TUMOR OTAK

TUMOR OTAK

DEFINISI

Tumor otak adalah suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak (benigna) ataupun ganas (maligna), membentuk massa dalam ruang tengkorak kepala (intra cranial) atau di sumsum tulang belakang (medulla spinalis). Neoplasma pada jaringan otak dan selaputnya dapat berupa tumor primer maupun metastase. Apabila sel-sel tumor berasal dari jaringan otak itu sendiri, disebut tumor otak primer dan bila berasal dari organ-organ lain (metastase) seperti ; kanker paru, payudara, prostate, ginjal dan lain-lain, disebut tumor otak sekunder. EPIDEMIOLOGI

Insiden tumor intrakranial berkisar antara 4,2 - 5,4 per 100.000 penduduk. Pada anak di bawah 16 tahun tumor otak adalah 2,4 per 100.000 penduduk anak. Tampaknya insiden tumor cenderung naik dengan bertambahnya umur. Tidak diketahui secara pasti perbedaan insiden menurut ras, tempat tinggal maupun iklim.ETIOLOGI

Penyebab tumor hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti, walaupun telah banyak penyelidikan yang dilakukan. Adapun faktor-faktor yang perlu ditinjau, yaitu :

Herediter

Riwayat tumor otak dalam satu anggota keluarga jarang ditemukan kecuali pada meningioma, astrositoma dan neurofibroma dapat dijumpai pada anggota-anggota sekeluarga. Sklerosis tuberose atau penyakit Sturge-Weber yang dapat dianggap sebagai manifestasi pertumbuhan baru, memperlihatkan faktor familial yang jelas. Selain jenis-jenis neoplasma tersebut tidak ada bukti-bukti yang kuat untuk memikirkan adanya faktor-faktor hereditas yang kuat pada neoplasma.

Sisa-sisa Sel Embrional (Embryonic Cell Rest)

Bangunan-bangunan embrional berkembang menjadi bangunan-bangunan yang mempunyai morfologi dan fungsi yang terintegrasi dalam tubuh. Tetapi ada kalanya sebagian dari bangunan embrional tertinggal dalam tubuh, menjadi ganas dan merusak bangunan di sekitarnya. Perkembangan abnormal itu dapat terjadi pada kraniofaringioma, teratoma intrakranial dan kordoma.

Radiasi

Jaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat mengalami perubahan degenerasi, namun belum ada bukti radiasi dapat memicu terjadinya suatu glioma. Pernah dilaporkan bahwa meningioma terjadi setelah timbulnya suatu radiasi.

Virus

Banyak penelitian tentang inokulasi virus pada binatang kecil dan besar yang dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi virus dalam proses terjadinya neoplasma, tetapi hingga saat ini belum ditemukan hubungan antara infeksi virus dengan perkembangan tumor pada sistem saraf pusat.

Substansi-substansi Karsinogenik

Penyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama dan luas dilakukan. Kini telah diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik seperti methylcholanthrone, nitroso-ethyl-urea. Ini berdasarkan percobaan yang dilakukan pada hewan.

KLASIFIKASI

Tumor otak bisa primer (50%), bisa sekunder (50%). Tumor primer kira-kira 50% adalah glioma, 20% meningioma, 15% adenoma dan 7% neurinoma. Pada orang dewasa, 60% terletak supratentorial. Pada anak 70% terletak infratentorial. Pada anak yang paling sering adalah tumor serebelum, yaitu meduloblastoma dan astrositoma.

Tumor primer bisa timbul dari jaringan otak, meningen, hipofisis dan selaput mielin. Tumor sekunder bias berasal dari hampir semua tumor di tubuh. Yang paling sering berasal dari tumor paru-paru pada pria dan tumor payudara pada wanita. Tumor otak lebih sering mengenai pria dari pada wanita, kecuali meningioma yang lebih sering timbul pada wanita dari pada pria dengan perbandingan 2 : 1.

