tumores de ano recto jonathan molina
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Tumores del ano y del rectoTRANSCRIPT
Maracaibo, JUNIO 2014
Republica Bolivariana De VenezuelaInstituto Venezolano De Los Seguros Sociales
Hospital “Dr. Adolfo Pons¨Universidad Del Zulia
Servicio Cirugía General
TUMORES DE RECTO Y
ANO
Dr. Jonathan MolinaResidente de Cirugía General
EMBRIOLOGIA
El tubo digestivo primario se origina del endodermo alrededor de la tercer semana
de gestación.
Se divide en tres porciones anterior medio y posterior.
EMBRIOLOGIA
Se origina del intestino posterior…… recto y porción superior del conducto anal.
La porción terminal del intestino posterior se continua con la región posterior de
la cloaca (CONDUCTO ANO RECTAL PRIMITIVO)
ANATOMIA
El recto tiene la forma de un
reservorio cilíndrico, de 12 a 15
cm de largo, y se extiende desde
el promontorio sacro unión
rectosigmoidea
ANATOMIA
El nivel donde desaparece el
mesenterio sigmoide.
Se ensancha las tenias para formar
una capa muscular completa.
El nivel donde se divide la arteria
hemorroidal superior en rama
izquierda y rama derecha.
Se caracteriza por no tener tenias,
apéndices epiploico, haustras o un
mesenterio bien definido.
UNION RECTOSIGMOIDEA
Hacia abajo esta divido
según los cirujanos por el
anillo muscular y según los
anatomistas por la línea
dentada.
Ocupa la cavidad sacra y
termina a 2 o 3 cm del
coxis.
Inicia de la tercera
vertebra sacra, termina a
nivel de la línea pectínea.
ANATOMIA
ANATOMIA
Histología
El conducto anal tiene tres regiones histológicas:
1. Cutánea: Hasta el anillo anal.
1. Transicional: arriba del anillo y se prolonga hasta línea pectínea.
1. Mucosa del conducto.
John E. Skandalakis, Pnajiotis N. Skandalakis et al. Colon y anorecto. En: Anatomía y técnica
quirúrgicas. México: Mc Graw Hill. Segunda edición. 2003. p 415-481
La unión real entre el
epitelio escamoso y el
cilíndrico esta arriba de la
línea pectínea.
ZONA DE TRANSICION.
LINEA PECTINEA
Lawrence M. Witmer, PhD. Navigating Anorectal Anatomy. Disponible en : http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-
witmer/downloads/anorectal.pdf
IRRIGACION
IRRIGACION
Venas hemorroidales
media e inferior
drenan hacia la iliaca
interna.
Van a circulación
sistémica.
TUMORES DE RECTO
EPIDEMIOLOGIA
El riesgo promedio de la patología es de 6%.
Dietas ricas en grasas, carnes, hipercaloricas.
El PÓLIPO es el fenotipo premaligno MAS FRECUENTE.
Aumenta la incidencia en mayores de 50 años.
Incidencia y Mortalidad similares en ambos sexos.
Aumenta cuatro veces si hay antecedentes personales en familiares de
primer grado.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Colitis Ulcerativa y Enfermedad de
Crohn.
Cigarrillo y alcohol.
TUMOROGENESIS COLORECTAL.
DIAGNOSTICO Y EVALUACION.
INTERROGATORIO
Habitualmente el cuadro comienza con rectorragia intermitente.
Irregularidad evacuatoria (pujo, tenesmo)
Dolor evacuatorio (tumores cercanos al esfínter).
En el caso de tumores anteriores puede haber dispareunia en la mujer y síntomas
Prostáticos en el hombre.
DIAGNOSTICO Y EVALUACION.
EXAMEN FISICO.
Examen digital del recto:
Tamaño.
Movilidad
Fijación
Localización anterior o posterior.
Relación con el esfínter.
Distancia entre el margen anal externo y el tumor.
DIAGNOSTICO Y EVALUACION.
Rectoscopia rígida
Se considera el método más confiable para la evaluación de un tumor rectal ya que
permite, además de la visión directa y toma de biopsias para confirmación
anatomopatológica, evaluar la distancia del tumor al margen anal.
