Tuberculosis renal

La TBC tiene mucha importancia, ya que tiene una mortalidad muy elevada, tenemos muchos países en el subdesarrollo esta enfermedad esta vigente y mata al igual que el sida entonces TBC 1er causa de muerte por infección en el mundo mata mas gente por año que el SIDA, la diarrea, la malaria, y la lepra juntas, el 10% de resistencia a 1 drogaMultiresistencia 0,2% (4,4% en pte. ya tratado) y cada día hay mas enfermos con TBCMDR e inclusos hay TBCXDR que son peores y que están condenados a morir.

Desde hace mucho tiempo la TBC se manifestaba pero nadie hacie hincapié que se trataba de un germen, hasta que el 1882 fue descubierto por el investigador Koch y de ahí se hicieron una serie de estudios, estas drogas, que son tan usadas en TBC1952 :Isoniazida 1961 :Ethambutol1966 :Rifampicina1975 :PirazinamidaPosiblemente cuando sus padres recién nacían o eran jóvenes se descubrían y pudieron haber muerto por que no se contaba con el fármaco.Conclusión es una enfermedad muy antigua pero con tratamiento especifico reciente y que ha desarrollado resistencia

La TBC genitourinaria es la tercera forma de TBC extrapulmonar, además afecta a otros órganos (meninges, hueso, pleura, ganglios, etc.) y se dice genitourinario solo por que afecta el riñón sino también afecta a los genitales externos.Es importante saber diagnosticarla ya que es una enfermedad muy común de alta incidencia y las pruebas deberían ser baratas sensible y especifica pero no es así y es muy difícil, muchos de nosotros podríamos tener una TBCGU y no nos damos cuenta por que la evolución dura 10, 20, 30 años y podemos tener el bacilo y todavía no se manifiesta, no nos hemos hecho scrining por eso no sabemos.La predominancia es mayor en el genero masculino 2:1 y la forma habitual de presentación es como una cistitis crónica, de evolución muy solapada, insidiosa que se presenta como polaquiuria, urgencia urinaria, orina piurica y cultivo estéril, osea aséptica, en el cultivo para gérmenes comunes no hay nada, sin embargo hay cultivos en los que sale un germen común y eso peor entorpece el diagnostico otras manifestaciones son:

-Hematuria total, es muy rara y solo se presenta cuando la enfermedad es muy avanzada (saltante).-Microhematuria predomina, es la mas común y casi no hay TBCGU que no haya tenido una hematuria intermitente y es importante hacer el diagnostico diferencial de TBC en microhematurias.-Hemospermia cuando se trata de genitales y los pacientes presentan en el momento de la eyaculacion un semen de color rosado, uno hace los análisis y encuentra hematuria en el líquido seminal-Astenia, anorexia y adelgazamiento-Pionefrosis febril y tóxica cuando es muy avanzada la enfermedad hay pus en el riñón que es un cuadro sumamente toxico-En algunos casos hay HTA por aumento de RAAS, desencadenan una respuesta de este tipo, de todo este sistema humoral como cualquier masa, quiste -Hay nódulos en el epidídimo-Hay una masa lumbar palpable que son como tuberculomas-Hay fístulas cutáneas que ya no se ven-Uroscopia tenemos una piuria de aspecto de vidrio esmerilado

Entonces cuando tenemos una infección del tracto urinario bajo tipo E. Coli que no responde al tratamiento habitual hay que ver que detrás de ello no haya una infección tipo

TBC entonces el Diagnostico debe plantearse ante una “cistitis crónica” osea en las piurias estériles, las polaquiurias y la orina aséptica, es una enfermedad en la que hay que estar detrás tenemos que buscarla para encontrarla.

El 90% de los pacientes tienen una orina anormal ya saben (piuria, microhematuria densidad variable, es frecuente encontrar una piuria acida estéril y puede haber proteinuria en algunos casos)Tenemos a la “triada de Colombino” Orina acida, Piuria, bacteriuria/cultivo negativo (estéril)

Examen de orina

El examen mas importante de orina es el cultivo de orina y el examen directoLos cultivos son positivos en solo un 40% y 90% y toman mucho tiempo y no se hacen en 2 o 3 días sino en 30 a 45 días para tener la lectura completa del cultivo.Para el examen directo se tienen que estudiar muchos campos y tiene que ser seriado, por que en un solo campo del microscopio no se ve la micobacteria, entonces dependiendo del numero de campos que se ven uno puede hacer el diagnostico y a veces hay BAAR que no son BK y hay que tener mucho cuidado, por eso es importante saber las pruebas diagnosticas

Técnica: Tinción Ziehl – Nielsen tradicionalCriterios a seguir en la baciloscopía 1. Si no se encuentran bacilos examinar 100 Campos Útiles. 2. Si se encuentran 1 -10 bacilos x Campos observar. 50 Campos 3. Si se encuentran > 10 bacilos x Campos observar. 20 Campos

El informe esNegativo : No se observan BAAR en 100 C.Positivo + : Se observan menos de 1 BAAR x Campo en 100 CPositivo ++ : Se observan 1 – 10 BAAR x Campo en 50 C obs.Positivo +++ : Se observan > 10 BAAR x Campo en 20 C obs.

