tromboembolia pulmonar. manejo

TROMBOEMBOLIA PULMONAR.

GUIAS DE MANEJO

DRA. DOLORES URZUA JEFATURA DE MEDICINA INTERNA

DR. FRANCISCO J FRIAS MARQUEZR1 MEDICINA INTERNA

European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315

EPIDEMIOLOGIA• Alrededor del 50% de los pacientes con TVP tienen TEP asintomática.

• En el 70% de los pacientes con TEP, se puede encontrar una TVP en extremidades inferiores.

• Los episodios recurrentes son más frecuentes después de una TEP que despues de una TVP


FACTORES PREDISPONENTES• La TEP idiopática se presenta en el 20% de los casos

FACTORES DE ALTO RIESGO FACTORES DE RIESGO MODERADO

FACTORES DE RIESGO BAJO

Fractura (cadera o extremidades) Artroscopía de rodilla Reposo en cama > 3 días

Remplazamiento de cadera o rodilla Catéter venoso central Edad avanzada

Cirugía mayor Quimioterapia Cirugía laparoscopica

Trauma mayor Enfermedad pulmonar o cardiaca crónica

Obesidad

Lesión de medula espinal Terapia de remplazamiento hormonal Venas varicosas

Cáncer

Anticonceptivos orales

EVC con parálisis

Embarazo/postparto

Tromboembolismo previo


SEVERIDAD DE LA TEP• Principales marcadores• CLINICOS• Choque • Hipotensión (PAS < 90 mmHg o disminución de ≥ 40 mmHg

por 15 minutos)

• DISFUNCIÓN VENTRICULO DERECHO• Dilatación de VD, hipocinesia o aumento de presión en

ecocardiograma• Dilatación de VD en una TAC• Elevación de PNC o NT-proPNC • Elevación de la presión de VD en la caterización de cavidades

derechas

• DAÑO MIOCARDICO• Troponina I o T positivas

RIESGO DE MORTALIDAD TEMPRANA


DISFUNCIÓN DE VD• PNC o NT-proPNC• VPP 12-26%. VPN 94-100%

• OTROS MARCADORES:• Distensión de vena yugular, Soplo de insuficiencia

tricuspídea.• Inversión de la onda T en V1 a V4, Patrón QR en V1, patrón

S1Q3T3, Bloque de rama derecha.

Baja

sen

sib

ilidad


SEVERIDAD DE LA TEP• Riesgo de mortalidad a 30 días• Remplazar términos de “masiva”, “submasiva” o “no masiva”• Clasificación en 3 grupos

En caso de hipotensión o choque no es necesario confirmar disfunción de VD o daño miocárdico


DIAGNÓSTICO. CLÍNICA• La disnea, taquipnea o dolor torácico se presentan en más del

90% de los pacientes con TEP

• El síncope es raro, pero su presentación puede indicar una reserva hemodinámica reducida

• La disnea aislada de inicio rápido es generalmente debido a una “TEP más central”, con consecuencias hemodinámicas mas importantes.

• El dolor tipo anginoso puede reflejar isquemia de VD

• En pacientes con enfermedad pulmonar o falla cardiaca preexistente, el empeoramiento de la disnea puede ser el único síntoma.


DIAGNÓSTICO. PARACLÍNICOS• RX TÓRAX• Usualmente es anormal• Hallazgos inespecificos• Muy útil para excluir otras causas de disnea y dolor

torácico

• ELECTROCARDIOGRAMA• Sobrecarga de VD: inversión de ondas T en V1- V4, patrón

QR en V1• S1Q3T3• Bloqueo de rama derecha completo o incompleto

PREDICCIÓN CLINICA.


DÍMERO D • Su valor predictivo negativo es alto, aunque su valor predictivo positivo es bajo.

• NO es útil para la confirmación de TEP

• Es usado para excluir TEP en pacientes con probabilidad baja (Wells 0-4)


USG DOPPLER• En el 90% de los pacientes, la TEP se origina de una TVP de extremidades inferiores.

