Tromboos

trombist põhjustatud verevoolu häire

VTE- venoosne trombembolism

SVT- süvaveeni tromboos

KATE- kopsuarteri trombemboolia

LMWH- madalmolekulaarne hepariin

PTS- posttrombootiline sündroom

Arterid on veresooned, mis kannavad

verd südamest ära

Inimese arteriaalne vereringe algab

südame vasakust vatsakesest aordina

Arterid on võrreldes veenidega

paksema, lihaselise seinaga, sest rõhk

arteri seinale on suurem

Veenide seinad on õhemad kui arteritel

Veenide iseloomulikuks tunnuseks

on veeniklapid, mis abistavad vere liikumisel alakehast tagasi südamesse

Venoosses süsteemis on rõhk madalam kui arteriaalses ja rõhk langeb südame südame suunas

Madalam rõhk tingib ka aeglasema verevoolu veenides.

Tromboos

Arteriaalne

tromboos

Venoosne tromboos

Sageduselt 3. kardiovaskulaarne haigus (MIC ja insuldi j.)

Sagedus 2 juhtu 1000 elaniku kohta aastas (2/3 SVT, 1/3 KATE)

Kuni 1/5 SVT sureb KATE tagajärjel EL sureb TE tüsistustesse >500000 inimese aastas (2 X

enam, kui rinnanäärme vähki, eesnäärme vähki, liiklusõnnetustesse ja AIDS-i kokku)

Korrektse diagnoosini jõutakse enne surma 3-l juhul 10-st

Arteriaalne tromboos Venoosne tromboos

Lokalisatsioon arter veen

Põhjus

Naastu rebend, trombotsüütide aktivatsioon ja koagulatsioon

Staas, hüperkoagulatsioon, veresoone kahjustus

Riskifaktorid Düslipideemia, diabeet, hüpertensioon, suitsetamine

Kasvaja, lõikus, trauma, pikk immobilisatsioon, rasedus

Kliiniliselt väljendub

ÄKS, insult, perifeerne arteriaalne kahjustus

SVT, PE, pindmiste veenide tromboos

Ravi Antiagregantid ning antikoagulantid

ANTIKOAGULANTID

Arteriaalne tromboos

Jäsemes, organis tekib vere nn PEALEVOOLU takistus ja areneb isheemia- hüpoksia

Venoosne tromboos

Jäsemes, organis tekib vere ÄRAVOOLU takistus, arenevad jäseme-organi “liigveresus” ja turse

Südame pärgarterites südame infarkt

Aju arteriaalses süsteemis ajuinfarkt

Alajäsemete arterites gangreen

Tavaliselt tekib aterosklerootilise naastu/arteri kahjustunud endoteeli pinnal; koosneb põhiliselt trombotsüütidest, mis seotud fibriinniitidega

Rudolf Virchow

(1821- 1902)

Vircowi triaad (1856 a.)

Veresoone seina kahjustus

Venoosne staas või verevoolu muutus

Vere koostisosade ebanormaalsused

(kaasajal kasutatakse terminit hüperkoagulatsioon)

Veresoone sisekesta e. endoteeli kahjustus käivitab kiirelt hüübimiskaskaadi

Hüübimiskaskaadi mitmes lülis toimib positiivse tagasiside mehhanism, s.t. esmase vallandava faktori toime lõppemisel ei pruugi trombi moodustumine peatuda

Trombid moodustuvad kõige sagedamini sääre venoosetes siinustes, veeniklappide “taskutes” (aeglane vool)

Klapipuudulikkus

Hüübimist soodustavate ja pidurdavate hüübimisfaktorite tasakaalu kaldumine soodustajate poole

Kaasasündinud trombofiiliad - tähendavad eluaegset muutust hüübesüsteemis

Omandatud/ ajutine hüperkoagulatsioon

(kasvaja, rasedus, östrogeenravi)

Venoosne trombembolism

Süvaveeni

tromboos

Kopsuarteri

trombemboolia

Alajäseme veenides

Tihti läbi südame parema poole kopsuarterisse= KATE

Portaalveenides, aju venoossetes siinustes, õlavöötme-ülajäseme veenides

Koosneb rohkest fibriinist ja erütrotsüütidest, trombotsüütide osakaal tagasihoidlikum

Deep vein thrombosis (DVT) - information, symptoms and treatments | Bupa UK

Omandatud

Mööduvad või ajutised

Kaasasündinud

Vanus > 60

Vanus > 40 (mõõdukas risk)

Operatsioon , anesteesia

Ülekaaliulisus

Onkoloogiline haigus; kasvajatevastane ravi

Suitsetamine

VARASEM SVT/ KATE

Pindmine varikoos iseenesest ei ole väga oluline riskifaktor

Hiljutine müokardi või aju infarkt

Põletikuline soolehaigus (Crohni tõbi, haavandiline koliit)

Raske infektsioon, sepsis

Tsentraalveeni kateeter

Östrogeeni sisaldavad rasedusvastased vahendid; hormoonasendusravi

IVF munasarjade hüperstimulatsioonisündroom

Suur trauma või alajäseme vigastus

Immobilisatsioon (halvatus või kipsis jäse)

Rasedus ja sünnitusjärgne periood

APCR positiivsus (faktor V Leiden)

Protrombiini 20210A mutatsioon

Proteiin C defitsiit

Proteiin S defitsiit

Igapäevatöös on oluline:

Kuigi tüüpiliselt areneb tromboos esmalt jäseme süvaveenis ja liigub sealt kopsuarterisse, ei pea kliiniline pilt alati avalduma samas järjekorras!

