Tumore der Wirbelsäule

PD Dr. med Andreas Trojan

OnkoZentrum

Klinik im Park

Tumore der Wirbelsäule/ Knochen

Typ histologisch % gutartig Maligne

Hämatopoietisch 42 Myelom - Lymphom

Chondrogen 21 Osteochondrom

Chondrom

Chondroblastom

Chondrosarcome

Osteogen 19 Osteom

Osteoblastom

Osteosarkom

unbekannt 10 Riesenzell Tumore Ewing-Sarkome

Maligner Riesenzell Tu

Adamantinom

Fibrogen 4 Fibrom Malign. Fibrös.Histiocytom

chordal 3 Chordom

Vaskulär 2 Hämangiom Hämangioendotheliom

Lipogen 0.5 Lipom

Tumore der Wirbelsäule/ Knochen

Häufigkeit Alter (Jahre)

• Osteosarkom 36 % 20

• Chondrosarkom 26 % 54

• Ewing-Sarkom 15 % 14

• Malign. Fibrös.Histio 6 % 55

• Myelom-Lymphom 42% 20-60

• Metastasen häufigste jedes Alter

Lokalisation

Osteosarkom Chondrosarkome Ewing-Sarkom

12%

20%

8%

34%

24%

24%

8%

7%

40%

21%

6%

11%

CT -Scan der Lungen: Metastasen oderUrsprung des Tumors ?

MRI: Untersuchung der Wahl fürWeichteilbeteiligung

18 F-FDG PETUntersuchung via Zuckermetabolismus

Gewebsentnahme - Biopsie

Offene Biopsie: Inzision

Exzision

grosse Exzision

Geschlossene B: Tru- Cut

uner CT/US Kontrolle

WirbelsäulenTumor: interdisziplinäre Therapie

Lokoregional : Chirurgie

Radiotherapie

Chemotherapie

Chemo-immunotherapie (TNF)

Systemisch:

mikroskopisch Chemotherapie

makroskopisch Chemotherapie

Chirurgie

Radiotherapie

Rolle der Chemotherapie

1. Behandlung von Tumoren / Metastasen

2. Verbesserung der lokalen Kontrolle

3. Verhindern von Metastasen

4. Prognose abhängig von Tumoransprechen

Sarkome: Wann erfolgt Chemotherapie

Adjuvant (nach Operation des Primärtumors)

Behandlung der mikroskopisch. Krankheit

Neoadjuvant (vor Operation des Primärtumors)

(präop)

Behandlung der makroskopischen und

mikroskopischen Krankheit

Verbesserung der Resektabilität

“ in vivo “ Beurteilung der Wirksamkeit

Knochensarkom: Prognose abhängig vompathologischem Ansprechen

Grad Ansprechen

I totale Nekrose

II rare vitaler Tumor

III < 10 % Tu Zellen

IV 10-50 % Tu Zellen

V > 50 % Tu Zellen

VI kein Effekt

Benigne Tumoren- In Knochen, Bindegewebe, Nervenwurzeln und Meningen

- intramedulläre Lage: ausgeprägte neurologische Ausfälle- Schmerzen: osteoides Osteom (schmerzhaft besonders nachts)

- Hämangiom im Wirbelkanal- Meningeom intradural und extramedullär,- Synovialzysten (Ganglion) im Bereich der Wirbelsäule

Maligne Tumoren- Multiples Myelom, > 40. Lebensjahr, häufiger bei Männern, γ-Globulin- am häufigsten Metastasen: Mamma-, Prostata-, Nieren-, Lungen- Schilddrüse-- -> häufig in Wirbelkörpern aufgrund der starken venösen Drainage- Meist geht der Schmerz dem radiologischen Nachweis voraus

Tumore der Wirbelsäule

Symptome bei Tumoren der Wirbelsäule

- Häufig Rückenschmerzen- die nicht auf Medikamente ansprechen- erster Hinweis auf ein Tumorleiden- Auftreten von zusätzlichen Lähmungen- Taubheitsgefühlen

Metastasen von Karzinomen

- höheres Lebensalter

- genaue Zuordnung erforderlich

- Therapie richtet sich nach Art/Ausdehnung

- Meist kombiniert, fachübergreifende Therapie

-Mit jedem Patienten werden die speziellen

Therapiemöglichkeiten ausführlich besprochen

- gemeinsam Behandlungsplan festgelegen

Knochenmetastasen Schilddrüsenkarzinom

Therapeutische Möglichkeiten

- Schmerztherapie: NSAR, Kortison, Opiate, Antidepressiva, Biphosphonate- Chemotherapie, Immuntherapie, Hormontherapie- Bestrahlungstherapie- Operative Eingriffe

