TUBERCULOZAPULMONAR

FIBRO-CAVITAR

Tuberculoza pulmonarfibro-cavitar

reprezint o form clinic a tuberculozeisecundare, substratul creia este o cavitate(sau mai multe) cu perei duri i fibrozmasiv n esutul nvecinat, cu diseminarebronhogen n regiunile inferioare ideplasare a mediastinului spre plmnullezat

aspectul clinic se caracterizeaz printr-oevoluie cronic manifestat prin schimbulperioadelor de acutizare i remisiune aprocesului

Tuberculoza fibro-cavitar provinedin formele incipiente ale tuberculozei

TB pulmonar infiltrativ 50-60%

TB pulmonar nodular 25%

TB pulmonar diseminat 10-15%

Cauzele cronicizrii cavernei

eec terapeutic (tratament neregulat,de scurt durat, cu nclcri deregim)

utilizarea abuziv de alcool aflarea n detenie bolile asociate (diabet zaharat, ulcer

gastric, boli psihice) refuz la intervenia chirurgical

Tuberculoza pulmonarfibro-cavitar

Formarea cavitii din formele incipiente aletuberculozei ine n cele mai dese cazuri denecrotizarea maselor cazeoase (sub aciuneaenzimelor proteolitice) n focarul pneumonic idetaarea lor n bronie (cavitateapneumoniogen)

n alte cazuri cavitatea se formeaz n urmainfectrii micobacteriene a broniectaziei sauulcerului tuberculos al peretelui bronial (cavitatebronhogen)

Caverna totdeauna este drenat de una sau doubronii

Starea broniei de drenaj influeneaz stareaulterioar a cavernei

Tuberculoza pulmonarfibro-cavitar

n caz de implicare a peretelui broniei de drenaj nprocesul specific poate avea loc ngustarea lumenuluibronic, accentuarea suflajului i constituireacavernei balonate

Alteori obstrucia broniei prin leziuni specifice poateduce la stagnarea i acumularea secreiei bronice ninteriorul cavitii, aducnd la umplerea treptat aacesteia caverna mplut

Dup 2 ani de la luarea n evidena i instituireatratamentului cu tuberculostatice caverna continu srmn activ, bacilifer, atunci procesul seconsider fibro-cavitar

Structura cavernei

strat intern cazeos-necrotic

strat mijlociu granulativ strat extern fibros

Cavernele tuberculoasedupa dimensiuni

mici pn la 2 cm mijlocii pn la 4 cm mari pn la 6 cm gigante peste 6 cm

Tuberculoza pulmonarfibro-cavitar

Avansarea procesului tuberculos,care se efectueaz pe ci bronho-i limfogene, duce la extinderea luiprin apariia unor focarebronholobulare cu caracterconfluent, la constituirea unor noicaverne i creterea n dimensiunia celor vechi

Variante clinice de evoluiea TB pulmonare fibro-cavitare

Limitat i relativ stabil

Evolutiv

Complicat

TB pulmonar fibro-cavitarlimitat i relativ stabil

cnd datorit tratamentului seproduce o stabilizare aprocesului i acutizarea poatelipsi timp de mai muli ani

TB pulmonar fibro-cavitarevolutiv

care se caracterizeaz prin alternareaacutizrilor i remisiilor cu perioadediferite dintre ele scurte indelungate, dar n timpul acutizrilorcu apariia de noi infiltrate i caverne n unele cazuri plmnul se distruge

complet, iar n altele, n caz detratament ineficient cu o pneumoniecazeoas

TB pulmonar fibro-cavitarcomplicat

de multe ori aceast variant areo evoluie progresiv, cudezvoltarea la bolnavi ainsuficienei cardio-pulmonare,amilodozei, etc.

n acutizare astenie marcat inapeten pierdere ponderal pronunat transpiraii nocturne abudente febr remitent dureri toracice tuse cu expectoraii muco-purulente considerabile

(100-200 ml n 24 de ore) uneori hemoptizii dispnee tahicardia compensatorie cianoza

Inspecia general

habitus ftizicus, caexie cu atrofiimusculare

deformarea cutiei toracice prin micorarean volum a hemitoracelui lezat

retracia spaiilor intercostale, supra-,subclaviculare

micorarea amplitudinii respiratorii ahemitoracelui afectat

Datele examinrii obiective La palpaie: atrofia muchilor centurii scapulare (s. Vorobiov-

