Türkiye Acil Tıp DerneğiKlinik Toksikoloji Çalışma Grubu

1

Madde İntoksikasyonlarıProf. Dr. Zeynep KEKEÇ

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD/ADANA

2

Sunu planı

Uyuşturucu Madde GruplarıSokak İlaçları ve Sentetik UyuşturucularDepresanlar ile zehirlenmeler ve Yönetimi Opiyatlar, Eroin, Flunitrozepam

Stimülanlar ile zehirlenmeler ve Yönetimi Kokain, Amfetaminler

Halusinojenler ile zehirlenmeler ve Yönetimi Cannabis, Sentetik Kannabinoidler, Sentetik katinonlar, LSD

3

Ana Madde Grupları

Baskın etkisine göre üç gruba ayrılır; herbir grubun doğal kaynağı ve sentetik türevleri vardır Baskılayanlar (Depresanlar)Uyaranlar (Stimülanlar)Algı değiştiriciler (Halusinojenler)

4

Ana Madde Grupları

Depresanlar Uyaranlar Halüsinojenler

~ Psychedelic

Doğal Sentetik Doğal Sentetik Doğal Sentetik

Afyon

Morfin

Diasetil M(Eroin)

3 Metil M(Kodein)

Barbitürat

Trankilizan

Sedatif

Kokain

Crack

Esrar

Toz,Kubar

Amfetamin türevleri

Likit

Meskalin

LSD

Sentetik Kannabin

oidler

Toz

Katinon türevleri

Mephedrone(Banyo tuzu)

Amfetamin

Metamfetamin

MDMA (Ecstasy)

Fenetilin (Captagon)

Analjezik

Koka Kenevir

Fenantren türevleri

SH

SU

SD

5

Klinik vakalar

Yaş / Cinsiyet Bilinç kapalı/konfü Bradipne, Bradikardi,

Hipotansif Parasempatik aktivite ↑

Kas gevşemesi GİS motilitesi ↓ Hipotermi Pinpoint pupil

Sempatik aktivite ↓ Uykuya eğilim

Yaş / Cinsiyet Bilinç açık/kapalı Ajite/konfü Takipne/ Bradipne, Taşikardi/ Bradikardi, Hipertansif/ Hipotansif

Parasempatik aktivite ↓ ↑ Taşikardi

Sempatik aktivite ↑ ↓

Halüsinasyon Ajitasyon

SH

SU

SD

Yaş / CinsiyetBilinç açık/ajiteTakipne, Taşikardi, HipertansifParasempatik aktivite ↓Cinsel aktivite ↑Dilate pupilSempatik aktivite ↑PsikoaktiviteTremorNöbet KaşıntıHipertermiKoroner vazospazm

6

Opiyatlar ve Eroin

Diasetil Morfin SSS ve GİS da bulunan opiyatreseptörlerine bağlanır (μ, Δ, κ, Σ, ε)

Beyinde Morfine metabolize olurMu (μ) üzerinden endorfin

agonisti

SD

Afyon(opium)ile ilişkili tüm bileşenler Doğal opiyat:

Morfin,kodein,tebain Yarı sentetik opiyat:

Buprenorfin,hidrokodon,heroin, hidromorfon, oksikodon, oksimorfon

Sentetik: Difenoksilat,meperidine,metadon,pentazosin,propoksifen, tramadol, fentanyl

Farmakoloji-reseptörler

7

Opioidler başlıca 3 opioid reseptörüne bağlanır..

μ‐ Mü‐ Analjezi, sedasyon, miyozis, öfori, solunum ve öksürüğün depresyonu, GİS motilitesinde yavaşlama, bağımlılıkΚ‐ Kappa‐ Daha zayıf analjezi, miyozis, solunum depresyonu, sedasyon, halisünasyonlar ve disfoniδ‐ Delta‐ Periferik analjezi, sedasyon, bir miktar antidepresan etki, disforiΣ‐ Sigma‐ halüsinasyon, disfori

8

Eroin – Hedef Etkiler5 -10 saniyede başlar; 6 - 8 saat sürer; Mukozadan absorbe olur; Hepatik metabolizasyon, renal eliminasyon

