typy reakcji i osutki

Upload: tomasz-kirmes

Post on 14-Jul-2015

161 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Kliniczne typy reakcjiReakcje niskiego ryzykay y y y

Osutki Reakcja wypryskowa Wysypka polekowa Reakcja fototoksyczna

Reakcje redniego ryzykay

Ostra uoglniona osutka krostkowa (AGEP)

Reakcje wysokiego ryzykay y y

P cherzowy rumie wielopostaciowy (zesp Stevensa-Johnsona) Zesp DRESS/nadwra liwo ci Toksyczna nekroliza naskrka (TEN)

Najcz stsze kliniczne typy reakcjiy y y y y y y y

Osutka (90%) Pokrzywka (5%) Osutki specyficzne (2%) Zapalenie naczy (1%) Reakcja tr dzikopodobna (0,5%) Wysypka polekowa (0,5%) Rumie wielopostaciowy (0,5%) Reakcja fototoksyczna (0,5%)

Prewalencja reakcji skrnych na penicylin , sulfamidy i NLPZ Reakcja Osutka Pokrzywka Zapalenie naczy Penicylina 4% 0,2 % 0,04 % Sulfonamidy 2% 0,1 % 0,1 % NLPZ 0,25 % 0,1 % 0,01 %

Typy reakcji klinicznych y Reakcje osutkowe Plamisto-grudkowe

Przyczyny (najcz stsze) Penicylina, sulfonamidy, salicylany, NLPZ, allopurynol, leki przeciwdrgawkowe, inhibitory ACE, tiazydy

y

Ostra uoglniona osutka krostkowa Penicylina, makrolidy, karbamazepina (AGEP)

y

Reakcja wypryskowa Reakcja liszajowata

Disulfiram, aminoglikozydy, tiazydy, rodek kontrastowy w radiologicznych badaniach obrazowych, betablokery, fenytoina, terbinafina, propylotiouracyl

y y

Pokrzywka Obrz k naczynioruchowy

Leki morfinowe, penicylina, NLPZ, salicylany, sulfonamidy, rodek kontrastowy w radiologii

y

Erytrodermia: Zesp Sulfonamidy, leki przeciwdrgawkowe, nadwra liwo ci allopurynol, azatioprina, dapson Wysypka z eozynofili i objawami systemowymi (DRESS)

y

Rumie wielopostaciowy (EM) Zesp Stevensa-Johnsona (SJS), Toksyczna nekroliza naskrka (TEN)

Kwas acetylosalicylowy, allopurynol, leki przeciwdrgawkowe, NLPZ, penicylina, furosemid, sulfonamidy

y

Wysypka polekowa Fixed Drug Reaction

Barbiturany, paracetamol, sulfonamidy, tetracyklina, NLPZ

y

Fototoksyczne zapalenie skry

Tetracyklina, psoraleny, NLPZ, diuretyki, leki przeciwmalaryczne, trjcykliczne leki przeciwdepresyjne

y

Rumie guzowaty (EN)

Pigu ki antykoncepcyjne, sulfonamidy

y

Reakcja plamicza i krwotoczna Zapalenie naczy

Allopurynol, NLPZ, penicylina, leki przeciwdrgawkowe, sulfonamidy

y

Reakcje p cherzowe Pseudoporfiria

Diuretyki, tetracyklina, NLPZ

y

Wysypka tr dzikopodobna

Kortykosteroidy, androgeny, pigu ki antykoncepcyjne Leki przeciwdrgawkowe, lit

y

uszczyca

Chlorochina/hydroksychlorochina, lit, betablokery, kaptopril (i inne inhibitory ACE)

y

Liszaj rumieniowaty

Gryzeofulwina, izoniazyd, hydralazyna, prokainamid

y

Zesp Sweeta (acute febrile neutrophilic dermatosis)

