Tumorile pulmonare

I Tumorile benigne

Numai 2 % din ansamblul tumorilor pulmonare sunt benigne. Sediul lor determina simptomatologia. Cand tumora este endobronsica si centrala ea provoaca tuse, hemoptizie, sindrom pneumonic, wheezing, dispnee.

Rx si TDM pot arata o lacuna opaca in claritatea aeriana. Diagnosticul se face aici prin fibroscopie bronsica cu biopsie. Un sediu parenchimatos periferic este cel mai adesea asimptomatic.

Neevolutivitatea retrospectiva cel putin 2 ani si existenta semnelor de benignitate + examen histologic diagnostic de benignitate.

1) Hamartocondromul (Hamartromul)

Este o tumora benigna cel mai frecvent pentru ca reprezinta 50% din tumorile benigne.Leziunea este putin evolutiva cu un timp de dublare de: 20 luni- 15 aniEste o formatiune pseudotumorala de origine disgenetica, continand toti constituentii

bronsici, dispusi intr-o maniera anarhica :-cartilaj (componenta mezenchimatoasa predominanta prezentand grade variabile

de calcificare sau de osificare)-epiteliu cilindric-fibre musculare netede-tesut adipos

In 80% din cazuri este periferic si in 20% central..Exista forme multiple de hamartrocondroame ( triada Carney):

-hamartrocondrom-leiomiosarcom gastric-paragangliom extrasuprarenal

Tumorile pulmonare impartasesc aceeasi benignitate si acelasi excelent prognostic ca al formelor solitare.

Pe Rx in 5-10% din cazuri exista calcificari patognomonice in “pop corn”.Pe TDM- in sanul unei mici mase, ale carei contururi sunt netede, mase grasoase sau

asocierea de zone grase cu zone calcificate diagnostic In alte cazuri diagnosticul se va pune histologic.

1

2) Alte tumori benigne ale plamanului

1) Tumori epitelialea) Papiloameb) Adenoame

-pleomorfe(tumori mixte)-monomorfe:

-adenoame chistice(chistadenom) -oncocitoame -tumori cu celule clare

c) Carcinoizi (tumori carcinoide, apudoame)

2) Tumori mezenchimatoasea) condromulb) mixomulc) leiomiofibromuld) hemangiopericitomul

3) Tumori pulmonare benigne rarea) tumori neurogeniceb) paragangliom –chemodectomc) tumori glomiced) tumori cu celule granulare

4) Leziuni pseudotumoralea) granulom plasmocitarb) pseudolipomc) tumora amiloidad) endometriozae) angiom sclerozant

II Cancerele primitive

Oricare ar fi simptomele clinice de apel, Rx standard poate aparea normala in aproxim 4-6% din cazuri.

In fata lipsei de specificitate a anomaliilor radiologice depistate, proba de cancer nu poate fi adusa decat prin examen anatomopatologic. Aceasta proba citologica sau histologica va fi cautata in primul rand prin fibroscopie bronsica, care va permite in tumorile proximale, sa se vizualizeze burjeonul endobronsic, sa ghideze biopsiile, in timp ce in tumorile distale, fibroscopia va permite o aspiratie selectiva pentru un examen citologic al lichidului de aspiratie din teritoriile unde se gasesc anomaliile radiologice.

TDM participa in al doilea timp la efectuarea bilantului extensiei preterapeutice a cancerelor. Uneori, daca fibroscopia si aspiratele bronsice raman negative, TDM va ghida

2

punctia biopsie transbronsica cu aspiratie, care va permite, daca va deveni pozitiv, aducerea probei citologice si/sau histologia de tumora.

Tipurile Histologice

A Carcinoame epidermoide si adenocarcinoame

- sunt tipurile cele mai frecvente( aprox 50-60% din cazuri)- ele pot fi asociate in sanul aceleiasi tumori- radiologic sunt nediferentiabile, dar:

- cancerele epidermoide sunt mia adesea centrale - adenocarcinoamele sunt mai adesea periferice

- carcinoamele epidermoide periferice se excaveaza mai frecvent decat adenocarcinoamele periferice.

B Carcinom bronhioalveolar

- reprezinta 5% din tumorile bronhice primitive- se dezvolta in ½ din cazuri pe o cicatrice preexistenta- histologic, ele fac parte din adenocarcinoame, dar ele se diferentiaza de acestea printr-un particularism radiologic si evolutiv. Aceste tumori ating primitiv alveolele. Celulele tumorale se dezvolta in lungul peretilor alveolari fara sa ii distruga intr-un prim timp, apoi antreneaza o descuamare endoalveolara cu o importanta productie de mucus, in unele cazuri.

Schematic se disting doua aspecte:a) forma localizata

-cea mai frecventa- se traduce printr-o leziune periferica de tip alveolar nesistematizata, de 1-6 cm diametrul- are - limite flu -uneori are bronhograma sau alveograma aerica - uneori are un aspect de masa rotunjita, bine limitata cu contur spicular.

b) forma difuzaSe traduce prin leziuni nodulare periferice multiple mai mult sau mai putin confluente

luand un aspect de umplere alveolara cu tendinta la confluare, cu o alura uneori sistematizata, putand simula o pneumonie.

Totusi bronhograma aerica poate contura bronsii alunite, ingustate si rigide al caror aspect este incompatibil cu o cauza infectioasa.

Adenopatiile si tulburarile de ventilatie sunt rare.

