Pemeriksaan Laboratorium Pada Kelainan tulang dan sendi

Cairan sendiCairan sendi Cairan viskos yang terdapat dalam rongga sendi Berguna untuk suplai makanan bagi kartilago sendi Komposisi kimia cairan sendi sama dengan komposisi

plasma Cairan sendi mengandung asam hialuronat cairan

sendi bersifat kental

Volume cairan sendi – sendi besar sekitar 1 – 3 ml

misal: pergelangan kaki, lutut, pangkal paha, pergelangan

tangan, siku dan bahu

IndikasiIndikasi melakukan aspirasi cairan sendi: Memastikan diagnosis Memperbaiki fungsi gerak persendian Diagnosis banding Pemberian obat intra artikuler

Kontra indikasiKontra indikasi: Infeksi lokal Diatesis hemoragik Fraktur intra artikuler Sendi yang tidak stabil

ArtrosentesisArtrosentesis Teknik pengambilan cairan sendi

Teknik aspirasi harus disesuaikan menurut lokasi,

anatomi dan ukuran sendi

Aspirat ditampung ke dalam 4 tabung:

- Tabung I:

tanpa antikoagulan

Digunakan untuk tes makroskopi, viskositas dan tes

musin

- Tabung II:

dengan antikoagulan EDTA

Digunakan untuk tes mikroskopi, hitung jenis dan sel

- Tabung III:

Harus steril, berisi heparin / EDTA

Digunakan untuk tes mikrobiologi

- Tabung IV:

Tanpa antikoagulan

Digunakan untuk tes kimia dan imunologi

1.Tes Makroskopi1.Tes Makroskopi

Normal Tidak bewarna dan jernih

Artritis reumatoid ringan Kuning jernih Osteoartritis

Inflamasi spesifik dan nonspesifik Kuning keruh karena lekosit bertambah

Gout, artritis reumatoid dengan Seperti susuefusi kronik

Artritis septik lanjut Seperti nanah

Trauma, hemofilia Seperti darah

Perdarahan lama Kuning coklat

A. Warna dan kejernihanA. Warna dan kejernihan

Cairan sendi gout Cairan sendi pada traumaCairan sendi RA

B.BekuanB.BekuanTidak membeku : NormalBila ada bekuan: Proses peradangan + makin besar makin berat peradangan

C.ViskositasNormal: Panjangnya tanpa putus 4 – 6 cm disebut viskositas tinggiViskositas menurun ( < 4 cm) inflamatorik akut dan septikViskositas bervariasi hemoragik

D. Tes mucinD. Tes mucin• Menilai asam hyaluronat dari cairan sendi• 1 mL cairan synovial + 20 mL asam asetat 5% • Interpretasi:Normal: terlihat satu bekuan kenyal dalam cairan jernihMucin sedang: jika bekuan kurang kuat dan tidak ada batas tegas dalam cairan keruh pada reumatoid artritisMucin jelek: bekuan terjadi berkeping-keping dalam cairan sangat keruh infeksiMucin sangat jelek: tidak ada bekuan

Normal < 200 / mm3

Penyakit non inflamatorik 200 – 500 / mm3 Kelompok inflamatorik akut 2000 – 100.000 / mm3

- artritis gout - artritis rematoid

Kelompok septik (infeksi) 20.000 – 200.000 / mm3 - artritis TB : infeksi kronik - artritis gonore infeksi - Staphylococcus aureus akut

Kelompok hemoragik 200 – 10.000 / mm3

2. Test Mikroskopi2. Test Mikroskopi

A. Jumlah lekositA. Jumlah lekosit

B. Hitung jenisB. Hitung jenis

Jumlah Netrofil

Normal < 25%

Akut inflamatorik-artritis gout akut 83%

-artritis rematoid 65%

Kelompok septik (infeksi)- artritis tuberkulosa 67%- artritis gonore 64%- artritis septik 95%

Kelompok hemoragik < 50%

C.Kristal-kristalC.Kristal-kristal

Normal tidak ditemukan

Artritis gout kristal monosodium urat

Artritis rematoid kristal kolesterol

Kristal monosodium urat diluar neutrophil yang pecah. Cairan synovial dari siku. 100x.