Lamotrygina, terbinafina, karbamazepina ranitydyna, antybiotyki, diltiazem, allopurynol, barbiturany

y

ysienie Effluvium capillorum

Leki cytostatyczne, leczenie rogowacenia s onecznego, leki tyreostatyczne, pigu ki antykoncepcyjne, androgeny, leki przeciwdrgawkowe, retinoidy

y

Hypertrichosis (nadmierne ow osienie)

Cyklosporyna, fenytoina, tamoksyfen, prednisolon, androgeny, penicylamina

y

Zmiany paznokci

Leki cytostatyczne, diuretyki

y

Zmiany pigmentacji

Amiodaron

y

wi d

Analgetyki (morfina, metadon, petydyna, kodeina, dekstropropoksyfen, barbiturany) Preparaty obni aj ce lipidy (simwastatyny, prawastatyna, lowastatyna, klofibrat)

Reakcje osutkowe Osutka plamisto-grudkowa Najcz stszy typ reakcji polekowej. Nale y do grupy wysypek polekowych o niskim stopniu ryzyka, lecz obserwowana tak e w pocz tkowej fazie reakcji wysokiego ryzyka (SJS i TEN), przy czym towarzyszy jej zaj cie b ony luzowej, gor czka i objawy przypominaj ce gryp . Podobnie wykwity grudkowo-plamiste mog poprzedza zesp nadwra liwo ci DRESS w zwi zku z lekami przeciwdrgawkowymi, przy czym towarzyszy im gor czka, zapalenie gard a, limfadenopatia, a ponadto zaj te zostaj narz dy wewn trzne.y y y y y y

Wysypka przypominaj ca r yczk (blado-czerwone plamki) Wysypka przypominaj ca odr (czerwona zlewaj ca si ) Mo e przej w krwotoczn na dystalnych cz ciach ko czyn Ten typ reakcji mog wywo a wszystkie leki Penicylina, sulfonamidy lub leki przeciwdrgawkowe Czas reakcji 1-2 tygodnie po przyj ciu leku

y y y y y y

y

y

Cz sto zaczyna si na tu owiu i okolicach nara onych na ucisk Przebieg narastaj cy ze zlewaj cymi si elementami na klatce piersiowej, szyi i g owie Symetryczny wzr utworzony przez czerwone grudki o szorstkiej strukturze zako czone czubkiem redni wi d do silnego i gor czka Remisja 1-2 tygodnie po odstawieniu leku Amoksycylina (pochodna penicyliny z a cuchem bocznym diacylu) stanowi szczeglne zagro enie wyst pienia wysypki przy mononukleozie, CMV oraz ostrej bia aczce limfocytarnej. Wysypka spowodowana amoksycylin uwa ana jest za niealergiczn , bez wskazania do alergologicznej prby prowokacji oraz bez wzmo onego ryzyka nawrotw przy ponownym podaniu leku. Wykwit pokrzywkowy spowodowany amoksycylin uwa any jest za alergiczny ze wskazaniem do alergologicznej prby prowokacji oraz ze wzmo onym ryzykiem reakcji na penicylin , amoksycylin i ampicylin .

Diagnozay

Rozpoznanie kliniczne

Rozpoznania r nicowe:y y y y y

Osutka wirusowa (HIV, rumie nag y, rumie zaka ny, itp.) upie r owy Gilberta Ki a drugorz dowa Kolagenoza Ch oniaki / pseudoch oniaki

Przebieg Jednoobjawowa osutka grudkowo-plamista ust puje 1-2 tygodnie po odstawieniu wyzwalaj cego leku. Leczeniey y y y

W wielu przypadkach nie wskazane Steroid miejscowy Lek przeciwhistaminowy Prednizolon (ci sze reakcje)

Ostra uoglniona osutka krostkowa (AGEP)Toxic pustuloderma (

Ostra uoglniona osutka krostkowa)

y

Stosunkowo rzadki typ reakcji

y y y y y

Cz sto rozleg a osutka Pojawienie si licznych krostek wielko ci mm. Mog zlewa si w jeziorka ropy. Cz sto najwi ksze skupiska na twarzy i grnej cz ci cia a. Gor czka i leukocytoza. Leki (ampicylina, sulfonamidy, diltiazem, tetracyklina, tiazydy, itp.)

