TROİD BEZİ HASTALIKLARI

Hatice Gülşen Yılmaz

DÜTF Genel Cerrahi AD

Eylül 2013

Guatr (Latince “guttur” boğaz, gırtlak) yaklaşık 3500 yıldır tanımlanmış ancak troid

bezinin büyümesi olduğu Rönasans dönemine kadar algılanamamıştır. Guatrın cerrahi

tedavisine yönelik ilk girişimler 11.yy da başlasa da çağdaş anlamda troidektomide en başarılı

cerrahlar Emil Theodor Kocher (1841–1917) ve C.A. Theodor Billroth (1829–1894) dur.

EMBRİYOLOJİ

Troid bezi 3. gestasyonel haftada ilkel ön barsaktan gelişir. Dil kökündeki foramen

çekumdan orjin alır. Farinjeal çıkıntının tabanındaki endoderm hücreleri kalınlaşarak troid

folikül hücrelerini oluşturacak medial troid taslağına dönüşür. Hyoid kemik ve larinksi

oluşturan yapıların önünden aşağı doğru inerek boyundaki lokalizasyonuna gelir. Bu iniş

esnasında foramen çekum ile bağlantılı olarak kalan içi epitel köşeli yapıya troglossal kanal

denir. Troidin nöroektodermal orjinli parafoliküler veya C hücrelerini oluşturan taslak ise

gestasyonun beşinci haftasında dördüncü bilateral branşial poştan kaynaklanarak medial troid

ile birleşir. Troid folikülleri 8. haftada belirir ve 11. haftada kolloid oluşumu başlar.

ANATOMİ

Ortalama 20 gr ağırlığında olan bir bezdir. Bir istmusla birleşen iki lobdan oluşur.

Bazen hyoide doğru uzanan pramidal lobu da olabilir. Kanlanması superior ve inferior troid

arterler yoluyla olur. Superior troid arter eksternal karotid arterin, inferior troid arter ise

subklavian arterden çıkan trunkus troservikalisin dalıdır. Bezin yüzeyindeki zengin venöz

pleksus superior, median ve inferior troid venlerine dökülür. Süperior ve median troid venleri

internal juguler vene, inferior troid ven innominat vene dökülür.

Tüm troid foliküllerini saran lenfatik kapiller ağ yüzeyel subkapsüler bir lenf

pleksusuna açılır. Bu ağdan çıkan toplayıcı kanallar parakapsüler bölge, pretrakeal alan,

juguler ven yanında ve rekürren sinir boyunca yerleşen ilk kademe lenf bezlerine drene olur.

İnnervasyonu otonom sinir sisteminin sempatik ve parasempatik dalları ile olur.

Parasempatik lifler vagusun dalıdır ve larinjeal sinirin dalları aracılığıyla beze ulaşırlar.

Sempatik lifler ise servikal gangliyondan çıkar ve damarları izleyerek beze girer.

Troid bezinin superior ve inferior larinjeal sinirlerle olan ilişkisi cerrahi girişim

açısından önemlidir. Superior larinjeal sinirin eksternal dalı (Gali Curci siniri) superior troid

arteri boyunca seyreder ve krikotroid kası innerve eder. Bu yakınlık nedeniyle troidektomi

esnasında yaralanabilir. Krikotroid kasın fonksiyon kaybı ses tonusunun düzenlenmesinde

bozukluğa neden olur. Bu sinir aynı zamanda epiglotun duyu siniri de olduğundan yutma

sırasında fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak aspirasyona neden olur.

İnferior larinjeal sinir (rekürren sinir) ise trakeoözofajial sulkusta seyreder ve larinkse

girmeden önce krikotroid birleşme yerinde inferior troid arter dallarına yakın bulunur. İnferior

larinjeal sinirin tek taraflı yaralanması larinksin internal kaslarının ve dolayısıyla vokal

kordun paralizisine neden olarak ses kısıklığı yaparken bilateral yaralanma ses yokluğu ve

dispne ile sonuçlanır.

TROİD FİZYOLOJİSİ

Troid folüküler hücreleri troid hormonu, parafoliküler hücreleri ise kalsitonin

salınımından sorumludur.

Troid hormon sekresyonu hipotalamus-hipofiz-troid aksının kontrolündedir.

