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Tromboembolia pulmonar Dr.Fredy Hermenegildo Alvarado. Medico de Emergencia CSP LNG Project- Clinica San Gabriel www.reeme.arizona.edu

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I) DEFINICION TEP es la obstruccin parcial o completa de las arterias pulmonares que resulta de la migracin de un cogulo formado en cualquier parte del sistema venoso perifrico. TEP es la obstruccin parcial o completa de las arterias pulmonares que resulta de la migracin de un cogulo formado en cualquier parte del sistema venoso perifrico. www.reeme.arizona.edu

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II) GENERALIDADES -El Asesino Silencioso (poco sospechados y escasamente diagnosticado ) de la Medicina de Emergencia. -La diversidad de presentacin clnica y poco especificidad de sus sntomas conlleva a que a no se pase por alto su diagnostico. -La diversidad de presentacin clnica y poco especificidad de sus sntomas conlleva a que a no se pase por alto su diagnostico. - Falta de disponibilidad de estudios diagnsticos no invasivos, de bajo costo y de alta especificidad lo convierten en un reto diagnostico. - Falta de disponibilidad de estudios diagnsticos no invasivos, de bajo costo y de alta especificidad lo convierten en un reto diagnostico. -Sin tratamiento la mortalidad oscila entre 18-30 %. -Sin tratamiento la mortalidad oscila entre 18-30 %. www.reeme.arizona.edu

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EPIDEMIOLOGIA -Se desconoce la verdadera incidencia a nivel mundial ( USA:1era causa de muerte inesperada en hospitalizados y de juicios de mala practica medica ). - Esta estrechamente relacionada con la TVP de miembros inferiores ( a predominio iliofemoral ). - Entre un 86-96 % tiene al menos un factor de riesgo mayor ( Qx ortopdica mayor en rodilla, cadera, Qx oncolgica, trauma mltiple,etc ). www.reeme.arizona.edu

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TEPTEP 2,8%CavaSuperior2,8%CavaSuperior 3,2 % CoraznDerecho CoraznDerecho 94%V.C.I V. Pelvicas Venas Ileo-femoral 94%V.C.I V. Pelvicas Venas Ileo-femoral www.reeme.arizona.edu

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FACTORES DE RIESGO: ADQUIRIDOS www.reeme.arizona.edu

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Factor de riesgo: www.reeme.arizona.edu

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FACTORES DE RIESGO :HEREDITARIOS www.reeme.arizona.edu

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FACTORES DE RIESGO : PROBABLES www.reeme.arizona.edu

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FISIOPATOLOGIA - La mayora de trombos de TEP se forman en las venas poplteas, femoral profunda o iliacas. -La obstruccin anatmica en la circulacin pulmonar es la causa mas determinante de las alteraciones fisiolgicas. - Se produce liberacin de mediadores vasoactivos y broncoconstrictores que producen mayor la RV pulmonar y disfuncin del V.D. www.reeme.arizona.edu

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FISIOPATOLOGIA www.reeme.arizona.edu

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FISIOPATOLOGIA La oclusin aguda de la circulacin arterial pulmonar produce: - Aumento del espacio muerto (alteracin de V/Q). - Aumento de resistencia vas respiratorias ( broncoconstriccin). - Hipoxemia. - Hiperventilacin. - Aumento resistencia vascular pulmonar. - Sobrecarga y falla del ventrculo derecho. www.reeme.arizona.edu

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Falla Cardiaca Derecha Obstruccin vascular Postcarga Agrandamiento de VD FALLA DERECHA Desviacin del septum Restriccin pericrdica Afectacin del VI Gasto cardaco Isquemia VD www.reeme.arizona.edu

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SINTOMATOLOGIA -Ningn sntoma o signo es universal ni especifico. -Los sntomas y el grado de deterioro hemodinmico depender: -Tamao del trombo. -Porcentaje de vasculatura comprometida. -Reserva cardiopulmonar del paciente. * TEP masivo producen sncope, hipotensin, hipoxemia, shock cardiogenico,paro cardiaco (AESP). www.reeme.arizona.edu

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SINTOMATOLOGIA - Sntoma y Signo mas frecuentes son la disnea y la taquipnea. - Disnea sbita o inexplicable. - Tos, dolor pleurtico y hemoptisis - Sncope o shock. - Insuficiencia cardiaca derecha aislada. - Muerte sbita (PCR en AESP DEM). www.reeme.arizona.edu

