qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmrtyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklz

TUMOR MAMMAE

RSUD ARJAWINANGUN CIREBON

7/2/2010

Dr. Mardian

BAB I

PENDAHULUAN1.1 EMBRIOLOGI

Pada minggu ke lima atau ke enam dari perkembangan fetus, dua

kelompok lapisan ektoderm bagian ventral mulai terbentuk pada embrio

sepanjang garis mamme. Umumnya pada pada mamalia, sepasang payudara

akan berkembang sepanjang garis mammae tersebut, yang berjalan dari

pangkal ekstremitas atas (aksilaris anterior) ke regio ekstremitas bawah

(area inguinal). Namun, garis ini tidak menetap pada manusia, dan

menghilang dalam beberapa waktu, kecuali yang berada di daerah

pektoralis yang akan bertahan yang akan berkembang menjadi payudara.

Jika regresi atau hilangnya dari proses tersebut terganggu, maka akan

terbentuk panyudara tambahan (polimastia) atau puting susu tambahan

(politelia) seperti pada gambar I.01.

Gambar I.01. Gambar garis mamme

Masing – masing payudara akan berkembang ketika pertumbuhan

ektoderm membentuk suatu cikal bakal jaringan primer pada mesenkim.

Cikal bakal jaringan primer kemudian menginisiasi dari perkembangan 15

sampai 20 cikal bakal jaringan sekunder. Lapisan epitel berkembang dari

cikal bakal jaringan sekunder dan meluas sepanjang mesenkim.

Perkembangan duktus mayor (duktus laktiferus) melalui pembentukan celah

yang dagkal yang masuk ke dalam mamme.

Selama masa kehamilan, proliferasi dari mesenkim yang berupa

lubang kecil berubah menjadi sebuah puting susu melalui elevasi dari

lubang tersebut, lebih tinggi dari permukaan kulit. Jika terjadi kegagalan

dalam proses tersebut, akan membentuk sebuah puting susu yang inverted.

Kelainan kongenital ini dapat terjadi sebanyak 4%. Pada saat lahir,

payudara antara laki-laki dan perempuan tampak identik, bedanya hanya

pada keberadaan duktus mayor pada perempuan. Pembesaran payudara

pada masa tersebut dapat terjadi dan disertai sekresi cairan keruh yang

disebut witch`s milk (mastitis neonatorum). Kejadian ini terjadi sebagai

respon terhadap hormon maternal yang menembus lapisan plasenta.

Payudara pada perempuan tidak berkembang sampai masa pubertas,

dimana payudara tersebut akan membesar sebagai respon dari hormon

ovarium (estrogen dan progesterone), yang menginisiasi proliferasi lapisan

epitel dan elemen jaringan ikat pada payudara. Kemudian merangsang

hipofisis untuk memproduksi prolaktin. Prolaktin inilah yang menimbulkan

perubahan pada payudara. Namun, perkembangan payudara tersebut belum

sempurna berkembang sampai masa kehamilan terjadi. Tidak terbentuknya

payudara (amastia) adalah jarang terjadi dan hal ini disebabkan berhentinya

perkembangan dari garis mamme yang terjadi pada minggu ke enam fetus.

Hipoplasia payudara terjadi secara iatrogenik yang dipicu oleh trauma,

infeksi, atau terapi radiasi yang terjadi selama masa pertumbuhan sampai

pubertas.

1.1 ANATOMI

Kelenjar susu merupakan sekumpulan kelenjar kulit. Pada bagian

lateral atasnya, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya kearah aksila,

yang disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Setiap payudara

memiliki 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai

saluran ke papilla mammae, yang disebut duktus laktiferus (gambar I.02).

Di antara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum cooper

yang member rangka untuk payudara.

Gambar I.02

Anatomi Payudara

Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang arteri perforantes

anterior dari arteri mammaria interna, arteri torakalis lateral yang bercabang

dari arteri aksilaris dan beberapa arteri interkostalis.

Persyarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan

n. interkostalis. Jaringan payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. N.

interkostobrakialis dan n. kutaneus brakius medial yang mengurus

sensitibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Saraf n. pektoralis

yang mengurus m. pektoralis mayor dan minor, n. torakodorsalis yang

mengurus m. latisimusdorsi, dan n. torakalis longus yang mengurus m.

serratus anterior yang sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi

dengan diseksi aksila.

75% aliran limfa payudara mengalir ke axila, sebagian lagi ke

kelenjar parasternal, terutama dari bagian sentraldan medial dan ada pula

pengaliran ke kelenjar interpektoralis. Jalur limfa lainya berasal dari daerah

sentral dan medial selain menuju kelenjar sepanjang pembuluh mammaria

interna, juga menuju aksila kontralateral, ke m. rektus abdominalis lewat

ligamentum falsiparum hepatis ke hati, pleura dan payudara kontralateral

(gambar I.03).

Gambar I.03. Anatomi payudara dan dada

1.3 FISIOLOGI

Perkembangan payudara dan fungsinya dipengaruhi oleh bermacam

stimulus, diantaranya stimulus dari estrogen, progesteron, prolaktin,

oksitosin, hormon tiroid, kortisol dan growth hormon. Terutama estrogen,

progesteron, dan prolakltin telah dibuktikan memiliki efek tropik yang

esensial dalam perkembangan dan fungsi payudara normal. Estrogen

mempengaruhi perkembangan duktus, sedangkan progesteron berperan

dalam perubahan perkembangan epitel dan lobular. Prolaktin adalah

hormon primer yang menstimulus laktogenesis pada akhir kehamilan dan

pada periode postpartum. Prolaktin meningkatkan regulasi reseptor hormon

dan menstimulasi perkembangan epitel.

