Tromboze na redkih mestih prikrvnih boleznih

Pomladanski strokovni sestanek Združenja hematologov SlovenijeZreče, april 2015

Enver Melkić

Približno 10-15% bolnikov z maligno boleznijo utrpitrombotični dogodek v času bolezni.

Stopnja pogostnosti tromboz ima pri teh bolnikih širokrazpon pojavnosti od o.1-60% in je odvisna od tipatumorja, stadija ter načina zdravljenja:-operacija,-kemoterapija,-radioterapija,-hormonsko zdravljenje

Uvod

Scates SM. Diagnosis and treatment of cancer-related thrombosis. Semin Thromb; Hemost 1992;

Pri 20% bolnikov, ki doživi na videz idiopatskotrombozo, v ozadju odkrijemo maligno bolezen!

Pri več kot 34% bolnikov s trombozo, odkrijemomaligno bolezen v enem letu!

Uvod

Rickles FR; Epidemiology of thrombosis in cancer; Acta Haematol.: 2001

F. Elice. Hematologic malignancies and thrombosis; Thrombosis Research 2012

Incidenca VTE pri AL varira od 2.1 do 12.1% Prospektivna študija (379 bolnikov) poroča o stopnji

pojavnosti 6,3% (80% venske in 20% arterijske).

Polovica (3.4%) jih nastane ob diagnozi, vse druga pa včasu 6 mesecev.

- Pljučni embolizmi: 4/24 (17%)-Tromboze zgornjih ven 4%

Tromboze pri AL

De Stefano: The risk of thrombosis in patientswith acute leukemia; Tromb Haemost Sep. 2005

Ob postavitvi diagnoze: AML: 1.4% ALL: 3.2%

Po šestih mesecih zdravljenja: AML: 1.7% (brez APL) ALL: 10.6%

APL v času diagnoze in po šestih mesecih: 9.6% oz.8.4%

Tromboze pri AL

De Stefano: The risk of thrombosis in patientswith acute leukemia; Tromb Haemost Sep. 2005

Pri 1038 bolnikih je bila ocenjena pojavnost vsaj enegatrombotičnega zapleta pri 7.7% bolnikov.

Večina (72%) trombotičnih zapletov se je zgodila v časuzdravljenja.

GVT (53% ) Pljučni embolizmi (20%), Trobotični zapleti pri CVK (11%)

Druga metsta VTE in arterijskih tromboz so bila ocenjena nasamo 2% vseh primerov.

Tromboze pri limfomih:

Mohren M. Increased risk of thromboembolism in patients with malignant lymphoma: asingle-centre analysis. Br J Cancer Apr. 25 2005

Največja stopnja pojavnosti VTE je bila ocenjena pribolnikih zlimfomom OSŽ (59.5%) 7% primerov s srmtnim izidom.

Visoko maligni ne Hodgkinov limfom (10.6%), Hodgkinov limfom (7.25%) Nizko maligni ne Hodgkinov limfom (5.8%).

Pojavnost VTE glede na histološki tiplimfoma:

Goldschmidt N. High incidence of thromboembolism in patients with central nervous system lymphoma.Cancer Sep. 15:2003;

Pri bolnikih z MGUS je ocenjena pojavnost VTE med6.1-7.5% (310; 174 bolnikov)

Pri DP zdravljenih s standardno kemo in radioterapijoje incidenca 10%

Pojavnost tromboz pri diseminiranemplazmacitomu

Sallah S. The risk of venous thromboembolic disease in patients with monoclonal gammopathy ofundetermined significance. Ann Oncol Oct. 2004

V skupini 56 bolnikov z amiloidozo, pri povprečnistarosti 67 let, je pojavnost VTE ocenjena na 11%, po12.5 mesecih po postavitvi diagnoze.