C Cancerele cu celule mici

- reprezinta 35% din cancerele bronsice- foarte frecvent este o tumora centrala atingand bronhiile mari

3

- atingerea hilara si mediastinala este adesea importanta, luand uneori aspectul unei tumori mediastinale exclusiv compresive, rapid evolutive

D Carcinom nediferentiat cu celule mari-ele sunt mari rare (5-10%)- se prezinta adesea cu: - masa voluminoasa periferica

- bine limitata - de forma rotunjita - cu frecventa extensie directa la perete - metastazele la distanta sunt precoce si cu prognostic rau

E Tumorile carcinoide

- evolutie lenta- malignitate redusa- pot metastaza la distanta si pot recidiva dupa chirurgie sunt cel mai frecvent tumori centrale cu componente endo si transbronsice- in TDM—iodofilie crescuta evocatoare (totusi inconstant) (priza de contrast, cand este intensa poate simula o leziune vasculara hilara)- 5HO triptamina (serotonina)

STUDIUL RX AL EXTENSIEI CANCERELOR BRONSICE PRIMITIVE

Extensia Rx este diferita in functie de sediul lor (central sau periferic) si de asemenea in functie de extensia lor locoregionala.

1) Tumorile centrale- extensia tumorilor centrale se face printr-o crestere progresiva endobronsica si una transbronsica

a) Dezvoltarea progresiva endobronsicaAntreneaza o scadere progresiva a lumenului bronsic, avand consecinta tulburari de ventilatie sistematizate, variabile dupa cazuri

-simplu piegeage-colaps aerat-atelectazie-pneumonie obstructiva

Aspectul lor depinde de prezenta sau absenta exudatului alveolar. Opacitatea exudatului alveolar infectat poate simula o pneumonie cu evolutie cronica, obstructia lumenului bronsic putand trece total neperceputa.In consecinta este regula practicarea unei fibroscopii bronsice in fata tuturor

-piegeagelor -colapsurilor -pneumoniilor sistematizate

4

-recidivante sau persistente -dupa doua saptamani de evolutie

Secretiile bronsice acumulate in sus de tumora pot pe calea infectarii sa antreneze bronsiectazii localizate (numite bronhocele sau impaction mucoide).O extensie limfatica submucoasa cel mai adesea centripeta spre carina, poate da nastere altor localizari mucoase la distanta de sediul principal, care vor fi depistate prin fibroscopie si biopsii sistematice facute pe pintenii bronsici si pe carina: ele scapa adesea explorariii Rx

b) Dezvoltarea transbronsica

Tumora initial mucoasa se dezvolta traversand peretele bronsic si invadeaza pulmonul si vasele vecine. Ea nu este reperata decat daca atinge un volum suficient.Ea poate fi insotita de tulburari de ventilatie si in caz de colaps neaerat lobar, contururile masei sunt inecate in opacitatea exudatului alveolar. Cu toate astea, contururile masei pot fi reperate indirect prin bombarea paradoxala care este creata pe scizura deplasata de colaps (semnul Golden). Invazia vaselor pulmonare hilare poate fi indirect reperata sub aspectul unui infarct pulmonar care se prezinta ca o opacitate pulmonara periferica, uneori excavata.Tumora poate intrerupe circulatia limfatica pulmonara antrenand o inversare a curgerii limfatice spre retelele anastomotice sau spre limfaticele pleurei, apoi, de acolo, o intoarcere spre mediastin prin alte retele limfatice.Imaginile de limfangita carcinomatoasa localizata la un pulmon sau lob pot fi vazute in sus de o tumora centrala sau de o extensie ganglionara centrala.Extensia tumorala poate astfel progresa in tecile conjunctive peribronsice, intr-un mod centrifug (mai rar centripet) traducandu-se prin opacitati liniare, spiculare, peritumorale hilifuge, putand atinge mai multi cm.

2) Tumorile periferice

Dezvoltarea lor se face dupa doua moduri diferitea) Cel mai frecvent, caracterizand cea mai mare parte a cancerelor bronhopulomare,

este acela al unei mase solide deplasand plamanul odata cu cresterea sa.Ea se prezinta Rx ca o masa densa si omogena putand secundar sa se necrozeze si sa se excaveze. Interfata pulmon/ tumora poate fi rotunjita, lobulata, neteda sau neregulata.

b) Al doilea mod de dezvoltare-mai putin frecvent, este tipul infiltrant care se intyalneste mia ales in cancerele bronhioalveolare.-celulele tumorale infiltreaza alveolele de o maniera asemanatoare cu cea a unui exsudat inflamator dens, heterogen, cu limite neregulate si flu, atata timp, cat pleura n-a fost atinsa. Aspectul poate simula pe acela al unei pneumonii, mai ales ca o bronhograma aerica poate fi prezenta.

5

Cele doua tipuri de tumori au cai de extensie identice.

1) Extensia centripeta peribronsicaO extensie uneori mai rapida se poate face prin intermediul tecilor conjunctive

peribronsice spre hil. Extensia poate fi la distanta de tumora si sa scape cel mai adesea din imagine.

2) Atingerea metastatica a ganglionilor hilariCa in tumorile centrale, in caz de atingere metastatica a retelelor ganglionare hilare

homolaterale, care intrerup circulatia limfatica, se poate observa o diseminare limfangitica carcinomatoasa. Ea se traduce prin stergerea contururilor vasculare si bronsice in jurul hilurilor, sublinind lumenele bronsice sau chiar aparand ca opacitati liniare, reticulate, nodulare sau micronodulare.