Sekresi dari hormon neurotropik dari hipotalamus, berperan dalam

regulasi sekresi dari hormon yang berefek terhadap jaringan payudara.

Hormon gonandotropin luteizing (LH) dan hormone folikel stilmulasi

(FSH) berperan dalam pelepasan estrogen dan progesteron dari ovarium.

Pelepasan LH dan FSH dari sel basofil pada bagian hipofise anterior

dipengaruhi oleh sekresi dari gonadotropin releasing hormon (GnRH) dari

hipotalamus. Efek umpan balik baik positif atau negatif dari sirkulasi

estrogen dan progesterone berperan terhadap sekresi LH, FSH, dan GnRH.

Hormon ini berperan untuk perkembangan, fungsi dan pemeliharaan

jaringan payudara. Pada masa neonatus, sirkulasi estrogen dan progesteron

pada perempuan sangat rendah sampai pada masa kelahiran dan masih tetap

rendah selama masa anak-anak karena sensitivitas hormon hipofise yang

memberikan umpan balik negatif terhadap hormon tersebut.

Ketika memasuki masa pubertas, terdapat penurunan sensitifitas

hormon hipofise dan terjadi peningkatan terhadap sensitifitas umpan balik

positif estrogen. Kejadian yang bersifat fisiologis ini menyebabkan

peningkatan dari GnRH, FSH dan LH dan yang paling utama adalah

peningkatan sekresi estrogen dan progesteron dari ovarium, yang memicu

terjadinya siklus menstruasi. Pada awal siklus menstruasi, terjadi

peningkatan ukuran dan massa dari payudara, disertai dengan peningkatan

proliferasi epitel dan jaringan payudara.

Selama kehamilan terjadi peningkatan sirkulasi estrogen dan

progesteron yang berasal dari ovarium dan plasenta, yang menyebabkan

perubahan dari jaringan payudara. Payudara membesar seiring dengan

proliferasi epithelium lobus dan duktus mamme, kulit areola

hiperpigmentasi, dan kelenjar areola aksesoris montgomeri menjadi lebih

prominen. Pada akhir bulan kehamilan, prolakti distimulus untuk

mengsintesis lemak susu dan protein.

Pada masa persalinan, sirkulasi progesteron dan estrogen kemudian

kembali menurun, dan prolaktin meningkat menghasilkan laktogen.

Produksi air susu dan pelepasannya dikendalikan oleh arkus reflek saraf

yang terletak pada area areola dan puting susu. Pemeliharaan masa laktasi

membutuhkan stimulasi regular dari saraf reflek yang menyebabkan sekresi

rolaktin dan produksi air susu. Pelepasan oksitosin merupakan akibat dari

rangsangan auditori, visual, dan olfaktorius pada saat merawat bayi.

Oksitosin merangsang kontraksi dari mioepitel yang menyebabkan

kompresi aveoli dan mengalirkan air susu ke sinus laktiferus.

Pada masa menopause terjadi penurunan pada sekresi estrogen dan

progesteron dan terjadi involusi duktus serta aveoli dari payudara. Massa

jaringan ikat fibrosa meningkat dan jaringan payudara digantikan oleh

jaringan lemak. Sehingga dapat dikatakan bahwa payudara mengalami 3

macam perubahan yang dipengaruhi oleh hormon (gambar I.04), yaitu :

1. Perubahan mulai dari masa hidup anak, pubertas, masa

fertilisasi, sampai masa klimakterium dan menopause,

2. Perubahan yang sesuai siklus daur haid, dan

3. Perubahan pada masa hamil dan menyusui.

Gambar I.04. Pengaruh hormonal terhadap perubahan pada

payudara

1.4 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik payudara terdiri dari anamnesis yang meliputi

riwayat kehamilan dan ginekologi serta pemeriksaan inspeksi dan palpasi.

Inspeksi

Pada inspeksi, pasien dapat diminta untuk duduk tegak atau

berbaring, atau dengan meletakan kedua tangan pada pinggul.

Kemudian diperhatikan bentuk kedua payudara (simetrisasi),

ukuran, warna kulit, tonjolan/ benjolan, lekukan, retraksi kulit/

puting, adanya kulit berbintik (seperti kulit jeruk), udem dan ulkus.

Dengan lengan diangkat ke atas, kelainan akan lebih terlihat jelas.

Tabel I.01. Enam langkah pemeriksaan payudara

Palpasi

Dilakukan pada pasien dengan posisi berbaring (posisi

supine) dengan bantal tipis di punggung sehingga payudara

terbentang rata. Palpasi dilakukan dengan menggunakan telapak jari

tangan yang digerakan perlahan tanpa tekanan pada keempat

kuadran payudara (gambar I.05). Dengan posisi duduk, benjolan

yang tak teraba ketika penderita berbaring kadang lebih mudah

ditemukan.

