tugas analisa jurnal kk vi a.docx

7/25/2019 TUGAS ANALISA JURNAL KK VI A.docx

1/32

TUGAS ANALISA JURNAL

KEPERAWATAN KLINIK VI A

Oleh

Bagus Arditya Husadha

NIM 1331!1!1!"!

PR#GRAM STU$I ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

!1%


2/32

Effects of Vitamin E and Zinc Supplementation on Antioxidants in Beta

thalassemia major Patients

ANALISA JURNAL

oleh:

Bagus Arditya H&

NIM 1331!1!1!"!

PR#GRAM STU$I ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

!1%


3/32

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis haturkan kepada Allah SW karena atas !erkatdan rahmat"#ya penulis dapat menyelesaikan tu$as analisis jurnal %anajemen

Bencana den$an judul jurnal &Effects of Vitamin E and Zinc Supplementation on

Antioxidants in Beta thalassemia major Patients'alam kesempatan ini penulis

menyampaikan ucapan terimakasih yan$ tulus kepada:

() uhan *an$ %aha Esa

+) #s) ,ondhianto- %) .ep selaku 'osen Penan$$un$ /a0a! %ata

.uliah .epera0atan .linik V1 A

2) 1nforman yan$ telah san$at mem!antu penulis den$an mem!erikan

informasi yan$ san$at di!utuhkan

3) eman"teman Pro$ram Studi 1lmu .epera0atan 4ni5ersitas /em!er

Penulis menyadari !ah0a dalam melakukan penulisan makalah ini masih

jauh dari kesempurnaan- untuk itu saran dan kritik yan$ mem!an$un san$at

diharapkan) Semo$a semua !ermanfaat !a$i kita- Amin)

/em!er- #o5em!er +6(7

Penulis


4/32

$A'TAR ISI

8alaman sampul

8alaman /udul

.ata Pen$antar

'aftar 1si

Ba! ( Pendahuhuluan

()( 9atar Belakan$

()+ ujuan

Ba! + injauan eori

+)( Pen$ertian

+)+ Epidemiolo$i

+)2 Etiolo$i

+)3 anda dan $ejala

+)7 Patofisiolo$i

+) .omplikasi ; pro$nosis

+)< Pen$o!atan

+)= Pence$ahan

+)> Path0ay

Ba! 2 1nter5ensi yan$ disarankan

2)( P1?O @,A%E WO,.

2)+ Sum!er literature

2)2 eori dan konsep 1nter5ensi

2)2)( 'efinisi

2)2)+ %ekanisme

2)2)2 1ndikasi dan kontraindikasi

2)2)3 Efek sampin$


5/32

2)2)7 Efekti5itas dan keamanan pen$$unaan

2)3 1mplikasi dan ,ekomendasi 1nter5ensi

Ba! 3 Penutup

3)( .esimpulan

3)+ Saram

'aftar Pustaka

9ampiran


6/32

BAB 1& PEN$AHULUAN

1&1 Latar B()a*a+g

alasemia merupakan penyakit kelainan darah yan$ secara $enetik

diturunkan)( alasemia menjadi masalah kesehatan masyarakat yan$ serius di

dunia khususnya di ne$ara"ne$ara mediterania- %alaysia- hailand- dan

1ndonesia) Penyakit ini terjadi aki!at kelainan sintesis hemo$lo!in dimana terjadi

pen$uran$an produksi satu atau le!ih rantai $lo!in yan$ menye!a!kan

ketidakseim!an$an produksi rantai $lo!in)

Anak yan$ menderita alasemia memperlihatkan kondisi yan$ !aik saat

lahir tetapi akan menunjukkan keadaan anemia yan$ terjadi terus menerus

sehin$$a men$aki!atkan !erkuran$nya kadar hemo$lo!in) .ondisi ini

menye!a!kan anak mem!utuhkan terapi transfusi darah merah seumur hidup

untuk men$atasi kondisi anemia dan mempertahankan kadar hemo$lo!in) #amun-

pem!erian transfusi darah yan$ !erulan$"ulan$ dapat menim!ulkan komplikasi

penim!unan at !esi dalam jarin$an tu!uh yan$ dapat menye!a!kan kerusakan

or$an"or$an tu!uh) anpa transfusi yan$ memadai penderita alasemia %ayor

akan menin$$al pada dekade kedua)

World 8ealth Or$aniation W8OC tahun +66( melaporkan sekitar


7/32

depresi dan cemas terhadap kesehatan dan masa depan penderita selanjutnya)

%enindaklanjuti kedua kondisi ini- perlu dilakukan penilaian kualitas hidup

terhadap anak penderita alasemia maupun an$$ota keluar$a penderita untuk

menentukan tindakan yan$ mendukun$ per!aikan kualitas hidup anak penderita

alasemia

1& Tu,ua+

() ujuan 4mum

%emahami .onsep dasar penyakit halashemia dan mampu

men$$am!arkan asuhan kepera0atan pada pasien Thalasemia

+) ujuan .husus

a) %emahami pen$kajian pada klien den$an thalasemia

!) %emahami dia$nosa kepera0atan pada klien den$an thalasemia

c) %emahami rencana kepera0atan pada klien den$an thalasemia

d) %emahami tindakan kepera0atan pada klien den$an thalasemia

e) %emahami e5aluasi asuhan kepera0atan pada klien den$an

thalasemia


8/32

BAB & TINJAUAN TE#RI

&1 P(+g(rtia+

halasemia adalah kelainan kon$enital- anomali pada eritropoeisis yan$

diturunkan dimana hemo$lo!in dalam eritrosit san$at !erkuaran$- oleh

karenanya akan ter!entuk eritrosit yan$ relatif mempunyai fun$si yan$ sedikit

!erkuran$ Supardiman- +66+C)halasemia merupakan kelompok kelainan

$enetik hetero$en yan$ tim!ul aki!at !erkuran$nya kecepatan sintesis rantai

alpha atau !eta 8off!rand- +667C)

halasemia adalah penyakit kelainan darah yan$ ditandai den$an

kondisi sel darah merah mudah rusak atau umurnya le!ih pendek dari sel

darah normal (+6 hariC) Aki!atnya penderita thalasemia akan men$alami$ejala anemia diantaranya pusin$- muka pucat- !adan serin$ lemas- sukar

