tromboembolia pulmonar
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TROMBOEMBOLIA PULMONAR
MARTINEZ C. RAYMUNDO
Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine
DEFINICIÓN
El tromboembolismo pulmonar es la consecuencia de la migración de un trombo venoso que produce la oclusión de uno o más vasos de la circulación pulmonar
Tanto a la TEP como a la TVP se engloban en un espectro de patologías denominadas TROMBOEMBOLIA VENOSA
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EPIDEMIOLOGIA
- Se desconoce la verdadera incidencia a nivel mundial (USA:1era causa de muerte inesperada en hospitalizados y de juicios de mala practica medica).
- Esta estrechamente relacionada con la TVP de miembros inferiores.
- Entre un 86-96 % tiene al menos un factor de riesgo mayor.
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TROMBOEMBOLIA PULMONAR
TROMBOEMBOLIA VENOSA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA TROMBOEMBOLIA PULMONAR
85-95%
MIEMBROS PELVICOSPROXIMASASINTOMATICA
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TEPTEP
2,8% Cava
Superior
2,8% Cava
Superior
3,2 % Corazón Derecho
3,2 % Corazón Derecho
94% V.C.I
V. PélvicasVenas Ileo-femoral
94% V.C.I
V. PélvicasVenas Ileo-femoral
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INCIDENCIA
Cercana a 600000 casos en EUA 10% mueren en la 1ra hora 33% se diagnostica entre los
sobrevivientes Mortalidad del 8% en los tratados 30% de mortalidad en los no tratados
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TRÍADA DE VIRCHOW
ESTASIS VENOSA
DAÑO ENDOTELIALHIPERCOAGULABILIDAD
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FACTORES DE RIESGO
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FALLA CARDIACA DERECHA
COMPROMETE EL LLENADO DE LA A. CORONARIA DERECHA
INFARTA EL VD
SE COMPROMETE EL LLENADO DEL VI POR ABOMBAMIENTO DELTABIQUE IV
SINTOMAS DE BAJO GASTO
COLAPSO CIRCULATORIO
MUERTENormon Emergency 7th Ed. 2007,
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ACTITUD DIAGNOSTICA EN URGENCIAS Una embolia de magnitud importante puede cursar
sin síntomas La disnea y la taquipnea son el síntoma y signo más
frecuente. En ocasiones se puede producir broncoespasmo y
tos El dolor de características pleuríticas y la hemoptisis
pueden aparecer más frecuentemente cuando se ha producido infarto
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OTRAS MANIFESTACIONES CLINICAS
En las embolias extensas puede existir dolor retroesternal, probablemente por isquemia de ventrículo derecho
El síncope puede presentarse en embolias de gran magnitud
Episodios repetidos de taquiarritmias supraventriculares inexplicables
La insuficiencia cardiaca congestiva de instauración brusca o el deterioro de una insuficiencia cardiaca previa Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli
Emergency Medicine
CUADRO CLINICO
DISNEA SÚBITASINCOPEHIPOTENSION BRUSCADOLOR PLEURITICOHEMOPTISISOPRESION TORACICABRONCOESPASMO
TAQUIPNEATAQUICARDIA
TEP PEQUEÑO TEP MAXIVODOLOR PLEURITICOTOSHEMOPTISIS
DISNEA GRAVE SINCOPE CIANOSIS
ASINTOMÁTICO
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SINDROMES CLINICOS DE TEP
1. - Síndrome de Embolia de Pulmón no complicada (15-22%)
2. – Síndrome de Infarto Pulmonar (65%). Cursa con hemoptisis y/o dolor pleurítico.
3. – Síndrome de Colapso Circulatorio (8-19%). La definición de Tromboembolismo masivo se debe
basar más en consideraciones hemodinámicas que en puramente anatómicas. Los TEP con shock tienen una mortalidad 3 ó 4 veces superior.
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HEMORRAGIA O INFARTO PULMONARES
Menos del 10% de los casos– Dolor pleurítico– Hemoptisis– Taquipnea– Estertores– Sibilancias– Derrame pleural clínico y radiológico
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HEMORRAGIA O INFARTO PULMONAR
No hay datos de insuficiencia del VD Embolia submasiva y periférica Se aprecia infiltrado pulmonar Elevación del hemidiafragma Frecuencia es mayor, cuando tiene
HVCP
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COR PULMONALE
Ocurre en embolia masiva (<50%) Disfunción del Ventrículo derecho
– Plétora yugular– Galope derecho– Soplo de insuficiencia Tricuspídea– Hepatopatía dolorosa
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DIAGNOSTICO
Interrogar por Factores de Riesgo Síntomas: disnea (79%), dolor torácico
(70%), aprehensión (63%), tos (50%), diaforesis (36%), hemoptisis
(21%), síncope (13%).