Pemeriksaan ini juga dapat dilakukan oleh pasien sendiri,

yang disebut dengan SADARI. Pemeriksaan ini dapat dilakukan

rutin tiap sebulan sekali dan jika ditemukan benjolan pada payudara,

maka hal ini dapat menjadi suatu pencegahan terjadinya suatu

keganasan. Namun, perlu diketahui tidak setiap benjolan itu adalah

ganas.

1. Inspeksi : penderita duduk, bandingkan kiri dan kanan

2. Inspeksi : sewaktu angkat kedua lengan dan diturunkan ,

bandingkan kanan dan kiri

3. Pemeriksaan puting mamme

4. Palpasi keempat kuadran, bandingkan kanan dan kiri

5. Palpasi ketiak

6. Pemeriksaan untuk mencari adanya metastasis

Gambar I.05. Cara pemeriksaan palpasi pada payudara posisi

berbaring

Palpasi pada daerah aksila dilakukan untuk menentukan

adanya limfadenopati dengan cara pasien diminta untuk mengangkat

kedua lengan atas. Daerah supraklavikula dan supra sterna juga

dilakukan palpasi. Jika ditemukan suatu nodul limfadenopati atau

massa pada payudara maka tentukan letaknya, ukuran, konsistensi,

bentuk, terfiksasi atau tidak.

Dengan memijat halus puting susu dapat diketahui adanya

pengeluaran cairan yang dapat berupa darah, nanah, atau serous

(gambar D.02). Pengeluaran cairan dari puting susu di luar masa

laktasi dapat disebabkan oleh kelainan seperti karsinoma, papiloma

di salah satu duktus dan kelainan lainnya.

Gambar I.06. Pemeriksaan puting susu

1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Mammografi

Mammografi telah digunakan di Amerika Utara sejak 1960

dan tehnik ini digunakan terus dengan dimodifikasi dan diperbaharui

untuk meningkatkan kualitas gambar yang dihasilkan. Mammografi

konvensional dengan dosis radiasi 0,1 centigray (cGy). Jika

dibandingkan dengan x-ray thorax yang menggunakan dosis 25%.

Namun, tidak terdapat resiko yang berhubungan dengan

meningkatnya kanker payudara dengan dosis radiasi yang diberikan

pada pemeriksaan screening mammografi. Screening mammografi

digunakan untuk mendeteksi kanker payudara yang tidak diketahui

pada perempuan yang gejalanya asimtomatik. Dengan screening

mammografi, dilakukan pemeriksaan dengan dua macam foto yaitu

kraniokaudal (CC) dan oblikmediolateral (MLO). Dengan MLO

dapat dilihat sebagian besar massa payudara, termasuk kuadran

terluar atas dan ekor Spence aksila. Dengan foto CC dapat dilihat

aspek medial dari payudara dan kompresi sebagian besar payudara.

Diagnosa mammografi digunakan untuk evaluasi perempuan

dengan temuan klinis abnormal seperti adanya massa pada payudara

atau keluarnya discharge dari puting susu. Kompresi yang dilakukan

berfungsi untuk meminimalisir pergerakan massa, mempermudah

pembacaan, memisahkan jaringan, dan menurunkan dosis radiasi.

Mammografi juga berfungsi dalam menuntun prosedur

intervensional, seperti tindakan lokalisasi jarum dan biopsi jarum

(needle biopsy).

Duktografi

Indikasi primer untuk duktografi adalah keluarnya discharge

dari puting, terutama ketika cairan mengandung darah. Media

kontras radioopak diinjeksikan pada satu atau lebih pada duktus

mayor dan kemudian dilakukan mammografi. Duktus kemudian

diperbesar perlahan dengan dilator, dengan kanul tumpul yang

dimasukan pada kondisi yang steril ke dalam ampula puting.dengan

posisi supine, 0,1 sampai 0,2 ml dilusi media kontras diinjeksikan

dan mammografi CC dan MLO dilakukantanpa kompresi. Papiloma

intraduktus dapat terlihat sebagai small filing defects yang

dikelilingi oleh media kontras. Untuk kanker akan tampak sebagai

massa irreguler atau sebagai intraluminal filling defects multipel.

Ultrasonografi

Ultrasonografi (USG) adalah metode penting untuk

penanganan temuan equivocal pada mammografi, untuk

membedakan massa kista, dan mengambarkan bentuk echoic yang

lebih baik pada abnormalitas solid secara spesifik. Pada

pemeriksaan USG, kista payudara dapat terlihat dengan jelas,

dengan tepinya yang halus dan echo-free center. Gambaran tumor

jinak biasanya menunjukan gambaran tepi yang rata dan halus,

dengan bentuknya bulat/oval yang tegas, internal echo yang lemah,

dan batas depan belakang yang jelas.

Karakteristik kanker payudara memiliki dinding yang

irreguler, tetapi dapat memiliki batas yang rata dan halus dengan

peningkatan gambaran akustik. USG juga digunakan untuk

menuntun biopsi jarum halus (fine-needle aspiration biopsy/ FNA),

core-needle biopsy, dan needle localization pada kelainan payudara.

Pemeriksaan ini memiliki keuntungan yang tinggi dan pasien lebih

mudah menerimanya, tetapi tidak dianjurkan untuk pemeriksaan

kelainan yang diameternya kurang dari dan sama dengan 1

sentimeter.