Diagnoza i leczeniey y y y y

Obraz kliniczny Histologia Leczenie Cz sto ust puje samoistnie bez leczenia Steroid miejscowy

Wypryskowa reakcja polekowa Uoglniony nieswoisty wyprysky y y y

Disulfiram Aminoglikozydy Tiazydy Kontrast w rentgenie

Liszajowata wysypka polekoway y y y y

Pewne leki mog wywo a wysypk , ktr trudno odr ni od liszaja czerwonego Cz sto rozprzestrzeniona na du ych powierzchniach tu owia i ko czyn Brak zmian na paznokciach i b onie luzowej Charakterystyczna histologia Leki: betablokery, inhibitory ACE (kaptopril) itp.

Pokrzywkay y y y

Stosunkowo cz sta reakcja Reakcja alergiczna typu I Rzadko IgE-zale na Antybiotyki, zw aszcza penicylina, kwas acetylosalicylowy, leki morfinowe, rodek kontrastowy w rentgenie

Diagnozay y y

Rozpoznanie kliniczne Przy podejrzeniu reakcji wywo anej przez penicylin : Test RAST/skrny test punktowy Prba prowokacji (po/im/iv)

Leczeniey y

Lek przeciwhistaminowy Prednizolon/metyloprednizolon (Solumedrol)

Powik ania Pokrzywka jako etap reakcji anafilaktycznejy y y y y y

Anafilaksja Niedoci nienie Zapa naczyniowa Obrz k naczynioruchowy w jamie ustnej, gardle lub drogach oddechowych Trudno ci w oddychaniu Zatrzymanie akcji serca

Rozpoznania r nicowey y y y y y

Pokrzywka wywo ana przez leki ze sprzeda y odr cznej, w cznie z lekami zio owymi Produkty ywno ciowe Pokrzywka fizykalna Infekcje Reakcje na uk szenia owadw Alergeny wziewne

Obrz k naczynioruchowyy y y

Potencjalnie zagra aj cy yciu Obserwowany stosunkowo cz sto u pacjentw leczonych inhibitorem ACE Najcz ciej wyst puje w przeci gu pierwszych 4 tygodni leczenia

y y y y

Najprawdopodobniej wywo ywany wzmo on koncentracj bradykininy w osoczu krwi Zwi kszone ryzyko przy jednoczesnym leczeniu kwasem acetylosalicylowym Mo e by powi zany z pokrzywk Absolutnie przeciwwskazane ponowne podj cie leczenia inhibitorem ACE

Leczeniey y y y

Odstawienie leku Leki przeciwhistaminowe Prednizolon Immunoglobuliny do ylne

Erytrodermia Zesp nadwra liwo ciy y y y y y y y

Rzadki lecz powa ny typ reakcji Osutka wielonarz dowa Zesp DRESS (Wysypka z eozynofili i objawami narz dowymi) Zesp nadwra liwo ci na sulfonamidy Zesp nadwra liwo ci na leki przeciwdrgawkowe Zesp nadwra liwo ci na allopurynol Zesp nadwra liwo ci na azatiopryn Zesp nadwra liwo ci na dapson

Obraz klinicznyy y y y y y y y y y y y y

Osutka Gor czka Zapalenie w z w ch onnych Zapalenie w troby Zapalenie trzustki Zapalenie nerek Rozpad mi ni pr kowanych Zapalenie p uc Limfocytoza Reakcja idiosynkratyczna D ugotrwa y przebieg, w ktrym objawy mog utrzymywa si tygodniami/miesi cami po odstawieniu wyzwalaj cego leku. Leczenie: prednizolon Zesp nadwra liwo ci mo e by zwi zany z reaktywacj infekcji wirusem opryszczki ludzkiej 6 (HHV-6)