Pottenger II) deplasarea traheii n direcia plmnului lezat (s.

furc Rubintein) La percuie: submatitate caverne gigante o sonoritate timpanic La auscultaie: la nivelul cavernei pe fondalul respiraiei tubare

sau amforice se aud diferite raluri uscate iumede

In perioada remisiunii

semnele de intoxicare sunt slabesau lipsescuneori pot fi prezente tuse cu

expectoraii i dispnee datoritpneumosclerozei, broniteinespecifice i broniectaziei

Tabloul radiologic

ngustarea spaiilor intercostale i acmpului pulmonar lezat

prezena unor caverne deformate, cudimensiuni mari i perei groi

pe un fondal fibros pe alocuri emfizem pulmonar opaciti bronholobulare diseminate n

regiunile inferioare deformarea hilului i retracia lui

superioar deplasarea mediastinului n direcia

plmnului lezat

TB pulmonar fibro-cavitar

TB pulmonar fibro-cavitar

Caverne TB, aspect C.T.

Diagnosticul diferenial

abcesul pulmonar neoplasmul pulmonar excavat tumorile pulmonare benigne chisturile aeriene, n special cele solitare dilataiile bronice, n special forma pseudo-

chistic sau chisturile bronice, chistul hidatic evacuat, micozele pulmonare cavitare, infiltratele fugace ulcerate, silicoza pseudotumoral cavitar emfizemul bulos

Abcesul pulmonar

COMPLICAIILETUBERCULOZEI

PULMONAREI URGENA MEDICAL

Reversibile

Hemoragie pulmonarPneumotorax spontanPleurezieEmpiemTuberculoza bronic, a

laringelui, a intestinului, etc.

Ireversibile

Fibroza pulmonarBroniectaziiCord pulmonar cronicAmiloidoza organelor interne

HEMORAGIA PULMONAR

Hemoptizia este definit caprezena striuri de snge nsputHemoragia pulmonar eliminarea

unei cantiti considerabile desnge rou spumos la fiecareexpir

Mecanisme de producere ahemoptiziei/hemoragiei

per diapedisin (dereglareapermeabilitii vaselor)

per rexin (ruptur a vaselor)

Diagnosticul hemoragiei pulmonare

anamneza maladiei (TB,vechimea bolii, hemoptizii ntrecut)tabloul radiologic al procesului

pulmonar (destrucie,pneumofibroza masiv, etc.)rezultatul bronhoscopiei cu

depistarea sursei de hemoragie

Factorii care contribuie la apariiahemoptiziei i hemoragiei pulmonare

oscilaii mari a presiunii atmosferice i a temperaturiiaerului

schimbarea brusc a timpului supranclzirea corpului administrarea anticoagulantelor abuz de alcool intoxicaia de lung durat n cazul maladiilor

pulmonare antibiotico-terapia masiv, chimioterapia insuficiena respiratorie i dereglri a circulaiei

sanguine se reflect asupra strii funcionale aorganismului i organelor

n special, sufer funciile ficatului i a pulmonilor, caurmare se deregleaz sinteza i regularea factorilorsistemului de coagulare a sngelui

Tabloul clinic

mici pn la 100 mlmedii pn la 500 mlmasive (profuze) mai

mult de 500 ml

Tabloul clinic

Hemoptizia poate aprea pe neateptate, dar deobicei este precedata de prodrome:

senzaie de cldura retrosternal gust uor metalic, srat gen respiratorie nsoita de stare de team gdilitur laringiana, dup care urmeaz tusea Eliminarea sngelui este brusc Bolnavul prezint o criz de tuse, n cursul creia

elimina snge curat, rou-viu, aerat, spumos,cantitatea variind intre 100 si 300 ml

Semnele generale constau n paloare, transpiraie,dispnee, tahicardie

Tabloul clinic Eliminarea sngelui se poate repeta peste cteva

ore sau n zilele urmtoare, cnd apar n sput icheaguri de snge, care pot fi ntunecate laculoare

De obicei, dup cteva ore bolnavul nu maiprezint dect spute hemoptoice, care persist 2-3 zile

Pot aprea nsa i hemoptizii masive, fulgertoare(tuberculoza pulmonar, dilataie bronica etc.),cnd, de obicei fr prodrome, bolnavul elimin omare cantitate de snge i moare prin asfixie

Hemoragiile pulmonare masive pot fi letale,cauzate de asfixia mecanic, oc hemoragic, stopcardiac

