Facultatea de Psihologie i tiintele Educaiei

Universitatea BucuretiPlan de intervenie

Psihoterapii comportamentale Bobia Raluca

Psihopedagogie Special

Anul III

Psihoterapii comportamentale:

Metod de terapie constnd n decondiionarea i nvarea cu scopul de a nlocui un comportament neadaptat cu unul adaptat. Psihologia comportamental se bazeaza peteoriile nvrii, conform crorapersonalitatea uman se formeaza sub influena exclusiv a stimulilor exteriori, a situaiilor, rolurilor i interaciunilor sociale.

Terapeuii comportamentali se ocup de comportamentul observabil i de factorii din mediu care l condiioneaz. Prezena reaciilor i emoiilor dezadaptative a fost permis ntruct a ajutat persoanei s fac fa, ns prin terapie vor fi construite noi comportamente adecvate care s nlocuiasc pe cele dezadaptative. Conceptele de baz n cadrul psihoterapiei comportamentale sunt cele de ntrire i control al comportamentului. Prin recompensarea comportamentului ntelegem manipularea unor factori din mediu pentru a condiiona anumite comportamente, mrind posibilitatea frecvenei acestuia. La inceputul tratamentului terapeutul l ajut pe pacient s defineasc cu precizie problema comportamental de care sufer, apoi se identific obiectivele terapeutice dorite i se aleg tehnicile adecvate. n cazul n care exist mai multe comportamente-int, acestea se trateaz pe rnd, nu simultan. Tehnicile psihoterapiei comportamentale:

Tehnica stingerii comportamentelor nedorite: comportamentele nvate au tendina s scad n frecven i de a disprea n timp dac nu sunt ntrite corespunztor. Exist 2 tehnici de stingere a comportamentelor nedorite: implosic i a expunerii - inversiunii. Diferena ntre cele dou metode este c, n cursul tehnicii implosive pacientul se confrunt cu situaia n plan imaginar, iar n cealalt tehnic se confrunt cu ea n realitate. n cursul tehnicii implosive i se cere pacientului s-i imagineze situaia care produce anxietate, iar terapeutul manevreaz situaia astfel nct s se produc o cretere a anxietii. Prin expuneri repetate la situaii anxiogene n condiii de securitate, stimulii anxiogeni i pierd fora. Tehnica de sensibilizare sistematic - persoana nva s se comporte ntr-un mod adecvat sau s se relaxeze n situaie axiogen.

Procesul de desensibilizare: n momentul n care pacientul stpnete bine tehnica de relaxare, terapeutul descrie situaii ncepnd cu unele neutre pn la cele generatoare de anxietate, iar pacientul e solicitat s-i imagineze fiecare situaie n parte; cnd pacientul spune c simte anxietate, edina se ncheie. Metoda modelrii: const n nsuirea unor modele dezirabile prin preluarea unui model ce poate fi oferit de terapeut, educator, printe;

Psihoterapia aversiv: este metoda ce presupune nlturarea modelelor nedorite de comportament prin metoda clasic a sanciunilor;

Psihoterapia asertiv utilizeaz metode de desensibilizare i metoda de a face fa dificultilor stilului de via. Tehnicile de relaxare- tehnic de relaxare a lui Schultz, care s-a inspirat din tehnicile orientale i din hipnoza fracional. n forma clasic, ciclul dureaz de la 6 luni la 2 ani. Cuprinde ciclul inferior pentru relaxare musculara si ciclul superior cu exerciii de concentrarea i meditaie. n jurul anilor 1960, cercettorii Aaron Beck i Albert Ellis au dezvoltat modelul cognitiv. Terapia cognitiv se axeaz pe gndurilor automate i a schemelor.Gndurile automate sunt cele care apar imediat n momentul aciunii unui stimul. Este sunt considerate plauzibile i sunt specifice fiecrei persoane. Premisa de la care pleac aceast terapie este aceea c sentimentele, emoiile i comportamentele cuiva sunt influenate de modul de a gndi al acestuia, n momentul prezent. De aceea, terapia cognitiv este puin sau deloc interesat de trecutul clientului. Mai degrab, ceea ce intereseaz este modalitatea de a gndi n prezent, pentru c dac cineva ar reui s i schimbe modul de a gndi, va reui s i schimbe i modul n care simte i se comport.Exact asta este ceea ce ncearc terapia cognitiv s realizeze, o schimbare a modului de a gndi, nu numai pe durata terapiei dar i dupa terminarea acesteia.A. Identificarea gndurilor negative se realizeaz prin strategiile:

1. Discutarea unei experiene emoionale recente. Pacientului i se cere s-i

2. aminteasc un episod recent ce a fost asociat cu anxietate puternic. 3. Utilizarea tehnicii imaginii dirijate sau a jocului dramatic pentru a retri o experien. Cnd ntrebrile directe nu reuesc, determin pacientul s evoace gnduri negative ce se declaneaz spontan. 4. Utilizarea modificrilor de dispoziie din cursul unei edine de psihoterapie.

5. Determinarea semnificaiei unui eveniment. B. Modificarea gndurilor negative i a comportamentelor aferente se realizeaz prin urmtoarele modaliti:

1. Raionalizarea 2. Furnizarea de informaii cu privire la mecanismele anxietii3. Distragerea se poate realiza prin concentrarea ateniei asupra coninutului unei conversaii i nu asupra strii proprii.

4. Programarea activitii. n cadrul activitii, i se cere pacientului s noteze or de or activitile ce le desfoar evalundu-le dup o scal de la 0 la 100 sub aspectul unor stri afective ca anxietate, oboseal, gradul de control asupra situaiei.

5. Verificarea veridicitii gndurilor negative. Terapeutul utilizeaz o serie de ntrebri pentru a ajuta pacientul s analizeze gndurile negative i s le substituie cu gnduri realiste. n cursul anilor 80 a avut loc o fuziune ntre tehnicile comportamentale i cele cognitive. Desi bazate pe principii diferite, cele dou terapii se complementeaz foarte bine, astfel nct astzi arareori mai poate fi ntlnit un terapeut care s practice terapie cognitiv pur sau terapie comportamental pur .Tulburarea posttraumatic de stres Conform Manualului de Diagnostic i Statistic, trauma este definit ca fiind un eveniment prin care trece o persoan i care presupune o ameninare perceput sau real la adresa individului i care atrage dup sine o reacie emoional de intensitate extrem.

Ca i simptome de baz n cazul tulburrii postraumatice de stres, observm: retrirea evenimentului, indicat de: reamintirea intruziv i stresant a evenimentului, flash-uri ( sentimentul c evenimentul apare n stare de veghe), comaruri, reacii emoionale i fizice exagerate n faa unor declanatori care amintesc persoanei de acel eveniment; evitarea i amoreala emoional indicate de: activiti, locuri, gnduri, sentimente sau conversaii legate de traum, dezinteres, sentimente de detaare fa de alii, emoii restrictive; excitaie crescut indicat de: dificulti de adormire, iritabilitate i izbucniri de furie, dificulti de concentrare, hipervigilena, rspuns exagerat de team.

Pe lng aceste simptome principale, mai putem ntlni altele destul de uzuale n aceast traum, precum: atac de panic, depresia, gnduri i sentimente suicidare, abuzuri de substan, afectarea sever a funcionabilitii zilnice, percepiile i convingerile stranii, etc.

Conform studiilor de specialitate, aceast tulburare a fost recunoscut i diagnostic ca afeciune indepedent n anul 1980 i introdus n DSM III. A fost cunoscut i sub numele de nevroz de oc, traumatofobie, nevroz compensatorie, etc. Spre deosebire de majoritatea tulburrilor de anxietate, n cazul TPTS informaiile despre etiologie sunt incluse n criteriile de diagnostic. De asemenea, reaciile pe care le are persoana fa de eveniment ( modul n care percepe ameninarea vieii, frica, violena, etc.) este mai important dect evenimentul n sine.

