tromboembolia pulmonar

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U.N.A.M U.N.A.M TROMBOEMBOLIA PULMONAR TROMBOEMBOLIA PULMONAR HOSPITAL GENERAL DR. RUBEN LEÑERO HOSPITAL GENERAL DR. RUBEN LEÑERO DR. JULIO CESAR PEREZ ALAVEZ DR. JULIO CESAR PEREZ ALAVEZ RESIDENTE DE PRIMER AÑO RESIDENTE DE PRIMER AÑO ORTOPEDIA ORTOPEDIA

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Page 1: Tromboembolia pulmonar

U.N.A.MU.N.A.M

TROMBOEMBOLIA TROMBOEMBOLIA PULMONARPULMONAR

HOSPITAL GENERAL DR. RUBEN LEÑEROHOSPITAL GENERAL DR. RUBEN LEÑERO

DR. JULIO CESAR PEREZ ALAVEZDR. JULIO CESAR PEREZ ALAVEZRESIDENTE DE PRIMER AÑORESIDENTE DE PRIMER AÑO

ORTOPEDIAORTOPEDIA

Page 2: Tromboembolia pulmonar

DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

Enfermedad de etiología multifactorial caracterizada por la obstrucción venosa con un trombo y cuya expresión mas grave es la embolia pulmonar.

1er Consenso Mexicano sobre enfermedad tromboembóembolicavenosa.Cirugía y Cirujanos 2000

E.T.VE.T.V

Page 3: Tromboembolia pulmonar

DEFINICIÓN T.E.PDEFINICIÓN T.E.P

El enclavamiento de diverso material, El enclavamiento de diverso material, habitualmente Coágulos sanguíneos habitualmente Coágulos sanguíneos procedentes del sistema venoso, en el árbol procedentes del sistema venoso, en el árbol arterial pulmonar.arterial pulmonar.

Page 4: Tromboembolia pulmonar

TROMBOEMBOLIA PULMONAR

Es la complicación más importante de la TVP y se

presenta cuando un trombo se

rompe (Embolo) alojandose en los

vasos pulmonares.

95% de episodios originados TVP

en MIS.

Page 5: Tromboembolia pulmonar

TROMBO TROMBO

Es una masa sólida formada en el interior de los vasos sanguíneos a partir de los constituyentes de la sangre.Se compone de plaquetas, glóbulos rojos y leucocitos,

unidos entre sí mediante filamentos de fibrina.

Page 6: Tromboembolia pulmonar

T.E.PT.E.P

Material embolizado : aire, grasa Material embolizado : aire, grasa ósea, ósea, líquido amniótico, acúmulos líquido amniótico, acúmulos de bacterias o parasitos, células de bacterias o parasitos, células neoplasias, o sustânciasneoplasias, o sustâncias exógenas como talco, algodón y exógenas como talco, algodón y contrastes radiológicos.contrastes radiológicos.

Page 7: Tromboembolia pulmonar

Definición de Trombosis Venosa Profunda, Distal o Proximal

Es la que ocurre en las venas localizadas por debajo de las aponeurosis en las extremidades o en las venas viscerales.

Distal: Ocurre por debajo de la vena poplítea, el riesgo de embolia pulmonar es bajo.

Proximal: Ocurre por arriba de la vena poplítea, el riesgo de embolia pulmonar es mayor.1er Consenso Mexicano sobre enfermedad tromboembóembolicavenosa.Cirugía y Cirujanos 2000

Page 8: Tromboembolia pulmonar

TROMBOEMBOLIA PULMONARTROMBOEMBOLIA PULMONAR

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAVENOSA::

TVP (TVP (TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA)TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA) TEP (TROMOEMBOLIAPULMONAR)TEP (TROMOEMBOLIAPULMONAR)

Actualmente se utiliza el término de Actualmente se utiliza el término de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) enfermedad tromboembólica venosa (ETV) para resaltar que son manifestaciones para resaltar que son manifestaciones distintas de una misma enfermedad.distintas de una misma enfermedad.

Page 9: Tromboembolia pulmonar

Mortalidad del T.E.P.Mortalidad del T.E.P.

30% sin tratamiento

2 a 8% con terapia adecuada

Page 10: Tromboembolia pulmonar

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

1 caso por cada 10000 adultos 1 caso por cada 10000 adultos jóvenes.jóvenes.

1 caso por cada 100 adultos 1 caso por cada 100 adultos mayoresmayores

65-69 Años 1.8 casos por cada 65-69 Años 1.8 casos por cada 1000 habitantes1000 habitantes

85 y 89 años a 3.1 casos/ 1000 85 y 89 años a 3.1 casos/ 1000 habitantes.habitantes.