- Massnahmen richten sich nach der Biologie der Tumors- und nach „akuter“ Symptomatik (Kompression, Lähmungen, Instabilität)- Interdisziplinäre Diagnostik und Strategiefestlegung

Multiples Myelom

Patient 46 Jahre

Dg : Multiples Myelom

-Extraossäre Beteiligung- Zerstörung Halswirbel-Th: Thalidomid--> komplette Remission

Auftreten von Knochenmetastasen

The Oncologist, 2004

The Oncologist, 2004;9

Häufigkeit ossärer Komplikationen

ossäre Komplikationen durch Krebs

The Oncologist, 2004;9(suppl 4):14-27

4%/J2.5%/J

1.5%/J2.7%/J

Wirksamkeit der Biphosphonate auf ossäreKomplikationen

Biphosphonate: in der Schmerzbekämpfung

Einsatz in der Klinik

JCO 1998

• Brust- Pamidronate (Aredia).

Complications osseuses - env.15%dT jusqu’à complications + 6 mois Contrôle de la douleur +env.15% Réponse osseuse

Clodronate Lancet 1992;340:1049 «+ Pamidronate NEJM 1996;334:488

• MyelomDiminution douleursPSComplications osseuses -17%dT jusqu’à complicationsApoptose plasmocytes?

J Natl Cancer Inst 2004

• Prostata - Zoledronate (Zometa)Patients avec événement -11%complications osseuses -36%temps jusqu’à événement +6 mois.

JCO 2003

• Lunge, Niere u.a. solide Tumore : Zometa vs placeboMalgré MS 6 mois et reçu que médiane de 4 perfusion.Risque complications osseuses 31%;temps jusqu’à événement +2.7 mois.Rein: effet important avec diminution de 41% du risque durée sans événement +1an !durée sans progression osseuse +6mois.

Indikation Biphosphonate

• Knochenmetastasesn

•Hyperkalzämie (HCM)

• Prävention und Behandlung Osteoporose – M. Paget

Schmerzen

Fraktur

Knochenmetastasen

Paraneoplasie

Anti-Tumor Effekt der Biphosphonate

Nebenwirkungen Biphosphonate

• Fieber , grippeartige Symptome• Appetitlosigkeit• Magen-Darm• Nieren• Hypo -Calzämie• Per oral: Ösophagus-Ulkus

• 2003 Marx & Stern: Osteonekrose des Kiefers

Osteonekrose des Kiefers

Histologie

CT

Symptome Osteonekrose

• Schmerz (sek. Infektion , Ulzeration)• Ziehende Missempfindung• Gingivale Infektion, Ulzeration, keine Blutung

• Schwellung• Knochenfreilegung• Wundheilungsstörung• Zahnverlust• Fraktur beim Kauen• Localisation: (38%) = maxillär• Meistens hinterer Kiefer

Häufigkeit 6%

• Dauer der Therapie

• Infektion

• Zahnbehandlung

• Zahn-Extraktion

• lokales Trauma

• Kortikoide, ChT, RTH

• Koagulopathie, Anämie

• Frauen, Alter

Risikofaktoren

Risikofaktor: Krebsart ?

33%

26%

7%

1%

32%

Mechanismen der Kiefer Toxizität

Kiefer:

• Umbau im Knochen

• Traumata häufig

• Bakterielle Exposition

Mechanismen ?

• Disäquilibrium Osteoclasten/-blasten: Osteopetrose

• Akkumulation Biphosphonate whrd Jahren

• Zelldepletion Knochen

• Alteration Angiogenese

Massnahmen

1° = Problem erkennen (DD: Metastase)

• Vermeiden weiteren diagnostischen Biopsien• Antibiotika: lokal + systemisch• Spülungen

Unklar ob und wie lange Biphosphonate unterbrochen/ gestoppt werden sollen=> Evaluation indivuduell bzgl. Risiko/ Nutzen– Stop bis Besserung ?

•Dosierung und Frequenz adäquat ?

•STOP BIPHOSPHONATE ?

Prävention:

• Zahnpflege ab Beginn der Therapie

• Adaptation von Prothesen

• Mund-Hygiene

• regelmässige Untersuchung Zähne

• Adaptation der Dosierung gem. Nierenfunktion

Massnahmen

Behandlungsmöglichkeiten:

• keine Zahneingriffe (endo-dental)

• Falls Extraction nötig -> STOP 4-8 Wo vor/nach

•Antibiotikatherapie prophylaktisch > 10 Tage