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SINTOMATOLOGIA La variedad de Sintomatologia se puede agrupar en 3 Sndromes : 1) Sndrome de infarto pulmonar. 1) Sndrome de infarto pulmonar. 2) Sndrome de Disnea aislada. 2) Sndrome de Disnea aislada. 3) Sndrome de Colapso circulatorio. 3) Sndrome de Colapso circulatorio. www.reeme.arizona.edu

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SINTOMATOLOGIA -El TEP es el gran enmascarador - Pensar en ello en todo paciente con: - disnea/taquipnea. - disnea/taquipnea. - dolor pleurtico. - dolor pleurtico. - hemoptisis. - hemoptisis. .. que no mejora con el tratamiento estndar de la enfermedad. .. que no mejora con el tratamiento estndar de la enfermedad. www.reeme.arizona.edu

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El uso de tablas para predecir la probabilidad clnica de TEP permite agrupar a los pacientes en tres grupos de prevalencia: B aja prob.clnica (prev.menor al 10%) B aja prob.clnica (prev.menor al 10%) Prob.clnica intermedia (Prev.aprox 30%) Prob.clnica intermedia (Prev.aprox 30%) Alta prob.clnica (Prev del 70% o mayor) Alta prob.clnica (Prev del 70% o mayor) Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary embolism. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003 www.reeme.arizona.edu

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DIAGNOSTICO CONSIDERACIONES: 1)Signos y sntomas relevantes. 2) Factores de riesgo asociado. 3) Consideracin de alternativas diagnosticas. 4)Estratificacin con un Pre-test de Probabilidad Clnica 5) Confirmacin objetiva. www.reeme.arizona.edu

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Aproximacion Diagnostica ante un probable TEP agudo www.reeme.arizona.edu

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Pre-Test de Probabilidad Clnica de TEP Pre-Test de Probabilidad Clnica de TEP - La sospecha clnica es fundamental para plantearse el Dx. de TEP y debido a que la valoracin e interpretacin de los estudios diagnsticos se har en base al grado de sospecha o probabilidad clnica preestablecida. - La sospecha clnica es fundamental para plantearse el Dx. de TEP y debido a que la valoracin e interpretacin de los estudios diagnsticos se har en base al grado de sospecha o probabilidad clnica preestablecida. - Dos de los mas conocidos Scores son el de Wicki and Cols y Wells and Cols. - Dos de los mas conocidos Scores son el de Wicki and Cols y Wells and Cols. Victor F. Tapson. Acute Pulmonary embolism. The NewEngland Journal of Medicine, vol 358 :1037-1051, March 06, 2008 www.reeme.arizona.edu

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Pre-Test de Probabilidad Clnica de TEP Pre-Test de Probabilidad Clnica de TEP El uso de tablas para predecir la probabilidad clnica de TEP permite agrupar a los pacientes en tres grupos de prevalencia: El uso de tablas para predecir la probabilidad clnica de TEP permite agrupar a los pacientes en tres grupos de prevalencia: - Baja probabilidad clnica (Prevalencia menor al 10%) -Probabilidad clnica intermedia (Prevalencia de 30%) -Alta probabilidad clnica (Prevalencia del 70% o mayor) Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary embolism. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003 www.reeme.arizona.edu

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Score de Wicki www.reeme.arizona.edu

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Probabilidad Clnica de Embolia Pulmonar Criterios de Wells www.reeme.arizona.edu

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www.reeme.arizona.edu REGLAS PARA PREDECIR LA PROBABILIDAD DE EMBOLISMO PULMONAR (adaptado de Wells et.al) VariableN de puntos Signos y sntomas de TVP3.0 Dx. alternativo menos probable que TEP3.0 Fr cardaca mas de 100 por min1.5 Inmovilizacin por ms de 3 das consecutivos o ciruga en las 4 semanas previas 1.5 TVP TEPA previos1.5 Hemoptisis1.0 Cncer (en tto o tratado en los ltimos 6 meses, o tto paliativo) 1.0 BajaMenos de 2.0 Intermedia2.0-6.0 AltaMs de 6.0 www.reeme.arizona.edu

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Algoritmos de Diagnostico de TEP www.reeme.arizona.edu