tidur- nafsu makan hilan$- dan infeksi !erulan$) halasemia terjadi aki!at

ketidakmampuan sumsum tulan$ mem!entuk protein yan$ di!utuhkan untuk

memproduksi hemo$lo!in se!a$aimanamestinya) 8emo$lo!in merupakan

protein kaya at !esi yan$ !erada di dalam sel darah merah dan !erfun$si

san$at pentin$ untuk men$an$kut oksi$en dari paru"paru ke seluruh !a$ian

tu!uh yan$ mem!utuhkannya se!a$ai ener$i) Apa!ila produksi hemo$lo!in

!erkuran$ atau tidak ada- maka pasokan ener$i yan$ di!utuhkan untuk

menjalankan fun$si tu!uh tidak dapat terpenuhi- sehin$$a fun$si tu!uh pun

ter$an$$u dan tidak mampu la$i menjalankan akti5itasnya secara normal)

halasemia adalah sekelompok penyakit keturunan yan$ merupakan aki!at

dari ketidakseim!an$an pem!uatan salah satu dari keempat rantai asam amino

yan$ mem!entuk hemo$lo!in anie- +663C)

& E-id(.i/)/gien halasemia san$at luas terse!ar- dan kelainan ini diyakini

merupakan penyakit $enetik manusia yan$ palin$ pre5alen) 'istri!usi utama

meliputi daerah"daerah per!atasan 9aut %editerania- se!a$ian !esar Afrika-

timur ten$ah- su! !enua 1ndia- dan Asia en$$ara) 'ari 2 D sampai = D oran$

Aerika keturunan 1tali atau *unani dan 6-7D dari kulit hitam Amerika

mem!a0a $en untuk thalasemia F) 'i!e!erapa daerah Asia en$$ara se!anyak

36D dari populasi mempunyai satu atau le!ih $en thalasemia .lie$am-+6(+C)


9/32

&3 Eti/)/gi

halassemia !ukan penyakit menular melainkan penyakit yan$

diturunkan secara $enetik dan resesif) Penyakit ini diturunkan melalui $en

yan$ dise!ut se!a$ai $en $lo!in !eta yan$ terletak pada kromosom (() Pada

manusia kromosom selalu ditemukan !erpasan$an) en $lo!in !eta ini yan$

men$atur pem!entukan salah satu komponen pem!entuk hemo$lo!in) Bila

hanya se!elah $en $lo!in !eta yan$ men$alami kelainan dise!ut pem!a0a

sifat thalassemia"!eta) Seoran$ pem!a0a sifat thalassemia tampak

normalGsehat- se!a! masih mempunyai ( !elah $en dalam keadaan normal

dapat !erfun$si den$an !aikC) Seoran$ pem!a0a sifat thalassemia jaran$

memerlukan pen$o!atan) Bila kelainan $en $lo!in terjadi pada keduakromosom- dinamakan penderita thalassemia 8omoi$otG%ayorC) .edua

!elah $en yan$ sakit terse!ut !erasal dari kedua oran$ tua yan$ masin$"

masin$ mem!a0a sifat thalassemia)

Pada proses pem!uahan- anak hanya mendapat se!elah $en $lo!in !eta

dari i!unya dan se!elah la$i dari ayahnya) Bila kedua oran$ tuanya masin$"

masin$ pem!a0a sifat thalassemia maka pada setiap pem!uahan akan terdapat

!e!erapa kemun$kinan) .emun$kinan pertama si anak mendapatkan $en

$lo!in !eta yan$ !eru!ah $en thalassemiaC dari !apak dan i!unya maka anak

akan menderita thalassemia) Sedan$kan !ila anak hanya mendapat se!elah $en

thalassemia dari i!u atau ayah maka anak hanya mem!a0a penyakit ini)

.emun$kinan lain adalah anak mendapatkan $en $lo!in !eta normal dari

kedua oran$ tuanya)

Sedan$kan menurut Suriadi- +66(C Penyakit thalassemia adalah

penyakit keturunan yan$ tidak dapat ditularkan)!anyak diturunkan oleh

pasan$an suami isteri yan$ men$idap thalassemia dalam sel H selnyaG @aktor$enetik) /ika kedua oran$ tua tidak menderita halassaemia traitGpem!a0asifat

halassaemia- maka tidak mun$kin mereka menurunkan halassaemia

traitGpem!a0a sifat halassaemia atau halassaemia mayor kepada anak"anak

mereka) Semua anak"anak mereka akan mempunyai darah yan$ normal)

Apa!ila salah seoran$ dari oran$ tua menderita halassaemia

traitGpem!a0a sifat halassaemia sedan$kan yan$ lainnya tidak- maka satu

di!andin$ dua 76DC kemun$kinannya !ah0a setiap anak"anak mereka akan

menderita halassaemia traitGpem!a0a sifat halassaemia- tidak seoran$


10/32

diantara anak"anak mereka akan menderita halassaemia mayor) Oran$

den$an halassaemia traitGpem!a0a sifat halassaemia adalah sehat- mereka

dapat menurunkan sifat"sifat !a0aan terse!ut kepada anak"anaknya tanpa ada

yan$ men$etahui !ah0a sifat"sifat terse!ut ada di kalan$an keluar$a mereka)

Apa!ila kedua oran$ tua menderita halassaemia traitGpem!a0a sifat

halassaemia- maka anak"anak mereka mun$kin akan menderita halassaemia

traitGpem!a0a sifat halassaemia atau mun$kin ju$a memiliki darah yan$

normal- atau mereka mun$kin ju$a menderita halassaemia mayor

&0 Ta+da da+ g(,a)a

.elainan $enotip alasemia mem!erikan fenotip yan$ khusus-

!er5ariasi- dan tidak jaran$ tidak sesuai den$an yan$ diperkirakanAtmakusuma- +66>C) Semua alasemia memiliki $ejala yan$ mirip- tetapi

!eratnya !er5ariasi- ter$antun$ jenis rantai asam amino yan$ hilan$ dan

jumlah kehilan$annya mayor atau minorC) Se!a$ian !esar penderita

men$alami anemia yan$ rin$an- khususnya anemia hemolitik amam- +66>C

alasemia"F di!a$i ti$a sindrom klinik ditam!ah satu sindrom yan$

!aru ditentukan- yakni (C alasemia"F minorGheteroi$ot: anemia hemolitik

mikrositik hipokrom) +C alasemia"F mayorGhomoi$ot: anemia !erat yan$

!er$antun$ pada transfusi darah) 2C alasemia"F intermedia: $ejala di antara

alasemia F mayor dan minor) erakhir merupakan pem!a0a sifat

tersem!unyi alasemia"F silent carrierC Atmakusuma- +66>C)