• Sensibilidad 90% y especificidad del 95% en TVP proximal

• Demuestra TVP en el 30-50% de los pacientes con TEP.

• El hallazgo de TVP en pacientes con sospecha de TEP es suficiente para iniciar tratamiento con anticoagulantes


GAMMAGRAMA VENTILACIÓN-PERFUSIÓN

• Seguro y con pocas reacciones alérgicas.

• El propósito de agregar la prueba ventilatoria es para incrementar la especificidad.• En el caso de TEP, la ventilación es normal en segmentos

hipoperfundidos

• Un resultado normal justifica no comenzar con terapia anticoagulante.

• La combinación de un resultado “no diagnóstico” en pacientes con baja probabilidad clínica de TEP es suficiente para excluir TEP.


ANGIO TOMOGRAFIA • La Angio-TAC de alta resolución tiene una sensibilidad del 83%

y especificidad del 96%.

• Un resultado negativo es un criterio válido para excluir TEP en pacientes con probabilidad clínica no alta.

• La adición de venografia por TAC no muestra ventajas adicionales comparada con el USG doppler

• No se ha establecido si es obligatorio realizar pruebas adionales en casos de Angio TAC negativa con probabilidad clnicia alta.

Pre test baja

Pre test alta

VPN 96% 60%

VPP 58% 92-96%

Tx en trombo subsegmenta

rio aislado sin TVP ????


ANGIOGRAFIA PULMONAR• Aunque se ha considerado el estándar para el diagnóstico o exclusión de TEP, apenas se usa actualmente.

• ANGIO TAC proporciona información similar o mejor.

• Actualmente es útil cuando los resultados de imagen no invasiva son ambiguos.


ECOCARDIOGRAFIA• La dilatación del VD se encuentra en al menos 25% de los

pacientes.

• Útil para la estratificación del riesgo.

• Sensibilidad en torno al 60-70%

• No está recomendada como elemento de la estrategia diagnóstica en pacientes normotensos o hemodinámicamente estables.

• Sospecha de TEP de alto riesgo (choque o hipotensión), la ausencia de signos de sobre carga o disfunción del VD prácticamente excluyen la TEP como causa de inestabilidad hemodinámica.

Se requiere la presencia de

signos concomitantes


Signos de sobrecarga o disfunción

de VD

Deterioro hemodinamico y sospecha

de TEP

Tx agresivo*

Cuando no se tienen otras herramientas diagnosticas

ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS


TEP DE ALTO RIESGO• Dx diferencial:• Choque cardiogénico• Disfunción valvular aguda• Taponamiento cardiaco• Disección aórtica

• Si se estabiliza con tratamiento de apoyo, se debe intentar DX DEFINITIVO.

ECO CARDIO

ANGIO TAC

Útil confirmación de

TVP por USG


TEP DE NO ALTO RIESGO• ANGIO TAC. (multicorte)

• Principal prueba de imagen torácica

• GAMMAGRAFIA V/Q• Alta proporción de resultados no concluyentes

• DIMERO D

LA MAYORIA DE LOS PACIENTES CON

SOSPECHA DE TEP NO TIENEN LA

ENFERMEDAD

Evaluar probabilidad

clínica

• NO en pacientes con probabilidad alta

• Poco útil en pacientes hospitalizados


• GAMMAGRAFIA V/Q

• Opción válida en Dímero D elevado y contraindicación de TAC

• La combinación de Dímero D, USG, Gammagrama y evaluación clínica puede confirmar o excluir TEP de forma definitiva en el 89%

TEP DE NO ALTO RIESGO

DX 89%

DIMERO D

GAMMAGRAMA

CLINICA

USG

TCMD diagnóstica

cuando muestra un coágulo al

menos a nivel segmentario

TCUD debe combinarse

con USG para excluir

TEP

TRATAMIENTO


SOPORTE HEMODINÁMICO Y RESPIRATORIO• La insuficiencia aguda del VD que da lugar a bajo GC es la 1° causa de muerte.