DIAGNOSTICO Y EVALUACION.
Ultrasonografía endorectal (EUS)
En 1985 se presentó la EUS como método diagnóstico para la estadificación del CR y
desde
entonces ha cobrado progresiva importancia, siendo hoy un método reconocido y
ampliamente aceptado. Es un método seguro, rápido y es realizado por el mismo cirujano
colorrectal.
DIAGNOSTICO Y EVALUACION.
Ultrasonografía endorectal (EUS)
DIAGNOSTICO Y EVALUACION.
Resonancia Magnética (RM)
DIAGNOSTICO Y EVALUACION.
TOMOGRAFIA COMPUTADA (TC)
DIAGNOSTICO Y EVALUACION.
TOMOGRAFIA COMPUTADA (TC)
ESTADIAJE.
ESTADIAJE.
ESTADIAJE.
ESTADIAJE.
ESTADIAJE.
ESTADIAJE.
TRATAMIENTO
La resección quirúrgica es la piedra angular de la terapia curativa.
El objetivo es: Resección completa del tumor, tejido mesorectal y pedículo
de la
arteria hemorroidal.
El restablecimiento del transito intestinal queda en segundo plano.
Margen Distal de resección: 2 – 5 cms.
Margen Radial: Resección del mesorecto mayor de 5cms.
TRATAMIENTO
ESCICION LOCAL.
Lesión T1N0 o T2N0.
Menores de 4cm de diámetro.
Menores de 40% de la circunferencia de la luz.
Menores de 10cms desde la línea dentada.
Sin datos de invasión linfática o vascular en la biopsia.
Pacientes con enfermedad metastasica extensa y mal pronostico
que requieran control local.
TRATAMIENTO
ESCICION LOCAL.
Escisión Transesfinteriana.
Escisión Transanal.
Escisión Transcoccigea.
Microcirugía endoscópica transanal.
TRATAMIENTO
Resección anterior baja.
Escisión mesorectal total.
Anastomosis coloanal
Resección abdomino-Perineal.
VIGILANCIA
El seguimiento incluye pruebas para detectar recurrencias o tumores metacronicos.
Los primeros dos años seguimiento cada 4 meses (Sigmoidoscopia y medición de CEA).
Al año colonoscopia y Rx de tórax.
Desde el 3er año medición de CEA cada 6 meses y colonoscopia anual.
Después de los 5 años seguimiento anual.
TUMORES DE ANO
GENERALIDADES
Los cánceres anales representan el 1% al 2% de todos los tumores
malignos del aparato digestivo
Aparece con mayor frecuencia durante la sexta década de la vida.
Se dividen en dos grupos: los del canal anal, tumores proximales al
borde anal.
Los del canal anal son de 3 a 4 veces más frecuente en mujeres
que en hombres.
El del margen anal son mas frecuentes en varones.
Varones homosexuales.
ETIOLOGIA
AGENTES INFECCIOSOS:
Los Papilomavirus humanos son un grupo de virus de DNA, que inducen
hiperplasia, condilomas, y lesiones verrugosas escamosas epiteliales.
El serotipo de VPH más frecuentemente es el tipo # 16, con neoplasia
intraepitelial anal (NIA) de alto grado y cáncer invasivo.
En las mujeres sin una historia de verrugas genitales, el cáncer anal se asocia
con seropositividad para el Virus del Herpes simples Tipo I y Chlamydia
trachomatis
Los individuos con síndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA) se encontró un
riesgo aumentado para presentar cáncer anal.
ETIOLOGIA
OTRAS RELACIONES:
Fístulas anales y otras condiciones benignas.
Radioterapia.
Inmunosupresión.
Hábito tabáquico.
ANATOMIA PATOLOGICA
Más del 80% de las lesiones malignas son carcinomas epidermoides.
Melanoma.
Adenocarcinoma anal.
El pronóstico es más dependiente del estadio que del tipo histológico.
El tipo de crecimiento es agresivo local, si no se tratan, se extienden hasta la
mucosa y submucosa anales, tejido subcutáneo y piel perianal, grasa
isquiorectal, musculatura esquelética local, periné, órganos genitales, tracto
urinario e, incluso al peritoneo pélvico y ligamento ancho.