Terdapat macam-macam klasifikasi, baik atas dasar jaringan asal tumor maupun atas dasar lokasi tumor. Berdasarkan lokasi tumor, yaitu:

Tumor supratentorial

Hemisfer otak:

Glioma :

Glioblastoma multiforme

Astrositoma

Oligodendroglioma

Meningioma

Tumor metastasis

Tumor struktur median:

Adenoma hipofisis

Tumor glandula pinealis

Kraniofaringioma

Tumor infratentorial

Schwannoma akustikus

Tumor metastasis

Meningioma

Hemangioblastoma

Tumor otak pada orang dewasa

Jenis-jenis tumor otak pada orang dewasa cukup beragam, antara lain:

Glioblastoma multiforme

Glioblastoma multiforme adalah tumor primer yang paling sering dijumpai. Disebut juga sebagai glioma maligna dan astrositoma tingkat 3 dan 4. Lebih sering timbul di lobus frontalis dan temporalis. Pertumbuhannya sangat cepat dan prognosisnya selalu fatal.

Astrositoma dan oligodendroglioma

Astrositoma tingkat 1 dan 2, dan oligodendroglioma ini didapatkan tidak sesering glioblastoma multiforme. Pertumbuhannya biasanya lambat sehingga beberapa penderita bertahun-tahun hanya didiagnosis sebagai epilepsi, yang kemudian ternyata penderita tumor. Tumor ini histologik adalah benigna tetapi setelah bertahun-tahun bisa menjadi maligna. Astrositoma, secara umum dan yang paling banyak dipakai, menurut World Health Organization dibagi didalam beberapa tipe dan grade:Astrositoma Pilositik (Grade I)Tumbuh lambat dan jarang menyebar ke jaringan disekitarnya. Tumor ini bisa terjadi pada anak-anak dan dewasa muda. Mereka dapat disembuhkan secara tuntas dan memuaskan. Namun demikian, apabila mereka menyerang pada tempat yang sukar dijangkau, masih dapat mengancam hidup.

Astrositoma Difusa (Grade II)Tumbuh lambat, namun menyebar ke jaringan sekitarnya. Beberapa dapat berlanjut ke tahap berikutnya. Kebanyakan terjadi pada dewasa muda.

Astrositoma Anaplastik (Grade III)Sering disebut sebagai astrositoma maligna. Tumbuh dengan cepat dan menyebar ke jaringan sekitarnya. Sel-sel tumornya terlihat berbeda dibanding dengan sel-sel yang normal. Rata-rata pasien yang menderita tumor jenis ini berumur 41 tahun.

Gliobastoma multiforme (Grade IV)Tumbuh dan menyebar secara agresif. Sel-selnya sangat berbeda dari yang normal. Menyerang pada orang dewasa berumur antara 45 sampai 70 tahun. Tumor ini merupakan salah satu tumor otak primer dengan prognosis yang sangat buruk.

Grade I dan II juga dikenal sebagai Astrositoma berdifrensiasi baik (Well differentiated astrocytomas).

Meningioma

Meningioma adalah tumor benigna yang timbul dari sel araknoid. Pada orang dewasa menempati urutan kedua terbanyak. Dijumpai 50% pada konveksitas dan 40% pada basis kranii. Selebihnya pada foramen magnum, fosa posterior, dan system ventrikulus.

Tumor otak primer ke-2 yang tersering

Berasal dari arachnoid cells (meningoepithelial cap cells normal dapat ditemukan pada arachnoid villi)

20% dari semua intracranial tumors (dengan kasus asymptomatic > 40%)

7% dari semuanya posterior fossa tumors

3-12% adalah cerebellopontine angle tumors

Yang sering terdiagnosa pada dekade ke-6 dan ke-7

: ( 3:2 to 2:1

90% intracranial

10% intraspinal

Spinal meningioma: 10x pada wanita

Etiologi

Trauma

Iradiasi

Genetik dan molukular biologi

Gonadal steroid hormon dan reseptor

Growth factor dan reseptor lain

Gejala dan tanda

Asymptomatic

Gejala dan tanda tergantung seberapa besar dan lokasi dari tumor itu sendiri.seperti : nyeri kepala, gangguan penglihatan, kejang, parese, gangguan fungsi luhur, confusion.