Pojavnost VTE pri Amiloidozi

Srkalovic G. Incidence and risk factors of venous thromboembolism (VTD) in patients with amyloidosis.Int Semin Surg Oncol Sep. 2 2005

Mieloproliferativne bolezni PNH Tromboze po vstavitvi CVK

Krvne bolezni s pogostejšo pojavnostjotrombotični h zapletov

- Delež smrtnih primerov zaradi tromboz: 29%

- prehod v maligno krvno bolezen AML ali MDS: 23% - prehod v ne hematološki malignom: 16 % - delež smrtnih primerov zaradi krvavitev: 7 % - prehod v post PP mielofibrozo: 3%

Vzrok umrljivosti pri pravi policitemiji

Up to date: Clinical manifistation and diagnosis of P. Vera

Dejavniki tveganja so višja starost, podatek o predhodnitrombozi, levkocitoza nad 15x 10/9, arterijska hipertenzija,diabetes, hiperlipedemija, kajenje...

1. skupina z visokim tveganjem: starost nad 60 let ali predhodnatromboza

2. skupina s srednjim tveganjem: samo dejavniki tveganja zaaterosklerozo

3. skupina z nizkim tveganjem: ni dejavnikov tveganja iz prve indruge skupine.

Vrednost hematokrita!!

Dejavniki tveganja za VTE pri PP

Odnos med hematokritom in trombotičnimi zapleti

Cerebro-vaskularni dogodek, AMI, tromboza povrhnjih ven, GVT, ( visceralni organi: tromboza, vene hepatis...) PE

Tromboze drugih arterij (16%) in ven (7.4%) ali krvavitve(4.2%) v času diagnoze.

mesta tromboze pri PP

Up to date: Prognosis and treatment of P. vera

Ob postavitvi diagnoze ET je:

-več kot 50% bolnikov asimptomatskih

- preostali bolniki navajajo „vazomotorne“ simptome ali paže imajo trombo-hemoragične komplikacije.

Esencialna trombocitemija (ET)

UpToDate; Diagnosis and clinical manifestations of essential thrombocythemia

1. bolniki starejši od 60 let

2. bolniki, ki so že preboleli trombozo

3. Bolniki s prirojeno trombofilijo zaradi pomanjkanja proteina C in S,mutacije FV Leiden, mutacije protrombinskega gena G-A 20210,pomanjkanje ATIII. Bolniki z visoko vrednostjo FII in FVIII, kot tudimajhno vrednostjo FXII, antifosfolipidni sindrom, hudakoronarna/cerebralna skleroza, hiperkoagubilnost v nosečnosti,sistemske okužbe, novotvorve, posegi, kajenje, levkocitoza....

4. Številčna koncentracija trombocitov.

Tveganje za trombozo pri ET:

Tromboze in krvavitve so pogost zaplet pri bolnikih z ET .

Pogostnost pojavljanja tromboz ali krvavitev je je 7 % in 4 %. Veliko študij navaja stopnjo tromboz od 9 do 22% in krvavitev

od 3 do 37%

Pogostnost tromboz pri ET

UpToDate; Diagnosis and clinical manifestations of essential thrombocythemia

- možganska kap - TIA - zapora arterije in vene retine - okluzija koronarnih arterij - pljučne embolije - tromboze portelne in hepatalne vene - tromboze globokih ven nog - ishemije akralnih delov (prsti) ; tromboze arterij

Mesta tromboz pri ET po pogostosti

UpToDate: clinical diagnosis and manifestations of essential thrombocytemia; Ann Intern Med. 1995

Tromboze pri primarni mielofibrozi

Tiziano Barbui: Thrombosis in primary myelofibrosis: incidence and risk factors: BLOOD, 28 JANUARY 2010

Trombembolizmi so glavni vzrok (40-67%) umrljivosti pribolnikih s PNH.

29-44% bolnikov; vsaj en trombotični zaplet v času trajanjabolezni.

Tromboze pri paroksizmalni nočnihemogloninuriji (PNH)

Hill at al; BLOOD 2013; Volume 121

Ob diagnozi PNH: 19% vseh tromboz nastane v visceralnih orgnanih(hepatične, mezanterične, splanhične, portalne in spodnji votli veni)

Pri zdravljenih bolnikih tromboza visceralnih organov nastane vmediani 5 let (0-24) po postavitvi diagnoze.

Bolniki, ki utrpijo trombozo v času diagnoze imajo le 40% možnostipreživetja 4 let!