3) Extensia limfangitica peritumorala centrifugaEa se realizeaza cand masa blocheaza circulatia limfatica.Extensia limfangitica urmeaza septurile interlobulare pana la pleura viscerala. Ea se

traduce prin opacitati liniare vizibile la periferia masei, legandu-se uneori cu pleura (semnul in coada de cometa). Difuziunea limfangitica peritumorala poate sa se deschida in alti noduli tumorali sateliti unei tumori, adesea situati in teritoriile subpleurale.

4) Necroza tumoralaEa se intalneste mai ales in tumorile periferice.Ea este diagnosticata cand lichidul de necroza este expulzat in caile respiratorii.

Cantitatea poate fi centrala sau marginala chiar in semiluna sau menisc. Diametrul ei este variabil. Peretele cavitatii este gros si conturul intern frecvent neregulat si anfractuos.

Detasarea unui fragment tumoral necrozat poate crea o imagine in clopotel. In caz de suprainfectie poate exista un nivel de lichid.

5) Atingerea pleuralaPleura poate fi atinsa :

-in contact direct cu tumora-indirect prin difuziune limfangitica

Ea se traduce printr-un epansament sau o ingrosare pleurala. Aceste semne nu sunt sinonime cu o invadare tumorala. De fapt, un epansament lichidian inflamator poate insoti un colaps neaerat sau o pneumonie obstructiva; epansamentul poate fi marturia unei staze limfatice. O ingrosare pleurala localizata sau difuza poate fi consecinta unei inflamatii vechi. Un pneumotorax este rar revelator de un cancer.

6) Atingerea extrapleuralaAderentele intre pleura parietala si viscerala pot sa se asemene cu o extensie a tumorii

in peretele toracic, mediastin sau diafragm. O tumora periferica cu atingere extrapleurala poate simula Rx un sindrom extrapleural cu opacitate racordata in panta dulce cu peretele, mediastinul sau diafragm.

Aspectul flu si neregulat al unui segment de la interfata opacitate–aer alveolar semneaza atingerea pulmonara initiala.

6

In acest cadru, trebuie izolat sindromul Pancoast Tobias. Acest sindrom asociaza- o tumora a scobiturilor subclaviculare care este cem mai adesea un cancer

pulmonar al apexului- nevralgie cervico brahiala-radacinile T1-T2, C6-C7- sindromul Claude Bernard Horner (mioza, ptoza palpebrala, enoftalmie) prin

atingerea lantului ganglionar simpaticAcest sindrom Pancoast Tobias se poate insoti de

liza costalainvazie a rahisului ( cu risc major de congestie medulara)-explorat cel ami

bine prin IRM

7) Metastaze ganglionare si mediastinale

Sunt mai frecvente pentru tumorile centrale unde se intalnesc in 65% din cazuri.Pentru tumorile periferice sunt mia putin frecvente-in 25%cazuri

Ganglionii mediastinali sunt atinsi prin intyermediul lanturilor hilare homolaterale tumorii sau direct prin lanturile ligamentului triunghiular.Ele migreaza

preferential spre lanturile laterotraheale drepte superioare si inferioare oricare ar fi localizarea tumorii

spre lanturile laterotraheale stangi si lanturile mediastinale anterioare stangi ( pentru tumorile cu sediul in culmen)

o difuziune mai tardiva este posibila spre lanturile supraclaviculare si cervicaleIn caz de blocaj limfatic, tot teritoriul ganglionar mediastinal poate fi atins prin difuziune retrograda, intelegand si hilul controlateral.O difuziune descendenta spre lanturile abdominale, via lanturile lateroesofagiene si parietale se intalneste in localizarile lobare inferioare.

8) Metastaze visceralePot fi

hepatice suprarenaliene osoase cerebrale pulmonare controlaterale pancreatice

Totusi o opacitate Rx pulmonara controlaterala trebuie sa excluda mai intai si alte ipoteze:

un al doilea cancer simultan o leziune necanceroasa veche sau de evolutie recenta

7

Aportul TDM

Permite o analiza mult mai fina a limitelor tumorilor

1) Tumorile centraleComponenta endobronsica se prezinta sub aspectul unei stenoze regulate sau

neregulate sau unei ocluzii printr-o masa endolumenala.Limitele extrabronsice sunt usor vizualizate, de asemenea extensia peribronsica spre

carena.Limitele externe ale tumorii sunt bine reperate daca parenchimul pulmonar care o

inconjoara este inca aerat. In caz de colaps neaerat sau de o pneumonie obstructiva limitele tumorii pot fi insotite in opacitatea exudatului alveolar. Semne indirecte pemit aprecierea limitelor:

bombarea paradoxala a scizurii deplasate prin colaps ( semnul Golden) punerea in evodenta prin injectare iv. de substanta de contrast a unei iodofilii mai

slaba a tumorii in raport cu cea a parenchimului neaerat care o inconjoara; din contra in caz de pneumonie obstructiva, priza de contrast a parenchimului pulmonar este heterogena-> dand dificultate de a diferentia intre tulburarea de ventilatie infectata si tumora

De asemenea imaginea hipodensa cu sau fara excavatie a unei supuratii sau infarct este putin diferita de cea a unei necroze tumorale.

2) Tumorile perifericeAcestea sunt opacitati parenchimatoase neavand nici un raport cu lumenele bronsice.

TDM precizeaza limitele sale, caracterul omogen sau heterogen inainte si dupa substanta de contrast, eventualele excavatii si defineste cu precizie topografia segmentara.

Extensia centripeta peribronsica apare sub forma unei ingrosari a unuia sau a peretilor bronsici din amonte.