Empat sindrom klinik alasemia"I terjadi pada alasemia"I- !er$antun$

pada nomor $en dan pasan$an cis atau trans dan jumlah rantai"I yan$

diproduksi) .eempat sindrom terse!ut adalah pem!a0a sifat tersem!unyi

alasemia"I silent carrier)- alasemia"I trait alasemia"I minorC-

8!8 diseases dan alasemia"I homoi$ot hydrops fetalisC Atmakusuma-+66>C)

Pada !entuk yan$ le!ih !erat- khususnya pada alasemia"F mayor-

penderita dapat men$alami anemia karena ke$a$alan pem!entukan sel darah-

pem!esaran limpa dan hati aki!at anemia yan$ lama dan !erat- perut

mem!uncit karena pem!esaran kedua or$an terse!ut- sakit kunin$ jaundiceC-

luka ter!uka di kulit ulkusG!orokC- !atu empedu- pucat- lesu- sesak napas

karena jantun$ !ekerja terlalu !erat- yan$ akan men$aki!atkan $a$al jantun$

dan pem!en$kakan tun$kai !a0ah) Sumsum tulan$ yan$ terlalu aktif dalam


11/32

usahanya mem!entuk darah yan$ cukup- !isa menye!a!kan pene!alan dan

pem!esaran tulan$- terutama tulan$ kepala dan 0ajah) ulan$"tulan$ panjan$

menjadi lemah dan mudah patah) Anak"anak yan$ menderita talasemia akan

tum!uh le!ih lam!at dan mencapai masa pu!ertas le!ih lam!at di!andin$kan

anak lainnya yan$ normal) .arena penyerapan at !esi menin$kat dan

serin$nya menjalani transfusi- maka kele!ihanat !esi !isa terkumpul dan

men$endap dalam otot jantun$- yan$ pada akhirnya !isa menye!a!kan $a$al

jantun$ amam- +66>C)

Bayi !aru lahir den$an talasemia !eta mayor tidak anemis) ejala

a0alnya tidak jelas- !iasanya menjadi le!ih !erat dalam tahun pertama

kehidupan dan pada kasus yan$ !erat terjadi dalam !e!erapa min$$u setelahlahir) Anak tidak nafsu makan- diare- kehilan$an lemak tu!uh dan dapat

disertai demam !erulan$ aki!at infeksi) Anemia !erat dan lama !iasanya

menye!a!kan pem!esaran jantun$) erdapat hepatosplenome$ali- ikterus

rin$an mun$kin ada) erjadi peru!ahan pada tulan$ yan$ menetap- yaitu

terjadinya !entuk muka mon$oloid aki!at system eritropoesis yan$ hiperaktif)

Adanya penipisan tulan$ panjan$- tan$an dan kaki dapat menim!ulkan

fraktur patolo$is) .adan$"kadan$ ditemukan epistaksis- pi$mentasi kulit-

koren$ pada tun$kai- dan !atu empedu)

anda dan $ejala lain yan$ dapat ditemukan antara lain :

1& Tha)as(.ia May/r

a2 Pucat

2 9emah

42 Anoreksia

d2 Sesak napas

(2 Peka ran$san$

52 e!alnya tulan$ cranial

g2 Pem!esaran hati dan limpa G hepatosplenome$ali

h2 %enipisnya tulan$ kartila$o- nyeri tulan$

i2 'isritmia

,2 Epistaksis

*2 Sel darah merah mikrositik dan hipokromik

)2 .adar 8! kuran$ dari 7$ramG(66 ml


12/32

.2 .adar !esi serum tin$$i

+2 1kterik

/2 Penin$katan pertum!uhan fasial mandi!ularJ mata sipit- dasar hidun$

le!ar dan datar)

& Tha)as(.ia Mi+/r

a2 Pucat

2 8itun$ sel darah merah normal

42 .adar konsentrasi hemo$lo!in menurun + sampai 2 $ramG (66ml di

!a0ah kadar normal Sel darah merah mikrositik dan hipokromik

sedan$)

&% Pat/5isi/)/gi

.ele!ihan pada rantai alpha ditemukan pada !eta thalasemia dan

kele!ihan rantai !eta dan $ama ditemukan pada alpha thalasemia) .ele!ihan

rantai polipeptida ini men$alami presippitasi dalam sel eritrosit) lo!in intra

eritrosik yan$ men$alami presipitasi- yan$ terjadi se!a$ai rantai polipeptida

alpa dan !eta- atau terdiri dari hemo$lo!in tak sta!il"!adan 8ein- merusak

sampul eritrosit dan menye!a!kan hemolisis) ,eduksi dalam hemo$lo!in

menstimulasi !one marro0 memproduksi ,B? yan$ le!ih) 'alam stimulasi

yan$ konstan pada !one marro0- produksi ,B? secara terus"menerus pada

suatu dasar kronik- dan den$an cepatnya destruksi ,B?- menim!ulkan tidak

adekuatnya sirkulasi hemo$lo!in) .ele!ihan produksi dan destruksi ,B?-

menim!ulkan tidak adekuatnya sirkulasi hemo$lo!in) .ele!ihan produksi dan

destruksi ,B? menye!a!kan !one marro0 menjadi tipis dan mudah pecah

atau rapuh)Penye!a! anemia pada talasemia !ersifat primer dan sekunder)

Penye!a! primer adalah !erkuran$nya sintesis 8! A dan eritropoesis yan$

tidak efektif disertai pen$hancuran sel"sel eritrosit intrameduler) Penye!a!

sekunder adalah karena defisiensi asam folat-!ertam!ahnya 5olume plasma

intra5askuler yan$ men$aki!atkan hemodilusi- dan destruksi eritrosit oleh

system retikuloendotelial dalam limfa dan hati) Penelitian !iomolekular

menunjukkan adanya mutasi '#A pada $en sehin$$a produksi rantai alfa atau


13/32

!eta dari hemo$lo!in !erkuran$) ejadinya hemosiderosis merupakan hasil

kom!inasi antara transfusi !erulan$-penin$katan a!sorpsi !esi dalam usus

karena eritropoesis yan$ tidak efektif- anemia kronis serta proses hemolisis)

