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446 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 86 N 6 / DICIEMBRE 2018

Trombosis de aorta estructuralmente sana con embolia sistmica

La aorta es una causa muy poco frecuente de embolia arterial sistmica especialmente si descartamos la presencia de debris o aneurismas. Sin embargo, es posible hallar en algunos pacientes con embolias sis-tmicas, trombos en aortas aparentemente normales, en los que la evolucin natural y el mejor tratamiento a instituir no est definido. Presentamos dos casos de trombosis artica que se han manifestado con embolias en distintos territorios, para reportar su evolucin con el tratamiento instituido.

Caso 1Paciente de gnero femenino, de 70 aos, con an-tecedentes de artritis reumatoide y esquizofrenia, consulta a la guardia por dolor abdominal de tipo clico con episodios de hematemesis. En el examen fsico, presenta abdomen blando, doloroso difusamen-te a la palpacin, sin signos de irritacin peritoneal, normotensa y afebril. Se realiza TC de abdomen con contraste oral y EV con evidencia de imagen de falta de relleno en la arteria clica, rama de arteria mesentrica superior y por sospecha de isquemia mesentrica, se realiza laparotoma exploradora que descarta dicho diagnstico. La paciente evoluciona trpidamente en los das sucesivos, con distensin abdominal e intolerancia digestiva, por lo que se repite la TC de abdomen y se incluye una TC de trax; se evidencia falta de relleno en la aorta torcica descen-dente compatible con trombo intrartico (Figura 1 a y b) y tambin falta de relleno en la arteria clica. Se realiza una RM de aorta que descarta alteraciones de su pared y se inicia tratamiento anticoagulante con infusin continua de heparina. Se solicitan anlisis de laboratorio para descartar trombofilias, los cuales resultan negativos. Por la mala evolucin clnica del abdomen, requiere suspensin transitoria de la an-ticoagulacin endovenosa, nueva laparotoma y, por evidencia de isquemia intestinal, se realiza enterec-toma ms hemicolectoma derecha, con ileostoma de descarga. A la semana de la ciruga abdominal y ya nuevamente con heparina endovenosa, intercurre con isquemia arterial aguda del miembro inferior izquierdo. Se realiza arteriografa que demuestra la presencia de una oclusin trombtica aguda en la porcin distal de la arteria femoral comn, por lo que se realiz tromboaspiracin y angioplastia con baln. Continu con heparina endovenosa. Tras 45 das de tratamiento con heparina, se realiza TC de trax con contraste de control, donde ya no se evidencia la presencia del trombo intrartico. La paciente fue externada bajo tratamiento con aspirina, 100 mg por

da; enoxaparina, 60 mg SC cada 12 horas; y cilosta-zol, 100 mg por da. A los 6 meses de seguimiento, la paciente no ha presentado nuevos episodios emblicos bajo tratamiento anticoagulante oral.

Caso 2Paciente de 46 aos, sin antecedentes de relevancia, que ingresa por mareos y vmitos, al que, por sospe-cha de ACV de fosa posterior, se le realiza una RM que evidencia un foco isqumico cerebeloso. Adems, en el examen fsico presenta frialdad en el miembro superior izquierdo por lo que se realiza un Doppler arterial que demuestra la presencia de una oclusin arterial humeral aguda y requiere la realizacin de un bypass de miembro superior izquierdo. Ante los dos focos isqumicos y, por sospecha de cardioembolia, se realiza un ecocardiograma transesofgico que cuyos resultados indican que los dimetros y la funcin del VI estn conservados; HVI concntrica moderada; y en la aorta descendente se detecta una imagen compatible con trombo, muy mvil, de 1,8 cm de largo y 0,9 cm de dimetro. Se realiza RM para valorar anatoma ar-tica en la que se observa, distal a la emergencia de la arteria subclavia izquierda, una imagen iso/hipointensa en secuencias T1 y T2 en ntimo contacto con la pared

Fig. 1. Las flechas indican la presencia del trombo

A

B

CARTAS CIENTFICAS

CARTAS CIENTFICAS 447

lateral externa, con dimetro mximo de 12 mm x 4 mm. El hallazgo se interpreta como un trombo intra-rtico (Figura 2). Desde el ingreso recibi tratamiento con heparina endovenosa. Present como complicacin un sndrome compartimental del miembro superior izquierdo que requiri interrupciones transitorias del tratamiento anticoagulante e incisiones de descarga; posteriormente, se reinici la administracin de he-parina endovenosa y, luego de 4 das de estabilidad clnica, se rot a enoxaparina anticoagulante por 14 das, cuando se realiz un cambio a acenocumarol. Los estudios de trombofilia fueron negativos. A 40 das de seguimiento posalta no ha presentado nuevos eventos emblicos bajo tratamiento anticoagulante oral.