-Plazmadan iyodürün hücre içine alınması (iod uptake- sodyum/iyod simporter ile)

-İyodürün iyoda dönüşümü (troid peroksidaz ve H202 varlığında) ve troglobulindeki

troglobulindeki trozinlerin iyodinizasyonu (trozin iyodinaz, troid proksidaz)ile

monoiyodotrozin (MİT) ve diiyodotrozin (DİT) oluşumu

-İyodotrozinlerin kenetlenmesi (trozin peroksidaz) (MİT+DİT= T3, DİT+DİT= T4)

Troid hormonlarının %99.8’ i serum proteinlerine bağlı olarak bulunur; globulin

(%70), Prealbumin (%20) ve albumin (%10). Aktif formu dolaşımda serbest bulunan

hormondur.

T3 troid hormonunun aktif formudur ve sadece %20’ si troid çıkışlıdır. Daha çok

periferde (karaciğer, kas, böbrek, ön hipofiz) T4 ün deiyodinizasyonu ile oluşur (5’ mono

deiyodinaz ile).

Troid hormonları fetal beyin gelişimi ve iskelet maturasyonu için gereklidir. T3 çeşitli

dokularda Na+/K+ ATPazı stimule ederek oksijen tüketimini, bazal metabolizmayı, ısı

oluşumunu artırır. Beta adrenerjik reseptör düzeyini, G protein konsantrasyonunu ve

sarkoplazmik retikulumdaki Ca2+ ATPazın transkripsiyonunu artırarak kalp üzerine pozitif

inotropik ve kronotropik etki gösterir. Myokardiyal alfa reseptörleri azaltır ve katakolamin

duyarlılığını artırır. Beyindeki solunum merkezinin normal hipoksik, hiperkapnik akışını

sağlar. Gastrointestinal motiliteyi artırarak diareye neden olur. Kemik ve protein turnoverını

ve kas kontraksiyon ve relaksasyon hızını artırır. Glikoneojenez, hepatik glikoneojenez,

intestinal absorbsiyon, kolesterol sentezi ve yıkımını da artırır.

ANOMALİLER

Atreosis: Median troid uzantısı gelişmemiştir.

Lateral aberran troid: Ektopik troid dokusu özofagus, trakea ve anterior mediasten gibi

boyunda orta hatta gözlenir. Juguler ven ve karotis kılıfının lateralinde yerleşik troid dokusu

ise pratikte lenf nodlarındaki metastatik troid kanseri olarak kabul edilir.

Lingual troid: (1/3000 ve kadınlarda sık) Disfaji, disfoni, dispne, gibi bası semptomları

oluşturabilir. Hipotroidi gelişebilir, bez içine kanama olabilir. Tanıda sintigrafi yaralıdır.

Semptomatik olduğunda müdahale gerekir. Troid stimulan hormonu (TSH) suprese etmek

için ekzojen troid hormonu verilerek bez küçültülmeye çalışılır ya da radyoaktif iyot (RAI) ile

ablasyonu takiben hormon replasmanı uygulanır. Nadiren cerrahi gerekir.

Troglossal kanal kisti: En sık konjenital servikal anomalidir. Sekizinci gestasyonel haftada

kaybolması beklenen troglossal kanalın kapanmayarak kısmen veya tamamen sebat etmesi ile

ortaya çıkar. Troid epiteli içerir. Sıklıkla asemptomatiktir bazen enfekte olabilir. Boyun orta

hatta genellikle 1-2 cm çapında düzgün yüzeyli kitle şeklindedir ve dilin dışarı çıkarılması ile

yukarı doğru yer değiştirir. Fizik muayene bulguları genellikle tanı için yeterlidir. Ultrason

kisti tanımlamada ve normal yerleşimli troid dokusunu göstermede yararlıdır. Cerrahide

rekürrensin önlenmesi için kistin hyoid kemiğin santrali ile birlikte rezeksiyonunu içeren

Sistrunk girişimi uygulanır. Troid kanseri(%1) gelişebilir, sıklıkla papiller tiptedir (%80).

