TUBERCULOSIS EN MENORES DE 18 AÑOS

María Cristina CerqueiroMédica Pediatra Tisioneumonóloga

Sección Tuberculosis AAMRcriscerqueiro@hotmail.com

Jornadas Rioplatenses de Medicina Respiratoria. Simposio Tuberculosis Enfoques específicos

Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) “Emilio Coni”, Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS), con base en los datos de los Programas de Control de las 24 Jurisdicciones del país

44,6% de los casos entre 15 y 34 años

849 casos pediátricos y 857 casos en adolescentes (20%)

9018 casos Tasa 21,3/100.0009018 casos Tasa 21,3/100.000

DIFICULTADES DIAGNOSTICAS: Quien? Cómo? Cuando?

Relacionadas con: Las características del huésped edad, estado

inmunitario, nutrición, etc. La metodología diagnóstica por criterios de

probabilidad La interpretación de los estudios realizados La severidad y/o diagnósticos diferenciales de

la enfermedad en su forma de presentación La demora en la confirmación, en la consulta

y/o resultados de los estudios solicitados

Diagnóstico de Exposición e Infección

DIAGNOSTICO

EXPOSICION CONTROL DE FOCO (ESTUDIO DE CONTACTOS)

INFECCION REACCION DE MANTOUX CON PPD.

MCC

Estudio Convencional de Contactos

Recreación Reunión

Vivienda

◊ Estudiar siempre

CONTACTO: Individuo que estuvo en la misma habitación cerrada con la fuente, durante el período sintomático ó los 3 meses precedentes al primer esputo o cultivo +

Etkind En Reichman (1993)

◊

MCCTrabajo y escuela

DIAGNÓSTICO DE INFECCION LATENTEPruebas tuberculínicas: S:85%,E:86% Ensayos de liberación de interferón gamma (IGRAs): Más específicos

•QuantiferonQuantiferon y •T-SpotT-Spot

Ambos tienen bajo rendimiento en pacientes con CD4+ menores de 100 céls/µL y en niños menores de 5 años (Mazurek GH MMWR, 2010 / 59(RR05);1-25).

MCC T HNRG

Quimioprofilaxis Quimioprofilaxis InIndicacionesdicaciones

MCC

DESCARTADA ENFERMEDAD:

Contacto con enfermo contagioso en < Contacto con enfermo contagioso en < 16años16años

Hiperergia tuberculínica (PPD>10mm)Hiperergia tuberculínica (PPD>10mm) Viraje tuberculínico (ppdnegViraje tuberculínico (ppdneg→→ppd+ en ppd+ en

<2años)<2años) Tratamiento inmunosupresor o enfermedad Tratamiento inmunosupresor o enfermedad

anergizante con PPD>5mmanergizante con PPD>5mm

Isoniacida 10 mg/kg/d (dosis max 300mg)Isoniacida 10 mg/kg/d (dosis max 300mg)Durante 6 meses.Durante 6 meses.( 9m a 1 año en inmunocomprometidos)( 9m a 1 año en inmunocomprometidos)

Tiempos: Patogénesis

2 a 8 semanas2 a 8 semanas

6meses a años6meses a años

EXPOSICIONEXPOSICION

INFECCIONINFECCION

ENFERMEDADENFERMEDAD

MCC

Diseminación prealérgica

ENFERMEDAD TUBERCULOSA

Cuándo Sospechar?

La TBC es una gran simuladora Todas las formas de presentación

pueden ser de comienzo agudo o insidioso

Lesiones graves pueden tener escasa repercusión clínica

La manifestación pulmonar es la más frecuente.

El compromiso extrapulmonar puede ser multifocal

La clínica es proteiforme, en pediatría un paciente asintomático puede estar enfermo.

MCC T HNRG

Distribución de 1433 casos según forma de TBC (HNRG) Siglo XXI

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Años

%P COMUN

P GRAVE

X PULM

PROMEDIO 106 CASOS ANUALES

MCC

Forma n %

P común 734 51

P grave 364 26

P-XP 103 7

XP 232 16

DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD

¿QUE HACEMOS FRENTE A LAS DIFICULTADES DE AISLAMIENTO DEL BACILO?

