tuberculosis problemas frecuentes abordajes …...santa cruz popular manrique aranjuez castilla 12...
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TUBERCULOSIS
Problemas Frecuentes
Abordajes Prácticos
Diego Alberto Molina Ramírez
Medicina Interna - Infectologìa
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• ¿Por qué es importante tener claro el diagnóstico y manejo de la tuberculosis?
Dimensión del Problema
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Vigía del Fuerte
Frontino
Puerto triunfo
Caucasia
Segovia
Dabeiba
Mutatá Chigorodò Carepa
Apartadò
INCIDENCIA : 39/100.000 HABITANTES
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SANTA CRUZ
POPULAR MANRIQUE
ARANJUEZ
CASTILLA
12 DE OCT
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Tendencia de la Tuberculosis en Medellín Tasas de Incidencia
INCIDENCIA 2014 - MEDELLIN 53 /100.000
HABITANTES.
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Guatemala 60/100.000
Tanzania 165/100.00
Nigeria 108/100.000
Bolivia 127/100.000
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Aspectos Programáticos
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DEFINICIONES MAS IMPORTANTES
• Curado: Bacteriología confirmada al inicio del tratamiento - baciloscopia o cultivo negativo al final del tratamiento.
• Tratamiento terminado: Paciente que completó el tratamiento sin evidencia de fracaso, pero sin resultado de bacteriología al final del tratamiento.
Definiciones programáticas de Colombia 2014 - Minsalud
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Definiciones Bàsica
Fracaso: Baciloscopia o cultivo positivo en el 4 mes
de tratamiento
Definiciones programáticas de Colombia 2014 - Minsalud
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PROGRAMA JUICIOSO
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Tratamiento
Peso en kilogramos
Primera fase 56 Dosis (Dosis diaria)
Segunda fase 56 Dosis
(Tres veces por semana)
Número de tabletas Combinación HRZE 75 mg – 150 mg – 400 mg – 275mg
Número de tabletas Combinación HR 150 mg – 150 mg
30 - 39 2 2
40 - 54 3 3
Mayor de 55 4 4 Definiciones programáticas de Colombia 2014 - Minsalud
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ESCENARIOS DE SOSPECHA
FRACASO
50,6%
RECAÍDA
19% ABANDONO
25%
CONTACTO
??????
BIOMEDICA 2008 , 28 : 319 326
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¿ Que hacer con la Baciloscopia Positiva al Final de la Primera Fase ?
Paciente Sospechoso de Fracaso. - Verifique el cumplimiento
- Toma inmediata de cultivos y pruebas de
sensibilidad. Métodos fenotípicos - Genotípicos. - NO PASE A SEGUNDA FASE.
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TUBERCULOSIS FARMACORRESISTENTE
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Rifampicina
Isoniazida
Multidrogoresistencia
BIOMEDICA 2008 , 28 : 319 326
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TB Extremadamente Resistente.
QUINOLONAS
MDR ( IHN – R)
Al Menos Un Inyectable
de Segunda Línea
BIOMEDICA 2008 , 28 : 319 326
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Técnicas Diagnósticas.
1. Historia de exposición a medicamentos antituberculosos.
2. Método de las proporciones.
3. MGIT
4. Métodos genotípicos (Gene Expert)
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MÉTODO DE LAS PROPORCIONES
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• PCR en tiempo real para el diagnóstico de tuberculosis y detección de resisencia a rifampicina.
• Puede ser utilizado independiente de la positividad o no de la baciloscopia.
• Limite de detección 4,5 (3.3 – 9.7) Copias de genoma.
• No detección ni interferencia con Micobacterias no tuberculosas.