3. Tes Kimia3. Tes KimiaA. Tes glukosaA. Tes glukosaTes glukosa cairan sendi dilakukan bersamaan dengan tes glukosa darahNormal: Perbedaan antara glukosa serum dan glukosa cairan sendi < 10 mg%Kelompok non inflamatorik: perbedaan < 10 mg%Kelompok inflamatorik: - Artritis gout: perbedaan rata-rata 12 mg% - Artritis rematoid: perbedaan 6 mg%Kelompok septik: - Artritis tuberkulosa: perbedaan rata-rata 57 mg% - Artritis gonore: perbedaan rata-rata 26 mg%

B. Laktat DehidrogenaseB. Laktat Dehidrogenase

Nilai normal: 100 – 190 U/L

Meningkat pada:

- Rematoid artritis

- Gout

- Artritis karena infeksi

4.Tes Serologi4.Tes Serologi

A.Tes Faktor RematoidA.Tes Faktor Rematoid

Pada artritis rematoid: > 60% RF +

Hasil positif palsu dapat ditemukan pada:

- SLE

- Hepatitis

- Limfoma

- Penyakit karena infeksi

B. Tes C – Reactive ProteinB. Tes C – Reactive Protein

Kadar CRP meningkat pada:

- 70 – 80% penderita rematoid artritis

- Demam rematik

- Keganasan

- Infeksi virus

- Tuberkulosis

- Kerusakan jaringan

C. Tes antinuclear Antibodies (ANA)C. Tes antinuclear Antibodies (ANA)

Kadar ANA meningkat pada:

- > 70% Cairan sendi penderita SLE

- > 20% Penderita RA

5.Tes Mikrobiologi5.Tes Mikrobiologi Tes ini dilakukan bila ada dugaan kelainan sendi

disebabkan infeksi

misalnya: artritis gonoroika, artritis tuberkulosa

A. Pewarnaan GramA. Pewarnaan Gram

Pada artritis tuberkulosa ditemukan bakteri batang gram +

Pada artritis gonore ditemukan bakteri kokus gram –

B. Pewarnaan tahan asamB. Pewarnaan tahan asam

OsteomyelitisOsteomyelitis

• Disebabkan oleh berbagai mikro organisme

• Penyebab tersering adalah Staphylococcus aureus

• Infeksi yang berhubungan dengan osteomyelitis: - dapat terlokalisir

- menyebar di periosteum, korteks, sum-sum tulang, dan jaringan

kansellosa

• Infeksi terjadi dengan dua mekanisme: - melalui aliran darah tulang

- inokulasi langsung dari jaringan sekitar.

Etiologi

Organisme Penyebab

Staphylococcus aureus Fraktur terbuka, operasi ortopedi

Streptococcus viridans Abcess gigi

Escherichia coli UTI

Mycobacterium tuberculosis Tuberculosis

Pseudomonas sp. luka tusukan

Osteomyelitis kronik femur

Klasifikasi osteomyelitis berdasar durasi penyakit

Osteomyelitis akut

Osteomyelitis subakut

Osteomyelitis kronik

batas waktu untuk tiap klasifikasi masih belum

tegas

Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan laboratorium

• Fase akut: - CBC : Leukosit meningkat (sampai 30.000/ul) - CRP meningkat - LED meningkat

• Kultur dan sensitif darah (50% positif) untuk mengetaui jenis bakteri

• Pemeriksaan feses untuk kultur dilakukan apabila terdapat kecurigaan infeksi oleh bakteri salmonella

OsteoporosisOsteoporosis

Penyakit metabolik tulang yang ditandai:

-Penurunan massa tulang

-Perubahan mikro arsitektur jaringan tulang

berakibat meningkatnya risiko untuk mengalami fraktur

Fraktur biasanya pada - tulang belakang- pergelangan tangan - tulang pinggul

Faktor risiko osteoporosisFaktor risiko osteoporosis

- Alcoholism

- Perokok

- Intake kalsium rendah (jangka panjang)

- Aktivitas fisik kurang

- Dementia

Pertumbuhan masa tulang

Di dalam tulang terjadi:- Proses pembentukan tulang- Resorpsi tulang

Proses terjadi secara terus menerus disebut remodelling

Anak-anak sampai 30-40 tahun Dewasa (> 40 tahun)

Pembentukan tulang > resorbsinya Resorpsi > pembentukan

Sehingga densitas tulang meningkat sehingga densitas tulang

turun

Penggantian tulang / bone remodelling

Klasifikasi osteoporosis

Metode pemeriksaan tulang

Tujuan analisis petanda tulang

Kapan dilakukan pemeriksaan petanda tulang

Indikasi melakukan pemeriksaan petanda tulang

Pemilihan petanda tulang untuk analisis laboratorium

• Untuk keperluan praktis cukup mengukur 1 atau 2 parameter untuk masing-masing:

Pemeriksaan sampel serum lebih disukai dari pada urine, pengukuran osteocalcin dan β-CrossLaps memakai metode imunokemiluminesens

Pemeriksaan laboratorium:

