyczenia odpowiedzialnoci ubezpieczyciela, ale

take pomieszczone w o.w.u. definicje uywane przez ubezpieczycieli, w ktrych nadaj

oni okrelone znaczenia, istotnym z punktu widzenia interesw ubezpieczonych, rzeczom,

32

zachowaniom itp. Definicje te, co do zasady umieszczane s przez ubezpieczycieli w

pocztkowej czci oglnych warunkw ubezpieczenia.

Przykadem wyczenia odpowiedzialnoci ubezpieczyciela za nastpstwa

nieszczliwych wypadkw zwizanych z uprawianiem sportw s zapisy w oglnych

warunkach ubezpieczenia stosowane przez TUiR Allianz Polska S.A., zgodnie z ktrymi

ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialnoci za: uprawianie sportu w ramach

przynalenoci do klubw, zwizkw, organizacji i sekcji sportowych, w szkoach o profilu

sportowym, a take czerpanie dochodw z uprawianej dyscypliny sportu; za wyczynowe i

zawodowe uprawianie sportu nie uwaa si zaj w ramach szkolnych klubw

sportowych37.

Bliniacz definicj wyczynowego uprawiania sportu, poszerzon o uczestniczenie w

wyprawach lub ekspedycjach do miejsc charakteryzujcych si ekstremalnymi warunkami

klimatycznymi lub przyrodniczymi, odnale mona w oglnych warunkach ubezpieczenia

stosowanych przez STU Ergo Hestia S.A., przy czym na wniosek ubezpieczonego i za opat

dodatkowej skadki ubezpieczyciel moe rozszerzy zakres ochrony ubezpieczeniowej o

nastpstwa nieszczliwych wypadkw doznanych w zwizku z wyczynowym

uprawianiem sportu38. Podobne rozwizanie w oglnych warunkach ubezpieczenia NNW

dzieci i modziey szkolnej stosuje InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group z tym jednak

wyjtkiem, e za wyczynowe uprawianie sportu uwaa on uczestniczenie w treningach,

zawodach, zgrupowaniach i obozach kondycyjnych lub szkoleniowych w ramach szkolnych

(uczniowskich) klubw sportowych. Po uiszczeniu dodatkowej skadki zakres

ubezpieczenia moe zosta rozszerzony o nastpstwa nieszczliwych wypadkw

doznanych w zwizku z wyczynowym uprawianiem sportu, przy czym w stosowanym

przez tego ubezpieczyciela wzorcu umowy w sposb jasny i precyzyjny wskazuje si, e za

wyczynowe uprawianie sportu nie uznaje si uprawiania sportu podczas zaj

37

1 ust. 7 pkt 53 oraz 8 ust. 1 pkt 14 Oglnych Warunkw Grupowego Ubezpieczenia Nastpstw Nieszczliwych Wypadkw dla Placwek Owiatowych Ubezpieczenie z Klas, przyjtych uchwa Zarzdu TUiR Allianz Polska S.A. nr 46/2009 z dnia 9 kwietnia 2009 r. 38

3 pkt 32 oraz 10 ust. 2 Oglnych Warunkw Ubezpieczenia Nastpstw Nieszczliwych Wypadkw Bezpieczna Szkoa, stosowanych przez STU Ergo Hestia S.A., ktre weszy w ycie dnia 4 czerwca 2012 r.

33

wychowania fizycznego odbywajcych si w ramach obowizujcego planu lekcji, chyba

e ubezpieczony jest uczniem klasy lub szkoy sportowej39.

W stosowanych przez ubezpieczycieli wzorcach umw zdarzaj si przypadki bardzo

szczegowego okrelenia udzielanej przez nich ochrony ubezpieczeniowej. Ma to miejsce

na przykad we wzorcu umowy stosowanym przez Compensa TU S.A. Vienna Insurance

Group. Ubezpieczyciel ten nie ponosi odpowiedzialnoci za nieszczliwe wypadki lub

zdarzenia powstae w rezultacie uprawiania nastpujcych sportw, ktre w stosowanym

przez niego wzorcu umowy okrelane s jako sporty ekstremalne:

wspinaczka skalna, lodowa, taternictwo, alpinizm, himalaizm, speleologia, buldering,

wszelkie odmiany parkouru, canyoning, trekking na wysokoci powyej 3000 m n.p.m.,

kajakarstwo grskie, rafting i wszelkie jego odmiany, hydrospeed, surfing, kitesurfing,

wakeboarding oraz windsurfing i wszelkie jego odmiany przy wietrze o prdkoci

powyej 50km/h, pywanie dugodystansowe na wodach otwartych,

nurkowanie na gboko poniej 15 m oraz freediving,

egluga poza wodami terytorialnymi w odlegoci powyej 12 mil morskich od brzegu,

nastpujce formy narciarstwa: skialpinizm, ski-tour, zjazdy ekstremalne, freestyle,

jazda poza wyznaczonymi trasami, zjazdy wyczynowe,

nastpujce formy snowboardingu: freeride, snowboarding wysokogrski,

snowboarding prdkociowy, skoki i ewolucje snowboardowe, jazda poza

wyznaczonymi trasami, zjazdy wyczynowe,

snake gliss, snowkite, snowtrikke, snowblades, supershorties, boardercross,

snowscooting, icesurfing,

jazda samochodami, jazda na rowerach, rolkach, deskorolkach, motocyklach oraz

quadach po trasach specjalnych (specjalnie przygotowana trasa do jazdy

samochodami, jazdy na rowerach, rolkach, deskorolkach, motocyklach oraz quadach,

rwnie w terenie naturalnym, obfitujca w przeszkody w rodzaju wysokich cianek,

beczek, wszelkiego rodzaju murkw, porczy, schodw, usypanych z ziemi grek,

hopw, dirtw, ramp, skoczni, zjazdw, dow, muld, kolein, supkw lub tyczek),

torach wycigowych, halach bd w terenie naturalnym obfitujcym w przeszkody,

39

2 pkt 68 oraz 4 ust. 3 Oglnych Warunkw Ubezpieczenia, zatwierdzonych uchwa nr 01/29/03/2016 Zarzdu InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group z dnia 29 marca 2016 r., znajdujcych zastosowanie do umw ubezpieczenia zawieranych od dnia 15 maja 2016 r.

34

nastpujce rodzaje kolarstwa: grskie, torowe, szosowe, downhill, wyczynowa jazda

na BMX, street lunge, mountain boarding,

udzia w polowaniach na zwierzta z uyciem broni palnej lub pneumatycznej,

mylistwo, ucznictwo,

wyprawy do miejsc charakteryzujcych si ekstremalnymi warunkami klimatycznymi

lub przyrodniczymi, obszary grskie lub wyynne na wysokoci powyej 3000 m n.p.m.,

strefa podbiegunowa, Alaska, Syberia, Kamczatka, obszary pustynne, dungla,

sporty walki oraz sporty obronne, rugby, zorbing40.

Z perspektywy ubezpieczonego ucznia szkoy oraz jego rodzica tak szczegowe

okrelenie tego, za co ubezpieczyciel w ramach udzielanej ochrony ubezpieczeniowej nie

odpowiada, moe budzi zaciekawienie, a nawet zdziwienie, lecz obserwacje poczynione

przez Rzecznika Finansowego na podstawie zgaszanych przez rodzicw ubezpieczonych

wnioskw o udzielenie pomocy na skutek nieuwzgldnienia ich roszcze wskazuj na to,

e takie zachowanie ubezpieczycieli jest z punktu widzenia ich wasnych interesw, jak te

interesw ubezpieczonych i ich rodzicw wrcz podane.

Na podstawie przedstawionej wyej szczegowej i wyczerpujcej listy,

sporzdzonej przez Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group, okrelajcej, co

ubezpieczyciel uznaje za sport ekstremalny, mona pokusi si o stwierdzenie, e

ubezpieczony po zapoznaniu si z oglnymi warunkami ubezpieczenia wie, tytuem

nastpstw uprawiania jakich sportw nie otrzyma on od ubezpieczyciela wiadczenia.