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Gasometra Arterial Los hallazgos caractersticos son: Los hallazgos caractersticos son: - Hipoxemia / Hipocapnia / Alcalosis respiratoria. - Hipoxemia / Hipocapnia / Alcalosis respiratoria. - Aumento del gradiente de oxgeno alveolo arterial. - Aumento del gradiente de oxgeno alveolo arterial. * No tiene utilidad en el diagnstico (La gasometra arterial no tiene un papel en excluir o establecer TEP ). * No tiene utilidad en el diagnstico (La gasometra arterial no tiene un papel en excluir o establecer TEP ). *Stein PD y cols. Chest 1991; (2) Rodger MA y cols. Am J Respir Crit Care Med 2000. *Stein PD y cols. Chest 1991; (2) Rodger MA y cols. Am J Respir Crit Care Med 2000. www.reeme.arizona.edu

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Electrocardiograma -El EKG es frecuentemente anormal. -Los hallazgos tienen poca sensibilidad y especificidad. -Son indicativos de pronostico grave los signos de sobrecarga Ventricular Derecha www.reeme.arizona.edu

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Electrocardiograma Los hallazgos caractersticos son: -Taquicardia sinusal. -Fibrilacin o aleteo auricular de nueva presentacin. - Signos de sobrecarga derecha: - S1Q3T3. - BCRD. - Inversin de las ondas T en V1-V4. www.reeme.arizona.edu

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Radiografa de de torax La radiografa de trax es frecuentemente anormal. Cardiomegalia (27%). Cardiomegalia (27%). Derrame pleural (23%). Derrame pleural (23%). Elevacin de un hemidifragma (20%). Elevacin de un hemidifragma (20%). Atelectasias laminares (18%). Atelectasias laminares (18%). Infiltrados (17%). Infiltrados (17%). Ensanchamiento arterias pulmonares. Ensanchamiento arterias pulmonares. Congestin pulmonar. Congestin pulmonar. Oligoemia. Oligoemia. Infarto pulmonar. Infarto pulmonar. www.reeme.arizona.edu

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Signo de Westermark. Signo de Joroba de Hampton www.reeme.arizona.edu

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Ecocardiografa El ecocardiograma puede ser til en ptes con compromiso hemodinmico, permite descartar otros cuadros que simulan TEP, como IAM, diseccin artica, taponamiento pericrdico. El ecocardiograma puede ser til en ptes con compromiso hemodinmico, permite descartar otros cuadros que simulan TEP, como IAM, diseccin artica, taponamiento pericrdico. www.reeme.arizona.edu

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SIGNOS ECOCARDOGRFICOS -Trombos en cavidades derechas - Hipertensin pulmonar -Disfuncin ventricular derecha -Disfuncin ventricular derecha - Dilatacin del VD e hipoquinesia, - Regurgitacin tricuspdea, movimiento paradojal del tabique - Regurgitacin tricuspdea, movimiento paradojal del tabique - Falla del VD (signo de mal pronstico) - Falla del VD (signo de mal pronstico) www.reeme.arizona.edu

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ANGIOGRAFA PULMONAR Es el gold standard del diagnstico de TEP, pero tiene limitaciones. Debe ser interpretada por un experto y es invasiva, por lo que queda reservada para un grupo reducido de pacientes en los cuales el diagnstico no puede ser establecido por mtodos menos invasivos, y la sospecha diagnstica persiste. Es el gold standard del diagnstico de TEP, pero tiene limitaciones. Debe ser interpretada por un experto y es invasiva, por lo que queda reservada para un grupo reducido de pacientes en los cuales el diagnstico no puede ser establecido por mtodos menos invasivos, y la sospecha diagnstica persiste. Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary embolism. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003 Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation. 2006;114:e28-e32. www.reeme.arizona.edu

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Gammagrafia Pulmonar de Ventilo-Perfusion -De ayuda Dx en caso de ausencia de enfermedad cardiopulmonar de base. - Sus resultados se reportan en tres patrones: -Normal. Descarta el diagnostico. -Normal. Descarta el diagnostico. -Alta probabilidad. Confirma el Diagnostico. -Alta probabilidad. Confirma el Diagnostico. -No Diagnostica (baja,intermedia e incierta probabilidad). Requiere que solicitemos estudios por imgenes.Es el60% de los resultados. -No Diagnostica (baja,intermedia e incierta probabilidad). Requiere que solicitemos estudios por imgenes.Es el60% de los resultados. www.reeme.arizona.edu

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Gammagrafia Pulmonar de Ventilo-Perfusion www.reeme.arizona.edu

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Interpretacin de la Gammagrafa Pulmonar de Ventilo- Perfusion (V/Q scan) *Entre un 40 a 70 % de casos el V/Q scan no va a proveer la indicacin para decidir si iniciar o no el tratamiento. www.reeme.arizona.edu

