Centrul de Chirurgie Urologică,

Dializă şiTransplant Renal

Institutul Clinic “Fundeni”

Prof. Dr. I. Sinescu

Cancerulrenal

Cancerul renal

Nefroblastomul Wilms

1883 Grawitz – Hipernefrom1893 Südeck – Nefroepiteliom

Carcinomul urotelial1.2.3.

Carcinomul Grawitz

Tumorile renale parenchimatoase la adult

A. Tumori renale primitive epiteliale

1. Benigne: - Adenom- Oncocitom

2. Maligne:Carcinomul renal convenţional (cu celule clare)Carcinomul renal papilar (cu celule cromofile) Carcinomul renal cu celule cromofobeCarcinomul ductelor colectoare BelliniCarcinomul medular

B. Tumorile mezenchimale

1. Benigne: Tumora cu celule juxtaglomerulare Fibrom medular Leiomiom Lipom Hemangiom Limfangiom Angiomiolipom

2. Maligne (sarcoame): Leiomiosarcom Fibrosarcom Liposarcom Osteosarcom, condrosarcom Rabdomiosarcom Angiosarcom Hemangiopericitom Mezenchimom malign

C. Tumori renale în cadrul afecţiunilor hematologice şi limfoideD. Tumori metastatice

Adenomul renalEste cea mai comunǎ tumorǎ renalǎ benignǎ. Deşi incidenţa

reală nu este mari de necropsii este raportată cunoscută, frecvenţa acestora pe serii între 7 - 22%. Sunt tumori glandulare mici, bine diferenţiate ale cortexului renal

Oncocitomul renal (3-7% din tumorile renale primitive)• Reprezintă o tumoră benignă epitelială dezvoltată din

celulele intercalate de tip A ale tubilor colectori corticali, fapt argumentat citologic, ultrastructural şi imunohistochimic.

• Frecvenţa maximă se întâlneşte în decadele VI - VII de viaţă.

• În general, oncocitomul este o tumoră unilaterală şi unifocală (bilaterală - în 4% din cazuri; multifocală - în 13% din cazuri);

• Clinic, 80% din pacienţi sunt asimptomatici în momentul diagnosticului, hematuria macroscopică, durerea lombară sau abdominală şi masa tumorală palpabilă fiind excepţionale

Tumori renale epiteliale maligneIncidenţa Cancerul renal reprezintă aproximativ 3% din neoplasmele

adultului, iar carcinomul renal reprezintă 85 - 90% din totalul tumorilor maligne renale.

Carcinomul renal este mai frecvent la bărbaţi decât la femei, raportul fiind de 2:1, cu incidenţa maximă înregistrată în decadele VI şi VII de viaţă, dar cu incidenţă în creştere la vârste tinere.

Etiologia Factorii de mediu joacă un rol semnificativ în dezvoltarea

cancerului renal. Studii epidemiologice au incriminat fumatul cu risc de până la

2,3 ori mai mare, riscul fiind direct legat cu durata fumatului, numărul de ţigări fumate zilnic şi invers proporţional cu vârsta de debut a fumatului. Alţi factori de risc sunt reprezentaţi de: hipertensiunea, obezitatea, expunerea profesională la produse petroliere, metale grele, azbest, etc.

Carcinomul renal convenţional (cu celule clare) • Reprezintă aproximativ 60% din

tumorile renale.• Aspecte macroscopice. Sunt tumori

circumscrise, cu o pseudocapsulă rezultată din parenchimul comprimat şi ţesut fibros, având pe secţiune aspect galben-şofraniu (în cazurile clasice) datorită conţinutului ridicat de lipide în citoplasma celulelor tumorale;

• Evoluţie. Carcinomul convenţional este considerat a fi cel mai virulent carcinom cortical renal. Supravieţuirea se corelează strâns cu gradul nuclear şi stadiul tumoral. Tratamentul de elecţie rămâne excizia chirurgicală.

Carcinomul renal papilar (cu celule cromofile) Reprezintă 7 - 14% din tumorile renale

epiteliale primitive. Raportul pe sexe B:F = 2–3,9:1 Vârsta în momentul diagnosticului: decadele

III – VIII de viaţă, cu incidenţă maximă în decadele VI – VII. Majoritatea pacienţilor prezintă tumori unilaterale, dar carcinomul papilar se caracterizează prin multifocalitate (peste 45% din cazuri).

Examenele imagistice (tomografie, ecografie, arteriografie) sunt necaracteristice

Evoluţie. Prognosticul carcinomului papilar este mai bun decât cel al carcinomului convenţional şi mai nefavorabil decât cel al carcinomului cu celule cromofobe. Supravieţuirea la 5 ani pentru pacienţii cu tumori în stadiul I este de 87 – 100%.