Las causas no cardacas de embolismo a punto de partida artico incluyen a los trombos asociados con placas aterosclerticas complicadas, los aneurismas, la diseccin, las lesiones traumticas y los estados hiper-coagulables. (1) La trombosis en aortas aparentemente sanas (no aterosclerticas, no aneurismticas) es una causa muy infrecuente de embolias sistmicas, con po-cos casos reportados hasta el momento. (2) La etiologa de la formacin de trombo sobre una pared artica aparentemente normal no es bien conocida, pero se ha asociado con ciertas condiciones, como cncer, uso de cocana, estados hipercoagulables, trombocitopenia inducida por heparina, tumores de la aorta e, incluso, pancreatitis aguda o trauma cerrado. El diagnstico se realiza, generalmente, mientras se estudian fuen-tes cardioemblicas mediante ecotransesofgico (3)

en un paciente sintomtico y, luego, se indica RM o angiotomografa con contraste para evaluar mejor la pared artica. La TC parece ser el mtodo de eleccin en la actualidad, dado que, adems, permite descartar la presencia de masas torcicas o abdominales. (4) Es necesario evaluar la presencia de estados procoagu-lantes. (5) En cuanto al tratamiento, no existe una gua que establezca las conductas que seguir, pero en la mayora de los casos reportados se utiliza anticoa-gulacin inicialmente, en un caso reportado se han utilizado trombolticos (tratamiento cuestionado por otros autores por el potencial riesgo de fragmentacin y mayor riesgo emblico) y, en varios casos, se ha prac-ticado la reseccin quirrgica o, ms recientemente, se han colocado endoprtesis. La embolectoma qui-rrgica se ha utilizado en casos de pacientes jvenes, con grandes trombos mviles o embolias mltiples a pesar de la anticoagulacin y, la experiencia actual con endoprtesis se limita a muy pocos casos reportados. (6) La duracin del tratamiento anticoagulante y el tipo y va de administracin no estn estandarizadas.

Los dos pacientes que presentamos fueron tratados con heparina endovenosa inicialmente, ambos han requerido interrupciones transitorias del tratamiento anticoagulante y cirugas por las complicaciones deri-vadas de la embolia (isquemia mesentrica e isquemia del miembro superior izquierdo con sndrome com-partimental posterior al bypass) y una vez estables y descartados los factores protrombticos han utilizado enoxaparina subcutnea y luego acenocumarol. En am-bos casos, se evidenci resolucin de la masa trombtica por TC: en el primer caso fue realizada a los 45 das y en el segundo a los 15 das de iniciado el tratamiento anticoagulante. Ambas pacientes han tenido buena evolucin al alta.

Declaracin de conflicto de intereses

Los autores declaran que no poseen conflicto de intereses. (Vanse formularios de conflicto de intereses de los au-

tores en la web / Material suplementario)

Yanina Castillo Costa, Flavio Delfino, Vctor Mauro, Agostina Barsotti, Francisco Saltos, Carlos Barrero

Clnica Santa Isabel - CABADirectorio 2037 - 6.to piso

E-mail: yanu_c@hotmail.com

Rev ARgent CARdiol 2016;86:446-447.http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v86.

i6.14074Fig. 2. RM cardaca. La flecha indica la presencia del trombo

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Sarcomas indiferenciados primarios de la aurcula izquierda y el ventrculo derecho

Los tumores cardacos malignos primarios tienen una incidencia de 0,0001% a 0,003%, y en su mayora corresponden a angiosarcomas, rabdomiosarcomas y sarcomas indiferenciados. (1) El diagnstico suele ser tardo, la presentacin clnica errtica y el pronstico desfavorable. Presentamos dos casos de sarcomas cardacos primarios.

Caso 1

Se trataba de una mujer de 58 aos hipertensa que consult por poliartralgias simtricas, prdida progre-siva de peso, sudoracin nocturna y fiebre vespertina de 3 meses de evolucin. En