SVT ja KATE sümptomid võivad esineda samaaegselt, kusjuures emb-kumb sündroom võib olla esiplaanil ja teine selgub alles suunaval küsitlusel

Distaalne tromboos- põlvest allapoole

Proksimaalne tromboos- põlvest ülespoole

UH- Doppler

Reie osas väga hea, sääreosas väiksem

Kui ei näe korrata nädala pärast.

Oluline ka uuringut teostava arsti kogemus

Flebograafia

Näidustatud ebaselgetel juhtudel.

Probleem on radiatsioon, kontrastaine ja valulikkus süstimisel.

D-dimeerid

Spetsiifiline uuring fibriini laguproduktidele.

Ei ole spetsiifiline KATE ega SVT-le

Fibriini produtseeritakse ka vähi, põletiku, koronaarhaiguse ja raseduse korral

Normaalne D-dimeeride tase välistab tromboosi võimaluse v.A 5-6 päevase tromboosi korral, mil D-dimeeride tase võib olla juba normaliseerunud

Jala vaevused erineva intensiivsusega, olenedes sellest, kui ruttu tromb kujuneb ja kui ruttu ummistab veeni (kui ülde ummistab)

Sääre-reie turse, punetus (mitte alati), erineva tugevusega valu, väsimine, krambitunne, palpatsioonil säär-reis valulikud (kui samaaegne palavik ja jalg punetab, sageli ekslik diagnoos: roospõletik)

Kahe jala samaaegne tursumine ei ole SVT- le tüüpiline- siis on turse põhjuseks mõni süsteemne haigus: SP puudulikkus, krooniline venoosne puudulikkus, ravimite toime jne

Loomulikult ei ole iga sääres esinev vaevus tromboosi tunnuseks- lisaks aladiagnostikale on tihti ka põhjendamatut hirmu

Iga veenitromboosiga haigel mõelda alati ka samaaegse KATE võimalusele:

veriköha, hingamisraskus, põhjendamatu jõuetus-nõrkus, koormustaluvuse alanemine igapäeva elus, pidev õhupuudus või tugeva õhupuuduse hood, tahhükardia, minestamine

Kui patsiendil esinevad ühel ajal kahtlased jalavaevused ja kahtlased vaevused hingamise poolt – ole valvas VTE suhtes

Alati on oluline anamnees:

Pereanamnees ( sh. Äkksurmad perekonnas),varasemad tromboosid, kontratseptiivide- hormoonasendusravi kasutamine, kasvaja, raseduse- sünnituse kulg, hiljutised lennureisid, hiljutised jäseme traumad, operatsioonid jne.

Et ära hoida:

Sageli fataalset kopsuarteri trombembooliat

Postrombootilist sündroomi

Posttrombootiline sündroom › 20...50%-l peale SVT

› Avaldub enamasti ambulatoorselt, tihti 3...6 kuud peale SVT

› Ei tapa, aga invaliidistab

SVT/KATE ravi põhimõtted ravimi valiku annuste, ravi kestvuse osas sarnased

Ravi võib jagada tinglikult sissejuhatavaks ja pikaajaliseks

Raviga tuleb alustada KOHE, kui VTE kahtlus tekkinud- kui dgn ei kinnitu, saab ravi katkestda

Sissejuhtava ravi valikravimiks kaasajal on LMWH

Ravi algab RAVIDOOSIS s/c LMWH-ga

LMWH-ga paralleelselt algab VTE suukaudne ravi

Siin on valikravimiks juba 60 aastat K-vitamiini antagonistid, Eestis ainsana registreeritud MAREVAN

Määratud rahvusvahelistes ravijuhistes

Ravi kestvus olenavalt kaasuvatest asjaoludest 3-6-12 kuud, vajadusel ka kauem

Korduvate SVT/KATE puhul otstarbekas eluaegne ravi

SVT puhul tugisukk 2 aastat s.o. Parim PTS profülaktika.

OLULINE TEADA – SVT/ KATE ravi ei tohi alustada Marevani

monoteraapiaga

Aspiriini SVT/KATE raviks ei kasutata

SVT/ KATE-ga patsient ei vaja lamamisrežiimi, kui suudab oma seisundi tõttu liikuda.

Uuringud on näidanud, et varane mobiliseerimine võib pidurdada PTS arengut ja ei soodusta lamamisega võrreldes KATE-t

Sisehaiged 10-40%

Üldkirurgia 15-40%

Ulatuslik gün., urol., kirurgia 15-40%

Neorokirurgia 15-40%

Insult 20-50%

Suurte liigeste endoproteesimine 40-60%

Suur trauma 40-80%

IRO patsiendid 10-80%

Venotromboos, kui “silent killer”

10% haiglas surnud patsientidest on surma põhjus KATE

Hospitaliseeritud patsientidel pea alati 1-2 riskifaktorit; 40% > 3 riskifaktorit

Võimatu ennustada millisel asümtomaatilise SVT- ga patsiendil ja kui kiiresti areneb eluohtlik KATE

“Parim tromboos on ärahoitud

tromboos!”