Biopsi

Lesi yang nonpalpable

Biopsi payudara biasa dilakukan untuk mendiagnosa lesi yang

nonpalpable. USG digunakan ketika massa tersebut besar, dengan

tehnik stereotaktik dapat juga digunakan bila massa berupa

mikroklasifikasi saja. Kombinasi pemeriksaan dengan mammografi,

USG atau stereotaktik, dan FNA memiliki keakuratan 100% dalam

mendiagnosis tumor mammae.

Lesi yang palpable

Biopsi FNA pada massa payudara yang dapat dipalpasi dilakukan

pada situasi yang diluar dari indikasi pasien. Pada biopsi ini sebuah

jarum dengan panjang 1,5 inci, ukuran 22 gauge pada 10 cc jarum

suntik. Jarum suntik digunakan sebagai alat untuk dilakukannya

biopsy FNA oleh ahli bedah, caranya satu tangan memegang jarum

suntik dan dengan tangan yang satu lagi memposisikan massa

payudara. Setelah jarum suntik ditusukan ke massa payudara,

dilakukan suction sambil jarum ditarik kembali agar material seluler

massa tersebut didapatkan. Kemudian material selular tersebut

dilakukan pemeriksaan dengan menggunakan mikroskop.

Gambar I.07. Needle biopsy

BAB II

TUMOR MAMMAE

Tumor payudara merupakan salah satu diantara kelainan yang paling sering

pada wanita dan sangat ditakuti. Pada umumnya kelainan pada payudara tersebut

ditemukan pertama kali oleh penderita sendiri, tetapi umumnya di Indonesia

penderita yang datang berobat tidak dalam stadium dini karena berbagai sebab,

sehingga lebih menyulitkan pengelolaan dan mudah diduga hasilnya kurang

memuaskan.

2.1 TUMOR JINAK PAYUDARA

Kelainan tumor jinak pada payudara memiliki gambaran klinis dan patologi

yang bervariasi. Ahli bedah memerlukan kemampuan lebih dalam untuk

memahami kelainan tumor jinak pada payudara sehingga penjelasan yang baik

dapat diberikan kepada pasien, tatalaksana yang sesuai dan pengobatan jangka

panjang yang tidak diperlukan dapat dihindari.

2.1.1 Penyimpangan Perkembangan Normal dan Involusi Payudara

Prinsip dasar pada penyimpangan perkembangan normal dan involusi

payudara oleh ANDI (Aberrations of Normal Development and Involution)

diklasifikasikan menjadi :

1. Tumor jinak pada payudara yang berhubungan dengan proses normal

reproduksi dan involusi,

2. Terdapat spektrum mengenai kondisi payudara yang memiliki batasan

antara proses normal dan proses abnormal, dan

3. Klasifikasi yang meliputi seluruh aspek kondisi payudara termasuk

patogenesis dan derajat keabnormalan.

Pada tabel berikut (Tabel II.01), komponen horizontal menjelaskan spektrum

perkembangan payudara mulai dari proses normal, abnormalitas ringan

(disorder), abnormalitas berat (disease). Komponen vertikal menjelaskan

kondisi periode selama terjadinya perkembangan.

Table II.01 ANDI Classification of Benign Breast Disorders

Normal Disorder Disease

Awal usia reproduktif (usia 15–25) 

PerkembanganLobular

Fibroadenoma Giant fibroadenoma

  PerkembanganStromal

Adolescent hypertrophy

Gigantomastia

  Eversion puting Inversi puting Subareolar abses

  Fistula DuktusMamaria

Akhir Usia Reproduktif(usia 25–40) 

Perubahan klinis pada menstruasi

Klinismastalgia

Incapacitating mastalgia

  Nodulariti    

  Hiperplasia Epitel pada Kehamilan

Bloody nipple discharge

 

Involution (usia 35–55) 

Lobular involution Makrokista  

    Sclerosing lesions  

  Involusi duktus    

  –Dilatation Duct ectasia Periduktal mastitis

  –Sclerosis Retraksi puting  

  Epithelial turnover Hiperplasia Epitel

Epithelial hiperplasia denganatipia

2.1.2 Awal Usia Reproduksi

Pada fibroadenoma umumnya predominan pada wanita muda usia 15-

25 tahun. Biasanya tumbuh dengan diameter 1 sampai 2 cm, dan kelainan ini

bersifat jinak, tetapi dapat tumbuh menjadi lebih besar. Fibroadenoma kecil

(kurang dari sama dengan 1 cm) dianggap normal tidak memerlukan tindakan

pembedahan, fibroadenoma besar (1-3 cm) dianggap abnormalitas ringan dan

giant fibroadenoma (lebih dari 3 cm) dianggap sebagai abnormalitas berat.

Fibroadenoma multipel (lebih dari lima lesi pada sebuah payudara) dianggap

sebagai abnormalitas yang berat. Etiologi dari hiperplasia payudara pada

remaja masih belum diketahui. Inversi puting susu adalah abnormalitas ringan

pada perkembangan duktus mayor yang mencegah protrusi normal dari puting.

Fistula duktus mamaria terjadi jika inversi puting menyebabkan obstruksi

duktus mayor, yang kemudian menyebabkan terjadinya abses subareola dan

terjadilah fistel duktus mamaria.