&" K/.-)i*asi da+ Pr/g+/sis

&"&1 K/.-)i*asi

Aki!at anemia yan$ !erat dan lama- serin$ terjadi $a$al jantun$)

ranfusi darah yan$ !erulan$ ulan$ dan proses hemolisis menye!a!kan

kadar !esi dalam darah san$at tin$$i- sehin$$a di tim!un dalam !er!a$ai

jari$an tu!uh seperti hepar- limpa- kulit- jantun$ dan lain lain) 8al ini

menye!a!kan $an$$uan fun$si alat terse!ut hemokromatosisC) 9impa

yan$ !esar mudah ruptur aki!at trauma rin$an) .adan$ kadan$ thalasemia

disertai tanda hiperspleenisme seperti leukopenia dan trompositopenia)

.ematian terutama dise!a!kan oleh infeksi dan $a$al jantun$ 8assan dan

Alatas- +66+C)

8epatitis pasca transfusi !iasa dijumpai- apala$i !ila darah transfusi

telah diperiksa terle!ih dahulu terhadap 8BsA$) 8emosiderosis

men$aki!atkan sirosis hepatis- dia!etes melitus dan jantun$) Pi$mentasi

kulit menin$kat apa!ila ada hemosiderosis- karena penin$katan deposisi

melanin 8erdata- +66=C)

&"& Pr/g+/sis

halasemia homoi$ot umumnya menin$$al pada usia muda dan

jaran$ mencapai usia dekade ke"2- 0alaupun di$unakan anti!iotik untuk

mence$ah infeksi dan pem!erian chaletin$ a$ents untuk men$uran$i

hemosiderosis har$anya pun mahal- pada umumnya tidak terjan$kau oleh

penduduk ne$ara !erkem!an$C) halasemia tumor trait dan halasemia

!eta 8!E yan$ umumnya mempunyai pro$nosis !aik dan dapat hidup

seperti !iasa)

&6 P(.(ri*saa+ $iag+/sti*

'ia$nosis untuk halassemia terdapat dua yaitu secarascreening

test dan definitive test)


14/32

1& S4r((+i+g t(st

'i daerah endemik- anemia hipokrom mikrositik perlu dira$ui se!a$ai

$an$$uan halassemia Wi0anitkit- +66


15/32

Sekiranya 1ndeks %enter M %?VG,B? di$unakan- nilai yan$

diperoleh sekiranya N(2 cenderun$ ke arah defisiensi !esi sedan$kan

K(2 men$arah ke halassemia trait) Pada penderita halassemia trait

kadar %?V rendah- eritrosit menin$kat dan anemia tidak ada ataupun

rin$an) Pada anemia defisiensi !esi pula %?V rendah- eritrosit normal

ke rendah dan anemia adalah $ejala lanjut *adani- +6((C)

& $(5i+iti7( t(st

a& Elektroforesis hemo$lo!in

Pemeriksaan ini dapat menentukan pel!a$ai jenis tipe hemo$lo!in di

dalam darah) Pada de0asa konstitusi normal hemo$lo!in adalah 8! A(

>7">=D- 8! A+ +"2D- 8! @ 6)="+D anak di !a0ah !ulan kadar ini

tin$$i sedan$kan neonatus !isa mencapai =6DC) #ilai a!normal !isa

di$unakan untuk dia$nosis halassemia seperti pada halassemia

minor 8! A+ 3"7)=D atau 8! @ +"7D- halassemia 8! 8: 8! A+ K+D

dan halassemia mayor 8! @ (6">6D) Pada ne$ara tropikal

mem!an$un- elektroporesis !isa ju$a mendeteksi 8! ?- 8! S dan 8! /

Wi0anitkit- +66


16/32

Penatalaksaan %edis halasemia antara lain: ,udolph- +66+J 8assan

dan Alatas- +66+J 8erdata- +66=C)

() %edikamentosa

aC Pem!erian iron chelatin$ a$ent desferoxamineC: di!erikan setelah

kadar feritin serum sudah mencapai (666 m$Gl atau saturasi transferin

le!ih 76D- atau sekitar (6"+6 kali transfusi darah) 'esferoxamine-

dosis +7"76 m$Gk$ !erat !adanGhari su!kutan melalui pompa infus

dalam 0aktu ="(+ jam den$an minimal selama 7 hari !erturut setiap

selesai transfusi darah)

!C Vitamin ? (66"+76 m$Ghari selama pem!erian kelasi !esi- untukmenin$katkan efek kelasi !esi)

cC Asam folat +"7 m$Ghari untuk memenuhi ke!utuhan yan$ menin$kat)

dC Vitamin E +66"366 14 setiap hari se!a$ai antioksidan dapat

memperpanjan$ umur sel darah merah)

+) Bedah

Splenektomi- den$an indikasi:

aC limpa yan$ terlalu !esar- sehin$$a mem!atasi $erak penderita-

menim!ulkan penin$katan tekanan intraa!dominal dan !ahaya

terjadinya rupture)

!C hipersplenisme ditandai den$an penin$katan ke!utuhan transfusi darah

atau ke!utuhan suspensi eritrosit P,?C mele!ihi +76 mlGk$ !erat

!adan dalam satu tahun)

cC ransplantasi sumsum tulan$ telah mem!eri harapan !aru !a$i

penderita thalasemia den$an le!ih dari seri!u penderita thalasemia

mayor !erhasil tersem!uhkan den$an tanpa ditemukannya akumulasi

!esi dan hepatosplenome$ali) .e!erhasilannya le!ih !erarti pada anak

usia di!a0ah (7 tahun) Seluruh anak anak yan$ memiliki 89A"

spesifik dan cocok den$an saudara kandun$nya di anjurkan untuk

melakukan transplantasi ini)

2) Suportif

aC ranfusi 'arah


17/32

8! penderita dipertahankan antara = $Gdl sampai >-7 $Gdl) 'en$an

kedaan ini akan mem!erikan supresi sumsum tulan$ yan$ adekuat-

menurunkan tin$kat akumulasi !esi- dan dapat mempertahankan

pertum!uhan dan perkem!an$an penderita) Pem!erian darah dalam

!entuk P,? packed red cellC- 2 mlGk$ BB untuk setiap kenaikan 8! (

$Gdl)

