trombofilinin tekrarlayan gebelik kayıplarındaki rolü
TRANSCRIPT
Trombofili’nin Tekrarlayan Gebelik Kayıplarındaki Rolü
Dr. Ayhan SUCAKwww.tmftpkongre2012
Tekrarlayan gebelik kaybıTANIM
• European Society for Human Reproductionand Embryology
• “20 haftalık amenoreden önce gelişen ve birbirini izleyen 3 veya daha fazla gebelik kaybı”
Jauniaux E et al Hum Reprod 2006:21:2216-2222
Tekrarlayan gebelik kaybı
• Tanımda üç veya daha fazla düşük olsa da, iki düşük sonrası en azından değerlendirmenin dikkate alınması konusunda çoğunlukla fikir birliği vardır
• Ardışık olmayan düşükler sporadik spontandüşükler olarak tanımlanır
TGK sebepleri
• Trombofili• Uterus anormallikleri• Endokrin Hastalıklar• Kromozom anormallikleri• İnfeksiyonlar• İdyopatik
Trombofili tanımı
‘’ Tromboza eğilim ‘’
Tromboz oluşumunu kolaylaştıran kalıtsal veya edinsel nedenlerin meydana getirdiği klinik tablolardır
Tekrarlayan gebelik kaybı Epidemiyoloji
• Gebeliklerin % 15’i gebelik kaybı ile sonuçlanmaktadır
• Gebelerin % 1’ i ise tekrarlayan gebelik kaybı tanımına uyar
• TGK olgularının %55-62 sinin etyolojisinde bir koagülasyon problemi olduğu iddia ediliyor
• İzole düşüklerin ise %90 ında kromozom anormallikleri rol oynuyor
Fizyopatoloji
• Utero-plasental dolaşımda trombozlar• İnflamasyon• Plasenta yetmezliği
TGK trombofili ilişkisi
• Sebep sonuç ilişkisi gerçekten var mı ?• Aspirin ve/veya heparin verilmeli mi ?• Bu konuda son derece çelişkili sonuçlar vardır• Çalışmaların dahil edilme ölçütleri, dizaynları
farklı ve heterojen • Prospektif rastgellenmiş ( Randomize)
çalışmalar sınırlı (ilk çalışma 2010)
TROMBOFİLİLER• Kalıtsal
– Faktor V Leiden (FVL) mutasyonu
– Protrombin gen mutasyonu (G20210A),
– Protein C eksikliği– Protein S eksikliği– Antitrombin III (ATIII)
eksikliği– Methylenetetrahidrofolat
reduktaz mutasyonu (MTHFR)
• Edinsel– Antifosfolipid sendromu
• Primer• Sekonder
Antiphospholipid antibodies and reproduction.William H. Kutteh.
Kalıtsal trombofililer
• Faktör V Leiden• MTHFR mutasyonu• Protrombin gen mutasyonu• Antitrombin III eksikliği• Protein C eksikliği• Protein S eksikliği
FVL
• Toplumda heterozigot mutasyon sıklığı % 4-13• Bir büyük meta-analizde diğer nedenlerin
dışlanabildiği olgularda FVL ile TGK arasında ilişki saptanmış (2003)
• Hayvan modellerinde thrombomodulin’denyoksun ve Protein C yolağı olmayan farelerde 9 haftadan önce gebelik kaybı olduğu gösterilmiştir.