HİPERTROİDİ-TİROTOKSİKOZ NEDENLERİ

-Toksik diffüz guatr (Graves hastalığı)

-Toksik noduler guatr

Toksik adenom (Plummer Hastalığı)

Toksik multinoduler guatr

-Troidit

Subakut granulomatöz

Subakut lenfositik

Kronik lenfositik (Hashitoksikozis)

-İlaç alımına bağlı

İyot ve iyot içeren ilaçlara bağlı

Trotoksikozis faktisya

Trotoksikozis medikamentoza

-Troid karsinomu

-TSH salgılayan hipofiz tümörü

-Toksik struma overi (ektopik hipertroidizm)

-Trofoblastik tümörler

Koriokarsinom

Hidatiform mole

-Testislerin embriyonel hücreli karsinomu

GRAVES HASTALIĞI (DİFFÜZ TOKSİK GUATR)

Caleb Parry (1825), Robert Graves (1835), Karl A. Von Basedow (1840)

Hipertroidinin en sık nedenidir. Daha çok kadınlarda görülür (Kadın/erkek 5/1).

Genç erişkinlerin (20- 40 yaş) hastalığıdır. Familyal predispozisyonun yüksek olduğu

otoimmun bir patolojidir. Tam olarak etyolojisi bilinmese de postpartum durum, iyot fazlalığı,

lityum tedavisi, bakteriyel ve viral infeksiyonlar muhtemel tetikleyici faktörler olarak

suçlanmaktadır. HLA-B8 ve HLA-DR3 ile birlikteliği önemlidir. Bir şekilde duyarlılaşan

yardımcı T hücreler B lenfositleri uyararak troid hormon reseptorüne karşı antikor yapımını

başlatır. TSH-R stimule edici antikor (TSI) ve TSH bağlayıcı ve inhibe edici antikorlar

tanımlanmıştır. TSH-R stimule eden antikor trositleri uyararak büyümelerini ve aşırı hormon

salgılamalarını sağlar.

Patoloji;

Makroskopik olarak troid bezinde diffüz ve düzgün büyüme mevcuttur, vaskülaritesi

artmıştır. Mikroskopik olarak hiperplastiktir ve epitelyum kolumnar olup az miktarda kolloid

içerir. Çekirdekte mitoz ve hiperplastik kolumnar epitelde papiller projeksiyonlar mevcuttur.

Lenfoid doku birikimi olabilir.

Klinik semptom ve bulgular;

Öyküde otoimmün hastalık (type I diabetes mellitus, Addison hast, pernicious anemia,

myasthenia gravis gibi) olabilir.

Hipertroidi bulguları; sıcak intoleransı, terlemede artış, yeterli kalori alınmasına

rağmen kilo kaybı, tremor, çarpıntı, sinirlilik, emosyonel labilite, diare, amenore, fertilitede

azalma olabilir.

Guatr; yaygın ve simetrik büyüme mevcuttur.

Ekzoftalmus; hastaların yaklaşık %50 sinde klinik olarak bariz oftalmopati mevcuttur.

Etyolojisi tam olarak bilinmiyor ancak orbital fibroblastlar ve kasların aynı antijeni (TSH-R)

paylaştığı düşünülmektedir. Sensitize olmuş killer T lenfositlerin ve sitotoksik antikorlardan

salınan sitokinlerin neden olduğu enflamasyona bağlı olarak oftalmopati geliştiği

düşünülmektedir. Periorbital ödem, konjuktival şişlik ve konjesyon (kemozis), proptozis,

yukarı ve lateral göz hareketlerinde tembellik, keratit ve hatta optik sinir tutulumuna bağlı

körlük olabilir.

Onikolizis (tırnakların yataklarından ayrılması), akropati (subperiostal kemik yapımına

bağlı olarak metakarplarda şişlik), saç dökülmesi, dermopati ve peritibial miksödem

(glikozaminoglikanın özellikle pretibial bölgede ve ayak dorsalindeki ciltaltı dokuda

birikmesi), jinekomasti, vitiligo gelişebilir.

Laboratuvar:

Azalmış yada ölçülemez düzeyde TSH, atmış T3 ve T4 düzeyleri, serumda artmış

troid antikorları, I123 ile yapılan troid sintigrafisinde diffüz tutulum (% 45-90) mevcuttur. Anti

troglobulin (Anti-Tg) ve anti troid peroksidaz (anti-TPO) antikorları hastaların %75 inde

pozitiftir ancak spesifik değildirler. TSH-R ve TSAb %90 ında yüksektir ve diagnostikdir.