Rumie wielopostaciowyy y

y y y

y

Rumie wielopostaciowy Istniej dwie postaci kliniczne: o agodna posta rumienia wielopostaciowego (rzadko wywo ana lekami) o P cherzowy rumie wielopostaciowy (zesp Stevensa-Johnsona) cz sto wywo any lekami Polimorficzna wysypka z girlandami lub rumieniowymi i pokrzywkowymi plamami Ewent. centralnie p cherze W zespole Stevens-Johnsona wyst puj nad erkowe zmiany na b onach luzowych (jama ustna/wargi, spojwki, narz dy p ciowe) i odczuwalny jest wp yw na stan oglny Nawrotowe wykwity wywo ane ibuprofenem

Diagnozay y

Objawy kliniczne Przy nasilonych zmianach wskazane mikroskopowe badanie zamro onego wycinka skry aby odr ni rumie wielopostaciowy od toksycznej nekrolizy naskrka (TEN) oraz zapalenia p cherzowego i z uszczaj cego skry wywo anego przez gronkowca z ocistego (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome = SSSS)

Leki wyzwalaj cey y y y

Antybiotyki (penicylina, erytromycyna, sulfonamidy) Leki przeciwdrgawkowe (karbamazepina, fenytoina, lamotrygina) Leki przeciwreumatyczne (allopurynol, NLPZ, salicylany) Diuretyki (tiazydy, furosemid)

Leczenie i rokowaniey y y

Leczenie Odstawienie podejrzanych lekw Przy rozleg ych zmianach nale y wzi

pod uwag leczenie prednizolonem

y

Hospitalizacja w celu leczenia wspomagaj cego (p yny)

Prognozay

Niska umieralno

przy zespole Stevensa-Johnsona (1-5%)

Zesp Stevensa-Johnsona (SJS) jest potencjalnie miertelnym oddzielaniem si naskrka < 10% powierzchni cia a - z g adkim przej ciem w toksyczn nekroliz naskrka (TEN), w ktrej oddzielanie si naskrka obejmuje > 30% powierzchni cia a. Toksyczna nekroliza naskrkay y y y y

Rzadka reakcja (5-10 przypadkw rocznie w Polsce i Danii) Rozleg y, uoglniony rumie skry (erytrodermia) z szybkim spe zaniem naskrka prowadz cym do tworzenia si powierzchni z s cz cymi si nad erkami Klinicznie przypomina oparzenie II stopnia Sprowokowany lekami (antybiotyki, leki przeciwdrgawkowe, NLPZ itp.) Wysoka miertelno (50%)

Diagnozay

Histologia (w cznie z mikroskopowym badaniem zamro onego skrawka)

Leczeniey

Hospitalizacja na oddziale oparze /intensywnej terapii

Leczenie wspomagaj ce (terapia p ynami, antybiotyki)

Wysypka polekoway y y y y y

Wysypka polekowa, rumie trwa y (fixed drug eruption) Jeden lub kilka rumieniowych i obrz k ych ognisk Przy silniejszej reakcji mo e wyst pi tworzenie si p cherzy oraz powierzchowna nad erka Predyspozycja do umiejscawiania si na zewn trznych narz dach p ciowych Charakterystyczna histologia z zapaleniem skry na granicy skrno-naskrkowej oraz martwic keratynocytw Leki: Sulfonamidy, tetracyklina, ibuprofen itp.