2006
79 çalışmalık bir metaanaliz
Protrombin gen mutasyonu
• Avrupa nüfusunun %2-3ünde görülen bir mutasyon
• Daha önceden venöz tromboz olan gebelerde sıklığı %17
• Avrupa kaynaklı pek çok olgu- kontrol çalışmasında TGK ile ilişki saptanamamış
Amerikadan NIH kaynaklı prospektif bir kohort çalışmasında 4000 olguda (2010) ;
MTHFR mutasyonu
• Bu mutasyon sonucunda homosisteininmethionine dönüşümü engellenir
• Hiperhomosisteinemi oluşur• Homosistein endotel fonksiyonlarını bozar• Sonuçta tromboza yatkınlık oluşur
• Toplam 1818 hastayı kapsayan 8 çalışmanın meta-analizinde TGK ile MTHFR mutasyonu arasında ilişki saptanamamıştır
• Oysa homosisteinle tromboz arasında ilişki olduğu kuşkusuzdur
MTHFR mutasyonu
Kelly Mc Namee et al, Best Practice & Clinical Research Clinical Obstetrics and
Gynaecology 2012 26:91-102
AT III eksikliği
• AT III: trombin başta olmak üzere pek çok aktive olmuş koagülasyon proteinini nötralize eder
• Eksikliği 1:600-1000 sıklıkta görülmektedir• İlk bulunan ve trombojenik potansiyeli en
yüksek olan genetik trombofili etkenidir
• Erken çalışmalar kötü obsterik öykü ile AT III eksikliği arasında ilişki saptamışsa da daha sonra TGK ile ATIII eksikliği arasında bir sebep sonuç ilişkisini kanıtlamak mümkün olmamıştır.
AT III eksikliği
Protein C/S eksikliği
• 52 olguluk küçük bir seride • TGK olan grupta Protein S eksikliği gebelik
kaybı olmayan gruba göre 2 kez daha sık görülüyor
• Ancak bu durum istatistiksel anlam taşımıyor
TEDAVİ EDELİM Mİ ?
• Gebelik + trombofilisi olan 50 kadın 65 gebelik• Enoxaparin : gebelik boyunca ve postpartum
4-6 hafta• 41/61 gebelik ( %75) canlı doğum• Tedavi almadıkları bir önceki gebeliklerinde
canlı doğum % 20 2003
2003
2003
Enoxaparinle canlı doğum oranı 26/37 iken (%70) tedavi edilmeyen olgularda canlı doğum oranı 21/48 ( % 43.8) olarak bulundu
Kazanılmış trombofililer
• Antifosfolipid sendromu– 1980 lerde tanımlanmış bir otoimmun hastalık– Otoantikorlar endotel hücreleri, monosit ve
trombositlerde aktivasyona yol açıyor– Doku faktörü ve TxA2 fazla miktarda açığa çıkıyor– TGK, plasental yetmezlik, preeklampsiye yol
açabiliyor
Kelly Mc Namee et al, Best Practice & Clinical Research Clinical Obstetrics and
Gynaecology 2012 26:91-102
AFAS
• AFAS lı olgulardan %90 ında gebelik kaybı• Gebelikte antikardiolipin antikor sıklığı %2.7-7• Gebelik kaybı riskini 3 - 9 kat arttırıyor• Plasenta ve desiduada mikrotrombüsler
saptanıyor• AFAS da kompleman aktivasyonu ve tromboz
gelişimi arasında doğrudan ilişki var
• İn vitro çalışmalar – AFA varlığında endometrium hücrelerinin desidual
hücrelere dönüşmesini sağlayan sinyal iletim mekanizmalarının da etkilendiğini
– HCG salgısının olumsuz etkilendiğini– Oluşan inflamatuar yanıt ile trofoblastların zarar
gördüğünü göstermiştir.
• Heparin osteoporoz yapıyor • DMAH in yan etkileri daha az ve daha seyrek
enjeksiyon gerektiriyor• Aspirin de aslında masum değil gastroşizis
insidansını arttırıyor
Women with 0–1 pregnancy losses
Women with 2–3 pregnancy losses
Womenwith >4pregnancylosses
Trombofili etkeni kadar obstetrik öyküdeki düşük sayısı da önemli
Kılavuzlar
Hangi gebelerde trombofili taraması yapalım ?
TEDAVİ ?
√
X
Tekrarlayan gebelik kayıplarının antikoagülan ile tedavisini önermiyor
ÖZET
Teşekkürler…