O limfangita retrograda cu o infiltratie peribronsica se exprima printr-un aspect deformat, rigid si ingust al lumenelor bronsice si prin imagini micronodulare.

Difuziunea limfangitica peritumorala se traduce prin opacitati liniare peritumorale si prin noduli sateliti sau subpleurali.

3) Atingerea extraparenchimatoasaTDM permite cel mai bine precizarea raporturilor cu scizurile si descoperirea

prezentei epansamentelor pleurale fara a recunoaste insa natura lor.Din contra, punerea in evidenta a atingerii pleurale si a peretelui toracic este mai mult

probabila cu cat intinderea contactului tumora/pleura este superioara de 3 cm si unghiul de racord cu peretele este in panta dulce. Absenta vizualizarii grasimii extrapleurale endotoracice si o ingrosare pleurala in continuitate cu tumora sunt semne sugestive de atingere, fara a fi mereu elemente de certitudine.

Extensia parietala nu sufera discutii cand opacitatea tumorala sa prelungeste in planurile grasoase si musculare dincolo de planul osos si mai ales cand exista liza osoasa, costala, condrosternala sau vertebrala.

8

Invazia ganglionilor mediastinali este dificil de determinat prin TDM ( si prin IRM). De fapt nu se poate aprecia decat talia ganglionilor si in particular diametrul lor cel mai mic. Se stie ca ganglionii mici pot fi tumorali si ganglionii mari pot fi inflamatori ( mai ales daca o pneumonie obstructiva sau o atelectazie este asociata). Evident insa, cu cat un ganglion este mai mic el are sanse sa fie benign si cu cat e mai mare risca sa fie malign.

Structura omogena sau heterogena nu permite nici ea diferentierea benign/malign. Din contra, trebuie studiate cu atentie limitele ganglionare deoarece cele neregulate si o densificare a grasimii mediastinale traduc o carcinoza mediastinala.

Marile vase mediastinale pot fi : impinse inglobate stenozate deformateIn sindroamele obstructive de vena cava sup sau de trunchi venos brahiocefalic, un

bun semn indirect este vizualizarea unei circulatii colaterale mediastinale si parietale dupa injectarea substantei de contrast.

Daca tumora este in contact cu pericardul, ea poate antrena o ingrosare pericardica sau un epansament pericardic liber sau cloazonat.

O invadare a cavitatilor se traduce printr-o: rigiditate a peretelui o deformare o imagine lacunara ( un burgeon tumoral proeminent in lumen)

Diagnostic de operabilitate al cancerului primitiv pulmonar

PrincipiiSingura, chirurgia cu intentie curativa asociata eventual cu radioterapie si

chimioterapie, furnizeaza o cifra apreciabila de supravietuire dincolo de 5 ani. Mortalitatea si morbiditatea per si post operatorie sunt ridicate si diminua media de supravietuire a pacientilor operati. Diagnosticul de operativitate este astfel o etapa fundamentala. Selectarea pacientilor tine cont de 3 lucruri majore:

1 Starea fiziologica a pacientului, starea functiei pulmonare, starea cardiovasculara

2 Tipul histologic al tumorii. Indicatiile vor fi largi pt carcinomuul epidermoid care da cele mai bune rezultate. Prognosticul este mai putin bun pt adenocarcinom si cancer nediferentiat.(cu celule mari).Prognosticul este rau pt cancerul cu celule mici ( cele mai multe fiind neoperabile)

3 Extensia anatomica a tumorii-la nivel locoregional-la distanta

- meta viscerale- meta ganglionare

9

Evaluarea se face utilizand clasificare TNM, de la care se pot propune stadiile terapeutice.

TDM intervine in bilantul extensiei tumorale. Locul sau se situeaza dupa bilantul initial fibroendoscopic si Rx conventional si inaintea explorarilor mai grele ca mediastinoscopia, mediastinotomia si toracotomia exploratorie.

Clasificare TNM a cancerelor bronhopulmonare

T- extensia tumorala directaT1S= carcinom in situT1 = tumora – al carei diametru =3 cm, fara invazie a pleurei visceraleT2 = tumora :

-cu diametrul >3 cm -indiferent de talie, dar care invadeaza pleura viscerala sau se asociaza cu atelectazie sau pneumonie obstructiva cu intindere <hemitorace-fara epansament pleural-limita proximala endoscopica cel putin 2 cm de carina

T3= tumora - indiferent de talie- se acompaniaza de extensie directa la - peretele toracic

-diafragm-pleura mediastinala-pericard

(fara invazie cord, vase mari, trahee, esofag, corp vb)- cu sediul la ami putin de 2 cm de carina fara invazia ei

T4 = tumora –indiferent de talie- cu invazie cord si/ sau vase mari, trahee, esofag, corp vb, carina- asociate cu epansament pleural tumoral (demonstrata malignitatea citologic)

N- atingere ganglionara regionalaN0= absenta metastazelor ganglionareN1= atingerea metastatica sau directa a ggl –peribronsici

-hilari homolaterali-amandoua homolaterale

N2= atingerea metastatica a lanturilor ganglionare mediastinale homolaterale tumoriiN3= atingerea metastatica a lanturilor medistinale sau hilare contralaterale sau a ganglionilor supraclaviculari sau cervicali

M-prezenta de metastaze la distantaM0= faraM1=metastaze viscerale sau ganglionare la distanta

Stadializarea cancerelor bronhopulmonare

Stadiul 0 = carcinom in situStadiul I = T1,T2 N0 M0 ( T orice talie fara invazie ganglionara)

10

Stadiul II = T1, T2 N1M0 ( invazie bronhohilara homolaterala)Stadiul III –A T1,T2 N2 (invazie mediastinala homolaterala)

T3 N2 -B T1,T2, T3 N3 –invazie controlaterala

T4 N3Stadiul IV orice T +M1

Indicatiile examenelor

1 Examen Rx standardPoate pune in evidenta :

-tulburari de ventilatie neaerate-invazie parietala (liza osoasa)-epansament pleural abundent-invazie mediastinala ( in caz de voluminos sdr mediastinal sau paralizie de frenic)

2 Scintigrafie pulmonaraAre scopul de a aprecia starea de perfuzie a pulmonului controlateral sau lobului

restantPermite cuplat cu VEMS previzicerea prognosticului functional dupa operatie.