Zakres braku odpowiedzialnoci ubezpieczyciela w przedmiocie nastpstw uprawiania

okrelonych typw sportu jest jasny i precyzyjny.

atwo zauway, e gdyby w celu wyczenia odpowiedzialnoci za wypadki

powstae w wyniku uprawiania sportw ekstremalnych ubezpieczyciel poprzesta w

stosowanym wzorcu umowy tylko na takim oglnym stwierdzeniu, to sytuacja taka

prowadzi mogaby do wielu wtpliwoci interpretacyjnych na tle tego, jaki sport jest

ekstremalny, a jaki nie. Rwnie dobrze ubezpieczyciel mgby twierdzi, e nawet

40

2 pkt 7 oraz 4 ust. 1 pkt 10 Oglnych Warunkw Ubezpieczenia Nastpstw Nieszczliwych Wypadkw Dzieci, Modziey, Osb Uczcych si oraz Personelu w Placwkach Owiatowych Ubezpieczenie Szkolne 184, zatwierdzonych przez Zarzd Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group uchwa nr 8/04/2016 z dnia 11 kwietnia 2016 r., majcych zastosowanie do umw ubezpieczenia zawieranych od dnia 18 kwietnia 2016 r.

35

narciarstwo w postaci jazdy po wyznaczonych do tego trasach, czyli zwyka amatorska i

rekreacyjna jazda na nartach, jest sportem ekstremalnym.

Odnoszc si po przedstawionego przykadu definiowania w sposb moliwie

najbardziej precyzyjny zakresu ochrony ubezpieczeniowej, trzeba stwierdzi, e

ubezpieczyciele nie mog formuowa postanowie oglnych warunkw ubezpieczenia w

taki sposb, aby uzyskiwa uprawnienie do dokonywania wicej interpretacji umowy.

Postanowienie, ktre w rzeczywistoci przyznaje ubezpieczycielowi takie uprawnienie,

jest niedozwolonym postanowieniem umownym i nie wie ono konsumenta bdcego

stron umowy, jak te ubezpieczonego, ktry nie jest co prawda stron umowy, ale moe

by objty ochron na jej podstawie41. Ponadto umowa ubezpieczenia, oglne warunki

ubezpieczenia oraz inne wzorce umowy musz by sformuowane jednoznacznie i w

sposb zrozumiay. Postanowienia umowy ubezpieczenia, oglnych warunkw

ubezpieczenia oraz innych wzorcw umowy sformuowane niejednoznacznie interpretuje

si na korzy ubezpieczajcego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy

ubezpieczenia42.

Nie ulega wtpliwoci, e rwnie w interesie ubezpieczyciela ley takie

konstruowanie wzorca umowy, aby postanowienia w nim zawarte nie ksztatoway praw i

obowizkw osb ubezpieczonych w sposb sprzeczny z dobrymi obyczajami, raco

naruszajc ich interesy, a postanowienia byy formuowane jednoznacznie i w sposb

zrozumiay.

Zgodnie z treci wyroku Sdu Najwyszego Izba Cywilna z dnia 13 lipca 2005 r.,

(sygn. akt I CK 832/04) w rozumieniu art. 3851 1 k.c. race naruszenie interesw

konsumenta oznacza nieusprawiedliwion dysproporcj praw i obowizkw na jego

niekorzy w okrelonym stosunku obligacyjnym, natomiast dziaanie wbrew dobrym

obyczajom w zakresie ksztatowania treci takiego stosunku obligacyjnego wyraa si w

tworzeniu przez partnera konsumenta takich klauzul umownych, ktre godz w

rwnowag kontraktow tego stosunku.

Poniewa celem ubezpieczycieli jest stabilne wykonywanie przez nich dziaalnoci

ubezpieczeniowej, nie powinni oni dopuszcza, by stosowane przez nich postanowienia

wzorca umowy byy niedozwolonymi postanowieniami umownymi, ktre w rezultacie nie

41

Art. 3851 1 k.c., art. 385

3 pkt 9 k.c. oraz art. 808 5 k.c.

42 Art. 15 ust. 3 oraz art. 15 ust. 5 ustawy o dziaalnoci ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej.

36

wi ubezpieczonych, ani by postanowienia te byy sformuowane niejednoznacznie i w

sposb niezrozumiay, co skutkowaoby interpretowaniem ich na korzy ubezpieczonych.