2.1.3 Akhir Usia Reproduksi

Sikikal mastalgia dan nodulariti berhubungan dengan pembesaran

paydara pada masa premenstruasi dan dianggap sesuatu yang normal. Siklikal

mastalgia dan nyeri hebat nodulariti dipandang berbeda dengan benjolan dan

nyeri pada proses fisiologis. Nyeri hebat pada nodulariti tersebut bertahan

lebih dari satu minggu pda siklus menstruasi dan merupakan abnormalitas

yang ringan. Pada hiperplasia epithelia pada masa kehamilan, terkadang terjadi

pengeluaran darah pada kedua payudara.

2.1.4 Involusi

Involusi epitel lobus tergantung pada keadaaan stroma disekitarnya.

Ketika stroma terinvolusi dengan cepat, aveoli kemudian dengan cepat

membentuk mikrokista yang menjadi prekursor dari makrokista. Makrokista

adalah umum dan sering merupakan gejala subklinik yang alami terjadi dan

tidak membutuhkan terapi yang spesifik. Adenosis sklerosis adalah dianggap

abnormalitas ringan dimana terjadi proliferasi dan involusi pada siklus

payudara. Etaksia duktus (dilatasi duktus) dan mastitis periduktal adalah

komponen penting pada klasifikasi ANDI. Fibrosis periduktal adalah

kelanjutan dari mastitis periduktal dengan gejala retraksi pada puting. Enam

persen wanita usia 70 tahun atau lebih memiliki kemungkinan terjadinya

hiperplasia epitelia. Abnormalitas berat berupa proliferasi atipikal termasuk

hiperplasia duktus dan lobus payudara, keduanya menunjukan gambaran

karsinoma in situ. Wanita dengan duktus atipikal atau hiperplasia lobus

payudara memiliki peningkatan resiko keganasan payudara.

2.2 MACAM-MACAM ABNORMALITAS PADA PAYUDARA

2.2.1 Kelainan Fibrokistik

Kelainan ini bersifat nonspesifik dan disebut juga mastitis kronik

kistik (gambar II.01), hiperplasia kistik, mastopatia kistik, displasia

payudara, dan banyak nama lainnya. Istilah yang bermacam-macam ini

menunjukan proses epitel jinak yang terjadi amat beragam dengan

bermacam histopatologi maupun klinis.

Penyakit ini memiliki gejala nyeri, yang pada umumnya membuat

pasien merasa cemas dan yang harus dilakukan sebagai petugas medis

adalah menekankan bahwa proses tersebut bukanlah suatu keganasan. Bila

dalam pemeriksaan ditemukan keraguan maka diperlukan tindakan biopsi,

dengan biopsi dapat diketahui bagaimana perubahan hitopatologik yang

sesungguhnya yang merupakan cara terbaik dalam mendiagnosa dan dapat

ditatalaksana dengan tepat. Indikasi dilakukannya operasi (eksisi) adalah

apabila ditemukan nyeri hebat atau nyeri yang berulang atau keduanya dan

penderita yang khawatir.

2.2.1.1 Patologi Proliferasi Abnormal Non Atipikal

Proliferasi abnormal payudara tanpa atipikal termasuk adenosis

sklerosis, parut radial, lesi sklerosis kompleks, hiperplasia epitel

duktus, dan papiloma intraduktal. Adenosis sklerosis dapat terjadi

selama masa persalinan dan usia mendekati menopause dan tidak

terdapat potensial keganasan. Perubahan histologis terdiri dari

proliferasi dan involusi. Adenosis sklerosis memiliki karakteristik

berupa lobus payudara yang terdistorsi dan biasanya timbul berupa

multipel mikrokista, tetapi penampakannya berupa massa yang dapat

dipalpasi. Lesi dengan diameter 1 cm disebut sebgai parut radial,

sedangkan lesi yang lebih besar disebut komplek lesi sklerosis.

Hiperplasia duktus ringan memiliki karakteristik berupa terdapat

tiga atau empat lapis sel di bawah membran basal. Hiperplasia duktus

sedang memiliki karakteristik berupa terdapat lebih dari lima lapis sel

di bawah membran basal. Hiperplasia epitel duktus florid terjadi pada

lebih kurang 70% lumen duktus minor. Kelainan ini dapat ditemukan

pada lebih dari 20% spesimen jaringan payudara, dapat berbentuk solid

atau papiler dan memiliki resiko kanker. Papiloma intraduktal terjadi

pada duktus mayor, biasanya pada wanita yang premenopause.

Kelainan ini dapat berdiameter 0,5 cm tetapi dapat sebesar 5 cm. Gejala

yang umum menyertai adalah discharge dari puting, yang dapat berupa

cairan serous atau darah. Papiloma intraduktal tampak rapuh, berwarna

kemerah-merahan dan biasanya melekat pada dinding duktus yang

terlibat. Kelainan ini jarang menjadi ganas, dan tidak meningkatkan

resiko seorang wanita menderita keganasan payudara. Namun,

papiloma intraduktus multipel yang muncul pada wanita lebih muda

dan disertai discharge dari puting memiliki kemungkian transformasi

menjadi ganas.

2.2.1.2 Patologi Proliferasi Abnormal Atipikal

Proliferasi abnormal atipikal memiliki perjalanan penyakit

menjadi karsinoma in situ (CIS) tetapi apapun perubahan itu memiliki

gambaran mayor yang tidak menunjukan CIS atau memiliki sedikit

gambaran CIS. Pada tahun 1978, Haagensen dkk menggambarkan

neoplasia lobular memiliki jangkauan spektrum abnormalitas antara

atipikal hiperplasia lobular ke lobular karsinoma in situ.