3 Fibroscopia bronsicaApreciaza cel mai bine proximitatea extensiei endolumenale a unei tumori centrale in

raport cu carina

4 EsofagoscopiaUtila in -caz de disfagie

-anomalii ale fetei posterioare a traheei sau a bronsiei principale stangi si in caz de anomalie Rx retrotraheala

5 TDM-pentru extensia directa a tumorii-pentru diagnosticul de T3 sau T4 nu trebuie raspuns decat pe criterii de certitudine:Ptr diagnosticul de invazie mediastinala:a) infiltrarea prin opacitate tumorala a grasimii situata intre elementele

traheobronsice si vasculare (T3)b) epansament pericardic (T3)c) deformare a lumenului traheal printr-o tumora si o stenoza (T4)d) ocluzia lumenelor vasculare mediastinale, deformarea lumenului Ao (T4)e) o rigiditate sau un burgeon (mugure) intr-o cavitate cardiaca

Pentru T3, T4 TDM are o sensibilitate de 50% si o specificitate de 97%.

TDM repereaza lanturile ganglionare hipertrofiate. Totusi hipertrofia ganglionara nu este nici necesara nici suficienta pt afirmarea unei atingeri metastatice, deoarece examenul anatomopatologic ganglionar sistematic a aratat ggl de talie normala metastatici si ganglioni hipertrofiati netumorali, doar inflamatori. Daca se ia ca reper

11

masurarea celui mai mic diametru si se considera ganglioni patologici dincolo de 10 mm se obtine o sensibilitate de 65% si specificitate de 95%. O hipertrofie ggl trebuie sa fie contraolata prin prelevare biopsica inainte de a fi considerata metastatica. Dupa existenta sau nu a unei hipertrofii ganglionare se disting doua grupe:

Cea in care ganglionii mediastinali nu prezinta hipertrofie si care pot fi operati fara prelevare gg preoperatorie.

Cea in care gg mediastinali sunt hipertrofiati, necesitand o verificare histologica inaintea exerezei tumorii sau o evidare gg asociata cu exereza tumorii. Verificarea histological va fi adusa dupa caz, fie prin mediastinoscopie, mediastinostomie, punctie transbronsica sau punctie transparietala daca confirmarea unei atingeri este o contraindicatie pt exereza tumorii primitive, fie dupa toracotomie, daca invazia eventuala este o indicatie de exereza gg asociata cu exereza tumorala.

6 Cautarea metastazelor visceralaIn cazurile appreciate ca operabile, cautarea unei leziuni secundare este necesara mereu cand semnele clinice sunt associate: alterarea starii gen pierderea in greutate cu 10% dureri osoase adenomegalii semne neurologice

Anomaliile biologice impun aceeasi atitudine: hiperleucocitoza hipoalbuminemie VSH crescut hipercalcemie FA si LDH crescute

TDM efectuata in cadrul bilantului locoregional permite cautarea unei eventuale extensiei metastatice pulmonare homo si contralaterale.

Numai un nodul izolat contralateral neaccesibil la endoscopie poate justifica o atitudine complementara ca punctia transtoracica ghidata prin TDM. Identificarea histologica a leziunilor homolaterale parenchimatoase, se va efectua in timpul actului chirurgical , daca acesta e posibil.

TDM toracica initiala presupune si o explorare de glande suprarenale si ganglioni din regiunea celiaca.

Nici un criteriu dimensional sau morfologic, nici bilateralitatea atingerii nu permit afirmarea naturii metastatice a unei mase suprarenaliene, data fiind frecventa adenoamelor benigne nesecretante (2-9% in populatia generala).

Singura, biopsia permite precizarea naturii masei suprarenaliene. Cautarea de meta hepatice facuta sistematic in acelasi timp nu permite afirmarea integritatii hepatice:-> in prima intentie se va realiza o ecografie, putand fi completata la nevoie cu TDM hepatica fara si cu subst de contrast, sau chiar de o IRM.

12

In ceea ce priveste cautarea de meta cerebrale, ea poate fi in practica efectuata in acelasi timp cu TDM toracica, profitand de injectarea substantei de contrast. Cautarea se face sistematic in caz de adenocarcinom si de cancer cu celule mici. In alte cancere ea nu este indicata, decat daca exista chirurgia de apel. Daca se are in vedere exereza chirurgicala a unei meta cerebrale unice-> necesar IRM

7 Imagistica prin RMLocul ei nu este bine stabilit inca. Avantajul sau este de a permite depistarea intregii

invazii vasculare mediastinale sau hilare fara a avea nevoie de injectarea substantei de contrast.

Este in particular utila pentru depistarea unei extensii venoase, pulmonare, pericardice sau invaziei cavitatii cardiace si pentru studiul sindr.Pancoast Tobias.

TUMORILE SECUNDARE

Metastazele pulmonare sunt mai frecvente la subiectii in varsta si survin in apropae toate afectiunile maligne.

