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Tropenmedizin für den Hausarzt: Was muss ich wissen ?
Giftiger Dienstag, Wintersemester 2017/18
am 3. Oktober 2017
in der Ärztekammer für Wien
Dr. Hermann Laferl
4.Med.Abt.m.Infektions-u. Tropenmedizin
KFJ-Spital, Wien
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Destinationen von 9202 Patienten mit Auslandsanamnese
Australien
<1%
Ozeanien
<1%mehrere
Kontinente
2%
Europa
9%Amerika
13%
Afrika
34%
Asien
41%
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Leitsymptom bei 9202 Patienten mit Auslandsanamnese
Leitsymptom Anzahl* %
gastrointestinale Beschwerden 4049 44
Fieber 3037 33
Hautveränderung 644 7
Ikterus 276 3
Andere 1196 13
4. Med. Abteilung, KFJ-Spital,Wien,1990-2008
*bei 14 Pat. 2 Leitsymptome
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„fever is an important marker of potentially serious illness in returned travelers“
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Fieber bei Tropenreisenden
• in ca. 3%
• erfordert prompte Beachtung
• lebensbedrohliche
behandelbare
übertragbare Infektionen
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Status febrilis beim Tropenrückkehrer
• reisebedingte Erkrankung
• reiseassoziierte akute/chron. Erkrankung
• Erkrankung ohne Zusammenhang mit Reise
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Abklärung des Fiebers beim Reiserückkehrer ist schwierig, weil....
• Krankheitsrisiko abhängig von geographischer Region
• Manche Reisende besuchen mehrere Regionen
• Inkubationszeiten: 1 Tag bis > 1 Jahr
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ad INKUBATIONSZEIT
Fieberbeginn > 3 Wochen nach Rückkehr:
>>> ARBO-Virusinfektionen inkl. Dengue
>>> Rickettsiosen
>>> VHF
können ausgeschlossen werden!
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Kurze/mittlere Inkubationszeiten
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Lange Inkubationszeit
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Lange Inkubationszeiten
• Malaria
• ALA
• viszerale Leishmaniasis
• Schistosomiasis ( Katayama-Syndrom )
• Virale Hepatitiden
• HIV
• Tbc
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Relatives Risiko für Reisende (Lancet 2003)
• Hoch:
virale GE, ETEC-Enteritis, URTI
• Mäßig:
Salmonella, Shigella, Campylobacter,
Giardia, Hepatitis A, Gonorrhoe, Chlamydien, Herpes simplex, Dengue, EBV, CMV, Malaria
• Niedrig:
Malaria, Amöbiasis, Leptospirose, Typhus, Cholera, HIV, HBV, Syphilis, Chancroid, Lyme, Schistosomiasis, TB, Ascariasis, Oxyuriasis, Strongyloidiasis, Trichuriasis, Rickettsiosen, Borreliose, Sprue
• Sehr niedrig:
VHF, Rabies, Anthrax, Pest, Trypanosomiasis, Filariasis, Toxocariasis, Diphtherie, Legionellose, Tularämie, Melioidose, Poliomyelitis, Echinococcose, Trichinose, Gnathosomiasis, Anisakiasis, Yaws, Pinta, LGV
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Approach to Fever in the Returning Traveler NEJM Feb 2017
• 3% of Americans who travel abroad for short periods had febrile illness
• 27% of 25000 travelers who presented to travel clinics had fever
• 1,2 billion „trips“ 2015 according to ITO
• Geo Sentinel: 63 clinics on six continents
• Even at referral centers with diagnostic expertise >>> 25% of pts. never get a diagnosis
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Approach to Fever in the Returning Traveler NEJM Feb 2017
• initial priority >>> identify/treat life-threatening causes of fever
>>> identify those posing high risk to staff, lab, wider populations
• 83000 ill travelers GeoSentinel 1996-2011
>>> 4% had acute life-threatening tropical dis (91% fever)
>>> 77% malaria
>>> 18% enteric fever >>> 0,4% died - P.f. (10), melioidosis (2), severe dengue (1)
• overall mortality in febrile traveler: 0,2 – 0,5%
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ad “unspezifisch virale” Infektionen beim Tropenrueckkehrer
“accumulated experience at the Hospital for Tropical Diseases ( in London ) has shown that there is nothing to be gained by investigating this group of patients in an attempt to confirm a specific viral diagnosis”
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Anamnese und Status
• genaue Reisedaten, -route, -stil
• Impfungen, Malariaprophylaxe
• Vorerkrankungen
• Sexualkontakte
• “ganzer Koerper”, Haut !!!