DESARROLLAR MEJORES TECNICAS DE DETECCION

ESTUDIAR TODOS LOS MATERIALES DISPONIBLES

USAR CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ALTO VALOR PREDICTIVO

MCC

CRITERIOS DE DIAGNOSTICOCRITERIOS DE DIAGNOSTICO

HIPERERGIA TUBERCULINICAHIPERERGIA TUBERCULINICA ANTECEDENTES DE EXPOSICIONANTECEDENTES DE EXPOSICION RADIOLOGIA COMPATIBLE RADIOLOGIA COMPATIBLE BACTERIOLOGIA DIRECTA BACTERIOLOGIA DIRECTA

POSITIVA O HISTOLOGIAPOSITIVA O HISTOLOGIA CLINICA COMPATIBLE CLINICA COMPATIBLE RESPUESTA AL TRATAMIENTO EMPIRICORESPUESTA AL TRATAMIENTO EMPIRICO

2 o más de los siguientes:

CLINICA

CLINICA COMPATIBLE

Tos crónica OB persistente Neumonía de tórpida evolución Anemia refractaria al

tratamiento Peso estacionario En extrapulmonares

Síndrome febril prolongado Varios focos incluyendo pulmonar Lesiones inflamatorias crónicas Líquidos con proteínas altas

Falta de respuesta tratamiento inespecífico

MCC

74

tos

52

s im

preg

35

dif re

sp

32

algia

s

20

hipox

16

p pes

o

hemopt

0

20

40

60

80%

Síntomas grales

Signo-sintomatología en 216 ptes internadosFiebre

Síndrome de impregnación: astenia adinamia febrícula sudoración nocturna

INDICACION DE EXAMEN DE CONTENIDO CONTENIDO GASTRICOGASTRICO PARA CULTIVO DE M.

Pacientes sintomáticos respiratorios Pacientes con manifestación radiológica

pulmonar. Pacientes con TB extrapulmonar Menores de 7 añosSiempre que se pueda acceder al

Laboratorio Bacteriológico sin demoras

EXAMENES DE DIAGNOSTICO

GeneXpert MTB/Rif

Nuevo método molecular, diagnostica M. tuberculosis y resistencia a R en 2 hs. Alta sens. y especificidad para muestras BK +, menor para BK- Cultivo +. Auspiciado x OMS desde fines de 2010 como método de screening.

Costo: 17.000 USD + 37 USD/muestra+1000 USD/año mantenimiento.

Boheme CC. NEJM 2010

MCC T HNRG

Imágenes

EcografíaEcografía TACTAC RMNRMNTB TB pleuralpleural

TB TB ganglionaganglionarr

AbscesosAbscesosTB TB abdominaabdominall

TB pulmonarTB pulmonarEndobronquialEndobronquial

BronquiectasiaBronquiectasiass

CavidadesCavidadesTB pleuralTB pleuralTB meníngeaTB meníngea

NeurotuberculosisNeurotuberculosisAbscesos fríos PottAbscesos fríos PottPeripleuritisPeripleuritisOsteomielitis Osteomielitis crónicacrónica

MCC T HNRG Lighter Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2009

SIGNOS

TUBERCULOSIS MODERADAMODERADA

Primoinfección recientePrimoinfección recienteInvestigar foco de contagio exhaustivamenteInvestigar foco de contagio exhaustivamenteAsintomática frecuenteAsintomática frecuenteBajo rescate bacteriológicoBajo rescate bacteriológico

MCC Tisiología HNRG

Forma pulmonar común Forma pulmonar común Contacto con bacilíferoContacto con bacilífero Síntomas o signos respiratorios Síntomas o signos respiratorios

persistentes que no remiten con persistentes que no remiten con tto adecuadotto adecuado

Peso estacionarioPeso estacionario

Cuándo Sospechar?

Complejo primarioAdenopatía hiliomediastinal con periadenitis y/o

signos de compresiónApertura de ángulo intertraqueobrónquico

MCC Tisiología HNRG

ISONIACIDA + RIFAMPICINA 6 mesesPIRAZINAMIDA 2 meses

Lactante con sibilancias persistentessin respuesta al tratamiento habitual

atelectasia crónica que no resuelve con tratamiento adecuado

adenopatia

NIÑA 6 AÑOS, ASINTOMATICA, CONVIVIENTE BACILIFERO PPD NEGATIVA INICIAL Y 12 MM A LOS 2 MESES

RX FIN DE TRATAMIENTO

TBC PRIMARIAPRIMARIA

RX INICIAL

EVOLUCIÓN

INICIAL 2MESES 6MESES

Diagnostico diferencial

timoneumonía

linfomaMCC Tisiología HNRG

Quiste broncogénico

CONCEPTOSCONCEPTOS

MCC T HNRG

LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD ESTA DETERMINADA POR :ESTA DETERMINADA POR :