&9 P(+4(gaha+

W8O men$anjurkan dua cara pence$ahan yakni pemeriksaan

kehamilan dan penapisan screeningC penduduk untuk mencari pem!a0a sifat

alasemia) Pro$ram itulah yan$ diharapkan dimasukkan ke pro$ram nasionalpemerintah) %enurut 8off!rand +667C konselin$ $enetik pentin$ dilakukan

!a$i pasan$an yan$ !erisiko mempunyai seoran$ anak yan$ menderita suatu

defek hemo$lo!in yan$ !erat) /ika seoran$ 0anita hamil diketahui menderita

kelainan hemo$lo!in- pasan$annya harus diperiksa untuk menentukan apakah

dia ju$a mem!a0a defek) /ika keduanya memperlihatkan adanya kelainan

dan ada resiko suatu defek yan$ serius pada anak khususnya alasemia"F

mayorC maka pentin$ untuk mena0arkan pene$akkan dia$nosis antenatal)

12 P(+a-isa+ :Screening2

Ada + pendekatan untuk men$hindari alesemia:

a2 .arena karier alasemia F !isa diketahui den$an mudah- penapisan

populasi dan konselin$ tentan$ pasan$an !isa dilakukan) Bila

heteroi$ot menikah- ("3 anak mereka !isa menjadi homoi$ot atau

$a!un$an heteroi$ot)2 Bila i!u heteroi$ot sudah diketahui se!elum lahir- pasan$annya !isa

diperiksa dan !ila termasuk karier- pasan$an terse!ut dita0ari

dia$nosis prenatal dan terminasi kehamilan pada fetus den$an

alasemia F !erat)

Bila populasi terse!ut men$hendaki pemilihan pasan$an- dilakukan

penapisan premarital yan$ !isa dilakukan di sekolah anak) Pentin$


18/32

menyediakan pro$ram konselin$ 5er!al maupun tertulis men$enai hasil

penapisan alasemia Permono- ; 4$rasena- +66C)

Alternatif lain adalah memeriksa setiap 0anita hamil muda

!erdasarkan ras) Penapisan yan$ efektif adalah ukuran eritrosit- !ila %?V

dan %?8 sesuai $am!aran alasemia- perkiraan kadar 8!A+ harus diukur-

!iasanya menin$kat pada alasemia F) Bila kadarnya normal- pasien

dikirim ke pusat yan$ !isa men$analisis $en rantai I) Pentin$ untuk

mem!edakan alasemia Io"GIIC dan alasemia I"IG"IC- pada kasus

pasien tidak memiliki risiko mendapat keturunan alesemia Io homoi$ot)

Pada kasus jaran$ dimana $am!aran darah memperlihatkan alesemia F

heteroi$ot den$an 8!A+ normal dan $en rantai I utuh- kemun$kinannyaadalah alasemia I non delesi atau alasemia F den$an 8!A+ normal)

.edua hal ini di!edakan den$an sintesis rantai $lo!in dan analisa '#A)

Pentin$ untuk memeriksa 8! elektroforase pada kasus"kasus ini untuk

mencari kemun$kinan 5ariasi struktural 8! Permono- ; 4$rasena- +66C)

2 $iag+/sis Pr(+ata)

'ia$nosis prenatal dari !er!a$ai !entuk alasemia- dapat dilakukan

den$an !er!a$ai cara) 'apat di!uat den$an penelitian sintesis rantai $lo!in

pada sampel darah janin den$an men$$unakanfetoscopi saat kehamilan

(="+6 min$$u- meskipun pemeriksaan ini sekaran$ sudah !anyak

di$antikan den$an analisis '#A janin) '#A diam!il dari sampel 5illi

chorion ?VSMcorion villus samplingC- pada kehamilan >"(+ min$$u)

indakan ini !erisiko rendah untuk menim!ulkan kematian atau kelainan

pada janin Permono- ; 4$rasena- +66C)

ehnik dia$nosis di$unakan untuk analisis '#A setelah tehnik ?VS-

men$alami peru!ahan den$an cepat !e!erapa tahun ini) 'ia$nosis pertama

yan$ di$unakan oleh Southern Blotting dari '#A janin

men$$unakan restriction fragment length polymorphism ,E9PsC-

dikom!inasikan den$an analisis linka$e atau deteksi lan$sun$ dari mutasi)


19/32

*an$ le!ih !aru- perkem!an$an daripolymerase chain reaction P?,C

untuk men$identifikasikan mutasi yan$ meru!ah lokasi pemutusan oleh

enim restriksi) Saat ini sudah dimun$kinkan untuk mendeteksi !er!a$ai

!entuk I dan F dari alasemia secara lan$sun$ den$an analisis '#A janin)

Perkem!an$an P?, dikom!inasikan den$an kemampuan oli$onukleotida

untuk mendeteksi mutasi indi5idual- mem!uka jalan !ermacam

pendekatan !aru untuk memper!aiki akurasi dan kecepatan deteksi karier

dan dia$nosis prenatal) ?ontohnya dia$nosis men$$unakan hi!ridasi dari

ujun$ oli$onukleotida yan$ di!eri la!el 2+P spesifik untuk

memper!esar re$ion $en $lo!in F melalui mem!ran nilon) Sejak sekuensi

dari $en $lo!in F dapat diper!esar le!ih (6= kali- 0aktu hi!ridasi dapat

di!atasi sampai ( jam dan seluruh prosedur diselesaikan dalam 0aktu +

jam Permono- ; 4$rasena- +66C)

erdapat !er!a$ai macam 5ariasi pendekatan P?, pada dia$nosis

prenatal) ?ontohnya- tehnik A,%S Amplification refractory mutation

systemC- !erdasarkan pen$amatan !ah0a pada !e!erapa kasus-

oli$onukleotida Permono- ; 4$rasena- +66C)

An$ka kesalahan dari !er!a$ai pendekatan la!oratorium saat ini-

kuran$ dari (D) Sum!er kesalahan antara lain- kontaminasi i!u pada '#A

janin- non"paterniti- dan rekom!inasi $enetik jika men$$unakan

,E9P linkage analysis Permono- ; 4$rasena- +66C)