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• 17353 Patienten; 1996-2004; 230 Länder
• Malaria
>>> in jeder Region eine der 3 häufigsten Diagnosen
• Dengue
>>> häufiger als Malaria in jeder Region außer in
Sub-Sahara Afrika und Zentralamerika
• Rickettsiosen
>>>in Sub-Sahara Afrika häufiger als Dengue/Typhus
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• KEINE Fälle an
>>> JE, Ebola, Gelbfieber, andere VHF
>>> Polio, Tetanus, Pest, Anthrax, Rabies
>>> Tularämie, murines Fleckfieber
• Je EIN Fall an
>>> Angiostrongyliasis, Schlafkrankheit
>>> Hantavirus
>>> Melioidose, Legionellose,
Meningokokkenmeningitis
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• Hospitalisationrate:
>>> Reiserückkehrer mit Fieber: 26%
>>> nicht-fiebernde Reiserückkehrer: 3%
• 12 Todesfälle (0.2%):
>>> 4 x Malaria, 2 x ARDS
>>> je 1 x: PE, Sepsis, HIV, EBV, Angiostrongyliasis
• Seltene Diagnosen:
>>> Leptospirose (25), ALA (23)
>>> virale Meningitis (13), Rückfallfieber (4)
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• Vakzin-präventable Infektionen: 3%
>>> Typhus abd. (100), Hep A (40), Influ (29)
• „Mononucleose“-Syndrome: 1,4%
>>> EBV, CMV, HIV, Toxoplasmose
• 75% der Rickettsiosen: „tick-borne“
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Fieber und Diarrhoe bei Flugbegleiter der EMIRATES II
Laborbefunde bei Aufnahme
• WBC 6000; Hb 15,5; PLT 15000;
• GOT 101; GPT 108; Bili 7,82; LDH 378;
• Krea 0,91; Lipase 71; Amylase 58
• PTZ 77%; aPTT 31,7s
• CRP 160 mg/L
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Fieber und Diarrhoe bei Flugbegleiter der EMIRATES III
Laborbefunde bei Aufnahme
• WBC 6000; Hb 15,5; PLT 15000;
• GOT 101; GPT 108; Bili 7,82; LDH 378;
• Krea 0,91; Lipase 71; Amylase 58
• PTZ 77%; aPTT 31,7s
• CRP 160 mg/L
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Fieber und Diarrhoe bei Flugbegleiter der EMIRATES IV
Weitere Befunde
• HAV-IgM/HBsAg/HBcAk/HCV-Ak: negativ
HBsAk: 760 U/ml
• C/P-Rö.: „flaues, kleinhandtellergroßes UL-Infiltrat re; perihiläre
Stauungszeichen mit geringen pleuralen Ergüssen. Grenzwertig plumpes Cor“
• Influenza A/B-Ag-Test: negativ
• Pneumokokken-/Legionellen-Ag-Test: negativ
• Co-Amoxiclav + Azithromycin i.v.