EXTENSION LESIONAL EXTENSION LESIONAL

LOCALIZACIONLOCALIZACION

CARGA BACILARCARGA BACILAR

CAPACIDAD DE RESPUESTA DEL NIÑOCAPACIDAD DE RESPUESTA DEL NIÑO

LA FORMA GRAVE PUEDE SER LA FORMA GRAVE PUEDE SER PAUCIBACILAR Y PAUCIBACILAR Y OLIGOSINTOMATICA OLIGOSINTOMATICA DIAGNOSTICO TARDIODIAGNOSTICO TARDIO

EXTENSION LESIONAL

MCC

PULMONAR GRAVEGRAVE

Puede ser primaria o posprimariaAlto rescate bacteriológicoEs indicación de internación en aislamientoInvestigar patologías asociadas

MCC Tisiología HNRG

Niña de 14 años Consultó por control de foco de la hermana de 15 años con TB bacilífera, Presentaba fiebre y pérdida de 7 kg de peso Cumplió 6 meses de tratamiento con control bacteriológico negativo Aumentó 9 kg de peso Espirometria normal

17 meses después:Control ambulatorio habitual asintomáticaEsporádicamente leve dolor dorsalCumpliendo 6 meses de QMP por contacto con la madre

Pulmonar gravegrave

PSEUDONEUMONICA ≈ neumonía necrotizante

MCCTHNRG

MCC

BRONCONEUMONIA

Pulmonar gravePSEUDOTUMORALPSEUDOTUMORAL

MCCTHNRG

Masa a ambos lados de una cisura (forma rara de diseminación tumoral)

•Colecciones de líquido pleural c/borde reforzado y multiloculado •Nódulos hipodensos con o sin refuerzo en los bordes (considerar

granuloma TBC)•Presencia de colecciones anormales de aire (no se ven en Rx)

Tomografía computadaTomografía computada: Sugiere origen inflamatorio o infeccioso

MILIA

R

MCCTHNRG

Siembra miliar tuberculosaSiembra miliar tuberculosa

HNRGT

Pulmonar

Pulmonar

PleuralPeritoneal

Tubérculos coroideos Granuloma tuberculoide

cutánea

CARGA BACILARCARGA BACILAR

Lesiones focales BAAR+

De reinfección o reactivación, sin ADPMas frecuente en segunda infancia y adolescenciaHabitualmente bacilífera y cavitariaLesiones extensas, bilaterales y con retracción

TBC Pulmonar ExtraprimariaExtraprimaria

MCCTHNRG

ISONIACIDA + RIFAMPICINA 9 mesesPIRAZINAMIDA + ETAMBUTOL 2 meses

PULMONAR GRAVE CAVITARIACAVITARIA

MCCTHNRG

Evolución

MCCTHNRG

inicial 3 meses 1 año

inicial 6 meses

Diagnóstico diferencial

Neumonía por adenovirus

FQP

Quistes pulmonares

Atelectasia persistente

Neumotórax

Derrame pleural masivo

MCC T HNRG

LOCALIZACIONLOCALIZACION

EXTRAPULMONARESEXTRAPULMONARES

Otras: (12%) ABDOMINAL (4%) PIEL (3%) PERICARDITIS (2%) OTICA (1%) OFTALMICA (1%) RENAL (1%)

MCC

EL 24% DE LAS FORMAS DE PRESENTACIÓN (N:341 CASOS)

Otras; 12OA; 8

NeuroTB; 19

PL; 30

Gang; 30

TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS PLEURALPLEURAL (N:108)(N:108)

Según PATOGENESIS:

MCC T HNRG

Lesión granulomatosa crónica Lesión granulomatosa crónica (Peripleuritis) (N: 10)(Peripleuritis) (N: 10)

Fístula broncopleural Fístula broncopleural (Empiema) (N:42)(Empiema) (N:42)Respuesta de Hipersensibilidad Respuesta de Hipersensibilidad

(Pleuresía) (N:56)(Pleuresía) (N:56)

TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS PLEURALPLEURAL

MCC T HNRG

Escolar con tos irritativa y fiebre de 1 semana

Lactante de 6 meses con deterioro del Lactante de 6 meses con deterioro del sensorio, convulsiones (Ingresa 2/9)sensorio, convulsiones (Ingresa 2/9)

Radiografía de tórax del ingresoMCCTHNRG

imagen en meséncefalo- imagen en meséncefalo- protuberancia del cerebro protuberancia del cerebro que realza con contrasteque realza con contraste

Otro caso

PPD: 0 mmContenidos gástricos y LCR: directos negativos.