A. Pemeriksaan untuk menentukan proses pembentukan tulang:

1. Alkali phosphatase1. Alkali phosphatase

- Diproduksi oleh osteoblas

- Jumlah yang dibentuk di tulang sebanding dengan

pembentukan kolagen

- membantu mineralisasi tulang yang baru terbentuk

2. Osteocalsin. Osteocalsin

-Protein tulang yang diproduksi oleh osteoblast

-Sebagian besar ditimbun dalam matriks tulang

Matriks organik :

- kolagen (90%) dan sisanya terdiri dari

- protein non kolagen (10%) : osteokalsin dan osteonektin

-Konsentrasi meningkat pada tahap perubahan tulang yang

cepat

-Mengikuti irama sirkadian, konsentrasi tertinggi pada malam

-Pengambilan sampel sebaiknya pagi hari

3.P1NP (Procollagen type 1 amino-terminal propeptide)3.P1NP (Procollagen type 1 amino-terminal propeptide)

-Lebih dari 90% matriks organik tulang berisi type I

collagen yang akan dibentuk menjadi tulang

- P1NP dilepas selama pembentukan type I collagen dan

akan masuk aliran darah

-Merupakan indikator spesifik dan alat prediktor menilai

pembentukan tulang

B. Pemeriksaan untuk menentukan proses resorpsi tulang

1. Hidroksiprolin urine

- Dibentuk dari asam amino prolin dari Jaringan kolagen

- 90% hidroksiprolin yang dilepaskan tulang di metabolisme

di hati, 10% diekskresi melalui urine

- Hidroksiprolin urine mewakili 10% dari total katabolisme

kolagen tulang

2. Kalsium urine

- Peningkatan resorpsi kalsium tulang menyebabkan kadar kalsium darah meningkat

- Tubuh berusaha mempertahankan agar kadar kalsium di darah tetap normal melalui peningkatan ekskresi kalsium melalui urine

3. Cross laps

- Merupakan hasil pemecahan protein kolagen tipe I yang

spesifik tulang

- Perombakan tulang oleh osteoklas akan menghancurkan

kolagen tipe I dan terbentuk tipe dan (disebut Cross

laps)

- Dapat diukur di darah dan urine

- Parameter proses resorpsi tulang untuk mengetaui

fungsi osteoclast- Lebih sensitif dalam menilai perbaikan metabolisme tulang

dibanding BMD

• Osteomalacia merupakan penyakit pada

tulang matur, sedang rickets penyakit

pada tulang yang sedang tumbuh

• Penyakit tulang metabolik yang disebabkan oleh:

- Defisiensi vitamin D aktif [1.25(OH)2D3]

- Kadar kalsium rendah

- Malabsorpsi fosfat

• Tulang menjadi lunak dan lemah oleh karena mineralisasi tulang yang tidak adekuat

Rickets dan OsteomalaciaRickets dan Osteomalacia

• Persediaan vitamin D yang tidak adekwat karena: -Diet tidak cukup mengandung vitamin D

- kurang terpapar sinar matahari•Kegagalan mineralisasi dari matrix tulang• Kelainan ginjal menahun (osteodistrofi renal)• Penyakit di usus halus dengan malabsorpsi• Penyakit hati •Penyakit pankreas•Obat-obatan tertentu: - Anti kejang - Aluminium - Cadmium

Etiologi OsteomalaciaEtiologi Osteomalacia

Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan laboratorium

• Kadar Alkali phosphatase meningkat• Kadar vitamin D turun• Kadar kalsium darah turun• Kadar fosfat darah turun (kecuali pada osteodistrofi renal• Kadar PTH meningkat (deteksi awal dibanding

parameter lain)

Artritis ReumatoidArtritis Reumatoid• Penyakit inflamasi sistemik kronik• Manifestasi utama poliartritis yang progresif• Ditandai dengan sakit dan bengkak pada sendi-sendi

terutama pada jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku, dan lutut.

• Penyakit ini juga melibatkan seluruh organ tubuh• Penyakit ini lebih sering dijumpai pada wanita

Perbandingan Wanita : Pria adalah 3 : 1

EtiologiFaktor genetik

Terdapat kaitan dengan penanda genetik seperti HLA-DW4

(Human Leukocyte Antigens) dan HLA-DR5 pada orang

Kaukasia. Pada orang Amerika, Afrika, Jepang, dan Indian

Chippewa ditemukan kaitan dengan HLA-DW4 Gangguan autoimun Infeksi:

- Bakteri

- mikoplasma

- Virus

Normal, left and swollen, right, due to rheumatoid arthritis

Pemeriksaan laboratorium

Darah CBC Anemia normokrom normositer atau hipokrom ringan (penyakit kronik) Laju endap darah (LED) Meningkat (dapat mencapai 100 mm/jam atau lebih) C-reactive protein meningkat Fe serum: rendah ANA test positive (50% penderita) Faktor reumatoid serum: meningkat (80% penderita) Anti-CCP (cyclic citrulinated peptide antibody): Positive - lebih spesifik dibanding faktor reumatoid - ditemukan pada awal proses penyakit - sensitivitas rendah, hasil negative tidak menyingkirkan RA AKA (Anti Keratin antibodies) Spesifik untuk RA

Analisis Cairan sinovial:- Sel darah putih meningkat mencapai 15.000 – 20.000/mm3- C-reactive protein meningkat- ANA: positive

Rheumatoid FactorRheumatoid Factor• Merupakan antibodi terhadap bagian Fc dari immunoglobulin G • Ditemukan pada sekitar 80% penderita RA (tidak pathognomonic

untuk RA)• Kadar RF tidak berhubungan dengan aktivitas dari penyakit RA tetapi penderita dengan kadar RF yang tinggi biasanya ditemukan - kelainan sendi erosif - gangguan fungsi sendi yang lebih hebat - manifestasi extra- articular• Hasil positif palsu dapat ditemukan pada: - SLE - Hepatitis - Limfoma - Penyakit karena infeksi (Endokarditis bakterial, TBC, CMV, HIV• Kadar rendah dapat ditemukan pada orang normal berusia > 70 th

Anti CCPAnti CCP

• Test ini digunakan untuk deteksi adanya antibodi citrulline di darah• Asam amino citrulline ini ditemukan dalam dalam cairan sendi penderita

RA• Adanya citrulline menyebabkan sistem imune membentuk autoantibodi

terhadap citrulline (anti-CCP)• Anti CCP dapat ditemukan pada sekitar 50-60% penderita RA awal ( 3-6

bulan setelah timbulnya gejala)• Nilai Normal:

Negative : <20 Units

Positive lemah : 20-39 Units

Positive sedang : 40-59 Units

Positive kuat : >59 Units

OsteoarthritisOsteoarthritisPenyakit kerusakan tulang rawan sendiBerkembang lambatPenyebabnya tidak diketahui pastiBanyak dijumpai pada orang yang berusia diatas 40 tahunTerdapat dua perubahan morfologi utama: - Kerusakan fokal tulang rawan sendi yang progresif - Pembentukan tulang baru pada dasar tulang rawan sendi dan tepi sendi Vertebra lumbal, genu dan metatarsal paling sering

terkena osteoarhritis

Etiologi: Osteoarthritis primer Biasanya dihubungkan dengan usia

Osteoarthritis sekunder - Obesitas - Trauma berulang - Operasi pada struktur sendi - Dibetes - Kelainan hormonal - Gout

Pemeriksaan laboratoriumTidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk osteoarthritis Pemeriksaan darah dilakukan untuk menyingkirkan osteoarthritis sekunder atau keadaan arthritis lain yang dapat menyerupai osteoarthritis - Complete Blood Count : Normal - LED: Normal LED akan meningkat pada RA - CRP (C-Reactive Protein) Membedakan RA dari osteoarthritis, pada RA kadarnya meningkat - ANA : Normal - Reumatoid Faktor dan Anti CCP: Normal Digunakan untuk membantu diagnosis - Analisis Cairan sendi: Normal

Artritis GoutArtritis Gout

Merupakan kelainan metabolik akibat deposisi kristal

monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi

asam urat didalam cairan ekstraseluler

Biasanya, yang terkena adalah laki-laki dengan umur kurang lebih 30 tahun (laki-laki mempunyai kadar asam urat lebih tinggi di dalam darahnya dibanding peempuan)

Secara klinis ditandai dengan adanya artritis, tofi, dan batu ginjal

EtiologiEtiologiHiperurisemia Hiperurisemia terjadi karena:

Pembentukan asam urat berlebihan 1.Gout primer metabolik sintesis langsung yang bertambah 2.Gout sekunder metabolik pembentukan asam urat berlebihan karena penyakit lain

Kurangnya pengeluaran asam urat melalui ginjal 1.Gout primer renal gangguan ekskresi asam urat di tubuli distal ginjal yang sehat. 2. Gout sekunder renal kerusakan ginjal

Perombakan dalam usus yang berkurang

Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan laboratorium

Kadar asam urat yang tinggi dalam darah

Pemeriksaan cairan tofi

- Warna putih seperti susu dan kental - Mikroskopik diperoleh gambaran kristal asam urat

Diagnosis pasti