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ANGIOGRAFA PULMONAR -La angiografa pulmonar tiene una gran sensibilidad y especificidad, por lo que ha sido el mtodo diagnstico por excelencia en el estudio de TEP. -La angiografa pulmonar tiene una gran sensibilidad y especificidad, por lo que ha sido el mtodo diagnstico por excelencia en el estudio de TEP. -Es un procedimiento que puede producir morbilidad y -Es un procedimiento que puede producir morbilidad y mortalidad especialmente en pacientes graves. mortalidad especialmente en pacientes graves. - Requiere de un equipamiento costoso y de personal mdico con experiencia en el procedimiento y su interpretacin. - Requiere de un equipamiento costoso y de personal mdico con experiencia en el procedimiento y su interpretacin. - Estas limitaciones lo han ido relegando a un segundo plano. - Estas limitaciones lo han ido relegando a un segundo plano. www.reeme.arizona.edu

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ANGIOGRAFA PULMONAR ANGIOGRAFA PULMONAR www.reeme.arizona.edu

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La TAC Helicoidal posee una sensibilidad de aproximadamente 85-90% y una especificidad entre 88-95% para el diagnstico de TEP, cifras que pueden ser incluso algo mayores utilizando sistemas multidetectores capaces de analizar grandes volmenes pulmonares con una resolucin espacial del orden de 1 mm. www.reeme.arizona.edu

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TAC HELICOIDAL - Es el examen con mayor rendimiento, con una sensibilidad 83% y especificidad 96%, por lo que actualmente el examen de referencia para el diagnstico de TEP. - Es el examen con mayor rendimiento, con una sensibilidad 83% y especificidad 96%, por lo que actualmente el examen de referencia para el diagnstico de TEP. - La interpretacin del resultado de debe hacerse en base a la probabilidad clnica pre-test de TEP. - Cuando exista una discordancia mayor entre la probabilidad clnica y el resultado del Angio-TAC, se deben realizar exmenes complementarios para confirmar o descartar el dx de TEP. www.reeme.arizona.edu

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TAC HELICOIDAL TAC HELICOIDAL Permite la visualizacin directa del mbolo y la deteccin de otras anomalas en el parnquima pulmonar, que pueden dar una explicacin alternativa a los sntomas del paciente. Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary embolism. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003 www.reeme.arizona.edu

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TAC helicolidal multicorte www.reeme.arizona.edu

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Tomografa Axial Computada Multicorte con inyeccin de contraste (Angio-TAC) La TAC helicoidal a veces no posibilita la visualizacin de las arterias pulmonares segmentarias y subsegmentarias, que si son visualizadas con TAC Multicorte con inyeccin de contraste (Angio-TAC) dado que esta permite cortes mas finos (1.25 mm). La TAC helicoidal a veces no posibilita la visualizacin de las arterias pulmonares segmentarias y subsegmentarias, que si son visualizadas con TAC Multicorte con inyeccin de contraste (Angio-TAC) dado que esta permite cortes mas finos (1.25 mm). Stein, Fowler, Goodman. Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism N Engl J Med 354;22. June 1, 2006. 2317-2327 www.reeme.arizona.edu

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Algoritmo de Tratamiento del TEP agudo www.reeme.arizona.edu

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Tratamiento -Una vez diagnosticado el TEP se debe iniciar la Anticoagulacion parenteral con HNF o HBPM a menos a que haya contraindicaciones. -Una vez diagnosticado el TEP se debe iniciar la Anticoagulacion parenteral con HNF o HBPM a menos a que haya contraindicaciones. - Si la probabilidad clinica es alta la anticoagulacion debe considerarse aun sin la confirmacion de los estudio por imagenes. - Si la probabilidad clinica es alta la anticoagulacion debe considerarse aun sin la confirmacion de los estudio por imagenes. - En TEP no masivo la ACCP recomienda el uso de HBPM preferible a la HNF en base a evidencia grado 1A. - En TEP no masivo la ACCP recomienda el uso de HBPM preferible a la HNF en base a evidencia grado 1A. www.reeme.arizona.edu

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Tratamiento -La warfarina debe iniciar el 1er dia de tratamiento. -La HNF o HBPM debe mantenerse hasta por lo menos 5 dias (logrando al menos 2 dias de INR : 2-3). - Con la HNF se debe controla e TTPa a intervalos de 6 horas hasta lograr el objetivo terapeutico de 1.5 a 2.5 el control basal. www.reeme.arizona.edu