FosterKennedy syndrome (anosmia, ipsilateral optic atrophy, and contralateral papilledema).

chiasmal syndrome ipsilateral optic atrophy and an incongruent bitemporal hemianopia.

Treatment

Treatment disini bertujuan untuk mengurangi gejala yang timbul :

Hipertensi : Captopril 3 x 25 mg

Oedem vasogenik : Evidence suggests that a low dose of 4-mg dexamethasone orally for 28 days is as effective as an 8- or 16-mg high-dose regimen in producing symptomatic improvement and also results in fewer side effects

Bedah

Adjuvant Chemotherapy (cis-platinum, or dacarbazine and doxorubicin)

Hydroxyurea has been shown to arrest meningioma cell growth in the S phase of the cell cycle and to induce apoptosis in vitro

Kekambuhan

Stafford et al (1998) menemukan 25% recurrence rate pada 10 tahun pada pasien yang mendapat gross total tumor resection dan 61% recurrence rate pada mereka yang mendapat partial resection.

Tumor metastasis

Metastasis pada otak dan meningen adalah komplikasi yang sering terjadi dari neoplasma sistemik. Sekitar 15-20% penderita akan mati karena karsinoma, pada autopsi dijumpai metastasis pada otak . setiap neoplasma maligna dapat memberi metastasis pada otak, tetapi yang paling sering karsinoma bronkus, karsinoma payudara dan melanoma maligna.

Adenoma hipofisis

Adenoma hipofisis dapat diklasifikasikan atas dasar fungsi dan anatominya.

Klasifikasi fungsi

Adenoma non-fungsional

Adenoma dengan hipersekresi (prolaktin, ACTH, hormon pertumbuhan)

Klasifikasi anatomi

Adenoma mikro (diameter kurang dari 10 mm)

Adenoma difus

Adenoma invasive

Adenoma mikro tidak memberi gejala kecuali pada hipersekresi. Hiperprolaktinemia diukur dengan mengukur kadar prolaktin pagi hari. Prolaktin lebih besar dari 100 ng/ml (normal kurang dari 15 ng/ml) hampir pasti disebabkan oleh tumor. Prolaktin antara 15-100 ng/ml dapat disebabkan oleh tumor tetapi lebih sering oleh obat-obatan seperti fenotiazin dan benzodiazepine, serta isoniazid dan gangguan inhibisi hipotalamus. Hiperprolaktinemia kadang-kadang tidak memberi gejala. Pada pria bisa menyebabkan galaktorea dan ginekomasti.

Adenoma yang besar menekan bagian lain dari hipofisis yang menyebabkan defisiensi gonadotropin dan kortikotropin. Pembesaran tumor keatas menekan khiasma optikum yang menyebabkan anopia bitemporal kuadran atas, yang selanjutnya menyebabkan kebutaan.

Tumor juga dapat meluas ke sinus kavernosa, ventrikulus ke III, hipotalamus dan lobus temporalis. Antara 50 60% dari penderita tumor yang meluas ini datang ke dokter oleh gangguan visus dan 20% oleh sefalgia.

Tumor yang memacu sekresi ACTH dan hormon pertumbuhan walaupun masih kecil selalu mudah diketahui karena timbulnya penyakit Cushing dan akromegali.

GAMBARAN KLINIK

Gambaran klinik ditentukan oleh lokasi tumor dan peningkatan tekanan intrakranial. Tanda penting dari tumor otak adalah adanya gejala neurologik yang progresif. Progresivitas ini tergantung pada lokasi, kecepatan pertumbuhan tumor dan edema disekitarnya. Gambaran klinik terpenting adalah sebagai berikut.

Kenaikan tekanan intrakranial yang terdapat pada sebagian besar tumor otak menyebabkan sefalgia, mual dan muntah. Nyeri kepala pada orang dewasa yang timbul berulang-ulang. Sedangkan sebelumnya tidak menderita sefalgia kronis, harus dicurigai adanya tumor otak. Edema papil nervus optikus terdapat hanya pada sebagian kecil tumor otak, jadi lebih banyak tumor otak tanpa edema papil.