Pri bolnikih s PNH so odkrili visoko delež antifosfolipidnih protiteles,ki dodatno povečajo odstotek tveganja za tromboze.

Tromboze pri paroksizmalni nočnihemogloninuriji (PNH)

Anita Hill: Thrombosis in paroxymal nocturnal hamoglobiniria: Blood; 2013

Pljučni embolizmi nastanejo pri 6 od 10 bolnikov Tromboza sagitalnega sinusa je najbolj pogost nevrološki

zaplet s smrtnim izidom pri več kot eni tretjini bolnikov. GVT spodnjih udov nastane pri eni tretjini bolnikov. Tromboza hepatalne vene (Budd Chiarjev sindrom) je

najbolj pogosto mesto tromboze pri bolnikih s PNH (7.5- do25 %) Ena petina bolnikov ima trombozo na večih mestih. Subklinične tromboze epikardialnih arterij nastanejo pri 2

od 10 bolnikov. Pogosto so prizadete tudi kožne vene!

Mesta tromboz pri PNH

Tromboze pri PNH

Anita Hill: Thrombosis in paroxymal nocturnal hamoglobiniria: Blood; 2013

Tromboza zgornjega sagitalnega sinusa: MRangiografija

Kožne venske tromboze pri bolniku s PNH.Br J Haematol. 2007

Trobmoze, ki so v povezavi s CVK delimo v tri skupine insicer:

- perikatetrske obloge (fibrin sleeve), - zapora lumna katetra, - venske tromboze (povrhnje ali globoke vene).

Tromboze v povezavi s centralnimivenskimi katetri (CVK)

William geerts; Central catheter-related thrombosis; ASH;2014

Hitrost krvi okrog katerta se znanjša za več kot 60% kar vodi vadhezijo fibrina in celičnih elementov na kateter in steno vene.

Poškodba endotelija ob vstavitvi katerta.

Vzrok nastanka tromboze pri CVK:

Nifong TP; The effect of catheter to vein ratio on blood flow....Chest. 2011

Dejavniki, ki so v povezavi s katetrom:

-PICCs>CVK>implantirani dostopi -Mesto CVK: femoralno>jugularno>subclavia Mesto PICCs: v. Cephalicus> v. Basiliaris ali v. Brachialis Premer katetra: 6F>5F>4F>; multilumenski> enolumenski Položaj katerta; proks.del VCS> spodnja tretjina VCS Čas po vstavitvi; prvih 10 dni> kasneje

Dejavniki tveganja za nastanek tromboze CVK

William geerts; Central catheter-related thrombosis; ASH;2014

Dejavniki, ki so v povezav z bolnikom ali terapijo:

Maligna bolezen (posebno metastatska) Kemoterapija Uporaba stimulirajočih faktorjev eritropoeze Radioterapija prsnega koša Predhodni trombotični zapleti Predhodne vstavitve CVK na isto mesto Podedovana trombofilija (mutacije na genu za Faktor V Leiden ali na

genu za protrombin) Pridobljeno hiperkoaguabilno stanje

Dejavniki tveganja

William geerts; Central catheter-related thrombosis; ASH;2014

Podatki so odvisni od zasnove študije, izbire bolnikov, tipa in lokacijekatetra, časa vstavitve, metode detekcije tromboze (UZ dopler, venografijas kontrastom)

Podatki iz 25 različnih študij: Asimptomatska GVT je bila pristotna pri 41% bolnikov (venografija s

kontrastom) in pri 19% bolnikov (UZ dopler). Z venografijo s kontrastom so v skupini 114 bolnikov odkrili trombozo po 1

tednu pri 53% bolnikov, od tega je bila le pri 3% okluzivna.

Simptomatska GVT: 1-5% (v skupini 444 bolnikov; 30 dni po vstavitvi) PICCs: 3% (v skupini 2014 bolnikov) Bolniki s profilakso z LMWH: 1%

Pogostnost tromboz povezavi s CKV

William geerts; Central catheter-related thrombosis; ASH;2014

Zdravila:

F. Elice. Hematologic malignancies and thrombosis; Thrombosis Research 2012

HVALA !