Aspectul Rx nu depinde de natura tumorii primitive, dar depinde de modul lor de propagare.

Frecventa metastazelor pulmonare variaza in functie de tumora primitiva, ceea ce trebuie sa conditioneze mijloacele de actiune pt descoperire, mai ales ca detectarea lor modifica strategia terapeutica.

Frecventa metastazelor pulmonare dupa tumorile primitiveCoriocarcinom 70-100%Disembrion testicular 70-80%Melanom 66-80%Sarcom Ewing 77%Osteosarcom 75%Rinichi 50-75%Tiroida 65%San 60%Prostata 13-53%Uter (corp) 30-40%Colon (rect), Pancreas 24-40%Pulmon 20-40%Cap si gat 13-40%Esofag 20-35%Vezica 25-30%Uter (col) 20-30%Rabdomiosarcom 25%Stomac 20-30%Vulva 20%Ovar 10%Penis, uretra 10%

13

A.Caile de diseminare

a.Calea hematogena este cea mai frecventa-emboliile tumorale provenind dintr-o invazie tumorala a venelor sistemice, ajung in cordul drept si patul capilar pulmonary pe calea cava

b.Prin intermediul canalelor limfatice (putin mai frecvente)In tumori de :

- stomac- prostata- pancreas- san- tiroida

In realitate, mecanismul unei limfangite carcinomatoase este in mod egal venos: embolii tumorali ajung in pulmon pe cale venoasa si nu se stie dece, unele leziuni prolifereaza, trec peretele vascular si ajung in limfatice.

In limfatice, proliferaraea tumorala creaza un nodul care poate fi obstructiv si sa antreneze o dilatatie linfatica in amonte asociata uneori cu edem si fibroza. Toate aceste semne se dezvolta acolo unde se gasesc limfatice pulmonare, deci in septurile interlobulare si in limfaticele situate in lungul axelor bronhovasculare.

Un alt mecanism de limfangita carcinomatoasa este limfangita retrograda-cea facuta de un obstacol in fluxul limfatic in hil sau medistin -> o colonizare tumorala retrogradaApare in:

- cancer de plaman- cancer de san- boala Hodgkin

Rar, apare si o difuzie pe cale endobronsica:-pentru cancerul bronhioloalveolar-pentru cancer de cai aeriene superioare (papilomatoza laringotraheala)

B Aspecte radiologice

1 Metastazele nodulare De obicei asimptomatice Apar ca noduli variabili (talie, numar)-aprox 5 mm in 60% din cazuri Pot fi unice (25%) sau multiple, adesea bilaterale Din cauza propagarii hematogene ele se repartizeaza in regiunile cele mai

perfuzate (baze) si cele mai distale (periferice)-70% din metastaze sunt subpleurale)

Cand sunt numeroase ele realizeaza imaginea in “lansare de baloane” In general, nodulii au margini nete si regulate si sunt sferici, dar o hemoragie

alveolara in jurul unui nodul poate da marginile flu (coriocarcinom dupa chimioterapie, melanom)

Excavarea apare in 4% -mai frecvent in caz de metastaze de:

14

carcinom epidermoid cervicofacial carcinom de origine genitala la femei sarcoame

Calcificarile sunt frecvente in: meta de osteosarcom meta de condrosarcom ( mai putin frecvent dar aspect evocator de cartilagiu) meta de colon, ovar, san, tiroida - sunt posibile, dar mai rar punerea in evidenta a unui nodul la un bolnav de cancer extratoracic nu semnifica

mereu o metastaza-> diagnostic diferential cu: un nou cancer un simplu granulom un ganglion subpleural

Metastaze sterilizate compuse din tesut fibros si necrotic fara celule neoplazice, pot persista dupa chimioterapie, mai ales in disembrion de testicul.

2 Limfangita carcinomatoasa

Produce tuse si dispnee inaintea aparitiei semnelor Rx.In prim timp, un sindrom nodular poate preceda apoi apare un sindrom interstitial:

edem pulmonar linii septale contur flu al vaselor

Apoi leziunile se agraveaza: aparitia de opacitati liniare mai groase opacitati reticulare opacitati nodulare

Leziunile se acompaniaza dea. pierdere de volum pulmonar (50%cazuri)b. adesea epansament pleuralc. adenopatii hilare sau mediastinale (25% cazuri)

Atingerea este cel mai adesea difuza si bilaterala, dar se poate observa uneori o repartitie asimetrica cu predominenta unilaterala ( formele localizate la un lob sau la un plaman- apar in cancerul bronhopulmonar si cancerul de san)

In TDM aspectul de linii septale ingrosate desenand poligoane complete sau incomplete este foarte caracteristic si imagini de noduli sau imagini in sticla mata.

3 Metastaze endobronsice-Sunt rare (2% dintre metastaze)-Apar preferential in –cancer de san

-cancer de rinichi-cancer de colon

-Biopsia sub fibroscopie=>diagnostic

4 Emboliile vasculare tumorale

15

-Este cauza cea mai frecventa de deces la pacientii avand cancer-Rx este normal in 25% din cazuri-Rx arata semen compatibile cu un infarct pulmonar (in 50% din cazuri)-Evolutia se face spre agravare , cu aparitia in unele cazuri a unui HTP-Se intalnesc in cancere cu invazie venoasa frecventa: -hepatocarcinom

-cariocarcinom -cancer de rinichi

In TDM aspectul este foarte evocator.Forma cea mai frecventa, dar nu caracteristica este imaginea de nodul terminoarterial (un nodul la capatul unei arteriole pulmonare ). Mai rar, in aval de acest nodul, se poate observa o imagine triunghiulara subpleurala corespunzand unui infarct pulmonar in teritoriul arteriolei embolizate si obstruate prin tumora

Un alt tip de imagine caracteristica= intreruperea unei arteriole pulmonare cu o mica crestere localizata a diametrului sau sau o proeminenta(umflare) la nivelul pintenului de diviziune al unei arteriole pulmonare.