Fototoksyczna reakcja polekoway y y y y y

Reakcja osutkowa/zapalenia skry umiejscowiona na powierzchniach wystawionych na dzia anie s o ca Wynik przyjmowania leku przy jednoczesnej ekspozycji na promienie s oneczne Leki (antybiotyki-chinolonowe, sulfonamidy, diuretyki (tiazydy i furosemid), NLPZ itp.) Leczenie Odstawienie leku Steroid miejscowy

Przebieg i leczeniey y y

agodny kliniczny przebieg mimo znacznych zmian Cz sto ust puje w przeci gu kilku dni po odstawieniu leku wywo uj cego Leczenie miejscowe twarzy rednio silnym kortykosteroidem i silnym kortykosteroidem cia a i ko czyn

Zapalenie naczyy y y y y

Reakcja zapalna w cianie naczy , cz sto ma ych i rednich naczy skry, powoduj ca wybroczyny (plamica) i ewent. owrzodzenia Predyspozycja do ko czyn dolnych i symetrycznych zmian Skra nie ulega zbledni ciu przy ucisku szklan pa eczk (diaskopia) Mo e by wywo ane infekcjami, inwazyjn chorob zasadnicz , reumatoidalnym zapaleniem staww, toczeniem trzewnym uk adowym lub lekami Sulfonamidy, penicylina, fenytoina, karbamazepina, allopurynol, NLPZ, tiazydy, kaptopril, diltiazem itp.

Diagnozay y

Rozpoznanie kliniczne Diagnoz potwierdza badanie histologiczne

Leczeniey

W lekkich przypadkach nie stosuje si

y y

Dapson lub kolchicyna przy leukocytoklastycznym zapaleniu naczy W ci kich przypadkach prednizolon oraz w zaj ciu wielonarz dowym (sprawdzi wp yw na nerki)

Rumie guzowatyy y y y y

Rumie guzowaty Podostry stan zapalny w tkance podskrnej (zapalenie tkanki podskrnej) Bolesne, czerwone guzy na ko czynach dolnych Ewent. objawy uoglnienia si choroby (gor czka, ble staww i mi ni, zm czenie, bl g owy) Reakcja na infekcj (gru lica, pa eczki Gram ujemne, paciorkowce , wirusy, grzybica uk adowa), wrzodziej ce zapalenie okr nicy, choroba Crohna, choroba inwazyjna, leki (sulfonamidy, pigu ki antykoncepcyjne)

Diagnozay y

Rozpoznanie kliniczne Badanie histologiczne

Leczeniey y y

Cz sto nie wymaga leczenia, z wyj tkiem opaski podtrzymuj cej i kilkudniowego odpoczynku NLPZ przeciwblowo Uwag nale y skoncentrowa na czynniku wyzwalaj cym

P cherzowe reakcje polekowey y y

Rzadkie reakcje Pseudoporfiria (b ble, p cherze i wra liwa skra na grzbiecie d oni i palcach) Naproksen, furosemid, dapson, tetracyklina, amiodaron, sulfonylomocznik

Linijna IgA dermatoza p cherzowa wywo ana wankomycyn , cyprofloksacyn , ceftriaksonem, NLPZ, GM-CSF, interferonem, karbamazepin , fenytoin .

Pseudoporfiria wywo ana naproksenem

Diagnoza i leczeniey y y y

Wywiad chorobowy Obraz kliniczny Histologia, w tym badanie immunofluorescencyjne bezpo rednie Leczenie: odstawienie leku, fotoprotekcja

Reakcja tr dzikopodobnay y y y y y y

Pojawienie si zaskrnikw, grudek oraz krost na twarzy, plecach i klatce piersiowej Mo e by uwarunkowana lekami Androgeny (testosteron) Prednizolon Leki przeciwdrgawkowe (fenytoina, fenobarbital) Leki przeciwgru licze (rifampicyna, izoniazyd, etambutol) Inne (lit, cyklosporyna, azatiopryna, disulfiram)

Tr dzik steroidowyy y y

Tr dzik r owaty wyst puj cy w trakcie leczenia prednizolonem Diagnoz stawia si klinicznie Wykluczy Pityrosporum folliculitis (brak zaskrnikw)