S-a observat faptul c nu toate persoanele care trec prin situaii traumatizante, dezvolt stres post-traumatic. Dup traum are o loc o scdere a nivelului de funcionare psiho-social, care este normal i multe dintre persoane trec peste aceast dificultatea fr a avea nevoie de un ajutor specializat. S-au identificat mai multe tipuri de reacii fa de traum: unele persoane rmn la acelai nivel de funcionare ca nainte de eveniment, altele au un nivel redus i cele care trec de cderea iniial i ajung la un nivel superior. Pentru a se cunoate mai bine aceast tulburare, s-au elaborat mai multe modele explicative cu rolul de a explica de ce unele persoane dezvolt TPTS i altele nu, precum i evidenierea modului n care apar anumite simptome. Literatura de specilitate susine mai dou modele: modelulul reelelor de fric ( Foa i colab, 2001) i modelul cognitiv al TPTS ( Ehlers& Clark, 2001). Conform primului model, TPTS se difereniaz de celelalte modele prin faptul c evenimentul prin care trece persoana este att de puternic, nct anuleaz toate convingerile anterioare despre siguran i securitate. Se creeaz o reprezentare n memorie, diferit de cele cotidiene care sunt neutre sau pozitive. Spre exemplu, o persoan care este agresat pe o stradu mic i pustie va realiza asocieri ntre astfel de strdue, sentimente de fric i reaciile comportamentale. Se realizeaz aceste noduri, care formeaz reele de fric. Este suficient ca persoana s se afle pe o strdu pustie ca s se declaneze reaciile emoionale. Cercettorii afirm c aceste manifestri pot deveni active i n cazul unul nivel de stimulare redus, precum resimirea unui miros legat de trauma.Exist factori de vulnerabilitate ce pot facilita apariia TPTS, precum: convingeri rigide dinainte de eveniment ( nu mi se poate ntmpla mie, pot s controlez tot ce mi se ntmpl, etc.), evaluarea comportamentelor, emoiilor din momentul evenimentului i post-traumatic. Astfel de evaluri pot duce la scderea imaginii de sine i creterea culpabilitii. Spre exemplu, o persoan care a fost violat, poate s evalueze incapacitatea de a ipa ca fiind parte din vina ei c i s-a ntmplat acest lucru.

Modelul cognitiv pleac de la ideea c persoanele care dezvolt aceast tulburare, prelucreaz evenimentul ca fiind o ameninare i n prezent, susinut de ctre gnduri intruzive, retrirea evenimentului, etc.

Cteva exemple de evenimente psihotraumatizante: traume produse de dezastre, de confrontri militare, viol, etc.

Tulburarea post-traumatic provocat de viol: n urma cercettorilor s-a observat c imediat dup eveniment, 94% din supravieuitoare prezint simptomele pentru diagnosticarea TPTS, dup 3 luni ajunge la 47% i dup 17 ani 16,5% nc mai prezint simptome specifice acestei tulburri.

Intervenia precoce este foarte important pentru succesul tratamentului. Obiectivul terapeutului este acela de a ajuta pacienta s-i reaminteasc evenimentul, s accepte faptul c acesta a avut loc i s proceseze gndurile i emoiile negative. Un prim pas n activitatea terapeutic este faptul c terapeutul ndeamn pacienta s expun verbal ntregul eveniment, avnd un efect cathartic. Este un nceput spre expunere. Dezvluirea n detaliu este un proces dificil, att pentru c multe dintre paciente nu i pot aminti foarte multe informaii despre traum sau evit s se mai confrunte nc o dat cu acest eveniment. Relatrile scurte i schematice au un efect terapeutic mai slab deoarece nu sunt prezeni toi stimulii condiionali, existnd o dificultate mai mare n eliminarea simptomelor tulburrii.