Carcinomul renal cu celule cromofobe

Reprezintă 6 – 11% din tumorile epiteliale. Este important să recunoaştem această variantă de carcinom renal din două motive: a) carcinomul cu celule cromofobe are un prognostic mai bun decât carcinomul convenţional; şi b) din punct de vedere morfologic seamănă foarte mult cu oncocitomul, tumoră benignă cu care deseori se poate confunda.

Evoluţia naturală

Creşterea în volum – relativ lentă(timp de dublare – 500 zile)

Extensia directă, din aproape în aproape Extensia venoasă – caracteristica evolutivă Extensia limfatică Extensia canaliculară, de-a lungul ureterului –

excepţională Metastazele, în ordinea frecvenţei: pulmonare,

osoase şi limfatice

Simptomatologia clinică

Durerea 40 – 80 %1.2.

Hematuria 6 – 62 %

Tumoră 6 – 37 %3.

Febră 4 – 21 %4.+

Triada clasică:

Febra

Prim şi / sau unic semn

4 – 21 %380 – 390C, în platouBacteriologie Leucocitoză

Substanţă pirogenă tumorală (IL-6)

Forme hematologice

Poliglobulie 1 – 3 %

Anemie

Eritrocitoză > Volemie > HT > Splină normală Ocazional leucocitoză + trombocitoză

Normocromă Normocitară

Leucocitoze limfoide7 %

Hiperplachetoze Tromboflebite migratorii

Forme cardiovascularefrecvenţa 10 – 27 %

Debit renal crescutFistule a-v intra-tumorale

1.

2.

Hipertensiune arterială

Insuficienţă cardiacă

Ischemie intra-renală compresivăSindrom Goldblatt

Forme endocrine

Sindrom hiperparatiroidian

Sindrom Cushing

Substanţă parathormone-like

Hiperglicemie

Forme hepaticefrecvenţa 10 – 40 %

Sindrom Stauffer

Regresează după nefrectomie

Fosfataza alcalină > Bilirubina indirectă > Transaminaze normale 1 şi 2 globuline > Hipoprotrombinemie

= hepatomegalie nonmetastatică nefrogenică

Forme metastatice purefrecvenţa 1 – 10 % !!

Osoase, pulmonare, etc.

Pierdere ponderală marcată25 – 30 %

Forme consumptive

Semne non-urologice ale cancerelor renale

Neuropatie – 4 %: polinevrite, epilepsie JacksonPierdere ponderalăAstenieTulburări gastro-intestinale

Examene paraclinice Examene de laborator. Anemia se întâlneşte la

aproximativ 80% din pacienţii cu carcinom renal. Hematuria, macroscopică sau microscopică, se întâlneşte într-un procentaj de până la 60% din pacienţii cu carcinom renal parenchimatos. Creşterea calcemiei sau a fosfatazei alkaline se corelează cu prezenţa metastazelor osoase, constituind factori de prognostic nefavorabil.

Markeri biologici. Au valoare diagnostică redusă, sugestivă, dar nu certă, fiind în curs studii pentru depistarea unor markeri moleculari ce pot constitui factori independenţi de prognostic cu identificarea tumorilor cu risc crescut ce necesită urmărire specială şi tratament adjuvant.

Ecografia (ultrasonografia) renală este, de regulă, prima investigaţie recomandabilă unui pacient cu suspiciunea de tumoră renală. Este un examen neinvaziv, neiradiant, repetabil şi cu un preţ de cost relativ redus, care permite diferenţierea între tumorile lichide şi solide cu o specificitate ce poate ajunge la 98%. Ecografia Doppler poate certifica cu mare acurateţe prezenţa trombului tumoral în vena cavă inferioară (fig.7) şi extensia lui în amonte, inclusiv în cavităţile cardiace drepte (fig.8), situaţie în are este obligatorie şi ecocardiografia transesofagiană.

UIV • Permite aprecierea

funcţiei renale în special a rinichiului sănătos, dar şi a morfologiei sistemului pielo-caliceal

Tomografia computerizată TC spirală, cu secţiuni de 5 mm, permite actualmente

diagnosticarea corectă a leziunilor renale cu dimensiuni minime de 1,5 cm. Practic, orice masă renală cu caractere ecografice de formaţiune solidă are indicaţie de tomografie computerizată cu administrare de substanţă de contrast

IRM este o metodă neiradiantă, are sensibilitate şi specificitate similare cu TC în aprecierea extensiei perirenale, identificarea adenopatiilor şi a metastazelor abdominale pentru cancerele renale. Principalul avantaj al IRM faţă de TC pentru tumorile renale este capacitatea de a detecta invazia vasculară fără substanţă de contrast

Imagistica prin rezonanţa magnetică

Arteriografia renală

Cavografia

Investigaţiile radioizotopice

Valoarea deosebită a acestor investigaţii constă, de fapt, în evaluarea extensiilor metastatice osoase, ştiind că scintigrama osoasă poate evidenţia metastazele cu circa 9 - 12 luni înainte de expresia lor radiologică

Radiografia pulmonară face parte din screening-ul preoperator al pacienţilor

cu tumori renale, metoda putând depista, cu o sensibilitate satisfăcătoare, leziuni > 5 mm.