HISTORIA NATURAL DEL C.E.A
Se sabe que el origen de este cáncer es similar al del cuello uterino en la mujer.
Se deriva de cambios epiteliales displásicos o NIA:
Displasia ligera (NIA grado I)
Displasia moderada (NIA grado II).
Displasia grave (NIA grado III)
Carcinoma in situ
Carcinoma invasor.
DIAGNOSTICO Y EVALUACION.
Los síntomas iniciales del cáncer anal son hemorragia, dolor y tenesmo rectal.
Prurito.
Cambios del hábito intestinal
Linfadenopatías inguinales.
Interrogatorio detallado que incluya patologías anales sufridas anteriormente y
hábito sexual.
El diagnóstico puede ser confundido con condiciones benignas las cuales
coexisten en el 60% de los tumores del margen anal y en el 6% de los tumores
del canal anal.
Inspección y Tacto rectal: identificación de la lesión, su tamaño, límites
anatómicos y su relación con la línea dentada, así como la búsqueda de
cualquier cicatriz o condiloma que acompañe a la lesión
DIAGNOSTICO Y EVALUACION.
Anoscopia.
Radiografía de tórax.
Ultrasonido transrectal.
Tomografía computada abdominal y pélvica.
Biopsia de la masa.
Paaf de Adenopatías Inguinales.
ESTADIAJE CA CANAL ANALX No se puede evaluar el tumor primario.
T0 No hay prueba de tumor primario.
Tis Carcinoma in situ (lesión intraepitelial escamosa de grado alto y neoplasia intraepitelial
anal II–III).
T1 El tumor mide ≤2 cm en su mayor dimensión.
T2 El tumor mide >2 cm pero ≤5 cm en su mayor dimensión.
T3 El tumor mide >5 cm en su mayor dimensión.
T4 El tumor puede ser de cualquier tamaño e invade los órganos adyacentes es decir, vagina,
uretra y vejiga.b
ESTADIAJE CA CANAL ANAL
TX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 No hay metástasis a un ganglio linfático regional.
N1 Hay metástasis en los ganglios linfáticos perirrectales.
N2 Hay metástasis en el íleo interno unilateral o ganglio(s) linfático(s)
inguinal(es).
N3 Hay metástasis en ganglios linfáticos perirrectales e inguinales o en el
íleo interno bilateral o ganglios linfáticos inguinales.
M0 No hay metástasis a distancia.
M1 Hay metástasis a distancia.
ESTADIAJE CA CANAL ANAL
Estadio T N M
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
T3 N0 M0
IIIA T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
IIIB T4 N1 M0
Cualquier T N2 M0
Cualquier T N3 M0
IV Cualquier T Cualquier N M1
TRATAMIENTOHasta los años 80 la resección abdominoperineal con colostomia permanente fue el
tratamiento habitual para todos los cánceres del canal anal.
El primer protocolo que combinaba que combinaba radioterapia y quimioterapia fue
desarrollado por Nigro.
El tratamiento quirúrgico se reserva para:
1) Lesiones T1 y las T2 pequeñas que pueden ser extirpadas localmente.
2) El tratamiento de rescate en pacientes con enfermedad persistente, después del
tratamiento con radioterapia y quimioterapia durante 6 meses o
enfermedad recidivante, después de 6 meses.
3) Pacientes con sintomatología severa, sepsis perineal, fístulas fecales o urinarias
intratables, incontinencia intolerable.
4) Derivación fecal temporal en pacientes con lesiones casi obstructivas.
TUMORES DEL MARGEN ANAL
Son 5 veces menos frecuentes que los tu del canal anal.
Generalmente son carcinomas de células escamosas queratinizadas.
Metástasis tardías y raras.
Crecimiento lento.
Suelen ser confundidos con patologías benignas del ano.
Su tratamiento consta de escisión quirúrgica primaria con márgenes de 1cms.
Si compromete los esfínteres resección abdomino perineal o radioterapia.
TUMORES DE ANO
GRACIAS…