3/9: Inicia tratamiento con 4 drogas antiTBC, corticoides y vit B6

MCCTHNRG

9 de octubre

Hna 2años ppd neg sintomática respiratoria y fiebre, inicia tto 9/10Madre PPD 23mm adelgazamiento,

dorsalgia.BAAR++ informado el 29/9 (27 días de internación de Milagros)

MCCTHNRG

Comportamiento de los criterios de diagnóstico

MILCAV

PLMNG

OAIMNU

SEdad prom(a) 4 12 11 5 10 7

Foco contagiante 70 67 60 50 34 75T evolución (d) 48 45 23 31 104 27

BCG 97 98 98 97 100 95PPD+ INICIAL 12 45 50 12 50 15Rx tx normal - - - 50 76 15Confirmación bacteriológica 81 88 85 72 94 55

T internación(d) 29 24 15 40 44 32Letalidad 14 3 0 19 3 9

MCC

DIFICULTADES DEL TRATAMIENTO:

EVIDENCIAS Existen pocos estudios en niños y los esquemas,

formulaciones y dosis se adaptan a los tratamientos en los adultos “Talle único”.

La absorción, interacciones y comorbilidades también se basan en los escasos estudios en adultos

Los mg/Kg/día utilizados resultan en concentraciones séricas menores a las eficaces en algunas drogas

El éxito del tto se evalúa con radiología y clínica y no hay estudios de seguimiento a largo plazo

MCCStop TB Department. A research agenda for chilhood TB WHO/HTM/TB/2007.381

MCC14

Casos de TBC en menores de 15 años notificados al PNCT, con bacteriología sensible o no investigado y resistente. Argentina. 2011-2013

Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) “Emilio Coni”, Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS), con base en datos del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis y de los Programas de Control de las 24 Jurisdicciones del país. Ministerio de Salud de la Nación, Argentina, 2013.

N= 2841

DR: N=24 (0,8%)

Conceptos

LA TRIADA HIPERERGIA TUBERCULINICA, HIPERERGIA TUBERCULINICA, RX TX COMPATIBLE Y CONTACTO CON RX TX COMPATIBLE Y CONTACTO CON FOCO BACILIFEROFOCO BACILIFERO CONSTITUYE EL ARGUMENTO DE MAYOR VALOR PREDICTIVO DE LA ENFERMEDAD TB

CUANDO NO DISPONEMOS DE ESTOS PARAMETROS Y LA SEVERIDAD DEL CUADRO LO REQUIERE DEBERIA INICIARSE UN TRATAMIENTO EMPIRICO HASTA REEVALUAR EL DIAGNOSTICO CON LOS RESULTADOS

MCCISONIACIDA + RIFAMPICINA 6 mesesPIRAZINAMIDA + ETAMBUTOL 2 meses

LetalidadLetalidad

TBC confirmada y fallecidos intratratamiento 23TBC confirmada y fallecidos intratratamiento 23Aún con radiografía de tórax normal o mínimo compromiso se aisló Mycobacterium tuberculosis en muestras respiratoriasCOMORBILIDADES COMORBILIDADES TOTAL INMUNOCOMPROMISO 69 %

NINGUNA 22% DESNUTRICION GRAVE 26% VIH 22% NEUROLOGICAS 17% CANCER 17% RESPIRATORIAS 13% REUMATOLOGICAS 4% CARDIOPATIAS CONGENITAS 4%

La letalidad atribuible a TBC (11ptes) fue significativamente más precoz (27 vs111días), en niños sin comorbilidades (64%), con signos neurológicos (73%) y no presentó relación con la edad

Formas de TBC en 23 muertes intratamiento

x pulm22%

pulm grave39%

pulm-xp39%

En 9 años se asistieron 1165 enfermos con TBC: Presentaron formas graves 526 casos (45%), falleciendo 36 (6,8%) durante el tratamiento.

RAFA: Experiencia en el RAFA: Experiencia en el HNRGHNRG

2009-2013: 459 casos; 87 RAFA87 RAFA (5,3%)

Hepatotoxicidad 42%, Hematológicas 21%, Intolerancia y dolor abdom 11%, Toxidermias 9%, Neurológicas 5%, Hiperuricemia 2%.

DRESS 8 (1,7% de los tratamientos) (10% de las RAFA) Promedio de edad 12 años y de tiempo de tratamiento cumplido 30 días.

Evolución: 2 muertes (25%), 3 (37%) no completaron tratamiento, 3 altasMCC

Tuberculosis Perinatal

MCC

Evaluar siempre a la embarazada, aun con síntomas inespecíficos

Las embarazadas no pueden recibir amino glucósidos inyectables

Estudiar la placenta Estudiar al recién nacido, incluyendo focos

profundos, como protocolo de sepsis Aplicar BCG No suspender la lactancia Iniciar tratamiento mientras se descarta la

enfermedad Continuar seguimiento en el primer año.