%enurut amam +66>C- karena penyakit ini !elum ada o!atnya-

maka pence$ahan dini menjadi hal yan$ le!ih pentin$ di!andin$

pen$o!atan) Pro$ram pence$ahan alasemia terdiri dari !e!erapa strate$i-

yakni (C penapisan skrinin$C pem!a0a sifat alasemia- +C konsultasi$enetik $enetic counselin$C- dan 2C dia$nosis prenatal) Skrinin$

pem!a0a sifat dapat dilakukan secara prospektif dan retrospektif) Secara

prospektif !erarti mencari secara aktif pem!a0a sifat thalassemia lan$sun$

dari populasi di!er!a$ai 0ilayah- sedan$kan secara retrospektif ialah

menemukan pem!a0a sifat melalui penelusuran keluar$a penderita

alasemia family studyC) .epada pem!a0a sifat ini di!erikan informasi

dan nasehat"nasehat tentan$ keadaannya dan masa depannya) Suatu


20/32

pro$ram pence$ahan yan$ !aik untuk alasemia seharusnya mencakup

kedua pendekatan terse!ut) Pro$ram yan$ optimal tidak selalu dapat

dilaksanakan den$an !aik terutama di ne$ara"ne$ara sedan$ !erkem!an$-

karena pendekatan prospektif memerlukan !iaya yan$ tin$$i) Atas dasar

itu harus di!edakan antara usaha pro$ram pence$ahan di ne$ara

!erkem!an$ den$an ne$ara maju) Pro$ram pence$ahan retrospektif akan

le!ih mudah dilaksanakan di ne$ara !erkem!an$ daripada pro$ram

prospektif)


21/32

&1! Path;ay

.elainan enetik :

" an$$uan rantai peptide

" .esalahan letak asam aminopolipeptida,antai F dalam molekul 8!

an$$uan eritrosit mem!a0a O+

.ompensator naik pada rantai I

F produksi terus menerus

'eficit 8!

8emolisis

Suplai O+ ke jarin$an !erkuran$

.etidakseim!an$an antara

suplai O+ dan ke!utuhanK(tida*(5(*ti5a+

-(r5usi ,ari+ga+

@e

.etidakseim!an$an poipeptida

Eritrosit tidak sta!il

Anemia !erat

Pem!entukan eritrosit

oleh sum"sum tulan$

dan di suplay dari

transfusi


22/32

I+t/)(ra+si a*ti7itas

spleno

me$al

i

a$al

jantun$

hepat

ome$

ali

Pertum!

uhan dan

perkem!

an$an

ter$an$$

u

K(tida*s(i.a+ga+

+utrisi *ura+g dari

*(utuha+ tuuh

.ulitmenjadi

kela!u

endokrin limpajantun$hatiAnoreksia

K()(.aha+ 8emosiderosis


23/32

BAB& 3 INTERVENSI


24/32

menunjukkan !ah0a suplementasi den$an Zn- 5itamin E atau keduanya ini

menye!a!kan adanya penin$katan kadar serum Zn dalam kelompok

pertama- kemudian diikuti penin$katan serum 5itamin E pada kelompok

kedua- dan penin$katan kadar Zn serum dan 5itamin E dikelompok keti$a

den$an tidak ada per!edaan yan$ si$nifikan dalam kelompok kontrol) Oleh

karena itu- inter5ensi ini- memiliki

efek men$untun$kan pada tin$kat serum 5itamin E- men$in$at tin$kat

dasar 5itamin E dalam serum dari semua kelompok terse!ut le!ih rendah

dari

Batas yan$ normal

0& #ut4/.(

Pada penelitian ini ditemukan !ah0a .onsentrasi inc serum pada

kelompok ( dan 2 menin$kat secara si$nifikan P K6-66< dan P K6-667-

masin$"masin$C) .onsentrasi serum 5itamin E- di .elompok + dan 2 ju$a

menin$kat secara si$nifikan P K6-66(C) Berarti akti5itas P dalam

kelompok (- +- dan 2 menunjukkan penurunan yan$ si$nifikan P K6-6(7-

P K6-62+ dan P K6-6+>- masin$"masin$C) Berarti B%1 dalam kelompok (-

+- dan 2 men$un$kapkan peru!ahan si$nifikan positif P K6-66(C) 8al ini

dise!a!kan karena adanya akti5itas SO' dan serum A? tidak

menunjukkan peru!ahan si$nifikan dalam salah satu su!jek idak ada

per!edaan yan$ si$nifikan terlihat di keempat kontrolC kelompok- yan$

tidak men$$unakan suplemen)

3&1 Su.(r )it(ratur(

/urnal utama yan$ penulis an$kat untuk dianalisa se!a$ai !erikut :

N/& Judu) K(t(ra+ga+ Su.(r() Effects of Vitamin E

and Zinc

Supplementation on

Antioxidants in Beta

thalassemia major

Patients

#ama jurnal : 1ran / Pediatr %ar

+6((J Vol +( #o

(C- Pp: ="(3

ahun ter!it : +6((

Peneliti : %ohammad rea

,ashidi- Ph'J

%aryam

http:GG000)nc

!i)nlm)nih)$o5G

pmcGarticlesGP

%?233((


25/32

A!oomardani-

%'J %aryam

,afraf- Ph'J

Seyed",afie

Arefhosseini-

Ph'J A!!asali

.eshtkar- Ph'-

and 8amidrea

/osha$hani- Ph'

+ he Benefits of 5itamin

E on li5er function andthe hemopoietic

System in thalassemia

Patients

#ama /urnal : 1ranian /ournal of

Pediatric8ematolo$y

Oncolo$y

Vol+)#o3

ahun ter!it : +6(+

Peneliti : 8ashemian Z %'

8ashemi A %'

@ateminasa! %

%'

http:GG000)nc

!i)nlm)nih)$o5GpmcGarticlesGP

%?2>(732+Gp

dfGijpho"+"

(72)pdf

2 reatment of !eta"

halassemiaG8emo$lo!i

n E 0ith Antioxidant

?ocktails ,esults in

'ecreased Oxidati5e

Stress- 1ncreased

8emo$lo!in

?oncentration- and

1mpro5ement of

the 8ypercoa$ula!le

State

#ama /urnal : 8inda0i

Pu!lishin$

?orporation

Oxidati5e

%edicine and

?ellular

9on$e5ity

Volume +6(7-

Article 1'