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EXPLORACION FISICA
Taquipnea con FR≥20 (78%), Fiebre (50%), Estertores (54%), Taquicardia (44%), Aumento tono pulmonar cardíaco (40%), Signos de TVP (26%), 4ºtono (24%), aumento PVC
(18%), shock (11%),cianosis (9%), roce pleural (8%)
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SIGNOS RADIOLÓGICOS
Patológica en el 84% de los casos Atelectasias o infiltrados pulmonares (68%) Derrame pleural que nunca supera 1/3 del hemitórax
(48%) Los signos específicos (Westermark, joroba de
Hampton-infarto en seno costofrénico) son raros
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E K G
Normal en un 27% de TEP Alteraciones de la repolarización (inversión onda T y
alteraciones inespecíficas del segmento ST) El patrón S1Q3T3, el bloqueo de rama derecha, el
eje derecho y el pseudoinfarto se asocian más a TEP con alteración hemodinámica
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GASOMETRIA ARTERIAL
Lo más frecuente es encontrar hipoxemia con/sin hipocapnia.
Aún así,un 26% de pacientes con TEP se presentan con pO2>80mmHg
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AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
LABORATORIO: Es posible un aumento de LDH,
transaminasas y bilirrubina por insuficiencia cardiaca derecha
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DÍMERO D Por el método ELISA: elevado por encima de 3 mg/l (500 ng/ml)
Procesos inflamatorios. – Infarto agudo de miocardio – Enfermedades malignas. – Postoperatorio. – Edad avanzada. – Cirrosis hepática. – Obesidad. – Inmovilización prolongada. – Hematomas traumáticos.
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ARTERIOGRAFIA PULMONAR
Es la prueba de referencia Requiere la realización de un cateterismo
selectivo de las arterias pulmonares. Detecta émbolos de 3mm Sensibilidad y especificidad mayor del 90% Pasadas 72 horas puede ser normal por lisis
del émbolo
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GAMMAGRAFÍA
Se inyecta Albúmina marcada con radionucleótido
Ver coeficiente ventilación perfusión
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GAMMAGRAFIA PULMONAR DE VENTILO-PERFUSIÓN
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TAC HELICOIDAL
Elevada sensibilidad y especificidad para la detección de embolismo pulmonar central (principal, lobar y segmentario)
Es rápido, por lo que está indicado en pacientes con inestabilidad hemodinámica
Tiene la ventaja de reconocer procesos que pueden simular TEP como:– Disección aórtica,– Neumotórax, – Enfermedad pleural, – Neumonía, – Enfermedad pericárdica o – Patología aguda gastrointestinal Normon Emergency 7th Ed. 2007,
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SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE WELLS
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SISTEMA DE PUNTUACIÓN CLINICA DE WICKI
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TRATAMIENTO
1.Soporte respiratorio. 2. Soporte hemodinámico. 3. Anticoagulación – Trombolisis. 4. Filtros de vena Cava. 5. Embolectomía.
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SOPORTE RESPIRATORIO
Según el grado de hipoxemia: Oxígeno Suplementario, CPAP con mascarilla o Ventilación mecánica
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SOPORTE HEMODINÁMICO
Cuando se objetiva fallo de ventrículo derecho:
Expansión de volumen con cristaloides/coloides
Si tras ello persiste hipotensión arterial: Dopamina: 2-3 μg/kg/min (dosis renal)
Dobutamina: 5 – 15 μg/kg / min (inotrópico).
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ANTICOAGULACIÓN
HEPARINA DE ALTO PESO MOLECULAR: • Dosis inicial: Bolo de 5.000 – 10.000
UI o bien 80 UI/kg de peso • Perfusión continua de 20 UI/kg/hora
durante 7-10 días
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ANTICOAGULACIÓN ORAL
No están indicados en el manejo inicial pero deben administrarse desde el primer día junto con heparina
Acenocumarol: 4mg los dos primeros días y después según INR, iniciando retirada de heparina al 5° día
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CONTRAINDICACIONES
Accidente cerebrovascular agudo hemorrágico reciente (menos de dos semanas)
Traumatismo craneoencefálico severo. Trombopenia (< 50.000) Neoplasia intracraneal o intramedular. Intervención neuroquirúrgica, ocular o medular
reciente (menos de 3 semanas). Hipertensión arterial grave no controlada
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EMBOLECTOMÍA
Indicado en los pacientes que empeoran en las tres primeras horas tras tratamiento fibrinolítico
Muy alta mortalidad intraoperatoria
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FILTROS DE LA VENA CAVA
TEP y TVP proximal con contraindicación o fallo de tratamiento anticoagulante.
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CRITERIOS DE INGRESO A UCI
Inestabilidad Hemodinámica. Insuficiencia respiratoria grave
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