Diagnostic diferenţial

Chistul solitar renalRinichiul pionefrotic

Rinichiul polichisticPielonefrita xantogranulomatoasă Tumori suprarenaliene

Stadializarea T = tumoră primară

TX - tumora primară nu poate fi evaluatăT0 - nu există evidenţa tumorii primareT1 - tumoră cu diametrul maxim 7 cm, limitată la rinichiT1a 4 cmT1b 4-7 cm T2 - tumoră cu diametrul maxim 7 cm, limitată la rinichiT3 - tumora se exinde în venele mari, sau invadează glanda suprarenală sau ţesutul adipos perinefric, fără a depăşi fascia lui GerotaT3a - tumora invadează glanda suprarenală sau ţesutul gras perinefric, dar nu depăşeşte fascia lui GerotaT3b - extensie tumorală cu sau fără invazia peretelui în vena renală sau în vena cavă sub diafragmT3c - extensie tumorală cu sau fără invazia peretelui în vena cavă deasupra diafragmuluiT4 - tumora se extinde dincolo de fascia lui Gerota.

N = limfoganglioni regionali (hilari, para-aortici şi paracavi)NX - limfoganglionii regionali nu pot fi evaluaţiN0 - nu există metastaze în limfoganglionii regionaliN1 - metastaze într-un singur limfoganglion regionalN2 - metastaze în mai mult de un limfoganglion regional.

M = metastaze la distanţăMX - metastazele la distanţă nu pot fi evaluateM0 - nu există metastaze la distanţăM1 - există metastaze la distanţă.

Tratamentul carcinoamelor renale

Chirurgia reprezintă singura metodă de tratament ce poate asigura vindecarea carcinoamelor renale, scopul - excizia în întregime a ţesutului tumoral - fiind realizat prin nefrectomia radicală sau operaţii conservatoare.

Tratamentul carcinoamelor renale localizate (stadiile I, II şi III)

Nefrectomia radicalăOperaţia standard care asigură acest deziderat este nefrectomia radicală, care constă în ligatura primară a arterei şi venei renale, cu excizia în bloc a rinichiului şi a ţesutului celulo-grăsos perirenal, glandei suprarenale în afara fasciei Gerota, asociată cu limfodisecţie regională de la nivelul hiatusului diafragmatic până la nivelul arterei mezenterice inferioare

Incizie subcostala dreaptă prelungită pararectal şi xifoidian

Limfodisecţia pentru carcinoamele renale locală – îndepărtarea ţesutului

peripedicular. regională – îndepărtarea

ţesutului limfo-grăsos de pe vasul adiacent – aorta sau vena cavă inferioară de la nivelul hiatusului diafragmatic la nivelul a. mezenterice inferioare.

extinsă – îndepărtarea ţesutului limfo-grăsos de pe vasele mari abdominale de la diafragm la vasele iliace

Tratamentul chirurgical al carcinoamelor renale parenchimatoase

cu extensie venoasă

Extensie în VCI infrahepatică

Extragerea trombusului prin cavotomie, urmată de cavorafie Rezecţie laterală de VCI Rezecţie totală a unui segment de VCI

Extensie în VCI supradiafragmatică,intrapericardică sau în AD

Trombectomie bipolară, prin dublu abord (abdominal şitoracic), sub CEC, în echipă mixtă, împreună cu chirurgulcardiac

Operaţii conservatoare

indicaţii imperative, la pacienţii cu tumori bilaterale sincrone, pe rinichi unic (congenital, chirurgical sau funcţional) sau cu afecţiuni benigne cu potenţial evolutiv pe rinichiul controlateral (litiază, pielonefrită, nefroangioscleroză diabetică, etc).

indicaţii elective, la pacienţii cu rinichi controlateral normal, în special la cei cu vârste sub 55 de ani, cu tumoră unică, periferică, cu diametrul sub 4 cm, fără depăşirea capsulei (T1), fără adenopatii (N0) sau metastaze la distanţă (M0).

