tumeurs urothéliales de vessie n infiltrant et infiltrant ... 2019... · type stade...
TRANSCRIPT
![Page 1: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/1.jpg)
Tumeurs Urothéliales de Vessie
n’Infiltrant et Infiltrant le Muscle
chez le Sujet Agé
DIU d’Onco-Gériatrie 2018-2019
Pierre Mongiat-Artus
Service d’Urologie Hôpital Saint-Louis - Université de Paris
![Page 2: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/2.jpg)
Tumeurs Urothéliales de Vessie
Mots clés
1. Multifocalité
2. Récidive
3. Progression
![Page 3: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/3.jpg)
Tumeurs Urothéliales de Vessie
Epidémiologie :
. Incidence = 13074 / Mortalité = 5 335
. +/- 0% / an -1 à -1,5% / an
Age : 74 ans hommes / 79 ans femmes
F de R :
. Tabac +++
. Sédentarité, Syndrome métabolique, diurèse > 2l/j
. Profession Dépistage après 20 ans d’exposition
![Page 4: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/4.jpg)
Tumeurs Urothéliales de Vessie
Epidémiologie : Spécificités Gériatriques :
. C’est typiquement de la gériatrie !
. Enjeux principal et majeur en onco-gériatrie urologique
![Page 5: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/5.jpg)
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Diagnostic
Points d’appels :
- hématurie
- signes irritatifs
- cystite récidivante
- …
Fibroscopie vésicale
Indispensable
![Page 6: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/6.jpg)
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Diagnostic
Echographie
si hématurie :
sensibilité 63% (spécificité 99%)
Insuffisant si négatif (généralement inutile…)
![Page 7: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/7.jpg)
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Diagnostic
Uro-TDM
tumeur vésicale :
sensibilité 64% (spécificité 83%)
autre localisation +++
risque haut appareil :
cyto ht grade, « grosse » tumeur, multifocale, trigonale
+/- 80% des cas !...
Indispensable
![Page 8: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/8.jpg)
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Diagnostic
Uro-IRM
« intéressant »
option alternative à Uro-TDM
nécessité de maintenir la position de façon prolongée
établissement du stade ?
VIRADS en cours de validation
![Page 9: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/9.jpg)
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Diagnostic
Cytologie (urines mictionnelles)
sensibilité : élevée si haut grade
spécificité : basse si bas grade
consensus de Paris 2015 :
. Matériel satisfaisant / non-satisfaisant
. Négative pour le carcinome de haut grade
. Cellules atypiques
. Néoplasie urothéliale de bas grade
. Suspicion de carcinome urothélial de haut grade
. Carcinome urothélial de haut grade
Indispensable
![Page 10: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/10.jpg)
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Diagnostic : Spécificités Gériatriques
. Corrélations âge au diagnostic / stade et TVIM
Nielsen M 2014 Cancer
. Retard au diagnostic
Hollenbeck B 2010 Cancer
![Page 11: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/11.jpg)
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Résection Endoscopique
Complète
Profonde
Monobloc si possible
ou analyse séparée tumeur et pied de la tumeur
Biopsies au hasard si cytologie haut grade
Sondage + lavage
![Page 12: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/12.jpg)
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Résection Endoscopique
Prévention de la récidive
. IPOP (MMC, gemcitabine, pirarubicine)
2 à 24h post-RTV
cytologie normale + <3cm
récidive -32%
. Irrigation sérum physiologique
18h post-RTV
pas inférieur à IPOP
![Page 13: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/13.jpg)
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Résection Endoscopique
RTV de réévaluation (2 à 6 semaines post-RTV)
pT1
risque RTV incomplète (multifocalité, taille, conditions)
absence de muscle (sauf pTa bas grade)
+/- 30% tumeur résiduelle
(quel que soit le chirurgien !)
![Page 14: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/14.jpg)
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Résection Endoscopique : Spécificités Gériatriques
. Hémorragies : idem ≠ transfusions plus fréquentes
moins bonne tolérance, anémie préexistante ? Senay S 2009 Perfusion, Beyer I 2010 Hematology
. Perforation pariétale : discordant Golan S 2011 BJU Int, Balbay M 2055 Jurol
. Syndrome de résorption : ne doit plus survenir (bipolaire)
. Syndrome confusionnel post-opératoire ++++
![Page 15: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/15.jpg)
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Anatomopathologie
Type
Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...)
Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade
Sous-types agressifs
- micopapillaire, microkystique, trophoblastique
- épidermoïde ou adk purs ou majoritaires
- nids, plasmocytoïde, sarcomatoïde, rhabdoïde, lymphoépithéliomatoïde, grandes cellules
- neuro-endoscrine, petites cellules
![Page 16: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/16.jpg)
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Classification
Risque de récidive et de progression : EORTC
Surévaluation
![Page 17: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/17.jpg)
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Classification
Risque de récidive et de progression : AFU
Rouprêt M 2018 ProgUrol
![Page 18: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/18.jpg)
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Traitement adjuvant
Risque de récidive et de progression : AFU
. Faible risque :
Surveillance
. Risque intermédiaire : récidive
MMC
ou BCG + entretien 1 an
. Haut risque : récidive + progression (N+ si très haut risque)
BCG + entretien 3 ans
ou cystectomie si très haut risque
![Page 19: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/19.jpg)
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Traitement adjuvant
Chimiothérapie intra-vésicale Récidives
. MMC
40 mg dans 40ml phy : 1/s x 8 + 1/m x 10
réduction diurèse 8h avant + alcalinisation
neutralisation des urines (HCl) 6h
. Epirubucine, doxorubicine, thiotépa
. Gemcytabine ++
. Thermochimiothérapie ++
![Page 20: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/20.jpg)
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Traitement adjuvant
Immunothérapie intra-vésicale Récidives + Progressions
. BCG
induction : 1/s x 6
entretien : 1/s x 3 m3-6-12
haut risque + 1/s x 3 /6m pendant 36m
CI : BCGite, BK, déficit immun, cystite radique, hématurie
Complications sévères et létales
![Page 21: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/21.jpg)
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Traitement adjuvant
Immunothérapie intra-vésicale Récidives + Progressions
. BCG
récidive
![Page 22: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/22.jpg)
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Traitement adjuvant : Spécificités Gériatriques
Immunothérapie intra-vésicale
. Capacités immunes pour réponse au BCG
. 5 études d’efficacité :
- sous-représentation des sujets âgés +++
- faiblesses méthodologiques
- EORTC 30911
moindre efficacité (récidive 1,25 et progression 1,92)
BCG supérieur à MMC Oddens J 2014 EurUrol
. 1 étude de tolérance :
complications plus fréquentes (48,6% vs 17,6%)
complications plus sévères Heiner J 2008 UrolOncol
![Page 23: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/23.jpg)
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Surveillance
Rouprêt M 2018 ProgUrol
![Page 24: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/24.jpg)
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Surveillance
Rouprêt M 2018 ProgUrol
![Page 25: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/25.jpg)
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Rouprêt M 2018 ProgUrol
![Page 26: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/26.jpg)
Tumeurs Urothéliales Infiltrant le Muscle
Cystectomie
![Page 27: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/27.jpg)
Cystectomie
. Traitement standard des TVIM dans la majorité des pays
![Page 28: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/28.jpg)
Cystectomie
. Indications
- curatives
- palliatives ++++
![Page 29: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/29.jpg)
Cystectomie
Quelle évaluation ?
Soigneuse +++
![Page 30: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/30.jpg)
Cystectomie
Quand opérer?
. Délai (> 90 jours) très préjudiciable aux résultats
. Délai associé au stade et à l’évolution
- n=153 : cystec > 90 j, pT>2 : 52% 81% Chang SS 2003 JUrol
- n=247 : cystec > 90 j, Survies sans récidive et globale
Sanchez-Ortiz RF 2003 JUrol
. Délai associé au mode de dérivation
- plus précoce, plus de remplacement vésical
Biais +++
![Page 31: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/31.jpg)
Cystectomie
Quand opérer?
Bouleversements « récents »
Après
chimiothérapie néo-adjuvante ++++
(recos CC-AFU)
Après
pré-habilitation (RAC) ++++
(recos AFU-GRACE-HAS)
![Page 32: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/32.jpg)
Cystectomie
Comment opérer?