Tabloul clinic La auscultaie se determin raluri crepitante i

buloase mici n segmentele bazale a pulmonuluipe partea afectat

Pot s apar atelectazii segmentare i pneumonieprin aspiraie

La nceput apare febra, apoi peste 2-3 zile-pneumonie prin aspiraie pe partea afectat

Pneumonia are tendin lent de resorbie (regresielent)

Atelectazia apare timp de 24-48 ore duphemoragie n caz de obturarea a broniilor cucheaguri de snge

Rareori apare anemie secundar

Tratament

repaos absolut la pat, n poziie semi-eznda, dac este posibil pe partealeziunii

repaos vocal absolut n primele ore sau zile, alimentaie format

exclusiv din lichide reci punga cu gheata pe hemitoracele presupus

bolnav sau pe stern Se aplic garouri pe poriunile proximale

ale membrelor pe 30-40 minute (n acelaitimp - s se palpeze pulsul pe artera radiali tibial)

Tratament

Inhibitorii fibrinogenolizeiMicorarea presiunii

n vasele circuitul sanguin micMicorarea permeabilitii

vaselor sanguine idesensibilizare

Inhibitorii fibrinogenolizei

Acid aminocapronic 5% - 100 ml intravenosn perfuzii

Contrycal (Gordox) 10 000-20 000 ED n 100ml 0,85% soluie Natriu Chlorid

Peste 1-2 ore dup introducereaintravenoas a inhibitorilor fibrinogenolizeise indic Acid aminocapronic cte 5 ml 4-6ori timp de 24 ore (cu interval 4-6 ore)

n total n primele 24 ore se indic 20-30 mlAcid aminocapronic

Pentru micorarea presiuniin vasele circuitul sangvin mic

preparate ganglioplegice, care blocheaztransmiterea impulsului nervos n sinapsaganglionilor vegetativi, care se utilizeaz ntratamentul maladiilor, nsoite despasmele vaselor sau organelor interne:

Gangleron 1,5% - 1-2 ml subcutanat Pentamin 5% - 1-2 ml subcutanat Benzohexonii 0,1 ml per os 3-6 ore pe zi

timp de 2-3 zile

Cu scopul micorrii permeabilitiivaselor sanguine i desensibilizrii Clorur de calciu 10% - 10 ml intravenos Dimedrol sau Diprazin subcutanat sau per

os Acid ascorbinic 5% - 3-5 ml intramuscular

sau 0,1 ml per os 3-5 ori timp de 24 ore Se poate aduga la tratament Androxon

0,025% - 1 ml subcutanat 1-4 ori pe zi Aciunea principal acestui preparat este

spasmarea vaselor mici i se utilizeazpentru stoparea hemoragiilorparenchimatoase i capilare

Tratament Dac localizarea hemoragiei pulmonare este

cunoscut se aplic pneumotoraxul saupneumoperitoneum artificial

Tratamentul definitiv cuprinde bronhoscopia cufibre optice de urgen care poate s localizezezona de origine i s identifice cauza sngerrii

Daca sngerarea nu poate fi localizat datoritfaptului c rata de sngerare nu permitevizualizarea adecvat a cailor aeriene, suntindicate bronhoscopia rigida de urgen sauarteriografia si embolizarea vasului

Tratament

n caz de hemoragii mai severe, cu stare desoc:

mici transfuzii repetate de snge proaspat(50 - 100 ml)

Trombina n aerosoli Glanduitrin (1 fiola, i.m. sau i.v. la 4 ore) Novocaina 1% (10 ml., i.v. foarte lent, dup

testarea sensibilitaii )

PNEUMOTORAXUL SPONTAN

Pneumotoraxul

este definit prin prezent de aer n spaiulpleural n rezultatul dereglrii integritiipleurei viscerale

Pneumotoraxul deschis Pneumotoraxul nchis Pneumotorax spontan cu supap

(hipertensiv)

Pneumotoraxul deschis

se dezvolt dac comunicareantre cavitatea pleural i spaiulalveolar prin defectul pleureiviscerale se menine la expir iinspir pulmonul se colabeazsub aciunea elasticitii proprii,organele mediastinului nu sedeplaseaz

Pneumotoraxul

Pneumotoraxul nchis aparedac comunicarea ntrecavitatea pleural i spaiulalveolar a fost de scurtdurat i s-a oprit spontan

