ContohPendidikanPendidikanTidak sekolahSDSMPSMAPT/ UniversitasUmur(thn)0-11 - 56-1011-2021-3031-4041-5051-60> 61PendidikanJenis kelaminLaki-lakiPerempuanUmur(thn)0-11 - 56-1011-2021-3031-4041-5051-60> 61

Data keluargakode = kelompok/nama/no.kuisionerInput jangan pakai spasi, kecuali namaTabel Data KeluargakodeNamaSex (1= L, 2=P)UmurAgama 1=Islam, 2=Kristen, 3=Katolik, 4=Budha, 5=Hindu, 6= LainStatus dalam keluarga (1=KK, 2= Istri, 3= anakPendidikan (1=TSD, 2=SD, 2=SMP, 4=SMA, 5= PT)Pekerjaan (1=PNS, 2=TNI, 3= Wir, 4= Kary, 5=Petani, 6=Buruh, 7=Pengangguran)11D1Eti2571127.IRT11D1Rafli124134411D2Empat2741127.IRT11D3Uha Rahmat170112511D3Nani2521217.IRT11D4Asep Ruhiyat142113611D4Ani240123411D4Fauzi116133t11D4Ray Fauzan11213111D4Haikal1613111T1Ade Arif Maulana140114611T1Ayi Royani2381247.IRT11T1Alya Insanty21313111T1Asilah Nazwa2413111T1Onih2651Nenek27.IRT11T2Ade Ahmad Dosari136114411T2Eli Rahmawati251124411T2Ryansah Andika11013111T2M. Zidan Firdaus1813111T3Jajang Suryana145114611T3Imas Mastoah2521247.IRT11T3Mirsanda Kamelia2913111T3Dimas Hizratul1513111T3Ahmad Jaelani1213111T4Eli Arifin129114411T4Sumiati225124411T4Mikaila2413111T5Iman111T5Rina2411237.IRT11T511T6Febi130114411T6Sri Mulyati226124411T6Aldeska113 bulan13111T6Enok Atikah2531Nenek17.IRT11T6Dudi1201Adik4711T7Rosyid Mulyadi150112611T7Kartika249123411T7Krisda Komara130133411T7Dimas123134611T8Agus Sofyan137114211T8Ai2321247.IRT11T8Sofi Mulyani21013111T8Aira2413111T9Budi Yanto140113411T9Nurwaliah236123311T9Yogi11613311T9Bilal15131