Manifestasi klinik fokal seperti, hemiparese, afasia, dan gangguan visus, bergantung pada lokasi tumor dan edema otak disekitarnya. Tumor pada silent region bisa hanya memberi gejala edema papil atau gangguan mental.

Konvulsi fokal, konvulsi umum atau keduanya terdapat pada 1/3 penderita tumor otak. Epilepsy dapat disebabkan oleh tumor supratentorial dan lebih sering pada tumor dengan pertumbuhan lambat.

Perdarahan pada tumor yang kaya akan pembuluh darah biasa disangka sebagai GPDO(Gangguan Pembuluh Darah Otak). Pada glioblastoma multiforme, metastasis dari koriokarsinoma, melanoma, dan karsinoma paru anaplastik sering terjadi perdarahan spontan.

Nyeri Kepala (Headache)

Nyeri kepala biasanya terlokalisir, tapi bisa juga menyeluruh. Biasanya muncul pada pagi hari setelah bangun tidur dan berlangsung beberapa waktu, datang pergi (rekuren) dengan interval tak teratur beberapa menit sampai beberapa jam. Serangan semakin lama semakin sering dengan interval semakin pendek. Nyeri kepala ini bertambah hebat pada waktu penderita batuk, bersin atau mengejan (misalnya waktu buang air besar atau koitus). Nyeri kepaia juga bertambah berat waktu posisi berbaring, dan berkurang bila duduk.

Penyebab nyeri kepala ini diduga akibat tarikan (traksi) pada pain sensitive structure seperti dura, pembuluh darah atau serabut saraf. Nyeri kepala merupakan gejala permulaan dari tumor otak yang berlokasi di daerah lobus oksipitalis.

Muntah

Lebih jarang dibanding dengan nyeri kepala. Muntah biasanya proyektil (menyemprot) tanpa didahului rasa mual, dan jarang terjadi tanpa disertai nyeri kepala.

Edema Papil

Keadaan ini bisa terlihat dengan pemeriksaan funduskopi menggunakan oftalmoskop. Gambarannya berupa kaburnya batas papil, warna papil berubah menjadi lebih kemerahan dan pucat, pembuluh darah melebar atau kadang-kadang tampak terputus- putus. Untuk mengetahui gambaran edema papil seharusnya kita sudah mengetahui gambaran papil normal terlebih dahulu. Penyebab edema papil ini masih diperdebatkan, tapi diduga akibat penekanan terhadap vena sentralis retina. Biasanya terjadi bila tumor yang lokasi atau pembesarannya menekan jalan aliran likuor sehingga mengakibatkan bendungan dan terjadi hidrosefalus interim.Kejang

Ini terjadi bila tumor berada di hemisfer serebri serta merangsang korteks motorik. Kejang yang sifatnya lokal sukar dibedakan dengan kejang akibat lesi otak lainnya, sedang kejang yang sifatnya umum/general sukar dibedakan dengan kejang karena epilepsi. Tapi bila kejang terjadi pertama kali pada usia dekade III dari kehidupan harus diwaspadai kemungkinan adanya tumor otak. -Gejala spesifik tumor otak yang berhubungan dengan lokasi:

1. Lobus frontal Menimbulkan gejala perubahan kepribadian.

Bila tumor menekan jaras motorik menimbulkan hemiparese kontra lateral, kejang fokal.

Bila menekan permukaan media dapat menyebabkan inkontinentia.

Bila tumor terletak pada basis frontal menimbulkan sindrom foster kennedy.

Pada lobus dominan menimbulkan gejala afasia.

2. Lobus parietal Dapat menimbulkan gejala modalitas sensori kortikal hemianopsi homonym.

Bila terletak dekat area motorik dapat timbul kejang fokal dan pada girus angularis menimbulkan gejala sindrom gerstmanns.

3. Lobus temporal

Akan menimbulkan gejala hemianopsi, bangkitan psikomotor, yang didahului dengan aura atau halusinasi.