Gambar II.01. Kelainan fibrokistik

2.2.2 Kista

Volume dari kista tipikal adalah 5 sampai 10 mL, tetapi dapat pula

mencapai 75 mL atau lebih. Pada kelainan ini dapat dilakukan biopsi

dengan jarum. Jika cairan tersebut diaspirasi dan ternyata bukan darah,

maka kista dapat diaspirasi sampai kering, kemudian cairan tersebut

dilakukan pemeriksaan sitologi. Setelah diaspirasi, payudara secara lembut

dipalpasi untuk menyingkirkan adanya massa yang tertinggal. Jika tidak

ada, maka dilakukan pemeriksaan USG untuk memastikan tidak ada massa

yang tertinggal. Jika massa yang ditemukan solid, spesimen jaringan

diperlukan. Jika cairan yang keluar adalah darah, maka diambil 2 mL cairan

untuk dilakukan sitologi. Ditemukannya darah pada kista belum dapat

dipastikan itu darah karena ada kista dengan cairan yang merah bukan

darah, tetapi dengan pemeriksaan darah samar atau pemeriksaan

mikroskopis akan mengeliminasi keraguan. Aspirasi kista yang benar

adalah massa harus hilang sempurna setelah aspirasi dan cairan yang keluar

bukanlah darah. Jika kedua kondisi tersebut tidak ada maka USG, biopsi

jarum, dan mungkin biopsi eksisi dapat dilakukan.

2.2.3 Fibroadenoma

Merupakan neoplasma jinak yang utama terdapat pada wanita muda,

biasanya pada usia 20 tahun atau setelah pubertas. Biasa diketahui secara

tidak sengaja dan setelah menopause tumor ini tidak lagi ditemukan,

sehingga jika ditemukan adanya lesi ini pada wanita diatas 30 tahun dapat

dipikirkan adanya keganasan. Namun pernah dilaporkan, bahwa wanita

postmenopause juga dapat menderita lesi ini setelah mendapat terapi

hormonal (estrogen). Fibroadenoma (gambar II.02) teraba sebagai

benjolan 1-5 cm, bulat atau berbenjol-benjol yang simpainya licin dan

konsistensi kenyal padat. Tumor memilki ciri tidak melekat pada jaringan

sekitarnya dan amat mudah digerakan. Keluhan disertai nyeri umumnya

jarang, tapi kadang dapat disertai dengan nyeri tekan. Tumor multipel pada

satu atau sepasang payudara ditemukan pada 10-15% pasien.

Tumor ini tumbuh dengan cepat selama masa kehamilan dan laktasi

atau menjelang menopause oleh karena rangsangan estrogen yang

meningkat. Terapi tumor ini adalah dengan tindakan ekstirpasi oleh karena

tumor jinak ini akan terus membesar, lebih jelas adalah sebagai berikut :

Monitoring dan konservatif, jika

o Massa kurang dari 5 cm

o Tidak terdapat tanda keganasan

o 40% mengalami regresi secara spontan

Fibroadenectomy

o Ukuran massa lebih dari 5 cm

o Simtomatik

o Pertumbuhannya cepat

o Kosmetik

o Permintaan pasien

o Efek menekan

o Memiliki resiko keganasan

Gambar II.02. Fibroadenoma

2.2.4 Tumor Filoides

Merupakan neoplasma jinak yang bersifat menyusup secara lokal

dan mungkin ganas (10-15%). Cystosarcoma phyllodes merupakan tumor

jinak yang terjadi hampir semata-mata pada payudara wanita. Namanya

berasal dari kata Yunani sarcoma, yang berarti tumor berdaging, dan

phyllo, yang berarti daun. Disebut demikian oleh karena tumor tersebut

menampilkan karakteristik yang besar, sarkoma ganas, tampilan seperti-

daun ketika dipotong, dan epitel, ruang seperti-kista bila dilihat secara

histologis. Karena sebagian besar tumor itu jinak maka disebut juga sebagai

tumor filoides.

Meskipun tumor jinak tidak bermetastase, namun mereka memiliki

kecenderungan untuk tumbuh secara agresif dan rekuren secara lokal. Mirip

dengan sarkoma, tumor maligna bermetastase secara hematogen. Gambaran

patologis tumor filoides tidak selalu meramalkan perilaku klinis neoplasma

karenanya pada beberapa kasus terdapat tingkat ketidakpastian tentang

klasifikasi lesi.

Ciri-ciri tumor filoides maligna adalah sebagai berikut:

Tumor maligna berulang terlihat lebih agresif dibandingkan tumor asal.

Paru merupakan tempat metastase yang paling sering, diikuti oleh tulang,

jantung, dan hati.

Gejala untuk keterlibatan metastatik dapat timbul segera, sampai beberapa

bulan dan paling lambat 12 tahun setelah terapi awal.

Kebanyakan pasien dengan metastase meninggal dalam 3 tahun dari terapi

awal.

Tidak terdapat pengobatan untuk metastase sistemik yang terjadi.

Kasarnya 30% pasien dengan tumor filoides maligna meninggal karena

penyakit ini.