Tipuri de operaţii conservatoare Enucleerea simplă Enucleorezecţia Nefrectomia parţială

- polară superioară- mediorenală (wedge-resection)- polară inferioară

- heminefrectomia- extracorporeală (bench surgery) urmată de autotransplantare

Tratamentul carcinoamelor renale cu invazie locală

Excizii chirurgicale extensive- musculatura abdominală posterioară- diafragm- viscerectomii asociate:

- colectomii segmentare- enterectomii segmentare- splenectomie- pancreatectomie caudală- hepatectomie parţială

Imunoterapie complementară

Tratamentul carcinoamelor renale în stadiul metastatic

Nefrectomie paleativă- pt. controlul hematuriei persistente sau al durerii

Nefrectomie adjuvantă- asociată terapiei sistemice

Terapia sistemică Cancerul renal metastatic -

- rezistent la terapia sistemică Chimioterapia şi radioterapia - ineficace Imunoterapia pasivă sau activă:

1. citokine (IFN şi IL-2)2. vaccinuri tumorale autologe (Trovax)3. factori antiangiogenici - inhibitori de tirozin-kinază

(Sunitib, Sorafenib) - anticorpi monoclonali (Bevacuzimab)

TumorileWilms

Nefroblastomul Wilms

Are 53 de denumiri diferite

Reprezintă 20% din toate tumorile copilului

Incidenţă – foarte rare : 0,5% din TR62% apar în primii 3 ani

Predominenţă masculină (x3)

IncidenţăEtiologie, Embriologie

Tumora Wilms este cea mai comună tumoră malignă a tractului urinar la copii şi este responsabilă de 8 % din totalul tumorilor solide la aceştia. În aproximativ 75% din cazuri diagnosticul este pus între vârstele de 1 şi 5 ani. Distribuţia pe sexe aste aproape egală (0,97/ 1,0). Ocazional acest tip de tumoră poate apărea şi la adult (Olsenn şi Bischoff, 1970). Cazurile familiale sunt foarte rare (aproximativ 1%).

Tumorile Wilms sunt rezultatul proliferării anormale a blastemului metanefrogen fără diferenţierea normală în tubuli şi glomeruli

Favorabilă = ţesuturi diferenţiate

T. Wilms - histologie

NefavorabilăAnaplasticeRabdomioidSarcomatos

I.

II.

Sarcomul cu celule clare şi metastaze osteogene

Evoluţia naturală Evoluţia naturală a tumorilor Wilms reproduce istoria clinică

a oricărui neoplasm, cu menţiunea că acestea cresc foarte rapid în volum. Extensia se produce pe următoarele căi:

Din aproape în aproape, invadând organele şi structurile anatomice învecinate.

Pe cale hematogenă. venoasă. interesând vena renală şi ulterior vena cavă inferioară, similar tumorilor de tip Grawitz, reprezentând caracteristica evolutivă principală a tumorilor Wilms.

Pe cale limfatică, determinând adenopatii regionale şi apoi extraregionale, cu rol de metastaze. Aproxima tiv 25% din pacienţi au adenopatii regionale tumorale. Aproximativ 10-15% din pacienţi, în momentul diagnosticului tumorii primitive, se află în stadiul metastazelor. Localizarea metastazelor, în ordinea frecvenţei, recunoaşte predominenţa celor pulmonare (85-95%), urmate de determinările secundare hepatice (10-15%). Alte localizări metastatice, mai puţin frecvente, sunt cele osoase şi cerebrale.

Clinic

Simptomatologie înşelătoare

Tumoră abdominalăDurereFebrăTuse + expectoraţie (± hemoptizii)

Anemie, slăbireHematurie revelatoare – rară (5%)

Alte semne

La copil = T. singurul semn

Venectazii abdomino-toraciceAnorexie – vomeDiareeHTA (60%)Varicocel (frecvent)

Investigaţii paraclinice1. Ecografie2. Tomografie computerizată3. Radiografie pulmonară4. RMN5. Cavografie6. Arteriografie7. RRVS + UIV

Stadierea tumorilor Wilms

Tumoră extinsă extra-renal, dar complet excizabilă chirurgical

I.II.

Tumoră în rinichi complet excizabilă

Tumoră extinsă extra-renal nehema-togen, dar incomplet excizabilă

III.

Tumoră cu metastaze hematogeneIV.

Tratamentul T. Wilms

Radioterapie

Radioterapie PostoperatorChimioterapie sistematic !

Chimioterapie1.2.3.

Chirurgical

NOTĂ: Exereză chirurgicală chiar paleativă !

Stadiul I şi II

Tratamentul T. Wilms

Stadiul III şi IVExtirparea chirurgicală este suficientă

Extirparea chirurgicală extensivă

Radioterapie

Chimioterapie: Dactinomicină, Vincristină, Adriablastină

Tumoră renală stângă cu metastază hepatică unică

Tumoră renală dreaptă cu tromb în VCI grup B

Tumoră renală dreaptă cu tromb cavo-cardiac grup D

Nefrectomie parţială