Page 11: Tromboembolia pulmonar

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

En el INCIC.En el INCIC.

1985 y 1994 = 1032 necropsias DE 1985 y 1994 = 1032 necropsias DE 3751 Defunciones.3751 Defunciones.

321 casos DX TEP.321 casos DX TEP. 100 casos TEP Masiva.100 casos TEP Masiva. Sospecha clínica diagnóstica en 18% Sospecha clínica diagnóstica en 18%

de pacientesde pacientes

Gac Méd Mex Vol. 143 supl 1, Gac Méd Mex Vol. 143 supl 1, 20072007

Page 12: Tromboembolia pulmonar

TROMBOEMBOLIA PULMONARTROMBOEMBOLIA PULMONAR

EN MEXICO APROXIMADAMENTE DE 150,OOO A 200,000 SON

AFECTADOS ANUALMENTE

NO SE DISPONEN DE CIFRAS SOBRE LA MAGNITUD DE TVP

“ POR SU ELEVADA MORBI-MORTALIDAD LA TROMBOSIS ES UN ENEMIGOPELIGROSO Y SILENCIOSO ”

Page 13: Tromboembolia pulmonar

INCIDENCIA DE TVP SIN PROFILAXISINCIDENCIA DE TVP SIN PROFILAXIS

No. No. EstudiosEstudios

No. No. PacientesPacientes

Incidencia%Incidencia% 95% CI95% CI

TVP TVP (Fibrinógeno)(Fibrinógeno)

5454 1084/43101084/4310 2525 24-2724-27

TVP TVP (venograma)(venograma)

2020 288/1507288/1507 1919 17-2117-21

TVP (neoplasia)TVP (neoplasia) 1616 150/546150/546 2929 25-3325-33

TVP (proximal)TVP (proximal) 1616 83/120683/1206 77 6-86-8

Embolia Embolia PulmonarPulmonar

3232 82/509182/5091 1.61.6 1.3-2.01.3-2.0

Embolia Embolia pulmonar Fatalpulmonar Fatal

3333 45/554745/5547 0.90.9 0.6-1.20.6-1.2

Geerts: Chest;119(1):2001

Page 14: Tromboembolia pulmonar

ProcedimientoProcedimiento Total Total %%

ProximaProximal %l %

TotalTotal

%%Fatal Fatal

%%

R.T. CaderaR.T. Cadera 45-5745-57 25-3625-36 0.7-300.7-30 0.1-0.40.1-0.4

R.T. RodillaR.T. Rodilla 40-5440-54 9-209-20 1.8-71.8-7 0.2-0.70.2-0.7

C. Fx. CaderaC. Fx. Cadera 30-6030-60 17-3617-36 4.3-244.3-24 3.6-3.6-12.912.9

T.V.P

E.P

INCIDENCIA DE TVP EN CIRUGIA ORTOPEDICA

Geerts: Chest;119(1):2001

Page 15: Tromboembolia pulmonar

GRUPOS DE RIESGO PARA TVPGRUPOS DE RIESGO PARA TVP

Lesión de la médula espinal

Artroplastía de rodilla

Amputación de pierna

Cirugía de fractura de cadera

Artroplastía de cadera

Prostatectomía abierta

Cirugía general abdominal

Cirugía ginecológica

Trasplante renal

Cirugía no cardiaca de tórax

Neurocirugía

Menisectomía abierta

75 – 80 %

20- 25 %

Orden de FrecuenciaOrden de Frecuencia

Page 16: Tromboembolia pulmonar

Escala por gravedad de las Lesiones (ISS) > 10 Cirugía Necesaria

Escala de Glasgow < 8 Fractura de extremidades inferiores

Lesión venosa directa Fractura de pelvis

Catéter venoso central, principalmente femoral

Fractura vertebral con o sin lesión de la médula espinal

Edad > 40 años Inmovilización > 3 días

Transfusión necesaria Estancia Hospitalaria prolongada

  Historia de ETV

 

ENFERMOS POLITRAUMATIZADOS FACTORES DE ENFERMOS POLITRAUMATIZADOS FACTORES DE RIESGO PARA ETVRIESGO PARA ETV

Page 17: Tromboembolia pulmonar

TRIADA DE VIRCHOWTRIADA DE VIRCHOW

Estasis venosa:Estasis venosa: Más tiempo para coagular. Los pequeños trombos no son

removidos. Viscosidad aumentada.

Estasis venosa:Estasis venosa: Más tiempo para coagular. Los pequeños trombos no son

removidos. Viscosidad aumentada.