Esto es prácticamente un diagnostico, y si hay duda hay que ampliar la lectura a 200 campos

Cultivo

Medio cultivo: Middlebrok – Sist. De alteración MB/Bact.Y es 100% sensible y el diagnostico es definitivo y si hay dudas tenemos pruebas de amplificación genética

Pruebas Serológicas Ampliación genética (AG)

LCR (ligase chain reaction) que no tenemos acáPCR (polymerase chain reaction)Entonces si tenemos estas pruebas tenemos el una Sensibilidad: 85 – 100 % es bien alta

En la baciloscopia cuando tenemos BAAR (+) à Sensibilidad 99%Pero si tenemosBAAR (-) 30 – 60% de estos hacen son (+) usando la Ampliación Genética

Diagnostico Inicial se hace através del microscopio, con el cultivo y la AG

Si Microsc. (-) y AG (+) : TBC diagnosticada (> Sens. AG)

Microsc. (+) Y AG (-) : Infección por Micobacteria atípicaAG (+) y cultivo (-) : TBC Paucibacilar o TBC tratada o Falso (+) AG.

AG (-) y cultivo (+) : TBC confirmada, es decir el cultivo es el categorico

Ventajas - Sensibilidad : Ex. Microscop – rapidez respecto cultivo - Extra pulmonar : > Sensib. Que Ex. Mic. y Cultivo - Permite confirmación rápida BAAR es M. Tuberculosis.Limitaciones - AG método no tan rápido en laborat. que procesan pocas muestra (no rentable si se realiza v/semana)- Análisis costo/beneficio (Met. que complementa pero no desplaza los anteriores- Falta de reproducibilidad por ser semiautomatizados- Desconocimiento de los clínicos del resultado (+) en una situación discrepante

Las indicacionesConfirmación de M. Tuberculosis en muestras BAAR (+)Diagnóstico rápido en muestras respiratorias BAAR (-)Diagnóstico rápido casos difíciles (MEC-TB, TB Diseminada SIDAEvitar técnicas cruentas (Bx. Pleural – extirpación adenopatías Bx. Hepáticas u ósea) Evitar tratamientos empíricos en cuadros donde los métodos tradicionales son poco rentables (TBC renal – TBC intestinal)

Urografía intravenosa

Es una prueba útil pero no categórica y Nos da datos morfológicos y funcionales importantes, hallazgos frecuentes son

Anulación funcional de un riñón 47%Disminución de la capacidad vesical (micro vejigas) 27,5%Calcificaciones (nefrocalcinosis, mas densas en la periferia o litiasis )Espasticidad persistente en sistema pielocalicialPuede haber muchas manifestaciones, pero solo algunas valen la pena por ejemplo.-La forma modosa tuberculosa era frecuente ahora es rara-Exudativo caseosa cavitaria es mas frecuente-Riñón mastic ya es rara es el extremo, el riñón se salía por la pared abdominal-Pielonefritis caseosa que se da por vía hematógena como una meningitis es rara tambien

Imágenes

Riñon mastic

Riñón completamente destrozado que protruye y tiene caseum, hasta la parte vascular esta tomada y el riñón contralateral también esta afectado en menor %

Riñon con cavernas tuberculosas

Es la forma cavitaria y a veces no tienen alteraciones y en la ecografía dicen es un riñón hidronefrotico

urograma excretor

Se venlos calices con espasticidades y se debe sospechar de TBC y cuando hay borramiento de las “puntitas” y cuando es mas avanzado se colecciona en una cavidad.

Urografia retrograda

El uréter rígido, con malformaciones de los cálices

Cistografia

Tratamiento

1. Granulaciones ampollosas tuberculosas2. Ulcera tuberculosa aguda ulcera por TBC3. Meato en hoyo de golf4. Meato en hoyo de golf (r. severa) Es mas severo por tener rodetes mas pronunciados5. Lesión tuberculosa curada6. Cistitis tuberculosa aguda Todo esta hiperhemico

Cuando existe resistencia

Más resistencia con mas fármacos neurotóxicos los cuales tiene que corregirse para no agravar la enfermedad

Cuando tenemos IRC se corrige piracinamida, etambutol y estreptomicinaEtambutol se corrije fácilmente se amplia nomas se da cada 48 o 72La piracinamida de pendiendo del clearence renal