>>> keine Besserung
• 18.VI.: „a diagnostic test was done“ >>> ad KFJ
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Fieber und Diarrhoe bei Flugbegleiter der EMIRATES V
• 6 und 2 Wochen vor Ankunft in Wien jeweils 3 Tage in
>>> Angola gewesen
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Fieber und Diarrhoe bei Flugbegleiter der EMIRATES VI
• Dx.: P.falciparum-Malaria „severe malaria““
Anaemia gravis – Icterus gravis – Hyperparasitämie
respiratorische Insuffizienz –– bilaterale Pneumonie – ARDS – DIC
• Komplikationen
Pankreatitis – cholestatische Hepatitis
• Therapie: Artesunate i.v.
• 10.VII.: Rückflug nach Dubai
Emirates Business Class
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Fieber und Exanthem nach Mexiko-Rundreise
• 23.VII - 24.VIII.2007: Mexico
• Fieber, Schüttelfrost, Arthralgie seit 18.VIII
• 24.VIII: makulöses (konfl.), teils petechiales Exanthem
• 26.VIII: afebril, schwach, stabile Vitalparameter
• WBC 3610; PLT 54000; GOT 67 (103);
GPT 62 (104); LDH 682 (682)
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Fieber und Exanthem nach Mexiko-Rundreise
• 23.VII - 24.VIII.2002: Mexico
• Fieber, Schüttelfrost, Arthralgie seit 18.VIII
• 24.VIII: makulöses (konfl.), teils petechiales Exanthem
• 26.VIII: afebril, schwach, stabile Vitalparameter
• WBC 3610; PLT 54000; GOT 67 (103);
GPT 62 (104); LDH 682 (682)
• HHT Dengue Virus: > 1:1280
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Fieber, Cephalea und Exanthem nach Bali-Aufenthalt
• 37 a Wiener türkischer Herkunft, Geschäftsmann, mit Filipina verheiratet
• 31.01. – 13.02.2010: Bali
• 16.02.: Fieber bis 38,5°C; Kopfschmerzen;
danach Exanthem; zunehmende
Schwäche
• 19.02.: Aufnahme an 4. Med. Abt./KFJ
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Fieber, Cephalea und Exanthem nach Bali-Aufenthalt
• Status
>>> wach, klar, schwach
>>> RR 120/85; P 87/min; AF 15/min
>>> makulös/petechiales Exanthem an OE/UE
>>> geröteter Rachen
>>> Tourniquet-Test: positiv
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Fieber, Cephalea und Exanthem nach Bali-Aufenthalt
• Labor
>>> Malariadiagnostik: negativ
>>> Thrombo 71000/µL
>>> GPT 79 IU/L
>>> CK 2095 IU/L
>>> CRP 21 mg/L
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Fieber, Cephalea und Exanthem nach Bali-
Aufenthalt.....weiterer Verlauf
• 19. – 22.02: hohes Fieber + Cephalea + Schwäche
• Epistaxis, Zahnfleischbluten, konjunktivale Blutungen
• Zunehmende Rhabdomyolyse
• Pruritus/Hyperästhesie an Armen+Beinen
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Fieber, Cephalea und Exanthem nach Bali-
Aufenthalt.....Laborverlauf 1 19.02.10 20.02.10 20.02.10 21.02.10 21.02.10 22.02.1 • Annahmezeit 17:11 10:38 18:17 12:15 18:58 07:29 • HÄMATOLOGIE • Blutsenkung 1h * 2 • Leukozyten 4.35 * 3.53 * 2.65 * 2.64 * 3.03 * 3.54 • Erythrozyten * 5.67 5.03 4.74 5.29 5.11 4.96 • Hämoglobin 16.8 15.5 13.8 15.6 15.1 14.8 • Hämatokrit 47.5 43.6 * 39.4 44.1 * 42.3 * 42.6 • MCV 83.8 • MCH 29.7 • MCHC 35.4 • Thrombozyten * 71 * 42 * 30 * 17 * 13 * 9 • Hypochrome Erythrozy 0.1 • Stabkernige rel. mi. 3.0 • Segmentkern. rel.mi. * 45.0 • Neutroph. Gran. abs. * 1.70 • Monozyten rel. 6.0 • Lymphozyten rel. * 44.0 • Reaktive Lymphozyten vereinzelt