5 Metastazele pleurale-Se traduc in general printr-un epansament abundant si mai putin frecvent printr-o ingrosare regulata sau neregulata a pleurei.-Sunt in mod particular frecvente in –tumori san

-bronsic-digestiv-prostata

LIMFOAME

Limfoamele maligne sunt divizate in maladia Hodgkin / non Hodgkin Nu este posibil de a face dg. de maladie Hodgkin sau limf non-Hodgkin pe un singur aspect radiologic de torace, deoarece aceste 2 grupe de limfoame dau aceleasi semne Rx. Singura diferenta este frecventa variabila a sediului atingerilor mediastinale si pulmonare dupa tipul de limfom. Clinica si anatomopatologia permit dg. diferential.

A. Maladia Hodgkin

Dg se face pe punerea in evidenta a cel Reed-Stenberg . Dupa clasificarea Rye se disting 3 sau 4 tipuri histologice cu factor de prognostic diferit.

Dupa clasificarea Ann Arbor se poate face evaluarea extensiei in 4 stadii, dupa cum unul sau mai multe grupuri ganglionare sunt atinse de o parte sau alta a diafragmului

Stadiul IV este aparte deoarece presupune o invadare medulara sau o atingere viscerala necontigua cu o atingere ganglionara.( de ex. o localizare pulm nu va fi contigua cu o atingere mediastinala daca ea nu poate fi inclusa intr-un camp de radioterapie prevazut in

16

pelerina. Din contra, o invadare de stern printr-o masa mediastinala va fi considerate ca o atingere contigua si nu va modifica stadiul bolii).

O atingere Rx mediastinala este vizibila in mai mult de 60% cazuri si 98% din acesti bolnavi au o invazie de gg mediastinali sup.

Aspectul Rx variaza intre :-radiografic torace normal-o masa voluminoasa mediastinala

Intre aceste 2 extreme se gasesc mai frecvent mediastine largite un aspect de mediastin in horn (cos): mediastinul este putin largit si marginile sunt rectilinii sau foarte discret policiclice.

Acestea sunt situatiile cand filmul de profil este mai util aratand umplerea spatiului clar retrosternal. Cu un grad in plus de largire si mai neta asimetrie, mediastinul poate deveni foarte voluminos. Marginile mediastinului iau franc un aspect policiclic traducand prezenta de adenopatii laterotraheale , in fereastra Ao-P si mediastinul ant. Adenopatiile hilare si subcarinale nu sunt rare. Atingerea timica hodgkiniana contribuie la largirea mediastinului.

Se masoara raportul tumoral – toracic–largirea masei mediastinale / pe diametrul intermediar intratoracic.

Dincolo de un raport de 0,3 , persistenta unei mase mediastinale dupa tratament este mai frecventa.

Cel mai adesea, daca mediastinul este voluminos se observa un epansament pericardic. El traduce adesea un obstacol mediastinal in drenajul limfatic pericardic, decat o invazie pericardica. Traducerea Rx este saraca, uneori absenta sau redusa la o discreta cardiomegalie cu rectitudine a marginii stangi a cordului.

In toate cazurile, TDM de torace face parte din studiul initial al extensiei unei maladii Hodgkin: cand Rx este normal ea releva in 20% din cazuri anomalii toracice. Global, in raport cu Rx torace TDM antreneaza o modificare a trat in 15% din cazuri fie prin detectarea de leziuni vizibile Rx fie prin modificarea stadiului bolii. Tdm permite un inventar precis al atingerii mediastinale si pulmonare. Prin TDM s-a putut calc. frecventa atingerilor gg in cursul bolii:

Sediul Procentul2 D 51%2 G 30%3 28%4 D 51%4 G 25%5 25%6 25%7 28%10 D 9%10 G 9%11 D 17%11 G 12%Pulmon 19%Pleura 9%

17

Tot prin TDM s-a putut determina modul de propagare al maladiei in torace. Boala naste :-in mediastinul ant si regiunile laterotraheale , apoi eventual ajunge in -regiunea subcarineala si hiluri si uneori -in plamani

In cazul prezentei unui mediastin voluminous se poate observa (prin IRM mai bine decat prin TDM) o invazie a peretelui toracic.

O atingere pulmonara nu se detecteaza decat in 10-15% din cazuri pe o Rx standard si in 20% din cazuri prin TDM.

Atingerile pulm sunt practic mereu associate cu adenopatii hilare si/sau mediastinale. Aspectul cel mai frecvent este un nodul de < de 3 cm diametru, bine limitat, omogen (dar toate variantele sunt posibile) :

-masele pot fi numeroase si voluminoase-contururile pot fi flu-rar o excavatie este posibila in care un nivel de lichid se poate vedeaLeziunile sunt rar unice si sunt bilaterale in 50% din cazuri.Bronhiile si vasele dintre noduli si hil pot avea margini flu traducand -fie diseminarea hodgkiniana peri-bronhovasculara -fie o staza limfatica

Uneori o condensare pulmonara aproape sistematizata la un segment sau lob poate prezenta un aspect de pneumonie.