Tedavi;

- Medikal tedavi (antitroid ilaçlar)

- Troid ablasyonu (radyoaktif I131)

- Cerrahi tedavi (troidektomi)

Hastanın yaşı, hastalığın ağırlığı, bezin şekli, eşlik eden hastalıklar, ekzoftalmusun

derecesi ve diğer faktörler (hastanın tercihi, gebelik vb) göz önüne alınarak tedavi planlanır.

Medikal tedavi

Hipertroidik olan her hasta öncelikle antitroid ilaçlarla ötroidik hale getirilmelidir.

Antitroid ilaçlar

-Propylthyouracil (100-300mg / 3x1 / gün)

-Methimazole (10-30mg / 3x1 / gün)

-Carbimazole (40mg / 1x1 / gün)

Beta bloker ajanlar (propranolol)

Ancak antitroid ilaçlar kesildiğinde relaps oranı yüksektir. (1-2 yıl takipte %40-80).

Bu nedenle sadece küçük guatrı, orta derecede hipertroidisi olan ve antitroid ilaçlarla bezde

hızlı küçülme saptanan hastalarda tercih edilir.

Radyoaktif I131

Cerrahi risklerden korunma, tedavi giderlerinin düşürülmesi, kolay uygulanması ve

ucuz olması gibi avantajları vardır. RAI sonrası hastaların çoğu 2 ay içinde ötroidik olur.

Ancak 6 ay sonra sadece %50 si ötroidik kalır, diğerlerinde ise hiper ya da hipotroidi gelişir.

Her yıl hipotroidi riski %2.5 artar. Ayrıca RAI oftalmopatiyi artırır (RAI sonrası %33, cerrahi

sonrası %16). Noduler guatr, troid kanseri ve hiperparatroidi riski artar. Genel populasyona

oranla genel ve kardiyovasküler mortalite riski artar. Bu nedenle RAI küçük veya orta

büyüklükteki guatr olan yaşlı hastalar, medikal veya cerrahi tedavi sonrası nüksü olanlar,

antitroid ilaç veya cerahinin kotrendike olduğu hastalarda tercih edilir. Gebelik ve

laktasyonda ise kontrendikedir.

Cerrahi tedavi

Kanser veya şüpheli nodülü olanlar, gençler, gebeler, tedavi sonrası erken dönemde

gebelik düşünenler, orta- ağır oftalmopatisi olanlar (özellikle sigara içenlerde), bası

semptomları olanlar, RAI istemeyenler, hızlı ötroidi isteyenler ve antitroid ilaçları tolere

edemeyenler cerrahi olarak tedavi edilir.

Troidektominin genişliği tartışmalıdır. Rekürrens riski göze alınarak subtotal

troidektomi (Hartley-Dunhill ameliyatı; bir taraf total, karşı taraf subtotal lobektomi)

yapılabilir. Ancak antikor düzeyi çok yüksek, oftalmopatisi ağır, antitroid ilaç alerjisi olan ve

RAI istemeyen hastalarda total troidektomi uygulanmalıdır. Antijenik stimulus ortadan kalkar.

2-3 yıl içinde TSH-reseptör antikorlar kaybolur. Hastalara her yıl klinik muayene ve TSH

ölçümü ve hormon replasmanı uygulanır.

Ekzoftalmusun tedavisi

Rekürren hipertroidi-hipotroidi döngüsü kırılmalıdır.

Semptomatik tedavide:

-Kemozisi azaltmak için; steroid (damla veya sistemik -60mg prednisone/gün) önerilir.

-Kurumaya karşı; yatağın baş tarafının yükseltilmesi, göze kapatma, gözlük, yapay göz

yaşı, lateral tarsorafi uygulanabilir.

-Bazen vizyonu kurtarmak için retroorbital radyoterapi veya orbital dekompresyon

gerekebilir.