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Fieber, Cephalea und Exanthem nach Bali-
Aufenthalt.....Laborverlauf 1a
19.02.10 20.02.10 20.02.10 21.02.10 21.02.10 22.02.1
• Annahmezeit 17:11 10:38 18:17 12:15 18:58 07:29
• ASAT (GOT) * 232
• ALAT (GPT) * 79 * 88
• Gamma-GT 42
• LDH * 1086
• CK * 2095 * 15321 * 22123 * 21617 * 17607
• CRP * 21.2 * 6.1 4.1 3.3
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Fieber, Cephalea und Exanthem nach Bali-
Aufenthalt.....Laborverlauf 2 23.02.10 24.02.10 25.02.10 26.02.10 15.03.10 • Annahmezeit 07:33 07:33 07:32 07:32 10:0 • Blutsenkung 1h 5 • Leukozyten 6.49 6.87 • Erythrozyten 4.91 5.15 • Hämoglobin 14.8 14.8 • Hämatokrit * 42.2 * 39.7 44.2 • Thrombozyten * 13 * 34 * 69 * 114 216 • ASAT (GOT) * 231 * 159 * 109 35 • ALAT (GPT) 136 * 124 * 124 * 51 • Gamma-GT 57 3 • LDH * 351 * 311 227 • CK * 13660 * 6157 * 1757 * 473 • CRP 2.8 <1 • Ferritin * 6146 177
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Fieber, Cephalea und Exanthem nach Bali-
Aufenthalt.....Diagnose
• Dengue-ELISA: IgM und IgG: positiv
• Dengue-PCR: positiv
• Dengue-HHT: > 1:2560
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Status febrilis bei Zahnarzt aus Guatemala
• 60 a, Mann, verheiratet, Prostatahyperplasie, H.p.-Gastritis (Eradikation vor 8 Wo)
Influenza- und Pneumokokkenimpfung 2013
• Europa-Urlaub seit Mitte Oktober 2013
London – Zürich – Wien: besucht Sohn
• Ende Oktober: Krankheitsgefühl und Fieber
• 2.XI. stationäre Aufnahme in Wiener KH
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Status febrilis bei Zahnarzt aus Guatemala
Befunde bei Aufnahme
• Status: t = 39°C; abgeschwächtes AG re basal
• WBC 17500; Hb 13,0; PLT 197000
• GOT 66; GPT 95; gGT 228; AP 170; Bili 3,82
• BSG 80 mm/h; CRP 268 mg/L
• C/P-Rö: „Verdichtungen rechts basal vereinbar mit einer rezenten infiltrativ
atelektatischen Veränderung. Sonst kein Hinweis für rezente pleuropulmonale Veränderungen. Herzschatten normgroß“
• Infl.A/B-Ag/Pneumo-/Legionella Ag-Test: neg.
• Co-Amoxiclav + Clarithromycin i.v.
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Status febrilis bei Zahnarzt aus Guatemala
Befunde bei Aufnahme
• Status: t = 39°C; abgeschwächtes AG re basal
• WBC 17500; Hb 13,0; PLT 197000
• GOT 66; GPT 95; gGT 228; AP 170; Bili 3,82
• BSG 80 mm/h; CRP 268 mg/L
• C/P-Rö: „Verdichtungen rechts basal vereinbar mit einer rezenten infiltrativ
atelektatischen Veränderung. Sonst kein Hinweis für rezente pleuropulmonale Veränderungen. Herzschatten normgroß“
• Infl.A/B-Ag/Pneumo-/Legionella Ag-Test: neg.
• Co-Amoxiclav + Clarithromycin i.v.
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Status febrilis bei Zahnarzt aus Guatemala
Weiterer Verlauf
• Keine Besserung, fiebert hoch trotz Paracetamol, NSAR, Metamizol etc.