Leczeniey y y

Leczenie jak pozosta e odmiany tr dziku Odstawi kortykosteroid oglny Leczenie miejscowe ( el adapalen, nadtlenek benzoilu, tetracyklina, izotretinoina)

uszczycay y y

Pewne leki mog pogorszy lub sprowokowa pojawienie si uszczycy Leki Chlorochina/hydroksychlorochina

y y y y y

Lit Betablokery Kaptopril (i inne inhibitory ACE) Interferon GM-CSF

Podostry skrny tocze rumieniowatyy y y y y

Odmiana tocznia rumieniowatego Pier cieniowy, obr czkowy wykwit na twarzy, szyi i grnej cz ci cia a (dekolt) Ewent. objawy uoglnienia si choroby (ble staww i mi ni) Czynnikami wyzwalaj cymi mog by leki Leki (betablokery, fenytoina, terbinafina, propylotiouracyl)

Diagnozay y

Histologia: Zgrubia a b ona podstawna, wodniczkowa degeneracja keratynocytw warstwy podstawnej,oko onaczyniowe nacieki z komrek limfocytarnych

Badanie immunofluorescencyjne bezpo rednie (z ogi IgG i dope niacza w b onie podstawnej)

Leczeniey y y y

Odstawienie leku wywo uj cego Hydroksychlorochina Izotretinoina Goi si bez bliznowacenia i przebarwie

Zesp Sweeta (acute febrile neutrophilic dermatosis)y y y y y

Stosunkowo rzadki typ reakcji Charakterystyczny obraz kliniczny z rumieniowymi ogniskami z pseudop cherzykami Nie zawsze z obecno ci gor czki Mo e by reakcj na infekcje, inwazyjn chorob zasadnicz (ostr bia aczk szpikow monocytow , mielomonocytow ) oraz leki Leki (GM-CSF, lamotrygina, terbinafina, karbamazepina, ranitydyna, antybiotyki, diltiazem, allopurynol, fenemal, itp.)

Diagnoza

y y y

Potwierdzana przez charakterystyczn histologioboj tnoch onnych z cechami leukocytoklazji i karioreksji

z g stym skrnym naciekiem z granulocytw

Leczenie: Prednizolon, Dapson Odstawienie ewent. leku wywo uj cego

ysienie (Effluvium capillorum)y y y y y y y

ysienie (Effluvium capillorum) ysienie mo e by spowodowane szeregiem r nych lekw Leki cytostatyczne ysienie anagenowe (wypadanie w osw w fazie wzrostu). Inne leki ysienie telogenowe ( ysienie spowodowane wzrostem liczby w osw znajduj cych si w fazie spoczynku) Antykoagulanty (marevan, heparyna), leki przeciwtarczycowe (karbimazol, propylotiouracyl), leki przeciwdrgawkowe (karbamazepina, fenytoina, kwas walproinowy), betablokery, fibraty (benzafibrat, klofibrat, gemfibrozil), NLPZ

Nadmierne ow osieniey y y y y y y y

Hypertrichosis czyli nadmierne ow osienie Mo e by uwarunkowane lekami Cyklosporyna Fenytoina Tamoksyfen Prednizolon Androgeny Penicylamina

Skutki uboczne wywo ane lekami cytostatycznymiy y y y

Stomatitis (Zapalenie jamy ustnej) Acral erythema (Rumie obwodowy) Zapalenie skry wywo ane bleomycyn Zesp d oniowo-podeszwowy

y y y y y

Lymphocyte recovery syndrome Zmiany paznokci Neutrophilic eccrine hidradenitis (Neutrofilowe zapalenie gruczo w potowych ekrynowych) Radiation enhancement (Nasilenie objaww popromiennych) Radiation recall (Nawrt objaww popromiennych)

Zmiany paznokci Linie Beau po kuracji lekami cytostatycznymi.

Zmiany pigmentacji Mog pojawi si po za ywaniu Amiodaronu.

wi dy y y y y

wi d czyli oglne sw dzenie skry Mo e by uwarunkowany lekami Leki analgetyki (morfina, metadon, petydyna, kodeina, dekstropropoksyfen, barbiturany) Preparaty obni aj ce poziom lipidw (simwastatyny, prawastatyna, lowastatyna, klofibrat)