Rush etkisi Rahatlama, gevşeme Aşırı mutluluk Huzur Analjezi, Antidiyare, Antitussif

OPİYAT TOKSİDROMU: Respiratuar depresyon Mental durum değişikliği Pinpoint pupil

SD

9

Eroin – Yan EtkilerSD

μ‐ Mu‐ analjezi, öfori, solunum depresyonu, sedasyon, miyozis, bağımlılık

Κ‐ Kappa‐ analjezi, miyozis, solunum depresyonu, sedasyon δ‐ Delta‐ periferik analjezi, sedasyon, disfori Σ‐ Sigma‐ halüsinasyon, disfori

Sempatik SS: GABA, NE inh ve D salınımı-reuptake artışı Fiziksel bağımlılık hızlı

10

Eroin ‐ TedaviResüsitasyon tedavisi ABC Naloksan0.4-2 mg IV/IM/SK; q2-3dk IV, max:10 mg

(0.01 mg/kg) Ventriküler disritmiNaHCO3 (1-2 mEq/kg IV puşe)

Gastrik Lavaj FaydasızAktif Kömür Önerilmiyor

(asp!)Extrakorporal Tdv Rutin

Önerilmiyor ILE Yeterli Veri Yok!

Yoksunluk TedavisiABC Semptomatik tedaviReplasman tedavisi Methadone (Dolophine® 20-35

mg/g ) Buprenorphine (Subutex® 4-16

mg/g) Naltrexone (Depade® ya da

Revia®)

SD

11

Flunitrazepam

Benzodiazepin türevi

Diazepam’dan 10 kat güçlü

Sedatif, hipnotik

İçeceklerle karıştırılınca fark edilmez

Sokak ismi; Roş, Roofies, Rophies

Ticari satışı yoktur

SD

12

Flunitrazepam ‐ Hedef Etki

20-30 dakikada başlar; saatler, bazen günler sürer

Rush etkisi

Sedasyon

Amnestik hipnotik

Kas gevşemesi (bazen)

SD

13

Flunitrazepam ‐ Yan Etki

İlaç alımından sonraki 12-24 saat hafıza kaybı (Anterograd amnezi) DisinhibisyonHipotansiyon Solunum durmasıMotor koordinasyon bozukluğuKonfüzyon

SD

3

Flunitrazepam – Tedavi

ABC Sıvı replasmanı (hipotansiyon)Havayolu kontrolü (aspirasyon)Nöbet benzodiyazepin*Hipnotik etkileri geri çevirmek için Aneksate tartışmalı ?!

Flumazenil benzodiyazepin antagonisti Aneksat tek doz kullanılabilir. Tekraralayan dozlarda ve infüzyonda nöbet sıklığını artırıyor *

Gastrik Lavaj İlk 1 saatte, Aktif Kömür ÖnerilmiyorExtrakorporal Tdv Rutin Önerilmiyor ILE Yeterli Veri Yo*Smith KM, Karvube KL, Romanelli F (2002) Club drugs:

methylenedioxymethamphetamine, flunitrazepam, ketamine HCl, and γ-hydroxybutyrate. Am J Health-Syst Pharm 59: 1067–76.

SD

15

Kokain

Sentetik UyaranNazal, intravenöz veya sigara SSS de güçlü uyarıcı etkiSerotonin, Norepinefrin ve

Dopamin in geri alım inhibitörüToz halde nazal alımCrack halde inhale alım

SU

İdrarda kısa süre benzoylecgonin (ana metabolit) olarak atılır vemaruziyetten 24-72 saat sonrasına dek idrarda tespit edilebilir.İdrarda pozitif çıkması için 300 ng/mL üzerinde bulunması gerekir.