7273- = pa$es

http:GGdx)doi)or$G

(6)((77G+6(7G72

http:GG000)hin

da0i)comGjour

nalsGomclG+6(7

G7273G


26/32

73

ahun ter!it : +6(7

Peneliti : Orn"uma

*anpanitch-

Suneerat

8atairaktham-

,atiya-

?haroensakdi-

#arumol

Panichkul- Suthat

@ucharoen-

Somdet

Srichairatanakool-

#oppadol

Siritanaratkul-

and ,uchaneekorn

W) .alpra5idh

3) Pre5alence of 1ron-

@olic Acid and Vitamin

B(+ 'eficiency in

Patients 0ith

halassemia %inor

#ama /urnal : 4,.1S8

/O4,#A9 O@

@A%19*

%E'1?1#E

A#' P,1%A,*

?A,E

/@%P?C

000)tjfmpc)com

VO9)


27/32

Erdo$an- %ahmut

*eral- %utlu

.asar- ?an Bo$a-

8akan Odo$u

7) he antisicklin$ effects

of some micronutrients

and antioxidant

5itamins in sickle cell

disease

mana$ement

#ama /urnal : /ournal of

%edicine and

%edical Sciences

Vol) 27C pp)

223"236

ahun ter!it : +6(+

Peneliti : #0ao$uikpe ,#( and Braide W

http:GG000)int

eresjournals)or

$Gfull"

articlesGthe"

antisicklin$"

effects"of"

some"micronutrients"

and"

antioxidant"

5itamins"in"

sickle"cell"

disease"

mana$ement)p

dfT5ie0Minline

3& T(/ri da+ K/+s(- I+t(r7(+si

3&3&1 $(5i+isi

Vitamin E adalah nama umum untuk dua kelas molekul tocopherol dan

tocotrienolC yan$ memiliki akti5itas 5itamin E dalam nutrisi) Vitamin E !erfun$si

melindun$i sel darah merahyan$ men$an$kut oksi$enke seluruhjarin$antu!uh

dari kerusakan) Pasien thalassemia !er$antun$ pada transfusi untuk

mempertahankan kadar hemo$lo!in 8!C yan$ cukup !a$i oksi$enasi jarin$an)

Pem!erian 5itamin E +66"366 14Ghari !ertujuan untuk memperpanjan$ umur sel

darah merah) Pem!erian suplemen 5itamin E memiliki efek men$untun$kan pada

tin$kat serum 5itamin E pada pasien den$an thalasemia)

3&3& M(*a+is.(
https://id.wikipedia.org/wiki/Molekulhttps://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Tocopherol&action=edit&redlink=1https://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Tocopherol&action=edit&redlink=1https://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Tocotrienol&action=edit&redlink=1https://id.wikipedia.org/wiki/Nutrisihttps://id.wikipedia.org/wiki/Sel_darah_merahhttps://id.wikipedia.org/wiki/Oksigenhttps://id.wikipedia.org/wiki/Oksigenhttps://id.wikipedia.org/wiki/Jaringanhttps://id.wikipedia.org/wiki/Jaringanhttps://id.wikipedia.org/wiki/Molekulhttps://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Tocopherol&action=edit&redlink=1https://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Tocotrienol&action=edit&redlink=1https://id.wikipedia.org/wiki/Nutrisihttps://id.wikipedia.org/wiki/Sel_darah_merahhttps://id.wikipedia.org/wiki/Oksigenhttps://id.wikipedia.org/wiki/Jaringan


28/32

'alam mekanisme pem!erian suplemen atau 5itamin dapat di!erikan

() saat perut koson$ : (jam atau +jam setelah makan

+) 'osis ter!a$i : Berikan dalam +"2x perhari

2) Bersama 5itamin c atau minuman sum!er 5itamin c

#amun efek yan$ serin$ kali muncul adalah $an$$uan saluran cerna seperti mual-

muntah-diare- tinja !er0arna $elap) 4ntuk itu terdapat cara untuk men$uran$i

efek atau dampak yan$ dapat terjadi yaitu:

() mulai den$an dosis yan$ direkomndasikan dan secara !ertahap

ditin$katkan sesuai dosis terapi

+) minum supleme !ersama makanan

2) !erikan jenis suplemen yan$ !er!eda diskusikan den$an dokterC

3) !erikan suplemen dalam dosis ter!a$i +"2xper hari atau (xGhari

3&3&3 I+di*asi da+ K/+trai+di*asi

1ndikasi peme!erian 5itamin E pada pasien thalasemia !eta yan$ sel darah

merah memiliki kelainan morfolo$i) 'en$an pem!erian 5itamin E !ertujuan untuk

memperpanjan$ umur sel darah merah)

3&3&0 E5(* Sa.-i+g

Pada umumnya 5itamin E dian$$ap se!a$ai !ahan yan$ cukup aman)

'alam !e!erapa kasus- kele!ihan 5itamin E menim!ulkan $an$$uan pada kinerja

sistem imun terhadap infeksi) ejala yan$ akan dirasakan adalah sakit kepala-

lemah dan selalu lelah- serta pusin$ yan$ disertai $an$$uan pen$lihatan) 4ntuk

itu- jumlah 5itamin E dalam tu!uhharus !erada dalam !atasan yan$ ketat)

3&3&% E5(*ti7itas da+ K(a.a+a+ P(+ggu+aa+

Pem!erian suplemen 5itamin E memiliki efek men$untun$kan pada

tin$kat serum 5itamin E pada pasien den$an thalasemia) Pem!erian 5itamin E

pada pasien thalassemic mem!uat penurunan yan$ si$nifikan dalam tin$kat

spesies oksi$en eritrosit ,B?"reaktif ,OSC dan asam thio!ar!ituric at reaktif

serum BA,SC- dan dapat disimpulkan !ah0a itu !isa !er$una untuk

men$uran$i kerusakan oksidatif pada or$an tar$et lainnya)