• La expansión agresiva del volumen puede empeorar la función del VD

• Cuando es necesaria la VM se debe tener cuidado en los efectos hemodinámicos:• P. intratorácica ⇨ Retorno venoso• PEEP con precaución• VT bajos (6 ml/kg)


TROMBOLÍSIS• Resuelve rápidamente la obstrucción y tiene efectos benéficos en los parámetros hemodinámicos

• La heparina no debe infundirse simultáneamente con estreptoquinasa o uroquinasa, pero SI con alteplasa.

• El mayor beneficio se observa cuando se inicia TX en las primeras 48 h desde el inicio de los síntomas• Puede seguir siendo útil en pacientes con síntomas

durante 6-14 días.


TROMBOLÍSIS • Hemorragias mayores del 13%• Hemorragias intracraneales / mortales del 1.8%

*Pueden convertirse en relativas en TEP de alto riesgo que pone en peligro la vida

Se debe usar Tx trombolítico en pacientes con TEP de alto riesgo que se presenten con choque o

hipotensión persistente (I A)


TROMBOLÍSIS• La alteplasa es aprobada por la FDA para tromboembolia pulmonar aguda de alto riesgo con datos de choque o hipotensión persistente (MASIVA).

• Evitar antiagregantes plaquetarios en las 24 h tras tratamiento

• El alteplasa aumenta el riesgo de reacción anafilactoide con IECAS

EMBOLECTOMÍA QX• Pacientes con TEP que pueden necesitar reanimación cardiopulmonar

• En pacientes con contraindicaciones o respuesta inadecuada a trombolisis

• En foramen oval persistente

• En trombos intracardiacos

• Tasas de mortalidad precoz del 6-8%

ANTICOAGULACIÓN INICIAL• Se debe considerar la anticoagulación en pacientes con sospecha de TEP mientras se espera la confirmación diagnóstica.

• HNF• Bolo de 80 U/kg• Seguido de infusión a 18 U/kg/h• Ajuste de acuerdo al aPTT• META: 1.5 a 2.5 veces el control • Medición: • 4-6 h después del bolo inicial• 3 h después de cada ajuste de dosis, y • Una vez al día cuando se haya alcanzado la meta.

Opción preferida en

pacientes con TFG < 30 ml/min

También en pacientes con alto riesgo de hemorragia

I C


ANTICOAGULACIÓN INICIAL• Los estudios demuestran que las HBPM fueron tan eficaces como la HNF e igual de seguras.

• Las HBPM no se recomendarán en TEP de alto riesgo con inestabilidad hemodinámica.

• Necesario vigilancia de recuento plaquetario

• Continuación por lo meno 5 días (I A)

ANT VIT K deben

iniciarse de preferencia

al mismo tiempoSuspender

heparinas cuando INR en 2-3 por 2

días ( I C)


TX AGUDO. TEP DE ALTO RIESGO• Se debe iniciar sin demora anticoagulación en pacientes con

TEP de alto riesgo (IA)

• La dobutamina y la dopamina se pueden utilizar en pacientes con TEP, bajo gasto cardiaco y TA normal (IIa B)

• No esta recomendada una fluidoterapia agresiva (III B)

• Se debe usar Tx trombolítico en pacientes con TEP de alto riesgo que se presenten con choque o hipotensión persistente (I A)

• La embolectomía está recomendad como alternativa terapéutica en pacientes con TEP de alto riesgo en los que la trombolisis esta absolutamente contraindicada o no ha funcionado. (I C)


• Se debe iniciar sin demora anticoagulacion mientras el proceso diagnóstico sigue en marcha (I C)

• Las HBPM o fondaparinux son el tratamiento inicial en pacientes con TEP de no alto riesgo (I A)

• No esta recomendada la trombolisis sistemática en TEP de no alto riesgo, puede considerarse en pacientes de riesgo intermedio (IIb B)

TX AGUDO. TEP DE NO ALTO RIESGO

tromboembolia pulmonar. manejo

Documents