n cazul n care pacienta refuz s povesteasc, terapeutul trebuie s-i spun c multe dintre paciente prezint astfel de dificulti i c trebuie s discute despre strile afective prin care trece. Se va lucra asupra gndurilor i convingerilor disfuncionale. ntr-o prim faz legat faptul c terapeutul o s-i fac idei neadecvate despre pacient cnd o s afle ce i s-a ntmplat. Aceste convingeri se bazeaz pe sentimenul de ruine. Pot exista idei ce au la baz sentimentul negative, victima considerndu-se vinovat de ceea ce i s-a ntmplat. Urmtorul pas n cadrul interveniei terapeutice, dup relatarea de ctre pacient a evenimentului, este cea de orientare spre problemele cotidiene, precum i spre suportul social de care dispune n acel moment.

De asemenea, vor fi discutate dificultile sexuale pe care le are att victima, n urma traumei, ct i partenerul de via. Se va lucra cu pacienta i va fi sprijinit pentru a realiza controale medicale necesare, n special pentru c multe dintre ele vd aceste controale ca o retrire a evenimentului de agresiune. Strategii terapeutice pentru victimele violurilor: Tehnica Schultz ( 6 luni-2 ani). Ciclul inferior va cuprinde senzaii de greutate/cldur n membre, controlul respiraiei, destindere, iar ciclul superior va avea drept scop concentrarea asupra unor obiecte sau idei, asemenea unei meditaii.

Ciclul inferior se poate realiza n 3 poziii: culcat pe spate, eznd n fotoliu cu minile pe marginile pe fotoliu, poziia birjarului. Tehnica respiraiei controlate:Utilizeaz respiraie abdominal, pe ritmul 4 inspiraie i 4 respiraie ( preluat din hatha-yoga). Se poate mri durata expiraiei, pentru a obine un efect relaxant asupra pacientei. Se va ncepe aceast tehnic prin demonstraia n cadrul cabinetului de ctre terapeut, iar apoi va fi o sarcin pentru acas. Tehnica imaginaiei dirijate:Odat aflat n starea de relaxare, pacienta trebuie s-i imagineze o situaie n cadrul creia apare o reacie de anxietate i s se vad ieind cu bine din acea situaie.

Jocul de rol i antrenamentul asertiv: Tehnicile vor fi reluate pentru a facilita reluarea legturilor interpersonale. Ajut n stimularea pacientei pentru a mprti partenerului de via temerile pe care le are.

Restructurare cognitiv:O modalitate adecvat de a aborda gndurile disfuncionale ale pacientei este aceea de a recunoate trauma ca atare, ns fiind redefinit ntr-o manier adaptativ: Am trecut printr-o experien ngrozitoare, ns am fost suficient de puternic pentru a supravieui. n abordarea auto-vinoviei la victimele violurile s-a ncercat o noua abordare, i anume de a se atribui vinovia comportamentului i nu persoanei. Dac pacienta va considera c modul n care s-a comportat st la baza celor petrecute, este modificabil i o poate ajuta s-i recstige autocontrolul. n schimb dac se atribuie persoanei, este posibil s se ajung la depresie. Tehnica stoprii gndurilor:Se are n vedere oprirea gndurilor dezadaptative. Pacienta este solicitat s se gndeasc la situatie anxiogen, factori declanatori, iar terapeutul va ntrerupe, spunnd: stop. Exerciiul va fi realizat de ctre pacient, singur, cu voce tare, apoi prin limbaj interior.

Tehnica dialogului dirijatAre ca obiectiv identificarea cogniiilor co coninut dezadaptativ i nlocuirea lor. Presupune 4 faze: cea de pregtire ( identificare de problem i evaluarea consecinelor negative), faza de confruntare ( fragmentarea obiectivului n pai mici), faza de management al anxietii ( imaginarea anxietii ca fiind temporar i controlabil), faza de ntrire ( recompensarea pozitiv dup realizarea aciunii).