AÑOS 2000-2013: 125 pacientes <2meses Complicaciones de BCG 50 (40%)(1 IDP) Contacto-QMP 49 (39%) Enfermos perinatales 26 (21%)

125 / 4865 pacientes (2,6%) 26/ 1433 enfermos (2%)

10 moderadas 13 pulmonares graves 2 pulmonar-extrapulmonar 1 extrapulmonar

MCC

Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez

Pacientes Perinatales

Susceptibilidad a Infecciones por Mycobacterium en Inmunodeficiencias

Alta Intermedia BajaInmunodeficienci

a Combinada Severa (SCIDSCID)Enfermedad

Granulomatosa Crónica (EGCEGC)Susceptibilidad

mendeliana a las Mycobact (MSMDMSMD)

Linfocitopenia Linfocitopenia idiopáticaidiopática

Hiper IgM ligada al X (X-HIGM)

Hiper IgE (HIGEHIGE)Displasia

Ectodérmica Anhidrótica (EDA-IDEDA-ID)

Deficiencia de AC

Deficiencia de Complemento

Deficiencia en la adhesión

leucocitariaNeutropenia

Deficiencia MHC-I, IRAK-4Asplenia

MCC

22 pacientes Edad media 29 m (r: 3-228). En 10 se diagnosticó primero la

inmunodeficiencia 8 Enfermedad Granulomatosa Crónica 4 Inmunodeficiencia combinada 4 Defectos en la vía del IFNγ/IL12/IL23IL12RB1 2 Agammaglobulinemia ligada al X (XLA) 2 Hiper IgE 1 Hiper IgM

En 12 se diagnosticó primero la micobacteria 11 BCGosis 82% con compromiso pulmonar y linfático. 9 Tuberculosis 2 MOT.

Hospital de Niños Dr. Ricardo GutiérrezPacientes con comorbilidad IDP -

Mycobacterium

MCC

Recomendaciones: Sospechar la asociación TB –ID en forma

temprana, sin esperar la confirmación bacteriológica e inmunológica

Jerarquizar la búsqueda microbiológica en diversos materiales y reiterarla al sospechar recrudescencias.

Controlar toxicidad e interacciones medicamentosas, en relación al tratamiento prolongado.

Comprender la complejidad y la necesidad de recursos genuinos y del trabajo multidisciplinario para la atención de estos pacientes graves.

MCC

Tuberculosis en tratamientos con biológicos

Especial alerta los primeros 12 meses. Interrogatorio y examen físico exahustivo.

Riesgo promedio 12 veces más

Iniciar profilaxis con INH en los pacientes que presenten:

- PPD >5mm - Rx de tórax anormal compatible con TBC. - Antecedentes, contacto con la

enfermedad Nivel de evidencia II. Recomendación B.

MCC

Guías Argentinas de práctica clínica en el tratamiento de la AR .2008.Tubach F et al. Arthritis Rheum. 2009 60:1884-94

MCC

Biológicos

Experiencia en el HNRGExperiencia en el HNRG143 pts con AIJ recibieron tratamiento con 1 ó + anti TNFα: Etanercept 100, Infliximab 30 y Adalimumab 13 pts.

En el transcurso del tto en 4 pts se observó viraje tuberculínico (TBL) y en otros 3 enfermedad (TBE).

Todos eutróficos esquema de vacunación completo.

El tto biológico podría iniciarse 1 mes post inicio de QMP o en forma conjunta.

Se suspenderá el biológico si se sospecha TBC activa hasta que el Dx sea descartado.

Recomendaciones para Recomendaciones para la pesquisa de TB la pesquisa de TB AnualmenteAnualmente ante modificación de ante modificación de

terapia inmunosupresoraterapia inmunosupresora la aparición de medio la aparición de medio

epidemiológico positivoepidemiológico positivo la presencia de síntomas.la presencia de síntomas.

COMENTARIOS FINALES

Siempre es grave que un niño enferme de TB Rescatar el antecedente de contacto en la

anamnesis en toda consulta Sospechar TB siempre en:

adenopatía periférica indolora, Patrón miliar y/o cavidad pulmonar,

tumefación articular crónica, meningitis a líquido claro

Cultivar todos los materiales disponibles NOTIFICAR

MCC T HNRG

MCC

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION!!

TE TISIOLOGIA HNRG: 11 15 32 32 18 57TE TISIOLOGIA HNRG: 11 15 32 32 18 57011 4962 0325011 4962 0325

Cristina

Mario

Isabel