3&0 I.-)i*asi da+ R(*/.(+dasi I+t(r7(+si
https://id.wikipedia.org/wiki/Sistem_imunhttps://id.wikipedia.org/wiki/Sistem_imunhttps://id.wikipedia.org/wiki/Infeksihttps://id.wikipedia.org/wiki/Infeksihttps://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Gejala&action=edit&redlink=1https://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Gejala&action=edit&redlink=1https://id.wikipedia.org/wiki/Sakit_kepalahttps://id.wikipedia.org/wiki/Sakit_kepalahttps://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Lelah&action=edit&redlink=1https://id.wikipedia.org/wiki/Pusinghttps://id.wikipedia.org/wiki/Pusinghttps://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Gangguan_penglihatan&action=edit&redlink=1https://id.wikipedia.org/wiki/Tubuhhttps://id.wikipedia.org/wiki/Sistem_imunhttps://id.wikipedia.org/wiki/Infeksihttps://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Gejala&action=edit&redlink=1https://id.wikipedia.org/wiki/Sakit_kepalahttps://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Lelah&action=edit&redlink=1https://id.wikipedia.org/wiki/Pusinghttps://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Gangguan_penglihatan&action=edit&redlink=1https://id.wikipedia.org/wiki/Tubuh


29/32

Penelitian ini mendukun$ terutama pada asuhan kepera0atan untuk pasien

den$an thalasemia !eta) Pem!erian 5itamin E ini dapat diterapkan khususnya

dalam !idan$ kepera0atan untuk men$optimalkan pera0atan yan$ di!erikan

kepada pasien den$an thalasemia !eta) Sementara itu- penelitian le!ih lanjut

disarankan den$an dosis yan$ !er!eda dan durasi suplemen antioksidan untuk

menentukan manfaat pada pasien thalasemia !eta)


30/32

BAB 0& PENUTUP

0&1 K(si.-u)a+

halasemia adalah penyakit kelainan darah yan$ ditandai den$an

kondisi sel darah merah mudah rusak atau umurnya le!ih pendek dari sel

darah normal (+6 hariC) Aki!atnya penderita thalasemia akan men$alami

$ejala anemia diantaranya pusin$- muka pucat- !adan serin$ lemas- sukar

tidur- nafsu makan hilan$- dan infeksi !erulan$) halasemia terjadi aki!at

ketidakmampuan sumsum tulan$ mem!entuk protein yan$ di!utuhkan untuk

memproduksi hemo$lo!in se!a$aimanamestinya)

8ampir +66 juta oran$ di dunia dipen$aruhi oleh sindrom thalassemia)

Pre5alensi $en thalassemia di dunia adalah sekitar 2D) Sekitar (7)666 oran$

dikenal se!a$ai thalassemic di 1ran- dan sekitar 2)666)666 oran$ yan$

mem!a0a $en thalassemia) 'alam !eta thalassemia mayor- kerusakan

jarin$an terjadi karena stres oksidatif- dan itu terjadi karena akumulasi at

!esi dalam tu!uh) Spontan oksidasi rantai alpha"$lo!in tidak !erpasan$an

menye!a!kan produksi ion oksida dan hidro$en yan$ !ersifat peroksida)

'en$an demikian- enim memiliki peran pentin$ untuk !ekerja sama

mela0an faktor oksidan) Vitamin E yan$ palin$ pentin$ karena Vitamin E

dapat larut dalam lemak dan memiliki antioksidan serta se!a$ai lan$kah

utama sistem pertahanan) Sejumlah penelitian telah menunjukkan penurunan

tin$kat serum ini yan$ serin$ dialami pada pasien !eta"thalassemic sehin$$a

efek yan$ terpisah dari 5itamin E dan suplementasi inc pada status

antioksidan seperti P- SO' dan kapasitas antioksidan total QA?R pada

pasien utama !eta thalassemia dapat terpenuhi)

0& Sara+Se!aiknya keluar$a senantiasa memperhatikan kesehatan keluar$anya) Perlu

dilakukannya penelusuran pedi$reeG$aris keturunan untuk men$etahui adanya

sifat pem!a0a thalassemia pada keluar$a penderita thalasemia) Se!aiknya

se!elum menikah melakukan konsultasi untuk men$hindari adanya penyakit

keturunan- seperti pada thalassemia dan perlu dilakukannya upaya promotif dan

pre5entif terhadap thalassemia kepada masyarakat luas yan$ dilakukan oleh

pelayan kesehatan)


31/32

$A'TAR PUSTAKA

Ade0oye A8- ?hen ?- %a U +66=C Sickle cell !one disease ) Am) /)

8ematolo$y- =23C:+


32/32

http:GG000)nc!i)nlm)nih)$o5GpmcGarticlesGP%?2>(732+GpdfGijpho"+"(72)pdf

Qdiakses pada tan$$al += #o5em!er +6(7 pukul +6)66 W1BR

http:GG000)hinda0i)comGjournalsGomclG+6(7G7273G Qdiakses pada tan$$al +=

#o5em!er +6(7 pukul +6)26 W1BR

http:GG000)interesjournals)or$Gfull"articlesGthe"antisicklin$"effects"of"some"

micronutrients"and"antioxidant"5itamins"in"sickle"cell"disease"

mana$ement)pdfT5ie0MinlineQdiakses pada tan$$al += #o5em!er +6(7

pukul +()26 W1BR
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3915432/pdf/ijpho-2-153.pdfhttp://www.hindawi.com/journals/omcl/2015/537954/http://www.interesjournals.org/full-articles/the-antisickling-effects-of-some-micronutrients-and-antioxidant-vitamins-in-sickle-cell-disease-management.pdf?view=inlinehttp://www.interesjournals.org/full-articles/the-antisickling-effects-of-some-micronutrients-and-antioxidant-vitamins-in-sickle-cell-disease-management.pdf?view=inlinehttp://www.interesjournals.org/full-articles/the-antisickling-effects-of-some-micronutrients-and-antioxidant-vitamins-in-sickle-cell-disease-management.pdf?view=inlinehttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3915432/pdf/ijpho-2-153.pdfhttp://www.hindawi.com/journals/omcl/2015/537954/http://www.interesjournals.org/full-articles/the-antisickling-effects-of-some-micronutrients-and-antioxidant-vitamins-in-sickle-cell-disease-management.pdf?view=inlinehttp://www.interesjournals.org/full-articles/the-antisickling-effects-of-some-micronutrients-and-antioxidant-vitamins-in-sickle-cell-disease-management.pdf?view=inlinehttp://www.interesjournals.org/full-articles/the-antisickling-effects-of-some-micronutrients-and-antioxidant-vitamins-in-sickle-cell-disease-management.pdf?view=inline

tugas analisa jurnal kk vi a.docx

Documents