Coagulación Sanguínea:Coagulación Sanguínea: Incremento en el Factor Tisular. Presencia de factores activados. Decremento en inhibidores de la coagulación.

Daño en la pared del vaso:Daño en la pared del vaso: Traumatismo por accidente. Traumatismo Quirúrgico.

Flujo( 1856 )

Page 18: Tromboembolia pulmonar

CambiosCambios Hemostáticos por Daño Hemostáticos por Daño TisularTisular

Tromboplastina tisular

Activación de plaquetas

Inflamación

Monocitos Factor tisular

VIIa

VII

XXa

Fibrinógeno II

XaXa

FIBRINA

Trombina

Page 19: Tromboembolia pulmonar

Tromboembolia Tromboembolia PulmonarPulmonar 19731973

TROMBOFILIATROMBOFILIA: Situación en el que : Situación en el que esta latente que se formen esta latente que se formen trombos arteriales o venosos. trombos arteriales o venosos.

Page 20: Tromboembolia pulmonar

Causas de TrombofiliaCausas de Trombofilia

HEREDITARIASHEREDITARIAS DEF. DE ANTITROMBINADEF. DE ANTITROMBINA DEF. DE PROTEINA C .DEF. DE PROTEINA C . HIPERHOMOCISTEINAHIPERHOMOCISTEINA DEF. DE PROTEINA S.DEF. DE PROTEINA S.

DEF. PLASMINÓGENODEF. PLASMINÓGENO DEF. COFACTOR II HEPARINADEF. COFACTOR II HEPARINA MUTACIÓN 20210 DEL GEN DE LA MUTACIÓN 20210 DEL GEN DE LA

PROTROMBINA.PROTROMBINA. DEF. DEL FACTOR VIIDEF. DEL FACTOR VII ELEVACIÓN DE LA GLICOPRETEINA RICA ELEVACIÓN DE LA GLICOPRETEINA RICA

EN HISTIDINA.EN HISTIDINA.

ADQUIRIDASADQUIRIDAS EDAD MAYOR DE 45 AÑOSEDAD MAYOR DE 45 AÑOS OBESIDADOBESIDAD CANCERCANCER INSUFICIENIA CARDIACAINSUFICIENIA CARDIACA INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA VENTILACÍON MECANICAVENTILACÍON MECANICA INMOVILIZACIÓN PROLONGADAINMOVILIZACIÓN PROLONGADA CIRUGÍACIRUGÍA EMBARAZO Y PUERPERIOEMBARAZO Y PUERPERIO EMPLEO DE HORMONALESEMPLEO DE HORMONALES TRAUMATISMOS EN MIEMBROS PELVICOSTRAUMATISMOS EN MIEMBROS PELVICOS ATEROESCELROSISATEROESCELROSIS DISPOSITIVOS INTRAVASCULARESDISPOSITIVOS INTRAVASCULARES ANITICOAGULANTE LÚPICOANITICOAGULANTE LÚPICO AUMENTOS DE LOS FACTORES VII, VIII, II, AUMENTOS DE LOS FACTORES VII, VIII, II,

FIBRINÓGENO Y FACTOR DE VON FIBRINÓGENO Y FACTOR DE VON WILLEBRAND.WILLEBRAND.

Page 21: Tromboembolia pulmonar

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Page 22: Tromboembolia pulmonar

Flujo Sanguíneo

Embolo

Arteria Pulmonar

Vena Trombo

FISIOPATOLOGIA T.E.PFISIOPATOLOGIA T.E.P

Page 23: Tromboembolia pulmonar

SOSPECHA CLÍNICASOSPECHA CLÍNICA

Juicio clínico que considere.Juicio clínico que considere. > 1 factor de riesgo para TVP.> 1 factor de riesgo para TVP. Co-morbilidadCo-morbilidad Síntomas y signos clinicosSíntomas y signos clinicos Demostración objetiva de Demostración objetiva de

hipoxemia y o trombosis.hipoxemia y o trombosis.

Page 24: Tromboembolia pulmonar

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

SÍNTOMASSÍNTOMASDisnea (73%)

Dolor Pleurítico (66%)

Tos (37%)

Desgarro Hemoptoico y/o Hemoptisis (13%)

Page 25: Tromboembolia pulmonar

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

SIGNOS

Taquipnea (70%)

Estertores (51%)

Taquicardia (30%)

4º Ruido (24%)

Síncope (8%)

Page 26: Tromboembolia pulmonar

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

CLASIFICAR.CLASIFICAR.

Paciente Paciente con enfermedad con enfermedad cardiopulmonar previacardiopulmonar previa..