Etiologi tumor filoides secara pasti belum diketahui, diperkirakan

berhubungan dengan fibroadenoma dalam beberapa kasus, karena pasien

dapat mungkin memiliki gambaran histologis kedua lesi pada tumor yang

sama. Namun, apakah tumor filoides berkembang dari fibroadenoma atau

keduanya berkembang bersama-sama, atau apakah tumor filoides dapat

muncul de novo, masih belum jelas

Tumor ini memiliki tekstur halus, berbatas tajam dan biasanya

bergerak secara bebas. Tumor ini adalah tumor yang relatif besar, dengan

ukuran rata-rata 5 cm. Namun, lesi yang > 30 cm pernah dilaporkan.

Haagensen melaporkan kira-kira satu tumor filodes untuk setiap 40

fibroadenoma. Distribusi usia menurut Haagensen mayoritas terjadi antara

usia 35 dan 55 tahun. Tumor bilateral sangat jarang dan jarang juga terjadi

pada pasien di bawah usia 20 tahun, pertama kali muncul memberikan

reaksi jinak.

Pemeriksaan mamografi dan ultrasonografi (gambar II.03)

umumnya penting dalam diagnosis lesi payudara, namun keduanya sangat

tidak dapat diandalkan dalam membedakan tumor filoides jinak dari bentuk

kondisi ganas ataupun dari fibroadenoma. Dengan demikian, temuan pada

studi pencitraan bukanlah diagnosis pasti. Biopsi payudara eksisi terbuka

untuk lesi lebih kecil atau biopsi insisional untuk lesi lebih besar adalah

metode pasti untuk mendiagnosis tumor filoides.

Gambar II.03. Gambaran mammografi dari tumor filoides

Pada kebanyakan kasus tumor filoides, dilakukan eksisi luas.

Dengan batas eksisinya yaitu: batas 2 cm untuk tumor kecil (< 5 cm) dan

batas 5 cm untuk tumor besar (> 5 cm) telah dianjurkan.

Pertimbangan lain dalam terapi bedah adalah :

Jika rasio tumor dengan jaringan payudara normal cukup tinggi, untuk

memberikan hasil kosmetik yang memuaskan adalah dengan eksisi

segmental. Mastektomi total dengan atau tanpa rekonstruksi adalah sebuah

pilihan alternatif.

Prosedur yang lebih radikal tidak secara umum dibenarkan.

Melakukan diseksi nodus limfatikus aksila hanya untuk nodus yang

dicurigai secara klinis ganas. Namun, sebenarnya semua nodus ini reaktif

dan tidak mengandung sel-sel maligna.

2.2.5 Papiloma Intraduktus

Lesi jinak yang berasal dari duktus laktiferus dan 75% tumbuh di

bawah areola mammae. Lesi ini memiliki ukuran yang kecil, sering terjadi

pada wanita yang berusia 35-55 tahun.

Etiologi dan faktor predisposisi dari lesi ini masih tidak diketahui.

Gejala klinis dari lesi ini adalah :

Pembesaran dari payudara

Ditemukan benjolan

Adanya nyeri pada payudara

Keluarnya discharge pada puting pada single duktus

Pada pemeriksaan dapat ditemukan sebuah benjolan kecil di bawah puting,

tetapi benjolan ini tidak selalu dapat dipalpasi. Pemeriksaan mammografi

tidak dapat menunjukan adanya lesi papiloma, namun dapat diatasi dengan

pemeriksaan USG. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan juga pada lesi ini

adalah :

Biopsi payudara

Pemeriksaan discharge yang keluar untuk melihat apakah terdapat

keganasan (maglinan)

Pemeriksaan X-ray dengan menginjeksikan bahan kontras ke dalam

duktus (duktogram).

Penatalaksanaan duktus yang mengalami kelainan adalah dengan

operasi pengangkatan dan sel dari tumor tersebut dilakukan pemeriksaan

patologis untuk mengetahui apakah merupakan sel kanker atau tidak.

Komplikasi dari lesi ini tidak ada, adapun komplikasi yang timbul adalah

disebabkan oleh tindakan operasi seperti perdarahan, infeksi, dan resiko

anastesia.

Prognosis pasien dengan satu lesi tumor adalah baik, tetapi orang

dengan multipel papiloma intraduktus atau orang yang menderita lesi ini

pada usia muda memiliki peningkatan resiko untuk berkembang menjadi

kanker, terutama jika memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker.

Tidak ada cara yang dapat mencegah lesi ini, namun dengan pemeriksaan

payudara sendiri dan screening mammografi dapat membantu dalam

mendeteksi lebih awal.

2.2.6 Adenosis Sklerosis

Gangguan proliferasi payudara tanpa atipia terdiri dari adenosis

sklerosis, radial scars, lesi sklerosis komplek, hiperplasia epitel duktus, dan

intraduktal papiloma. Adenosis sklerosis, prevalensi sering terjadi pada

masa menjelang persalinan dan perimenopause serta tidak memiliki

potensial keganasan. Secara klinis adenosis sklerosis teraba seperti kelainan

fibrokistik, tetapi secara histopatologis tampak proliferasi jinak sehingga

ahli patologi sering mengira kelainan ini merupakan sesuatu keganasan.

Perubahan histologist berupa proliferasi (proliferasi duktus) dan

involusi (stromal fibrosis, regresi epitel). Adenosis sklerosis dengan

karakteristik lobus payudara yang terdistorsi dan biasanya muncul pada

mikrokista multipel, tetapi biasanya muncul berupa massa yang dapat

terpalpasi.