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TRATAMIENTO - Heparina sdica por va intravenosa (1 bolo de 80 UI/kg de peso, seguido de 18 UI/kg en perfusin contnua) determinar KPTT a las 6 hs para ajustar dosis (obj: 1.5 a 2.5 veces el valor control). - Heparina sdica por va intravenosa (1 bolo de 80 UI/kg de peso, seguido de 18 UI/kg en perfusin contnua) determinar KPTT a las 6 hs para ajustar dosis (obj: 1.5 a 2.5 veces el valor control). -Suspender la heparina despues de al menos 4-5 das de tto combinado con ACO y cuando el INR est en el rango deseado durante 2 das consecutivos -Suspender la heparina despues de al menos 4-5 das de tto combinado con ACO y cuando el INR est en el rango deseado durante 2 das consecutivos Jack Hirsh, Robert Raschke, Heparin and Low Molecular-Weigth Heparin: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy; Chest 2004;126;188-203 www.reeme.arizona.edu

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TRATAMIENTO La HBPM es tan efectiva como la heparina no fraccionada contnua, ofrece mejor perfil de seguridad y puede ser utilizada en tto ambulatorio. No se necesitan controles de laboratorio excepto en situaciones especiales (factor Xa). Indicacin como tto inicial en ETV no complicada. Jack Hirsh, Robert Raschke, Heparin and Low Molecular-Weigth Heparin: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy; Chest 2004;126;188-203 www.reeme.arizona.edu

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Enoxaparina (Clexane) 1 mg/Kg cada 12 hs. La va de administracin es subcutnea. El pte puede continuar el tratamiento en el domicilio. Jack Hirsh, Robert Raschke, Heparin and Low Molecular-Weigth Heparin: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy; Chest 2004;126;188-203 TRATAMIENTO www.reeme.arizona.edu

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Criterios Tratamiento Ambulatorio. - Buen soporte social. -Estabilidad hemodinmica. -Estabilidad hemodinmica. - pO2 > 70 mmHg y/o Saturacin de Oxgeno > 93%. -Ausencia de insuficiencia cardiaca. - No arritmias de reciente diagnstico. - No dolor intenso. - No hemoptisis. - Troponina normal. - No contraindicacin HBPM. - Observacin hospitalaria mnimo 24-48 horas. www.reeme.arizona.edu

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Criterios de Ingreso en UCI: - Inestabilidad hemodinmica. - TEP Masivo. -Disfuncin del ventrculo derecho. -Disfuncin del ventrculo derecho. - Elevacin significativa troponina. - Elevacin significativa troponina. www.reeme.arizona.edu

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Frmacos fibrinolticos: - La disolucin del cogulo es mucho ms rpida y completa que en los pacientes tratados solo con heparina, pero la mortalidad es la misma, el riesgo de hemorragia, mayor y el coste econmico, mucho ms elevado. - La disolucin del cogulo es mucho ms rpida y completa que en los pacientes tratados solo con heparina, pero la mortalidad es la misma, el riesgo de hemorragia, mayor y el coste econmico, mucho ms elevado. - No han demostrado reducir la tasa de mortalidad o recurrencias de TEP a los 90 das. - No han demostrado reducir la tasa de mortalidad o recurrencias de TEP a los 90 das.. www.reeme.arizona.edu

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Frmacos fibrinolticos: Frmacos fibrinolticos: - La terapia tromboltica no ha alcanzado una aceptacin general en la TEP. - La terapia tromboltica no ha alcanzado una aceptacin general en la TEP. - La indicacin parece clara en los casos de TEP masiva y en los pacientes hemodinmicamente inestables. - La indicacin parece clara en los casos de TEP masiva y en los pacientes hemodinmicamente inestables. Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Treatment and Prophylaxis Circulation. 2006;114:e42-e47. www.reeme.arizona.edu

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TRATAMIENTO Criterios de Trombolisis: - TEP masivo e inestabilidad hemodinmica. - Disfuncin del ventrculo derecho*. - Ausencia de contraindicacin. *Valorar individualmente www.reeme.arizona.edu

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Indicacin: TEP INESTABLE HEMODINAMICAMENTE O DISFUNCIN DEL VD O DISFUNCIN DEL VD Ventana 6 das/14 das. R-TPA (Actylise): 100 mg en 2 horas. Continuar con heparina 1000 u/hr sin bolo Trombolticos www.reeme.arizona.edu

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Ventajas: Mayor rapidez Resolucin de falla hemodinmica Resolucin de la HTP Disfuncin VD Falla respiratoria Desventajas: Desventajas: Contraindicaciones Contraindicaciones Sangrados Sangrados Trombolticos www.reeme.arizona.edu