GENE EXPERT
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• Cada tira tiene 27 sitios de reacción
Conjugate Control (CC)Amplification Control (AC)
complex (TUB)M. tuberculosis
rpoBrpoB rpoB rpoB rpoB rpoB rpoB rpoB rpoB
rpoB rpoB rpoB rpoB rpoB
Locus ControlWT1)WT2)WT3)WT4)WT5)WT6)WT7)WT8)
mutation probe 1 ( MUT1)MUT2A)MUT2B)
MUT3)
rpoBrpoBrpoBrpoBrpoBrpoBrpoBrpoB
rpoB rpoB
rpoB
wild type probe 1 ( wild type probe 2 ( wild type probe 3 ( wild type probe 4 ( wild type probe 5 ( wild type probe 6 ( wild type probe 7 ( wild type probe 8 (
mutation probe 2A ( mutation probe 2B ( mutation probe 3 (
katGkatGkatG katG katG
WT) mutation probe 1 ( MUT1)
MUT2)
Locus Controlwild type probe (
mutation probe 2 (
katG
katG
inhAinhA inhA inhA inhA inhA inhA
WT1)WT2)MUT1)MUT2)
MUT3A)MUT3B)
colored marker
Locus Controlwild type probe 1 (wild type probe 2 (mutation probe 1 (mutation probe 2 (mutation probe 3A (mutation probe 3B (
inhA inhA inhA inhA
inhA inhA
Controles Identificación banda M.tb
complex
Rifampicina resistencia
INH Resistance
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•COINFECCIÓN TUBERCULOSIS VIH
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Coinfección Tuberculosis - VIH
• Del total de casos de tuberculosis reportados en Medellín en el 2014, el 16,7 % presentó asociación con
VIH.
Boletín Epidemiológico 4 - Año 2015.
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NUNCA OLVIDAR
1. TRATAMIENTO ANTI TB
2. MEDICAMENTOS ANTI RETROVIRALES EN EL MOMENTO OPORTUNO
3. PROFILAXIS CON TMP + SMX
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Tratamiento Anti Tuberculoso Coinfección TB/VIH
Duración
Forma de administración Segundas fases diarias - interdiarias
Interacciones - Tratamiento anti TB Alternos ¿Que hacer?
Efectos Adversos
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Peso en kilogramos
Primera fase 56 Dosis (Dosis diaria)
Segunda fase 196
(Lunes - Sabado)
Número de tabletas Combinación HRZE
75 mg – 150 mg – 400 mg – 275mg
Número de tabletas Combinación HR 150 mg – 75 mg
30 - 39 2 2
40 - 54 3 3
Mayor de 55 4 4 Definiciones programáticas de Colombia 2014 - Minsalud
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Escenarios en los que NO es Posible el Uso de HRZE en M tuberculosis
Sensible a HR
• Efectos adversos severos al tratamiento .
• Otros Oportunistas - Interacción farmacológica ( histoplasmosis ).
• Esquemas TARV de rescate que no permiten modificación
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El Paciente Coinfectado Que No Mejora
• Otro oportunista
• Efecto adverso asociado
• Tuberculosis resistente
• IRIS
• Malignidad no diagnosticada
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Efectos adversos asociados
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TOXICIDAD HEPÁTICA
1. Inicio de tratamiento alterno desprovisto de toxicidad hepática en pacientes urgentes ( Ej: Meningitis - Compromiso
miliar - Coinfectados) 2. Siempre busque cofactores.
3. Reinicio de categoría I con niveles de ALT en rangos de normalidad o máximo con 1,5 por encima del valor basal.
3. No inicie nuevamente pirazinamida 4. Tomar perfil hepático cada 48 horas.
5. Siempre …… Siempre Intente la reintroducción. 6. Rifampicina casi siempre puede ser reiniciada exitosamente
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Día IHN RIF Día 1 150 mg Omitir
Día 2 150 mg Omitir
Día 3 300 mg Omitir
Día 4 300 mg 150 mg
Día 5 300 mg 300 mg
Día 6 300 mg 450 mg
Día 6 300 mg 600 mg
Journal of Infection 2009 , 59, 167 - 187
Régimen Sugerido
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OJO: Algunos pacientes deben ser individualizados
Su mejoría depende de una adecuada comunicación del grupo terapéutico
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MUCHAS GRACIAS