. Voie d’abord
- voie laparoscopique et chirurgie robotisée
. faisables
. expérimentales
. aucun bénéfice à ce jour
![Page 33: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/33.jpg)
Cystectomie
Comment opérer?
. Homme : Cysto-prostatectomie et vésiculectomie
![Page 34: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/34.jpg)
Cystectomie
Comment opérer?
. Femme : Pelvectomie antérieure (utérus + annexes + vagin ant.)
![Page 35: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/35.jpg)
Cystectomie
Comment opérer?
. Uréthrectomie ?
- morbidité chez l’homme
- uréthrectomie si
. chez la femme : tumeur sur le col ou l’urèthre
. chez l’homme : infiltration prostatique (pT4)
. recoupe uréthrale « + » en extempo (fiabilité ?)
Nagele U 2006 EurUrol
![Page 36: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/36.jpg)
Cystectomie
Comment opérer?
. Curage ?
- pas de standard prouvé
- consensus : curage « étendu »
. Ilio-obturateur
. Sous obturateur
. Iliaque interne + commun jusqu’à la bifurcation
![Page 37: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/37.jpg)
Cystectomie
Comment opérer?
. Curage ?
![Page 38: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/38.jpg)
Cystectomie
Comment opérer?
. Curage ?
- corrélation Survie / Etendue du curage
![Page 39: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/39.jpg)
Cystectomie
Comment opérer?
. Curage ?
- corrélation Survie / Nb ggl
![Page 40: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/40.jpg)
Cystectomie
Comment opérer?
. Curage ?
- corrélation Survie / Densité de N+
![Page 41: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/41.jpg)
Cystectomie
Comment opérer?
. Curage ?
- corrélation Survie / Nombre ggl qu’ils soient N+ ou N- !
N- N+
Herr H 2003 Urology
![Page 42: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/42.jpg)
Cystectomie
Comment opérer?
. Curage ?
- standardisé
- témoin de la qualité opératoire
- pas d’argument « sérieux » pour un rôle curatif significatif
(effet Will Rogers)
![Page 43: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/46.jpg)
Cystectomie
Comment opérer?
. Exérèse : Spécificités Gériatriques
. Morbi-mortalité augmentée dans toutes les études
Evaluation gériatrique systématique (G8 non approprié)
Ne pas opérer sans programme de pré et ré-habilitation
Inclure une prévention de la sarcopénie Fontenay V 2018 EurUrol, Banerjee S 2018 SuppCareCancer, Mayr R 2018 WJU
. Pas de diminution significative de morbidité si pas de curage Erabbert M 2017 IntUrolNephrol
Faire un traitement standard validé
![Page 47: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/47.jpg)
Cystectomie
Comment opérer?
. Dérivation
Urétérostomie cutanée bilatérale
+ . pas de prélèvement digestif
. chirurgie courte
- . 2 poches
. sténoses ostiales : cathétérisme permanent +++
![Page 48: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/48.jpg)
Cystectomie
Comment opérer?
. Dérivation
Urétérostomie trans-iléale (Bricker)
+ . relativement simple
. plus rien dans le pelvis
- . prélèvement digestif
. stomie
. sténoses ostiales et urétérale
. calculs du haut appareil
. paroi
![Page 49: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/49.jpg)
Cystectomie
Comment opérer?
. Dérivation
Poche continente
+ . rien sur la peau
- . prélèvement digestif
. sténoses (15-25%)
. calculs
. Expérience du chirurgien ++++
![Page 50: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/50.jpg)
Cystectomie
Comment opérer?
. Dérivation
Entérocystoplastie de remplacement
![Page 51: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/51.jpg)
Cystectomie
Comment opérer?
. Dérivation
Entérocystoplastie de remplacement
+ . restitution cosmétique et fonctionnelle
- . prélèvement digestif / chirurgie longue
. risque de décompensation de la fonction rénale
. troubles métaboliques ? (acidose métab. /vita. liposol.)