Ostatecznie miar jakoci usug wiadczonych przez ubezpieczyciela jest poziom

zadowolenia klientw.

Dokonujc analizy stosowanych przez ubezpieczycieli wzorcw umw w zakresie

dotyczcym NNW dzieci i modziey szkolnej, zauway mona pewn tendencj do

tworzenia definicji umownych, ktre w swoim znaczeniu odbiegaj od powszechnego

rozumienia danych poj, ktre wyksztacio si w danej dziedzinie wiedzy. Takie

konstruowanie postanowie wzorca umowy moe prowadzi do naruszenia zasad

wspycia spoecznego, jak rwnie dobrych obyczajw. Zachowanie ubezpieczycieli w

opisany wyej sposb, gdy jego celem jest ograniczenie ponoszonej odpowiedzialnoci,

przy poziomie wiedzy ubezpieczonych, ktrzy pewne pojcia utosamiaj z

funkcjonujcymi definicjami stosowanymi w yciu codziennym, jest zachowaniem

niepodanym ze wzgldu na to, e ksztatowanie definicji, ktre s istotne z ich punktu

widzenia, w sposb w sprzeczny z oglnie przyjtym rozumieniem oraz powszechnie

stosowan praktyk pozostaje w sprzecznoci z nakazem tworzenia treci czynnoci

prawnej zgodnie z zasadami wspycia spoecznego oraz dobrymi obyczajami.

Przykadem tworzenia definicji umownych odbiegajcych od powszechnego

rozumienia danych poj, ktre wyksztacio si w danej dziedzinie wiedzy, jest definicja

szpitala stosowana przez zdecydowan wikszo ubezpieczycieli. Formuowana w

oglnych warunkach ubezpieczenia NNW dzieci i modziey szkolnej jest definicj

rozbudowan, ktra w wikszoci przypadkw zakada czne spenienie wszystkich

wyliczonych warunkw definicyjnych. Warunki okrelone pozytywnie to:

dziaanie zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa kraju, na terytorium ktrego jest

zlokalizowany,

udzielanie caodobowej usugi w zakresie ochrony zdrowia (diagnostyka i leczenie),

zapewnienie caodobowej opieki nad chorymi w staych pomieszczeniach odpowiednio

do tego przystosowanych,

zatrudnienie wykwalifikowanego personelu medycznego (kadra pielgniarska i

lekarska).

Warunki okrelone negatywnie to wyczenia z definicji szpitala:

domu opieki,

37

orodka dla psychicznie chorych,

hospicjum,

orodka leczenia uzalenie narkotykowych czy alkoholowych,

orodka rekonwalescencyjnego,

orodka uzdrowiskowego,

orodka sanatoryjnego,

orodka rehabilitacyjnego,

orodka wypoczynkowego,

szpitala rehabilitacyjnego,

szpitala sanatoryjnego,

szpitalnego oddziau rehabilitacyjnego.

Z art. 2 ust. 1 pkt 9 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o dziaalnoci leczniczej43

wynika, e szpitalem jest zakad leczniczy, w ktrym podmiot leczniczy wykonuje

dziaalno lecznicz w rodzaju wiadczenia szpitalnego, natomiast w rozumieniu art. 2

ust. 1 pkt 11 wskazywanej ustawy wiadczeniami szpitalnymi s wykonywane ca dob

kompleksowe wiadczenia zdrowotne polegajce na diagnozowaniu, leczeniu, pielgnacji

i rehabilitacji, ktre nie mog by realizowane w ramach innych stacjonarnych i

caodobowych wiadcze zdrowotnych lub ambulatoryjnych wiadcze zdrowotnych. W

rozumieniu przytaczanego przepisu wiadczeniami szpitalnymi s take wiadczenia

udzielane z zamiarem zakoczenia ich udzielania w okresie nieprzekraczajcym 24 godzin.

Za wiadczenia zdrowotne natomiast, zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 10 ustawy uznawane s

dziaania suce zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne

dziaania medyczne w