Bila letak tumor lebih dalam menimbulkan gejala afasia dan hemiparese.

Pada tumor yang terletak sekitar basal ganglia dapat diketemukan gejala choreoathetosis, parkinsonism.

4. Lobus oksipital Menimbulkan bangkitan kejang yang dahului dengan gangguan penglihatan.

Gangguan penglihatan yang permulaan bersifat quadranopia berkembang menjadi hemianopsia, objeckagnosia.

5. Tumor di ventrikel ke III Tumor biasanya bertangkai sehingga pada pergerakan kepala menimbulkan obstruksi dari cairan serebrospinal dan terjadi peninggian tekanan intrakranial mendadak, pasen tiba-tiba nyeri kepala, penglihatan kabur, dan penurunan kesadaran.

6. Tumor di cerebello pontin angie Tersering berasal dari N VIII yaitu acustic neurinoma

Dapat dibedakan dengan tumor jenis lain karena gejala awalnya berupa gangguan fungsi pendengaran.

Gejala lain timbul bila tumor telah membesar dan keluar dari daerah pontin angel.

7. Tumor Hipotalamus Menyebabkan gejala TTIK akibat oklusi dari foramen Monroe

Gangguan fungsi hipotalamus menyebabkan gejala: gangguan perkembangan seksuil pada anak-anak, amenorrhoe,dwarfism, gangguan cairan dan elektrolit, bangkitan kejang.

8. Tumor di cerebelum Umumnya didapat gangguan berjalan dan gejala TTIK akan cepat erjadi disertai dengan papil udem.

Nyeri kepala khas didaerah oksipital yang menjalar keleher dan spasme dari otot-otot servikal.

9. Tumor fosa posterior Diketemukan gangguan berjalan, nyeri kepala dan muntah disertai dengan nystacmus, biasanya merupakan gejala awal dari medulloblastoma.

DIAGNOSIS

Anamnesis dan pemeriksaan fisik neurologi yang teliti. Pada anamnesis didapatkan nyeri kepala yang hebat, adanya mual dan muntah, dan biasanya di sertai penurunan berat badan, nafsu makan berkurang. Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan adanya hemiparese tapi tidak selalu, edema papil, gangguan visus, tergantung pada lokasi tumor.

CT scan

Tumor bisa menyebabkan edema vasogenik yang terlihat pada CT scan tampak lebih rendah densitasnya apabila dibandingkan dengan densitas jaringan otak. Dengan CT scan 85% meningioma intrakranial dapat ditetapkan dan apabila dengan kontras dapat ditetapkan 95%. Metastasis dengan diameter lebih dari 1 cm mudah kelihatan.

MRI

Pemeriksaan radiology untuk menentukan letak, ukuran dan jenis perlengketannya melalui X-Ray, CT Scan dan MRI. X-Ray masih berperan untuk tumor tumor tertentu. CT Scan menggunakan sinar-X dan computer untuk menghasilkan gambar otak yang baik. MRI menggabungkan magnet yang kuat dan gelombang radio untuk menghasilkan gambar yang baik. Dengan perkembangan terakhir CT Scan dan MRI dapat dengan jelas dan tepat secara anatomis gambaran tumor serta struktur disekitarnya. Tumor tumor instrinsik di batang otak dapat lebih jelas tampak dengan pemeriksaan MRI dibandingkan dengan CT Scan.Diagnosis Banding

Gejala yang paling sering dari tumor otak adalah peningkatan tekanan intrakranial, kejang dan tanda defisit neurologik fokal yang progresif. Setiap proses desak ruang di otak dapat menimbulkan gejala di atas, sehingga agak sukar membedakan tumor otak dengan beberapa hal berikut :

Abses intraserebral

Epidural hematom

Hipertensi intrakranial benigna

Meningitis kronikPenatalaksanaan

Pengobatan tumor otak tergantung kepada lokasi dan jenisnya.Untuk edema otak: kortikosteroid

Tindakan pembedahan

Radioterapi

Kemoterapi

Terapi SteroidSteroid secara dramatis mengurangi edema sekeliling tumor intrakranial, namun tidak berefek langsung terhadap tumor.