Pneumotoraxul

Dac defectul pleurei viscerale este deschisla inspir i se nchide la expir se formeazpneumotorax spontan cu supap(hipertensiv)

n acest caz dup fiecare act de respiraiecrete volumul bulei de aer n spaiulpleural

Tensiunea intrapleural este n cretere iprevaleaz cea atmosferic, devenindpozitiv

Presiunea ridicat deplaseaz mediastinuln partea intact

Tabloul clinic

se dezvolt pe fond de stare satisfctoarea pacientului

survine cel mai adesea brusc, prin junghitoracic unilateral, iradiat spre umr, carese intensific n timpul respiraiei, vorbirii,efortului fizic i nsoit de tuse seac,dispnee de tip expirator, tahicardiaanxietate, fatigabilitate, tanatofobie icianoz

Tablou clinic

Durere toracic, dispnee Examen clinic: Hemitorace afectat:

Ampliaii costale diminuate Absena transmiterii vibraiilor vocale Hipersonoritate la percuie MV absent / diminuat

Cardiovascular: Tahicardie Hipotensiune arteriala (mai ales in PTX in

tensiune)

Examenul obiectiv asimetria cutiei toracice, ndeosebi n actul de respiraie pe partea afectat absena transmiterii vibraiilor vocale la auscultaie respiraia vezicular este diminuat sau

absent hipersonoritate la percuie se determin semnul Karpilovskii deplasarea limitelor

matitii cardiace spre parte sntoas tahicardie hipotensiune arteriala progresarea acestor simptome denot prezena

pneumotoraxului cu supap, care devine hipertensiv diagnosticul ester confirmat de radiografia toracic, pentru

veridicitate efectuat n dinamic

La examenul radiologic n ansamblu

hemitoracele afectat devine maitransparentcolabarea plmnuluideplasarea contralateral a

mediastinuluiexpansiunea cutiei toracice

Radiografia toracic Diagnostic rapid i uor

Caracteristici: Band de

hipertransparen laperiferia plmnului

Linie pleural clarde demarcaie

Deplasareamediastinului in PTXn tensiune

Linie pleurala

Pneumotorax in tensiune

Radiografia toracic

Complicaiile

insuficien respiratorie acutnsoit sau nu de insuficiencirculatorie ntrzierea reexpansionrii asocierea altor revrsate pleurale

(aseptice, purulente sausangvinolente) recurena pneumotoraxului

Diagnostic diferenial

Alte urgene medicale clinic asemanatoare: Infarctul miocardic acut Trombembolismul pulmonar Disectia acuta de aorta

Alte patologii

PleureziaPneumoniaAngina pectorala

Boala ulceroasaPancreatita acutaColecistita acuta

Tratament

Obiective ndepartarea aerului din cavitatea pleural Prevenirea recurenelor

Abordare iniial: Oxigenoterapie (in toate circumstanele) Difer in funcie de cantitatea de aer din

cavitatea toracic

Tratamentul

s combat durerea i dispneea (prindecomprimarea plmnului si tratamentcu antalgice, antitusive si oxigen)

s reexpansioneze plmnul s previn recidivele (prin eliminarea

cauzei sau/i simfizarea pleurei se creazo adeziune a pleurei care va mpiedica oviitoare acumulare de aer n cavitateapleural)

Tratamentul

n caz de pneumotorax spontanhipertensiv este important de micoratpresiunea intrapleural:

Puncia pleural cu eliminarea 500-600 mlde aer

Puncia se efectueaz n spaiulintercostal II pe linia medioclavicular

Uneori imediat dup puncie se introduceun microdrenaj (dup Selidinger)

Drenarea activ dup Bylau se efectueaztimp de 2-3 zile

Trusa pentru drenaj pleural

Drenaj pleural

Zona de siguran

Radiografie de control

Drenaj pleural cu reexpansiunea incomplet a plmnului

Tratamentul

La pacienii cu pneumotorax spontansecundar se practicat toracostomia, cuinstilarea unui agent sclerozant(doxiciclina sau talc)

Pacienii cu pneumotorax spontan, primarsau secundar, la care persist o fistul saula care plmnul nu s-a expansionat dup5 zile de la practicarea toracostomiei,necesit toracoscopie cu rezecie iabraziune pleural

Tratament chirurgical

Toracotomia cu suturareadefectului pleurei visceraleBulectomieDecorticarea pulmonuluiPleurectomie parietalRezecia prii afectate a

pulmonului