16

Kokain

>1g oral alım Potansiyel Lethal (bir line 20-30mg)

SU

Hayatı tehdit edici durumlar: Hipertermi HT Disritmi İskemi Nöbet Disseksiyon İKK

17

Kokain – Yan Etki

Taşikardi HipertansiyonKoroner vazospazm Kaşıntı Tremor NöbetHalüsinasyonlarParanoid delüzyonlar

Yoksunluk Etkileri Fiziksel AjitasyonMental Depresyon YorgunlukArtmış iştah Cinsel içerikli kabuslarMotor ve bilişsel yavaşlama

SU

18

MDMA

Sentetik UyaranAmfetamin türevi,Psikoaktif, Halusinojen özellikleri de varSelektif Serotonerjik Sentetik Nörotoksin3,4. Metilen Dioksi Met Amfetamin (MDMA) Sokak ismi; Ekstazi, Eks, pıt, ferrari, bugatti, trabzon

SU

19

Amfetamin türevleri [MDA] 3,4-metilendioksiamfetamin

(Hammer, Adam, Scorpion, Mercedes, Duck)

[MDEA] N-etil-3,4-metilendioksiamfetamin (Rogue, Spirit, Havva, Drippy vs)

[MPMA] M-asetil-4-parametoksiamfetamin (Catacomb, Crossfire vs)

[MMDA] 5-metoxi-3,4-metilendioxyamfetamin (Prauge, Happy Monster, Love Is Dead vs)

[PMA] 5-n-parametoxi-3-metilendioxiamfetamin (Dragon Fly, Nooch, Spider vs)

[TMA] 3,4,5-trimetoksiamfetamin (Ketone, Ridwish vs)

[DOM] 2,5-dimetoksi-4-metilamfetamin (Patroc, Hookshed, Fluff, Doom,)

SU

20

MDMA – Hedef etki

Etki başlama 35-45 sn., yarı ömrü 3-6 saat

İdrarda pozitif sonuç verebilmesi için 1000 ng/mL üzerinde olmalıdır.

SSS’ de serotonin ve dopamin serbestleşir Serotonin çoşkuyu artırır ve Dopamin acıyı azaltır

Rush etki ilk 15 dakika

SU

21

MDMA – Yan Etki

Serotonin relatif tükenmesiGünlerce süren uyuşukluk “Tuesday blues”

Aritmiler Taşikardi

Dehidratasyon Elektrolit imbalansı (hipoNa)

Hipertermi (ölümcül) >38.5 takip, >39.5 external soğutma Cumartesi gecesi ateşi

Nöbet (%4)Konfüzyon/Koma Ölüm

SU

22

Kokain/Amfetamin Tedavi

ABC Semptomatik tedavi

Mainstay tedavi: Benzodiyazepin (ajitasyon, HT, taşikardi ve hipertermi)

Midazolam 2- 3 mg IV/IM Diazepam 5 mg PO/IV Lorazepam 1-2 mg PO/IV/IM

Disritmi tdv NaHCO3 (1-2 mEq/kg IV puşe) Magnezyum Lidokain 1.5mg/kg IV + infuzyon 2mg/dk DF (endikasyonda denenmeli ama her zaman başarılı değil)

SU

23

Kokain/Amfetamin Tedavi

KVS tdv de (AKS) Benzodiyazepin Beta Blokerler Kontraendike (AHA)(Karşılanmamış alfa‐stimülasyon) Aspirin (diğer anti-plateletler) Nitrogliserin Ca kanal antagonist Koroner angio +/- stent Tromboliz göreceli Kontraendike

SU

HT Benzodiyazepin Alfa bloker (fentolamin) Ca kanal bloker (verapamil) SL nitrogliserin

KARDİYAK ARREST Adrenalin kullanma Vazopressin tercih et (0.0003- 0.002 U/kg/dk) Lidokain

24

Kokain/Amfetamin Tedavi

Hipertermi Benzodiyazepin Hızlı soğutma

Ciddi kas spazmları Dantrolen (2.5 mg/kg)

Rabdomyoliz Rehidratasyon, idrar alkalinizasyonu

Yoksunluk Tedavisi ABC İntihar ve aşırı doz riski var

SU

Gastrik Lavaj önerilmiyor (nöbetasp!)

Aktif Kömür oral alım ve bilinç açıksa denenebilir ama aspirasyona dikkat!

Extrakorporal Tdv Rutin Önerilmiyor

ILE Yeterli Veri Yok!

