tulburari de ventilatie

Download Tulburari de ventilatie

Post on 16-Jun-2015

206 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

TULBURRILE DE VENTILAIE

ATELECTAZIADefiniia Sindrom anatomo-fiziopatologic determinat de absena ventilaiei la nivelul unui teritoriu pulmonar (n condiii de perfuzie normal) nsoit de condensarea parenchimului lezat i radiologic de apariia opacitilor sistematizate.

ETIOLOGIEFactori intra- sau extrabronici care acioneaz prin mecanisme obstructive i stenozante.1. Obstacol endobronic cu interesarea broniilor mari i/sau broniolelor: Corp strin intrabronic reacie inflamatorie secundar Granulom TBC intrabronic Astm bronic, broniolitele acute Mucoviscidoza Atelectazii postoperatorii secundare anesteziei prelungite Broniectazia suprainfectat Sechele ale pneumoniilor virale sau ale accidentelor de inhalaie Leziuni bronice parietale: stenoz cicatricial, bronhomalacie, edem parietal broonic inflamator secundar infeciilor sau accidentelor de inhalaie.

2. Compresiune extrinsec direct asupra broniilor i broniolelor sau a parenchimului pulmonara) compresiune extrinsec asupra broniilor mari b)

Adenopatie TBC Tumori mediastinale sau chiste Compresiuni vasculare prin malpoziia sau dilataia vascularBoala membranelor hialine, Edem pulmonar Leziuni alveolare de origine viral Pneumotorax sau pleurezii masive Cardiomegalie Hernie diafragmatic

Compresiunea parenchimului pulmonar (colaps alveolar)

c)

Anomalii neuromusculare ale cutiei toracicePoliomielita Miastenia gravis Boala Werding-Hoffmann Fracturi costale (compresiuni prin bandaj) Deformri osoase din rahitism, scolioz, cifoz Paralizie de nerv facial

3. Contracie a formaiunilor musculoelastice alveolare i peribronhoalveolare, fr decelarea obstacolului bronic. Reflexe viscero-viscerale Reacii alergice Spasm bronic, Edem, hipersecreie Absena factorului atelectatic (surfactant) n condiiile diminurii circulaiei pulmonare, inhalare de substane toxice.

PATOGENIEAtelectazia se produce prin: - ntreruperea comunicrii ntre aerul alveolar i aerul atmosferic, - n condiiile unei perfuzii normale, - cu rezorbia aerului sechestrat la acest nivel i - turtirea alveolelor. Fibrele elastice i musculare din pereii alevelelor i broniolelor se contract. Reducerea tonusului musculaturii respiratorii, hipoventilaie (care scade expirul, inhib tusea mpiedicnd astfel dezobstrucia), contracia musculaturii plexiforme.

FIZIOPATOLOGIETeritoriul atelectatic este iniial normal irigat, dar la acest nivel sngele venos nu mai poate fi oxigenat, amestecndu-se cu sngele oxigenat, provenit din teritoriile cu ventilaie normal (contaminare venoas). n funcie de ntinderea zonei atelectatice are loc : - o saturare incomplet a sngelui arterial, cu PO2 i - vasoconstricie reflex, - redistribuirea sngelui (prin anastomoze) ctre teritoriile pulmonare normal ventilate i normalizarea pe aceast cale a saturaiei n O2 a sngelui arterial.

SIMPTOMATOLOGIA CLINICEste dependent de ntinderea atelectaziei i de sediul obstacolului. - n formele extinse segmentar sau lobular tabloul clinic asociaz :Tuse iritativ fr expectoraie Durere toracic, Dispnee moderat, Cianoz moderat, semne de infecie (febr, alterarea strii generale)

-

n formele ntinse i brusc instalate : - Accese de tuse i sufocare, dispnee marcat, wheezing. - Ex obiectiv : - retracie costal, - asimetria micrilor respiratorii - matitate net n zona atelectatic cu abolirea m.v. suflu tubar.

INVESTIGAII PARACLINICE Ex. Radiologic: permite evidenierea zonei atelectatice.

n funcie de ntinderea zonei se descriu : Atelectazia unui lob : opacitate omogen, bine delimitat de scizuri, semne de retracie discrete sau absente Atelectazia unui plmn: opacitate omogen care prinde un plmn n ntregime, semne de retracie evidente cu spaii intercostale pensate, ascensionarea cupolei diafragmatice, deplasarea cordului i a mediastinului spre partea bolnav. Atelectazie lobular i segmentar: opaciti bine delimitate, uneori liniare, situate n vecintatea unei scizuri.

Atelectaziile periferice (prin obstrucia broniolelor) vizualizeaz bronhograma aeric la nivelul opacitii spre deosebire de cele cauzate de obstrucia broniilor mari. Radioscopic se evideniaz micarea de pendulare a mediastinului cu aspirarea de partea atelectatic n inspir.

INVESTIGAII PARACLINICE (II) Bronhoscopia : indic locul stenozei iar biopsia permite diagnosticul etiologic.

Bronhografia : evideniaz amputarea arborelui bronic prin

oprirea brusc a substanei radioopace la nivelul obstruciei TC : permite aprecierea ntinderii i a localizrii

FORME CLINICE (II)1.