PembedahanPembedahan dilaksanakan untuk menegakkan diagnosis histologik dan untuk mengurangi efek akibat massa tumor. Kecuali pada tipe-tipe tumor tertentu yang tidak dapat direseksi.

Banyak faktor yang mempengaruhi keberhasilan suatu pembedahan tumor otak yakni: diagnosis yang tepat, rinci dan seksama, perencanaan dan persiapan pra bedah yang lengkap, teknik neuroanastesi yang baik, kecermatan dan keterampilan dalam pengangkatan tumor, serta perawatan pasca bedah yang baik, Berbagai cara dan teknik operasi dengan menggunakan kemajuan teknologi seperti mikroskop, sinar laser, ultrasound aspirator, bipolar coagulator, realtime ultrasound yang membantu ahli bedah saraf mengeluarkan massa tumor otak dengan aman.

Pembedahan kadang menyebabkan kerusakan otak yang bisa menimbulkan kelumpuhan parsial, perubahan rasa, kelemahan dan gangguan intelektual. Tetapi pembedahan harus dilakukan jika pertumbuhannya mengancam struktur otak yang penting. Meskipun pengangkatan tumor tidak dapat menyembuhkan kanker, tetapi bisa mengurangi ukuran tumor, meringankan gejala dan membantu menentukan jenis tumor serta pengobatan lainnya.

RadioterapiTumor diterapi melalui radioterapi konvensional dengan radiasi total sebesar 5000-6000 cGy tiap fraksi dalam beberapa arah. Kegunaan dari radioterapi hiperfraksi ini didasarkan pada alasan bahwa sel-sel normal lebih mampu memperbaiki kerusakan subletal dibandingkan sel-sel tumor dengan dosis tersebut. Radioterapi akan lebih efisien jika dikombinasikan dengan kemoterapi intensif. Terapi penyinaran tidak dapat menyembuhkan tumor, tetapi membantu memperkecil ukuran tumor sehingga tumor dapat dikendalikan.

KemoterapiJika tumor tersebut tidak dapat disembuhkan dengan pembedahan, kemoterapi tetap diperlukan sebagai terapi tambahan dengan metode yang beragam. Pada tumor-tumor tertentu seperti meduloblastoma dan astrositoma stadium tinggi yang meluas ke batang otak, terapi tambahan berupa kemoterapi dan regimen radioterapi dapat membantu sebagai terapi paliatif. Terapi penyinaran dimulai setelah sebanyak mungkin bagian tumor diangkat melalui pembedahan. Kemoterapi digunakan untuk mengobati beberapa jenis kanker otak. Kanker otak primer maupun kanker otak metastatik memberikan respon yang baik terhadap kemoterapi.PROGNOSIS

Prognosis yang lebih baik ditemukan pada astrositoma dan oligodendroglioma, dimana kanker biasanya tidak kambuh dalam waktu 3-5 tahun setelah pengobatan.

Prognosisnya tergantung jenis tumor spesifik. Berdasarkan data di Negara-negara maju, dengan diagnosis dini dan juga penanganan yang tepat melalui pembedahan dilanjutkan dengan radioterapi, angka ketahanan hidup 5 tahun (5 years survival) berkisar 50-60% dan angka ketahanan hidup 10 tahun (10 years survival) berkisar 30-40%. Terapi tumor otak di Indonesia secara umum prognosisnya masih buruk, berdasarkan tindakan operatif yang dilakukan pada beberapa rumah sakit di Jakarta.

DAFTAR PUSTAKASawaya Raymond, MD. Tumors of the Brain and Spine, Springer Science, Business Media, LLC, 2007.Andrea C. Adams. Mayo Clinic essential neurology, Mayo Foundation for Medical Education and Research, 2008.

ADAMS, RAYMOND D. M.A., M.D. PRINCIPLES OF NEUROLOGY, Sixth Edition, by The McGraw-Hill Companies, Inc, 1998.Candelise Livia, Evidence-based Neurology: Management of Neurological Disorders, by Blackwell Publishing, 2007.