25

Kokain/Amfetamin Taburculuk

Benzodiyazepin sonrası semptomsuz 4 saat takip

Rabdomoliz: IV hidrasyon 8-12 saat sonra BFT, CK kontrol

AMA bunlar minümum süreler

Takip süresi Taburculuk kararı klinisyen!

SU

26

CANNABİS

Kenevir bitkisi ‘ Cannabis Sativa ‘yaprak ve çiçeklerinin kurutulmasından elde edilir.

Marijuana içindeki δ9 – tetrahydrocannabial (δ 9 THC ) psikoaktif etkiyi sağlar.

Sigara, oral yolla da alınır, etkisi 2-4 saat sürer ( oral daha uzun)

Sersemlik, öfori, duysal algıda artış, paranoya, zaman ve mekanı farklı algılama, gerçek dışı algılar

Sık kullanılan dozlarda hallüsinasyon görülmez

Hafif taşikardi, bronkodilatasyon, ortostatik hipotansiyon, bozulmuş motor koordinasyon, panik reaksiyon, kısa toksik psikoz

SH

27

Sentetik Kannabinoidler Kullanıldığı zaman esrara benzer etkiler ortaya

çıkarır Katı ya da yağ halden solvent ile çözülür, Bitki yaprağına püskürtülür Esrar kullanımı genellikle “gateway”

(geçiş/giriş kapısı) olarak bilinir ve kişinin diğer maddeleri kullanmaya devam edip etmeyeceğinin büyük bir belirleyicisidir.

SH

28

Sentetik Kannabinoidler

Bugüne kadar 500 den fazla sentetik kannabinoid türevi sentezlendiBunları araştıran / bulan kişi ya da laboratuvarların isimleri ile

anılırlar AM-xxx (Alexandros Makriyannis)HU-xxx (Hebrew Universitesi) JWH-xxx (John W. Huffman) CP-xx (Pfizer)

SH

29

Sentetik Kannabinoidler

JWH-018 Santral SS cannabis reseptörleri =

CB1 Sıklıkla Hipokampus, Beyin ve

Beyincikte

Periferik SS cannabis reseptörleri = CB2 Sıklıkla Dalak, Tonsiller, İmmün sistem

Sokak ismi; Bonzai, Jamaika…

SH

30

JWH‐018 – Hedef etki

İnhalasyon ile dakikalar içinde başlar, 1-2 saat sürebilirOral alım ile etkisi geç ortaya çıktığından genelde tercih edilmez Rush etki İlk etki rahatlama, gevşeme Hemen ardından dissosiyatif etki Algılarda değişme, görsel-işitsel-taktil halüsinasyon Yer -zaman -kişi algısında bozulma

Tetrahidrokanabiol metabolitleri idrarda saptanır. Kanabioidler 50 ng/ml üzerindeyse Alımdan saatler sonra ve 3-10 gün içinde idrarda saptanabilir

SH

31

JWH‐018 – Yan etkiPsikoaktif (Yan)

EtkilerHalüsinasyon Ajitasyon Öfori ve takiben

anksiyete Paranoya Ölüm korkusu Psikoz bulguları

Fizyolojik (Yan) Etkiler Taşikardi HipertansiyonNöbet Takipne Ağız kuruluğuKarın ağrısıBulantı/Kusma

SH

TATD Toksikoloji Kursu32

JWH‐018 – Tedavi

Spesifik bir tedavi planı yok Spesifik bir antidot yok

Semptomatik tedavi

ABC, Monitorizasyon, Damar yolu

Başka tedavi alternatifleri?

Dekontaminasyon Faydasız

ILE (%20lik ILE 1.5mg/kg 1dk, 0.25 mg/kg/dk 10-20dk)

ALBUMİN?