Colapsul masiv al plmnului Simptomatologia clinic se instaleaz brusc dup aspirarea de lichide sau substane solide, prin : paralizia musculaturii respiratorii obstrucia bronic reflex Clinic: durere toracic, dispnee intens, febr. Dg (+) = radiologic Tratament = dezobstrucie prin aspirare bronhoscopic, respiraie artificial asistat. Atelectazia de lob mijlociu determinat de adenopatie TBC evolueaz cu: febr, tuse n accese, hemoptizie Rx = opacifierea total / parial a lobului mijlociu Atelectazia din mucoviscidoz la sugar Clinic asimptomatic Relevat radiologic : microopaciti diseminate pe ambele arii pulmonare Atelectazia din pneumonia interstiial se explic prin: edemul peretelui bronic, modificri exudative cu hipersecreie, spasm, consecine ale tulburrilor circulatorii i nervoase din sindromul toxi-infecios.

2.

3.

4.

DIAGNOSTICUL POZITIV Noiunea de boal cauzal Ex clinic i radiologic Bronhoscopie

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL n atelectazia unui plmn se impune cu epanamentul pleural

masiv n caz de atelectazie lobular sau segmentar cu : pneumonia acut, abscesul pulmonar, chistul pulmonar, pleurezii interlobare.

EVOLUIE I PROGNOSTICTratamentul vizeaz revenirea teritoriului atelectatic prin: Poziionarea pe partea neafectat cu modificarea frecvent a poziiei Antibioterapie conform antibiogramei n formele determinate de infecii sau complicate printr-o suprainfecie Fluidificarea secreiilor cu substane mucolitice (n aerosoli), aspirarea secreiilor, Kineziterapie respiratorie, Corticoterapie cu administrare de PREDNISON 1-2 mg/kg / zi (2-3 sptmni) Bronhoscopie cu extragerea corpului strin (cnd este cazul) Tratament chirurgical cu pneumectomie n formele persistente i cu evoluie cronic

EMFIZEMUL PULMONARDefiniia Sindrom anatomo-clinic caracterizat printr-un proces cronic de distensie i atrofie ireversibil a alveolelor, ductelor alveolare i a broniolelor, cu mrirea de volum a plmnilor i reducerea suprafeei de hematoz.

ETIOLOGIEAceeai ca i n cazul atelectaziei Se disting: 1. Hiperclariti prin obstrucia broniilor mari explic emfizemul lobar prin bronhodisplazie i dischinezie bronic Exist o distensie alveolar i rupturi ale peretelui alveolar (leziunile lui) 2. Hiperclariti prin obstrucia broniilor mici. - Sunt secundare unor infecii respiratorii virale i mai rar unor accidente de aspiraie; - se caracterizeaz prin leziuni de broniolit obstruvtiv inflamatorie granulomatoas sau fibroas. Leziunile sunt n general definitive 3. Hiperclariti prin atingerea primitiv a alveolei Apar ca sechele ale unor boli cu interesare pulmonar (sarcoidoza, histiocitoza, pneumonii virale, edem pulmonar acut i corespund emfizemului adevrat. Leziunile sunt ireversibile. 4. Emfizemul compensator apare cnd un teritoriu pulmonar sufer o expansiune rapid dup o exerez (lobectomie) sau atelectazia unui lob vecin. Reprezint o distensie uoar i provizorie a aleveolelor care compenseaz deficitul suprafeei de hematoz nlturat

FIZIOPATOLOGIEEmfizemul se caracterizeaz prin prezena unei obstrucii incomplete localizate la nivelul broniilor mari / mici n obstruciile localizate la nivelul broniilor mari, aerul ptrunde n teritroiul respectiv, dar evacuarea lui este jenat de prezena obstruciei. Rezult o capcan gazoas care explic distensia i hiperclaritile prezentate. Dac obstrucia intereseaz broniile mici unele alveole sunt normal ventilate n timp ce alveolele care corespund broniilor obstruate sunt ventilate pe ci colaterale de unde rezult o ventilaie imperfect cu creterea volumului rezidual, scade circulaia sanguin pulmonar, se instaleaz hipoxemia (prin reducerea suprafeei de hematoz). Volum rezidual la 40% din capacitatea pulmonar total Capacitatea vital = VEMS = Hipoventilaia det. pO2 n aerul alveolar cu instalarea hipoxiei. Creterea pCO2 duce la hipercapnie care + hipoxie = acidoz respiratorie sau mixt.

TABLOUL CLINIC Tuse, cianoz + dispnee i wheezing (n formele moderate) Simptomul esenial = dispneea care se instaleaz :

Progresiv (mecanism de supap) Brutal (n emfizemul lobar) n ore / zile o stare asfixic sever Examen clinic : Torace globulos cu coaste orizontalizate, Reducerea ampliaiilor respiratorii, Hipersonoritate cu dispariia marginii superioare a matitii hepatice i a matitii cardiace, Murmur vezicular diminuat cu expir prelungit raluri bronice.

INVESTIGAII PARACLINICE (II) Radiografia pulmonar :

Hipertransparena cmpurilor pulmonare cu hiluri bogat ramificate Spaii intercostale lrgite, diafragmele coborte, Deplasarea mediastinului i a cordului de partea sntoas. Alte investigaii paraclinice utile pentru diagnostic (+) Ionograma sanguin, ASTRUP, Bronhoscopie

DIAGNOSTICUL POZITIV Tabloul clinic dominat de dispnee Aspectul radiologic Bronhoscopie

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Chist aerian congenital sau dobndit (Rx = imagine clar

circumscris, net delimitat, Pneumotorax (hemitorace clar, golit, cu bontul pulmonar vizibil retractat la hil), Broniolita i astmul bronic Corpi strini intrabronici TBC primoinfecie.

EVOLUIA SPONTAN = variabil, spre:

emfizem persistent Atelectazie (atunci cnd obstrucia devine complet sau se suprainfecteaz) Dac obstacolul intereseaz broniile mici, leziunile odat constituite nu mai dispar dup nlturarea obstacolului, boala evolund spre in