GEHOORD

Twintig jaar pijnmanagement: state of the art. Symposium van

revalidatiecentrum ‘het Roessingh’. Enschede, 27 maart 2003

Cees Tromp

Dit symposium werd gehouden ter gelegenheid van het

afscheid van Frits Winter, die na twintig jaar afscheid

nam als psycholoog van het Roessingh. Sommige psy-

chologen die zich met chronische pijn bezighouden,

bezitten nog de stencils, die Frits in de jaren ’80 op

eigen initiatief en uit idealisme had samengesteld en die

tezamen de cursus ‘de Pijn de Baas’ vormden. Later werd

dat een veelgebruikt boekwerk en een goedlopend onder-

deel van het programma van het revalidatiecentrum.

Eind 1992 promoveerde Frits op dit onderwerp. Hij

heeft zijn aanpak ‘de Pijn de Baas’ later ook toegepast

op het omgaan met cognitieve problemen na verworven

hersenletsel.

De 150 deelnemers aan het symposium kregen in de

eerste voordracht vanDennis Turk (auteur van tientallen

boeken over chronische pijn en grondlegger - samen met

zijn zwager Meichenbaum - van de cognitieve gedrags-

therapie voor chronische pijn, hoofdredacteur van het

gezaghebbende tijdschrift Pain en houder van de prestig-

ieuze Bonica-leerstoel in Seattle) een indrukwekkend

overzicht van de effectiviteit en de kosten van pijnbe-

handeling. Er is nog helemaal geen reden om de vlag uit

te hangen: pijnbehandeling is maar heel bescheiden suc-

cesvol, de effecten van rugscholen en andere secundaire

preventie-inspanningen zijn bescheiden, medicatie is

slechts voor 30 tot 40% effectief en van alle operaties

die zijn bedoeld om pijn te verlichten heeft een substan-

tieel deel geen effect. Reactiveringsprogramma’s leveren

slechts 35% pijnvermindering op en de effecten op lange

termijn van dit alles zijn nauwelijks bekend.

Multidisciplinaire pijncentra staan, ondanks de

beperkte effecten van de eerdergenoemde behandelmo-

daliteiten, bij verzekeraars bekend als duur. Maar Turk

gaf, gebaseerd op een groot aantal meta-analyses, ook

een overzicht van de kosten die zijn gemoeidmet demeest

voorkomende vormen van pijnbehandeling en hun ren-

dementen in de VS. Een patient met pijn die door een

pijnspecialist wordt behandeld, kost daar 8876 euro per

jaar, maar een (‘reguliere’) behandeling uitsluitend met

pijnstillers kost 23.000 euro per jaar, terwijl het effect van

medicatie met opioıden of met anticonvulsiva voor neu-

ropathische pijn hooguit 33% is. Pijncentra bieden een-

zelfde effect als alle andere behandelingsvormen, maar de

kosten vallen lager uit als ook werkhervatting en con-

sumptie van medische hulp in de beschouwing worden

betrokken. Een pijnpatient weer aan het werk krijgen

door middel van een operatieve ingreep kost 320.000

euro, met medicatie 165.000, met implanteerbare pijn-

modulatietechnieken 150.000, terwijl behandeling in een

multidisciplinair pijncentrum 5500 euro kost, al kan dit

bedrag ook oplopen tot 55.000 euro. Er werd haarfijn

uitgerekend dat een multidisciplinaire aanpak van een

pijnprobleem weliswaar duur lijkt, maar ook enorm kos-

tenbesparend werkt, omdat de alternatieven nog veel

kostbaarder zijn.

Na dit Amerikaanse geweld sprak Johan Vlaeyen, die

als psycholoog werkzaam is in Maastricht en Hoens-

broek en tal van publicaties heeft verzorgd op het gebied

van de behandeling van kinesiofobie, over het onderwerp

‘Angst en woede bij chronische pijn’. Hij richtte zich op

de relatie tussen motieven en doelen van mensen en het

effect daarvan op hun pijnklachten, waarbij hij een

onderscheid maakte tussen avoidancegoals en approach-

goals. Het effect van discrepanties tussen doel en werke-

lijkheid op de te verwachten gevoelens is aanmerkelijk.

Cees Tromp (*)C.N. TROMP, medisch psycholoog, is werkzaam op de afdelingMedische Psychologie van het Academisch ZiekenhuisGroningen.

Tijdschrift voor Psychotherapie (januari 2003) 29:312–313

DOI 10.1007/BF03062054

13

De Terrible Two: angst en woede (maar de ergste van

deze twee is de angst) hebben beide een vergrote vigilan-

tie voor lichamelijke symptomen, vergrote kwetsbaar-

heid en slecht gezondheidsgedrag als effect. Wat kan

ontstaan, is angst om te bewegen en selectieve aandacht

voor pijn. Met behulp van een aantal vragenlijsten kan

het gezondheidsrisico voor het ontwikkelen van nek-

klachten en rugklachten met vrij grote zekerheid worden

voorspeld. Vlaeyen benadrukte dat angstreductie contex-

tafhankelijk is, ook als het gaat om de angst voor bewe-

gingen en dat exposure in vivo zo realistisch mogelijk

moet zijn. Angstreductie komt volgens zijn gegevens

voornamelijk door exposure en niet door lichamelijke

training tot stand. Ten slotte gaf Vlaeyen nog de resulta-

ten van een interessante enquete: de attitude van behan-

delaars ten opzichte van de behandeling van pijn

(biomechanisch of psychosociaal) blijkt een groot effect

te hebben op wat hun patienten te wachten staat.