Paciente Paciente con función con función cardiopulmonar conservada.cardiopulmonar conservada.

Page 27: Tromboembolia pulmonar

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIALINFARTO AGUDO AL MIOCARDIOINFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVAINSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

ASMAASMA

NEUMOTORAXNEUMOTORAX

CANCER INTRATORÁCICOCANCER INTRATORÁCICO

DOLOR MUSCULOESQUELÉTICODOLOR MUSCULOESQUELÉTICO

NEUMONIANEUMONIA

HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIAHIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA

PERICARDITISPERICARDITIS

FRACTURAS COSTALES Y OSTEOCONDRITIS.FRACTURAS COSTALES Y OSTEOCONDRITIS.

Page 28: Tromboembolia pulmonar

EXCLUSION TEP

EXCLUSIÓN TEP

CUADRO CLINICO-RX TORAX-ECG

GAMAGRAFIA V/P

NORMAL POSITIVO

TX

ESTUDIO NO CONCLUYENTE

DOPLER VENOSO

POSITIVO

TX

NEGATIVO

TC-AP-ARM-ECO-TE

POSITIVO

TX

NEGATIVO

ALGORITMO

Page 29: Tromboembolia pulmonar

AUXILIARES DIAGNÓSTICOSAUXILIARES DIAGNÓSTICOS

EkgEkg Telerradiografia de toraxTelerradiografia de torax Gasometria arterialGasometria arterial Arteriografia pulmonarArteriografia pulmonar Gamagrafia pulmonar ventilatoria y Gamagrafia pulmonar ventilatoria y

perfusoriaperfusoria Tac elicoidalTac elicoidal RMRM EcocardiografiaEcocardiografia Dímero-DDímero-D

Page 30: Tromboembolia pulmonar

ANGIOGRAFIA PULMONAR

Estandar de oro.Sensibilidad 99% <1.5 % morbilidad <0.5 % mortalidad

Page 31: Tromboembolia pulmonar

Dímero D Producto de degradación Niveles > 500 ng/ml Sensibilidad 96% Especificidad 45%

– VP negativo 98%– Radio 0.09

Bounameux H, Thromb Haemost, 2006, 71

TROMBOEMBOLIA PULMONARTROMBOEMBOLIA PULMONAR

Page 32: Tromboembolia pulmonar

TROMBOEMBOLIA PULMONAR

RADIOGRAFIA DE TORAX

Tórax normal 15 - 30 %Dilatación arteria pulmonar 20 %OligohemiaAtelectasiaOpacidad pulmonarElevación diafragmáticaDerrame pleural

Page 33: Tromboembolia pulmonar

TROMBOEMBOLIA PULMONARTROMBOEMBOLIA PULMONAR

Page 34: Tromboembolia pulmonar

GAMMAGRAFIA

LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD AUMENTAN

PROPORCIONALMENTE A EL NUMERO DE SEGMENTOS

PULMONARES AFECTADOS.

Ventilatoria/Perfusoria

- En pulmones sin patología previa presentan 90% de valor predictivo

positivo.

Page 35: Tromboembolia pulmonar

El 87 % de los pacientes con TEP

tienen un gammagrama V/P positivo.

13 % con estudio no concluyente.

GAMAGRAFÍAGAMAGRAFÍA

Page 36: Tromboembolia pulmonar

GAMMAGRAFIA V/P

SEGUN CONSENSO NACIONAL SE REPORTARA

NORMAL NO CONTRIBUYE AL DIAGNOSTICO POSITIVO PARA TEP

Page 37: Tromboembolia pulmonar

TRATAMIENTOTRATAMIENTOMETODOS PROFILACTICOSMETODOS PROFILACTICOS

Reducir la éstasis Métodos Físicos: Medias de compresión graduada Compresión neumática intermitente

Antitrombóticos

Antiagregantes

• Dextran• Aspirina• AINES

Antitrombóticos:•Bajas dosis de heparina•Dosis ajustadas de heparina•HBPM

Page 38: Tromboembolia pulmonar

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MENOR UNIÓN A ENDOTELIO, CÉLULAS Y PROTEÍNAS PLASMÁTICASMENOR UNIÓN A ENDOTELIO, CÉLULAS Y PROTEÍNAS PLASMÁTICAS

HEPARINAS DE PESO MOLECULAR BAJ OHEPARINAS DE PESO MOLECULAR BAJ O

ENDOTELIO: MENOR PERMEABILIDADPLAQUETAS: MENOR DISFUNCIÓN Y STIHLEUCOCITOS: MENOR ACTIVACIÓNF4P, FVW, GRH: MAYOR ACCESO A AT-III