Gözlemde Akut Klinik Sorun? Taşikardi – Hipertansiyon

B-Bloker? Alternatifleri? Anksiyete,nöbet Benzodiazepin Bulantı – Kusma Anti emetik

SH

33

Sentetik Katinonlar

‘Catha edulis’ (khat) bitkisinde doğal olarak bulunan monoaminlerdir Etkisi amfetamine benzer Sentetik Uyarandır SSSde dopamin salınımını arttırıp, epinefrin ve

norepinefrin ve seratonin reuptake ini inhibe ederek gösteriyor Sokak ismi: Dron, Banyo tuzu

SH

SU

34

Sentetik Katinonlar

Alpha-Pirolidinopentiofenon (α-PVP) Flakka

Metilen.Dioksi.Piro.Valeron (MDPV)Metilon

4-metilmetkatinon (4-MMC)Mefedron

SH

SU

35

Yeni Sentetik KatinonlarBanyo tuzu kurbanlarıS

HSU

36

Katinonlar ‐ FLAKKA

Alpha-Pyrrolidinopentiophenone (α-PVP)Gravel olarak da bilinirBanyo tuzuKatinon Kathinonun amin grubu yerine pirol halkası, alfa C atomu yerine propil

grubu eklenmesiyle oluşturulmuş

Bonzai ve Jamaika’dan sonraki ucuz “street drug”

SH

SU

37

Katinonlar ‐ FLAKKA Uyarıcı etkisi metamfetaminden daha

hızlı başlıyor etkisi daha uzun (saatler-günler) Bağımlılık kokain/metamfetaminden

daha fazla Genellikle katı ve kristal formda

(nadiren sıvı form) Oral, inhalasyon, burna çekme şeklinde

kullanılır

SH

SU

38

Katinonlar ‐ FLAKKA

SSS aşırı sempatik akış ile; Ajitasyon (eksite) deliryum Bilinç düzeyinde değişiklikler Davranış bozuklukları Paranoya Hipereksitasyon Halüsinasyon Taşikardi Diaforez Hipertermi Hipertansiyon

Nöbet, rabdomyoliz, ABY, AMI bildirilmiş

SH

SU

39

Katinonlar ‐ Mefedron

Uyarıcı Etkisi baskın Öfori Kat, MDMA ve amfetamine benzer

Yan Etkisi Diş gıcırdatmaDilate pupilKonsantrasyon güçlüğü

SH

SU

40

Katinonlar TEDAVİ

Hasta kısıtlanmalı IV hidrasyon Hipertermi takibi Benzodiazepinler veya haloperidol/droperidol Diğer destek : kan glukoz düzeyi böbrek fonksiyonları solunum fonksiyonları

SH

SU

41

42

NÖBET

5 yılda 200 kat artış 5 yılda 60 kat artış

43

LSD (Liserjik Asit Dietilamid)

İlk sentetik halüsinojen (ergotaminli bir mantardan)

Serotonin (5‐HT₁) reseptör antagonisti “Panik reaksiyon”, “flash back”, “psikoz” Sempatomimetik etkiler; taşikardi, HT,

midriasis, nistagmus, hipertermi Doz 20‐80 μg, 30‐60 dk etki başlar, 10‐12 sa

sürer Sinestezi‐ algısal konfüzyon/yanılma

Duyulan renkler, görülen sesler Bulantı‐kusma, diare, hipersalivasyon,

iştahsızlık

Claviceps purpurea

SH

44

Hallusinojen Toksitesinde Genel Yaklaşım

Ana tedavi destek tedavisidir Komplikasyonların tedavisi önceliklidir Hastayı sakinleştir Midazolam 2- 3 mg IV/IM Diazepam 5 mg po / iv Lorazepam 1-2 mg po / im / iv

Haloperidol / Droperidol kullanılabilir 5 mg IV ( nöbet eşiğini düşürebilir ), Metiserjid ve Siproheptadin HT varsa α- stimulasyonuna neden olacağı için β-blokerler KE! Hallüsinojenlerin etkileri saatler sürdüğünden aktif kömürün kullanımı önerilmez Rutin HD etkisizdir

45

ÖZET

Öykü, FM, Vitaller çok önemli (hasta, illegal kullanım olduğundan gizleyebilir) Sempatomimetik etkililerde B-Bloker kullanımı tartışmalı başka ajan? BENZODİAZEPİN!!!DekontaminasyonAktif kömür Faydasız/Önerilmiyor/KontraendikeRutin HD Sentetik Kannabinoidlerde ILE

46

Teşekkürler

Uzm. Dr. Erkman Sanrı katkılarıyla ..TATD Toksikoloji Çalışma Grubu