De derde spreker was de revalidatiearts Nederhand,

die een onderzoek had gedaan naar spieractivatie bij

whiplashpatienten en zich had afgevraagd of hun ver-

hoogde spieractivatie gerelateerd is aan het ongeval zelf

of aan de perceptie van de patient. Fysieke oefening en

mentale oefening tijdens een sessie waarbij herhaalde

EMG-metingen werden gedaan, bleken bij whiplashpa-

tienten in gelijke mate tot toename van spieractiviteit te

leiden en niet bij een controlegroep. Onvermogen tot

ontspanning bleek daarbij een rol te spelen, op dezelfde

manier als bij mensen met non-specifieke nekpijn, die

Nederhand in een ander deelonderzoek had vergeleken

met de whiplashpatienten. Nederhand benadrukte, dat er

een pijn–spasme–pijnmodel geldt voor mensen met whi-

plashklachten. Het proces van chronisch worden onder-

zocht Nederhand in een prospectieve studie, waarin hij

aantoonde dat in de acute fase de vermijding van activa-

tie op de voorgrond stond en in de chronische fase de

psycho-fysiologische stressreacties. Zijn aanbevelingen

zijn dan ook dat de betrokkenen zich moeten leren ont-

spannen, actief moeten blijven en gebaat zijn bij voorlich-

ting en graded exposure to fearful activity.

De biomechanicus Arendt-Nielsen uit Denemarken

onderzocht de relatie tussen experimenteel toegebrachte

spierpijn en de beheersing over de bewegingen. Ook in

het laboratorium bleek pijn ertoe te leiden dat een mens

een verminderde gevoeligheid voor het waarnemen van

eigen bewegingen krijgt. Mensen met pijn verliezen de

precisie bij het gericht bewegen. Ook de houdingsstabili-

teit is verminderd bij mensen met whiplashklachten. Deze

studies waren nogal basaal maar geven houvast voor de

benadering die in de twee voorgaande lezingen werd

aangestipt. Angst voor bewegen speelt zowel bij whi-

plashklachten als bij pijnklachten in het houdings- en

bewegingsapparaat een grote rol.

Lousberg, als gezondheidswetenschapper en senior

onderzoeker verbonden aan het Roessingh en de Univer-

siteit vanMaastricht, sprak over de vraag of het aanleren

van pijn al dan niet mogelijk is. Iedereen heeft voetstoots

aangenomen dat de ‘wet van het effect’ ook op het klagen

van mensen over pijn werkzaam is, maar Lousberg was

hier niet honderd procent van overtuigd, vond dat er

kritiek mogelijk is op het operante paradigma en dat

het niet op grond van basaal experimenteel onderzoek

was vastgesteld. Hij gaf een overzicht van een eigen

onderzoek naar de ervaringen met de operante benade-

ring van mensen met chronische pijn in een revalidatie-

centrum, dat aantoonde dat activiteitsniveaus onder

invloed van deze behandelvorm toenemen, dat medica-

tiegebruik afneemt en dat de stemming verbetert, maar

de intensiteit van de pijn hetzelfde blijft. Desgevraagd gaf

een patient die een operante behandeling achter de rug

had te kennen, dat de behandelaars hem vooral hadden

geleerd te liegen over zijn klachten. De gedragsmatige

aanpak van pijnproblemen heeft vaak een zendingska-

rakter, met de daarbij onvermijdelijke halleluja-effecten.

Lousberg geloofde het niet allemaal en onderzocht het

aanleren en afleren van pijnklachten met een continu

schema voor bekrachtiging of straf, rekening houdend

met sociaal wenselijke antwoorden. Hij heeft met veel

moeite met behulp van speciale EMG-analyses weten

vast te stellen dat dergelijke pijnreacties inderdaad alleen

aan het ‘omhoog’ conditioneren (bekrachtigen in de rich-

ting van toename) of het ‘omlaag’ conditioneren (nega-

tieve reacties om de pijnreacties te onderdrukken)

toegeschreven konden worden. Hier sprak een strenge

empiricus, die alleen gelooft wat hij zelf kan controleren.

Ten slotte kwam Frits Winter zelf aan het woord, om

te kunnen aangeven wat hij dacht dat het voornaamste

ingredient van herstel met behulp van een gedragsmatige

aanpak van pijn is. Als het beter had kunnen worden

door je best te doen, was elke patient allang beter

geweest, maar er komt meer bij kijken. Geloof in eigen

kunnen, zich strijdbaar en actief opstellen en vertrouwen

terugwinnen in het eigen lichaam zijn van grote waarde,

benadrukte Winter in zijn slotwoord. Turk zat erbij en

dacht aan de rendementen en de kosten, Vlaeyen zat te

denken aan het overwinnen van negatieve hinderende

gevoelens, Nederhand dacht aan zijn promotie van de

volgende dag, Arendt-Nielsen was in gedachte bij het

ruggemerg en Lousberg wilde het eerst nog zien, voordat

hij geloofde wat Frits Winter beweerde. Maar alle aan-

wezigen hebben het onderzoek en de behandeling van

chronische pijn in de psychologie (en in het verlengde

daarvan de fysiologie) op zijn best in actie gezien. We

zijn, mede dank zij Frits, goed opgeschoten, al hebben we

de chronische pijn nog lang niet de wereld uit.

Tijdschrift voor Psychotherapie (januari 2003) 29:312–313 313

13