MENOR INACTIVACIÓN

ENDOTELIO: MENOR PERMEABILIDADPLAQUETAS: MENOR DISFUNCIÓN Y STIHLEUCOCITOS: MENOR ACTIVACIÓNF4P, FVW, GRH: MAYOR ACCESO A AT-III

MENOR INACTIVACIÓN

MENOR HEMORRAGIAMENOR HEMORRAGIA

MAYOR EFICACIAMAYOR EFICACIA

ANTITROMBÓTICAANTITROMBÓTICA

MEJ ORMEJ OR

BIODISPONIBILIDADBIODISPONIBILIDAD

DOSIS / RESPUESTAUNIFORME

DOSIS / RESPUESTAUNIFORME

VIDA MEDIA PROLONGADAVIDA MEDIA PROLONGADA

LABORATORIOINECESARIO

LABORATORIOINECESARIO

APLICACIÓNMENOS FRECUENTEAPLICACIÓNMENOS FRECUENTE

Page 39: Tromboembolia pulmonar

TRATAMIENTO EN CIRUGÍA TRATAMIENTO EN CIRUGÍA ORTOPEDICAORTOPEDICA

RIESGO ALTO DE ETVRIESGO ALTO DE ETV ARTROPLASTIA DE CADERAARTROPLASTIA DE CADERA ARTROPLASTIA DE RODILLAARTROPLASTIA DE RODILLA

LA TVP 45 AL 50%LA TVP 45 AL 50%

LA TEP APARECE EN 4 A 7% DE LOS LA TEP APARECE EN 4 A 7% DE LOS CASOS SIN PROFILAXIS.CASOS SIN PROFILAXIS.

Page 40: Tromboembolia pulmonar

TRATAMIENTO EN CIRUGÍA TRATAMIENTO EN CIRUGÍA ORTOPEDICAORTOPEDICA

TRMBOPROFILAXIS INCLUYE:TRMBOPROFILAXIS INCLUYE: 1.- Anticoagulante oral desde l preoperatorio 1.- Anticoagulante oral desde l preoperatorio

y luego cada 24 hrs en el postoperatorio y luego cada 24 hrs en el postoperatorio mantener inr entre 2 y 3.mantener inr entre 2 y 3.

2.- HNF 5000 ui sc en el, pre, tans, y 2.- HNF 5000 ui sc en el, pre, tans, y posoperatorio.posoperatorio.

Page 41: Tromboembolia pulmonar

RECOMENDACIONES EN RECOMENDACIONES EN ORTOPEDIAORTOPEDIA

RTC Electiva: RTC Electiva: HBPM (12 hrs. preoperatorio, 12-24 hrs. HBPM (12 hrs. preoperatorio, 12-24 hrs.

PO o 4-6 hrs. a la mitad de dosis PO o 4-6 hrs. a la mitad de dosis

Warfarina (INR 2-3)Warfarina (INR 2-3) HNF Inicio prequirúrgico HNF Inicio prequirúrgico Medidas mecánicas pueden aportar Medidas mecánicas pueden aportar

eficacia adicional eficacia adicional No se recomienda aspirina, dextran o No se recomienda aspirina, dextran o

mecánicas, por sí solas no efectivasmecánicas, por sí solas no efectivas

Page 42: Tromboembolia pulmonar

Reemplazo de rodilla electivaReemplazo de rodilla electiva– HBPM o Warfarina HBPM o Warfarina – Compresión neumática intermitente Compresión neumática intermitente – HNF en dosis bajas no se recomienda HNF en dosis bajas no se recomienda

Cirugía de Fx de caderaCirugía de Fx de cadera– HBPM o Warfarina HBPM o Warfarina – HNF puede ser alternativa pero grado HNF puede ser alternativa pero grado – No se recomienda aspirinaNo se recomienda aspirina

Importante:Importante:– La duración óptima es incierta se sugiere 7-La duración óptima es incierta se sugiere 7-

10 días PO 10 días PO Profilaxis fuera del Hospital se sugiere de 7-10 Profilaxis fuera del Hospital se sugiere de 7-10

días más en pacientes de alto riesgodías más en pacientes de alto riesgo

Page 43: Tromboembolia pulmonar

PREVENCION DE LA ETV EN PREVENCION DE LA ETV EN

CIRUGÍA DE CADERACIRUGÍA DE CADERA..

Régimen Nº pac. Incid. %

Dism. Riesgo relativo %

Controles 459 50 __

Heparina a dosis ajustada 78 11 77

Heparina de bajo peso molecular

581 16 68

Dicumarínico 301 25 63

Page 44: Tromboembolia pulmonar

GRACIASGRACIAS