Rar o compresie bronsica prin gg poate antrena o atelectazie.Calcificarile maselor pulm sunt rare si nu survin decat dupa radioterapie.Ca si la mediastin, o masa pulm. reziduala necontinand cel R-S ramanand stabila dupa

tratament eficient este posibil – ea poate fi voluminoasa.Dupa recidivele toracice, atingerile pulmonare sunt frecvente (40% ) ele au aceleasi

aspect ca atingerile initiale.Epansamentele pleurale survin in 15% din cazuri. Ele n-au uneori decat origine

mecanica prin obstacol hilar si/ sau mediastinal in drenajul limfatic pulmonar. Daca nu sunt tumorale ele regreseaza sub efectul trat care face sa diminue volumul obstacolului,.

Veritabile localizari pleurale hodgkiniene sunt posibile: traducerea lor nu este adesea decat un epansament pleural- neregularitatile si ingrosarile tumoarale sunt mai rare.

Un mod de propagare particular al bolii, este difuziunea subpleurala anterioara a unei mase mediastinale anterioare.- tradusa pe profil printr-o impingere posterioara a liniei retroparietale anterioare. Si de fata printr-o foarte discreta opacitate cu limite flu.

TDM arata o priza de contrast tumorala regulata inapoia peretelui toracic anterior, in continuitate cu o masa mediastinala care impinge pleura inapoi si se termina subtiindu-se pe masura ce se departeaza de mediastin. Acelasi mod de difuziune se poate produce inapoi, in santul costovertebral.

In ciuda unui tratament eficient, unii bolnavi raman cu un mediastin largit, stabil pe clisee succesive, cu toate ca nu mai exista semne de atingere, clinice si biologice.

Aceste mase sunt mase fibroase reziduale care nu mai contin celule RS. Ele se intalnesc in 15% din cazuri. Ele se pot chistiza si marginile lor se pot calcifica. Aceste mase chistice sunt cel mai frecvent timice.

18

IRM permite detectarea invaziei maduvei osoase a coloanei, a peretelui toracic, poate face distinctia intre o masa fibroasa reziduala histologic neevolutiva ( al carei semnal ramane slab in T1 si in T2) si o masa tumorala activa sau inflamatoare ( al carei semnal creste in T2)

B Limfoamele non –Hodgkiniene

Reprezinta un grup de afectiuni a caror dominanta comuna este proliferarea limfocitelor si derivatilor lor.

Atingerile mediastinale sunt cele mai frecvente in:-cursul limfoamelor difuze cu celule mari-cursul limfoamelor limfoblastice (cel mai adesea la copil)

Clasificarea in patru stadii de extensie a limfoamelor non-H. se face de aceeasi maniera ca pentru maladia H., dar ea este mai putin utila.

Diferenta fata de limfoamele H este ca limfoamele nonH pot debuta uneori frecvent ca afectiuni extraganglionare.

Aspectul semiologic al limfomului nonH este acelasi cu limfomul H., dar in cursul limfomului nonH atingerea unei singure grupe ganglionare este mai frecventa (40%) decat in cursul linfomului H.(15%)

Atingerile initiale izolate a ganglionilor mediastinali posteriori si paracardiaci sunt uneori intalnite.

Ganglionii: -mediastinali anteriori sunt atinsi doar in 15% din cazuri-hilari in 10%-intertraheobronsici in 5%-mamari interni sunt rar atinsi-medistinali posteriori in 10% din cazuri

Atingerea pulmonara nu este prezenta decat in <4% si ea nu este obligatorie asociata cu o atingere ganglionara mediastinala sau hilara (30% din bolnavii cu atingere pulmonara n-au atingere ganglionara)

Pe Rx fata/profil torace leziunile sunt cel mai adesea voluminoase si evidente sau din contra absente si filmele sunt normale.

Compresiile mediastinale printr-o voluminoasa masa medistinala nu sunt rare.Urgenta tratamentului impiedica uneori obtinerea unui diagnostic histologic si

realizarea unui studiu preterapeutic al extensiei bolii.Atingerile pulmonare au aspectul de noduli unici sau multipli

-excavarile sunt rare-atingerile endobronsice si /sau peribronsice si perivasculare sunt frecvente

In limfoamele cu celule mari poate aparea rapid o opacitate pulmonara difuza.In limfoamele cu celule mici pot aparea opacitati reticulate sau nodulare ( pneumonia

limfocitara interstitiala)Atingerile subpleurale si pleurale sunt posibile: apar placi pleurale care pot fi legate cu

hilurile prin ingrosari peribronhovasculare

19

Limfoamele pulmonare primitive (numite si pseudolimfoame) ating cel mai frecvent pulmonul drept (71%). El are aspectul unei mase pulmonare uneori voluminoasa, rau limitata, putand contine o bronhograma aerica. Aceasta masa evolueaza pe timpul mai multor ani. Atingerile multiple sunt rare.

Excavatiile sunt rare.

Problema explorarii toracice a limfoamelor non H este diferita de cea a limfoamelor H. De fapt, atingerile toracice in cursul limfoamelor non H sunt adesea leziuni foarte voluminoase, evidente pe Rx standard. In plus, daca limfomul este diseminat de o parte si de alta a diafragmului, descoperirea unei mici localizari ganglionare mediastinale, cu toate ca Rx torace este aparent normala, nu schimba tratamentul.

TDM de torace este mai putin utila in bilantul extensiei unui limfom non H, fata de TDM de abdomen. TDM de torace este indicata la bolnavii avand un stadiu I sau II.

20