• WBC 21200; CRP 307 mg/L; Bili 5,23
• 5.XI: Transfer ad KFJ - 4.Med.Abt.
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Fieber bei Zahnarzt aus Guatemala V
• Status am 5.XI.2013
reduz. AZ; t = 38,5°C; RR 110/70; P 90; AF 40;
(Skleral)ikterus; O2-Sat.: 84%;
Hepatomegalie (2QF); DS im Epigastrium;
RG‘s und Dämpfung rechts basal
• „a diagnostic procedure was performed“
• >>> Sonografie-Abdomen: 6 x 6 cm RF subdiaphragmal
mit angrenzendem Erguß
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Fieber bei Zahnarzt aus Guatemala VI
Weitere Befunde und Therapie
• C/P-Rö.: Pleuraergüsse bds. re > li, keine Stauung,
kein Infiltrat
• CT-Abd.: Hepatomegalie, polyzyklisches Areal 9,5 cm im DM im
Segment 8, keine Verkalkung, mäßig vergrößerte Lnn. in der Leberpforte, minimal Aszites
• CT-Thorax: Pleuraergüsse bds., re > li, kein Infiltrat
• Metronidazol + Meropenem i.v.
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(Amöben)leberabszeß am 5.XI.2013
axial coronal
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Amöbenleberabszeß am 14.XI.2013
es zeigt sich zwar keine signifikante Größenabnehme; es ist jedoch
eine Kapselbildung erkennbar!
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Fieber bei Zahnarzt aus Guatemala VII
weiterer Verlauf
• Pat. fiebert ab, nach 96 hrs. afebril
• CRP 176 mg/L; WBC 19000 (7.11.2013)
• Amöbenserologie: IHA 1:2560
• CRP 74 mg/L; WBC 16000 (11.11.2013)
• CRP 41; WBC 9900; GOT 21; GPT 17;
gGT 210; AP 198
• Demissio am 19.XI.2013
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Fieber nach Jagdausflug im Zululand
• 60 a Mann, Südafrika 20.X. – 3.XI. 2012
• 23/24.X beim Jagen Zecke am Fuß gesehen
• 31.X: 38.6ºC; Cephalea, Nachtschweiß
• 2.XI: zusätzlich “rote Flecken” am US
• 5.XI: Ambulanz KFJ
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Fieber nach Jagdausflug im Zululand
• Diagnose: ATBF
• Weil-Felix-Reaktion:
Proteus - OX 2 …. 1:20 >>> 1:320
• IIFT mit R.africae: Serokonversion
• Tx: Doxycyclin po.
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ATBF - Diagnose
• Weil-Felix: geringe Sensitivität + Spezifität
• MIF, WB und „cross adsorption assay“
>>> kombinierte Sensitivität: 56%
>>> Spezifität: 100%
• PCR (Kultur)
>>> hohe Sensitivität aus Hautbiopsie
>>> geringe Sensitivität aus Blut
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Ein „Spinnenbiß“, der nicht und nicht verheilt...............
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Anamnese • 23 a Studentin, immer gesund
• Jan. - Ende 2006: BRASILIEN
nur Rio de Janeiro (Strand), Sao Paulo
• viele Mückenstiche ohne sonstige Probleme
• Rückkehr nach Wien: ein Mückenstich am Ober-schenkel wird immer größer, schaut „infisziert“ aus
• Tropenarzt: „Spinnenbiß“
• Krankenhaus: „Abszeß“ >>> Clindamycin
• 24. Mai ad KFJ/4.Med.Ambulanz
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Status und Labor
• ca. 5 x 5 cm erhabene Läsion, rot, teils schuppend, im Zentrum nässend und exulzeriert, Satellitenläsionen
• sonst völlig normaler Status
• völlig normales Labor
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Diagnose und Therapie
• Kutane Leishmaniose der Neuen Welt
• Liposomales Amphotericin B
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