2.2.7 Mastitis Sel Plasma

Mastitis sel plasma juga disebut mastitis komedo. Lesi ini

merupakan radang subakut yang didapat pada sistem duktus di bawah

areola. Gambaran klinisnya sukar dibedakan dengan karsinoma, yaitu

berkonsistensi keras, bisa melekat ke kulit, dan menimbulkan retraksi

puting susu akibat fibrosis periduktal, dan bisa terdapat pembesaran kelenjar

getah bening.

2.2.8 Nekrosis Lemak

Nekrosis lemak (gambar II.04) adalah lesi yang sangat jarang

terjadi pada payudara tetapi gejala klinis dari lesi ini adalah sangat penting

untuk diketahui karena lesi ini memiliki gejala klinis berupa benjolan pada

payudara, disertai dengan retraksi dari kulit payudara atau puting yang

menyerupai gejala pada karsinoma. Trauma dianggap merupakan penyebab

terjadinya lesi ini, karena lebih kurang setengah dari pasien ini memiliki

riwayat trauma pada payudara sebelumnya.

Ekimosis sering ditemukan pada lesi tumor ini. Nyeri tekan bisa

juga ditemukan dan bisa juga tidak. Jika lesi ini tidak ditanggani, massa

yang berhubungan dengan nekrosis lemak secara perlahan akan hilang.

Namun demi kepastian diagnosis, lesi ini tetap harus dilakukan biopsi,

massa dieksisi, untuk menyingkirkan kemungkinan adanya keganasan.

Gambar II.04. Nekrosis Lemak

2.2.9 Kelainan Lain

Akrokordon (skin tags) adalah massa pedukulat terlokalisasi pada

aksila, kelopak mata, dan batang tubuh. Lesi ini terdiri dari hiperplasia

epidermis pada jaringan ikat fibrosa. Lesi ini biasanya berukuran kecil dan

cenderung jinak.

Dermatofibroma adalah suatu kelainan yang biasanya berupa nodul

soliter yang ukurannya diameter kira-kira 1 sampai 2 cm. lesi ini ditemukan

primer pada kaki dan lateral dari batang tubuh. Lesi ini terdiri dari

kumparan jaringan ikat yang mengandung fibroblast. Ada tidaknya kapsul

dan vaskularisasi pada massa ini adalah bervariasi. Lesi ini dapat

didiagnosis dengan pemeriksaan klinis. Ketika lesi ini membesar sampai 2-

3 cm, biopsi eksisi dianjurkan untuk mengetahui adanya keganasan.

Lipoma adalah neoplasma subkutaneus yang umum sering terjadi.

Lesi ini ditemukan biasanya pada batang tubuh tetapi dapat pula timbul di

berabagai tempat. Lesi ini terkadang tumbuh sampai berukuran besar.

Pemeriksaan mikroskopik ditemukan sebuah tumor berlobus yang

mengandung sel lemak normal. Terapi dengan eksisi dianjurkan pada pasien

ini untuk mendiagnosis dan mengembalikan kontur kulit menjadi normal.

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan

Pada mamalia, sepasang payudara akan berkembang sepanjang

garis mammae tersebut, yang berjalan dari pangkal ekstremitas

atas (aksilaris anterior) ke regio ekstremitas bawah (area

inguinal). Namun, garis ini tidak menetap pada manusia dan

menghilang, kecuali yang berada di daerah pektoralis yang akan

bertahan yang akan berkembang menjadi payudara.

Payudara mengalami 3 macam perubahan yang dipengaruhi oleh

hormon yaitu perubahan mulai dari masa hidup anak, pubertas,

masa fertilisasi, sampai masa klimakterium dan menopause,

perubahan yang sesuai siklus daur haid, dan perubahan pada

masa hamil dan menyusui.

Perlunya dilakukan pemeriksaan payudara berkala baik dengan

pemeriksaan fisik (SADARI) atau pemeriksaan screnning

mamografi untuk mencegah berkembangnya suatu keganasan.

Kelainan jinak pada payudara dibagi menjadi abnormalitas yang

normal terjadi pada payudara, abnormalitas ringan, dan

abnormalitas yang berat.

Abnormalitas pada payudara kemudian dibagi lagi menjadi dua

yaitu patologi proliferasi abnormal atipikal dan non atipikal.

3.2 Saran

Setiap wanita perlu melakukan pemeriksaan payudara secara

berkala untuk menyingkirkan perkembangan keganasan pada

payudara.

Perlunya sosialisasi kepada masyarakat mengenai jenis-jenis

abnormalitas yang dapat terjadi pada payudara, agar jika

ditemukan suatu kelainan dapat segera dideteksi lebih dini.

DAFTAR PUSTAKA

1. Current. 2003. Surgical Diagnosis and Treatment, 11th Edition.

Lange Medical Book. United States of America.

2. Sjamsuhidayat dan Wim de Joing, R. 2002. Buku Ajar Ilmu Bedah,

Revisi ed. EGC, Jakarta.

3. Sabiston.1995. Buku Ajar Bedah, Bagian I. EGC. Jakarta.

4. U, Bulent et al.2009. Intraductal location of the sclerosing adenosis

of the breast, Clinical Study. Journal Citation Reports. Pittsburgh

5. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001238.htm

6. http://www.breastdiagnostic.com/anatomy.html