Pertanyaankode = kelompok/nama/no.kuisionerInput jangan pakai spasi, kecuali namaUtk yg ada jawabannya atau ada pilihan lainnya .... Diisinya no.pilihan.huruf kecil ct. No.11 Sumber air: lainnya... 7.airkemasanBila tidak ada balita, beri t hingga nomor 46Khusus Pasangan Usia subur kalau tidak, jawab tKeteranganBila jwbannya 5 atau 6 maka disetai kedalaman sumur ct: 5a10 (mendatar, 10 m). Bila jwbannya 7 disertai keterangan (7.air kemasan)Bila jwbannya 7 disertai keterangan (7.air kemasan)bila jawabannya 2.sungai. Bila jwbannya 6 disertai keterangan (6.tanah).Bila jwbannya 3 disertai keterangan (3.malas)Bila jwbannya c disertai keterangan (c.3 kali sehari)Bila jwbannya 4 disertai keterangan (4.malas)Bila jwbannya 4 disertai keterangan (4.beri daun sirih)Bila jawabannya 7, disertai keterangan (7. alternatif)Bila jwbannya 5 disertai keterangan (5.tifoid)Bila jwbannya 1 disertai keterangan (1.kepala keluarga)Kosong beri t, bila 35 tidak, Bila jwbannya 4 disertai keterangan (4.asuransi jiwa)Kosong beri t, bila 35 tidakBila jwbannya 4 disertai keterangan (4.tetangga)Bila jwbannya 3 disertai keterangan (3.malas)Bila jwbannya 1 disertai keterangan (1.rumah)Bila jwbannya 1 disertai keterangan (1.2 kali)bila no 47 tidak isi t; utk jwban lainnya: 8.Bila jwbannya 1 disertai keterangan (1.posyandu)Bila jwbannya 1 disertai keterangan (1.sirih)Pertanyaan1 = < 1jt, 2=1-5jt, 3=5-10jt, 4=10-15jt, 5= > 15jtStatus rumah 1=sendiri, 2=kontrak, 3= sewa, 4=numpang, 5=dinasLama (tahun)cahaya 1=cukup, 2=tdkJendela 1= ada, 2=tdkVentilasi 1= ada, 2=tdklantai 1= plester, 2=papan, 3=tanahdinding 1=tembok, 2=papan, 3=gedeg, 4=lainatap 1=gendeng, 2=asbes, 3=seng, 4=lainluas : a= < 12 m2 , b= 12-20 m2, c= 21 35 m2, d= 36 44 m2 , e= 45 100 m2, f=>100 m2anggotakepadatanair minum 1=PDAM, 2= Hidran Umum, 3= Sumur pompa , 4=Sumur gali , 5= Air hujan, 6= Air sungai, 7= Lainnyaair mandi 1=PDAM, 2= Hidran Umum, 3= Sumur pompa , 4=Sumur gali , 5= Air hujan, 6= Air sungai, 7= Lainnyaair keruh 1=ya, 2=tdkair wrn 1=ya, 2=tdkair bau 1=ya, 2=tdkair rasa 1=ya, 2=tdkKebutuhan air a= 40 b= > 40limbah 1=lancar, 2=tdk lancar, 3=tdk ada1a=tutup, 1b =tdk tutup, 2 =tdkkelola sampah 1=dibakar, 2=dibuang ke sungai, 3=diangkuthewan ternak 1=tidak ada, 2=ada dlm rumah, 3=ada bawah rumah, 4= ada luar rumah 10msumur resapan 1=ada, 2=tidak adaair minum 1=dimasak, 2=kadang dimasak, 3=tdk dimasakbab di 1=jamban sendiri dg septictank, 2=jamban sendiri tnp septictank, 3=MCK, 4=jamban cemplung, 5=sungai,parit,empang, 6=lainnyacuci tangan setelah BAB 1=ya dengan air, 2= ya dengan sabun, 3=tidakfrek mandi a=1 kali sehari, b=2 kali sehari, c=lainnyagosok gigi setiap hari a=tidak pernah, b=1 kali, c=2 kalisikat gigi masing-masing 1=ya, 2=tidakcuci tangan sebelum makan atau sesudah bab 1=ya dengan air saja, 2=ya dengan sabun, 3=ya dengan sabun di air mengalir, 4=tidakanak-anak pakai alas kaki 1=ya, 2=tidakBatuk 1a= Ya 3, 2=tdkbila ada diare 1=cairan rumah tangga atau oralit, 2=obat anti diare, 3=ke petugas kesehatan, 4=lainnyaBila sakit: 1. Diobati sendiri, 2. BP Swasta, 3.Dukun, 4. Dokter Swasta, 5. Kader Kesehatan, 6. Puskesmas, 7. Lain lainpenyakit yang sering diderita anak 3 bln akhir 1=batuk pilek panas, 2=diare, 3=demam berdarah, 4=kejang demam, 5=lainnyaanak minum obat cacing 1=ya setiap 6 bln, 2=ya kadang, 3=tidakada yg merokok di rumah 1=ya, 2=tidaksetiap hari ada buah sayur 1=ya, 2=kadang, 3=tidakmenyisihkan uang untuk menabung 1=ya, 2=kadang, 3=tidakanggota dana sehat atau asuransi kesehatan 1=ya, 2=tidak1=dana sehat, 2=astek, 3=askes, 4=lainnyaada manfaatnya 1=ya, 2=tidak, 3=tidak tahukehamilan terakhir diperiksa kehamilan 1=ya puskesmas atau rs, 2=ya bidan, 3=ya ke dokter praktek, 4=ya ke dukun bersalin, 5=tidakyang menolong kelahiran 1=dukun bersalin, 2=bidan, 3=dokter, 4=lainnyaanak ditimbang di posyandu 1=ya, 2=kadang, 3= tidakada kms atau buku kesehatan ibu anak 1=ya, 2=tidaksaat hamil diimunisasi 1=ya, 2=tidaksaat hamil diberi tablet tambah darah 1=ya, 2=tidakasi eksklusif 6 bulan 1=ya, 2=tidakakseptor kb 1=ya, 2=tidakmetodenya 1=operasi, 2=pil, 3=spiral, 4=susuk, 5=kondom, 6=kalender, 7=suntikan, 8=lainnyamenjadi kader 1=ya, 2=tidaksakabakti husada 1=ada, 2=tidakpalang merah remaja 1=ada, 2=tidakdokter kecil 1=ada, 2=tidakpekarangan rumah dimanfaatkan tanaman obat keluarga 1=ya, 2=tidakKodeRTRWpendapatan2345a5b6789a9b9c101112a12b12c12d1314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950a50b50c5111D1382157111111e33b1032222b11b112112tc12t216tt1.anak132ttttttTabel sendirittttt2222211D2382174111111e33b1032222b11b112112tc12t216tt1.cucu132ttttttttttt2222211D338t120111112e23b932222b11a111112tc12t24.pucuk jambu1tt1.kepala keluarga232ttttttttttt2222211D438214222232c5222222b21b112112bc121226t31.kepala keluarga232ttttttttt132222211T1382140111111e14222222b11b111111bc111234131.kepala keluarga112tt21x/bulan211.rumah1.lupa12132222211T2382136111111e14222222b11b111111bc111234131.kepala keluarga112ttttttttttt2222211T3382145111111e14222222b11b111111bc111234131.kepala keluarga112tt21x/bulan211.rumah1.lupa12132222211T4382125111111d6222222b12121112bc121234t21.kepala keluarga212tt21x/bulan211.rumah1.lupa12122222211T53821111111d6222222b11b121112tc12t234tt1.anak212ttttttttt122222211T6382120111111c53b1032222b11b141112ac1211a4.kurangi minum susu65.typhoid31.adik212tt21x/bulan211.rumah1.2 kali12172222211T7382120111111e4222222b11a141112tc12t214tt1.kepala keluarga, anak12131ttttttttt2222211T838217111111f43b1032222b11a311112bc1211b34131.kepala keluarga1114.asabri131x/bulan311.rumah1.lupa11171222211T9382117111111e4222222b11a111112bc1211a14331.kepala keluarga122tt21x/bulan3121.lupa111422222

ImmunisasiTabel no 43.isi umur, kalau tidak ada beri tanda tKodeHepatitis B (0)BCGPolio IPolio IIPolio IIIPolio IVDPT Combo IDPT Combo IDPT Combo IIDPT Combo IIICampak11T111T311T411T611T811T9