. rétention sur mucus / distension chronique
. résultat fonctionnel incertain
- continence de jour >> nuit (en 6-12 mois)
- femme : 1/3, 1/3, 1/3
- vidange par relaxation périnéale + poussée abdo.
![Page 52: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/52.jpg)
Cystectomie
Comment opérer?
. Dérivation
Qualité de vie ?
. idem quelle que soit le mode de dérivation …
si le patient a participé activement à la décision !
![Page 53: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/53.jpg)
Cystectomie
Comment opérer?
. Dérivation : Spécificités Gériatriques
. Pas de limite d’âge chronologique (théoriquement…)
. Résultats fonctionnels de l’entéroplastie aléatoires (très...)
. Expérience du centre = facteur majeur Neuzillet Y 2011 BJU Int, Hautmann R 2011 NatRevUrol
![Page 54: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/54.jpg)
Cystectomie
Survie
- facteurs prédictifs indépendants
. pT
. pN Thrasher JB 1999 Jurol, Bassi P 1999 JUrol
![Page 55: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/55.jpg)
Cystectomie
Survie
- pT
. pas d’avantage pT0 (ni ypT0…) Thrasher JB 1999 JUrol
. frontière pT2 / pT3
<pT3 >pT2
- survie globale 5 ans 53% 31%
- survie sans rec. 5 ans 89% 71% Stein JP 2001 JCO
![Page 56: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/56.jpg)
Cystectomie
Survie
- pN
. « petits » et « gros » pN+
survie globale 5 ans
- 1 adp 33%
- 2-5 adp 22%
- >5 / >5cm 0% Gshwend JE 2002 EurUrol
![Page 57: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/57.jpg)
Cystectomie Partielle
. +/- curiethérapie
![Page 58: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/58.jpg)
Cystectomie Partielle
. +/- curiethérapie
. F. de R. d’échec . Indications
- multifocale / CIS - unifocale sans CIS
- pT>2 / >4 cm - pT<3 / <4cm
- trigone - dôme
- petite capacité - bonne capacité
. Complications
- récidive locale 29-78%
- perte capacité fonctionnelle 13-39%, sympto. 4%
. Résultats semblables à la cystectomie élargie ?
![Page 59: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/59.jpg)
Résections « maximalistes »
. pT0 = 8-22% des pièces de cystectomie
. RTV n°1 = pT<3 -> RTV n°2
. RTV n°2 = pT+ -> cystectomie
= pT0 -> surveillance -> survie globale 10 ans = 82%
Herr H 2001 JCO
![Page 60: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/60.jpg)
Résections « maximalistes »
. facteurs indépendants d’échec
- CIS Solsona E 1998 JUrol
- > 3cm Henry C 1988 JUrol
![Page 61: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/61.jpg)
Chirurgie Palliative
. RTV : contrôle local sub-optimal
. Cystectomie : contrôle local optimal si et seulement si R0
. Dérivation des urines du haut appareil
- urétérostomie cutanée
- JJ : altération de la QdeV Allen D 2010 ClinOncol
- Néphrostomie(s) : altération de la QdeV Aravantinos E 2007 JEndourol
Survie ≈ 3 mois si obstruction du haut appareil … Ishioka J 2008 JUrol
![Page 62: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/62.jpg)
Lecture
![Page 63: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/63.jpg)
Tumeurs Urothéliales de Vessie
![Page 64: Tumeurs Urothéliales de Vessie n Infiltrant et Infiltrant ... 2019... · Type Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...) Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade Sous-types agressifs](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022081402/6060081768a0a46b1e07584d/html5/thumbnails/64.jpg)
Tumeurs Urothéliales de Vessie
Spécificités Gériatriques :
. Diagnostic plus tardif
. Formes agressives plus fréquentes
. Pronostic plus défavorable (encore…)
. Traitements sub-optimaux
. Réponse au BCG détériorée (efficacité et tolérance)
. Sujets âgés sous-représentés dans les études (aucune dédiée) Witjes J 2013 BJU Int, Fonteyne V 2018 EurUrol
Proposer :
. Parcours de soins onco-gériatrique “idéal”
. Modèle pour la RAC
. Si traitement curatif traitement standard
. Si traitement palliatif traitement palliatif “vrai”