TOKSİK MULTİNODULAR GUATR

Toksik multinoduler guatr sıklıkla nontoksik multınoduler guatrı olan daha yaşlı

hastalarda görülür. Hipertroidi iyotlu maddelerin ( İV kontras maddeler vb) alınmasıyla

tetiklenebilir (Jod-Basedow hipertroidism). Semptom ve hipertrodi bulguları Graves

hastalığına benzerdir ancak ekstratroidal bulgular yoktur. Öykü, fizik muayene, artmış troid

hormonu ve suprese serum TSH seviyesi, negatif anti-troid antikorlar, artmış RAI uptake ve

sintigrafide artmış uptake olan multiple noduller ile kalan dokuda supresyonun saptanması ile

tanı konur. RAI sadece operatif riski yüksek olan yaşlı hastalarda önerilir. Diğer hastalar

antitroid ilaçlarla ötroidi olduktan sonra geride nodul kalmayacak genişlikte troidektomi

(Hartley-Dunhill veya total troidektomi )uygulanır.

TOKSİK ADENOM (PLUMMER HASTALIĞI)

Tek hiperfonksiyone nodüle bağlı hipertroidi tablosu mevcuttur. Gençlerde görülür.

TSH-R gen ve G-protein stimule edici gen (gsp) mutasyonları olabilir. Fizik muayenede

genelde 3 cm den küçük soliter troid nodulu mevcuttur ve karşı taraf troid dokusu palpe

edilemez. RAI taramada sıcak nodul ve kalan troid dokusunda supresyon saptanır. Lobektomi

ve istmektomi yeterli tedavidir.

TROİD FIRTINASI

Sıklıkla tedavi edilmemiş hipertroidi olgularında enfeksiyon, doğum, operasyon,

travma, iod alımı, I131 tedavisi, iodlu radyoaktif maddelerle yapılan radyolojik tetkikler,

antitroid ilaçların ani bırakılması, serebrovasküler olaylar, hipoglisemi, hiperglisemi,

ketoasidoz, yoğun troid palpasyonu gibi etkenlerin presipitasyonu ile gelişir.

Klinik bulgular:

Ağır trotoksikoz bulguları, stupor hatta koma

Tanı:

Öykü ve klinik tablo

Serumda troid hormon düzeyleri yüksektir, hiperglisemi, lökositoz, hiperkalsemi,

karaciğer fonksiyon testlerinde artış, üre, kreatinin artışı vb olabilir.

Tedavi:

1. Troid bezine yönelik tedavi:

yeni hormon yapımının inhibisyonu

-tiyoüre grubu ilaçlar

-lityum karbonat

hormon sekresyon inhibisyonu

-iyot

-lityum karbonat

2. Troid hormonlarının periferik dokulardaki etkisine karşı tedavi

T4 ün T3 e dönüşümünün inhibisyonu

-amiadaron

-kortikosteroidler

-propranolol

-propiltiyourasil

Kandaki troid hormonlarının düzeyini düşürme

-diyaliz

-kolestiramin

3. Hemostatik mekanizmalardaki yetmezliğin tedavisi

Yüksek ateşin tedavisi

asetaminofen

soğutma

Dehidtratasyon ve kötü beslenme durumunun düzeltilmesi

Sıvı ve elektrolitler

glikoz

vitaminler

Destek tedavisi

Oksijen

Vazopresörler

Varsa kardiyak yetmezlik tedavisi

4. Altta yatan durumların tedavisi

HİPOTROİDİZM NEDENLERİ

Primer hipotroidizm

Hashimoto troiditi

Hipertroidizmde tedavi amaçlı I131 uygulaması

Boyun bölgesine eksternal ışınlama

Subtotal veya total troidektomi

İyot eksikliği ya da fazlalığı

Bazı ilaçlar (amiadaron, lityum ve sitokinler)

Kalıtsal troid hormonu yapım bozuklukları

Troid bezinin doğumsal gelişme bozuklukları

Sekonder hipotroidizm

Hipofizde tümör, travma, infarkt, cerrahi

Tersiyer hipotroidizm

Hipotalamusta enfeksiyon, tümör, infarkt

Geçici hipotroidizm

Subakut troidit

Hipotroidizm klinik bulguları;

İntrauterin gelişme ve fonksiyon bozukluğu olanlar kretenizm ile doğarlar, Down

sendromuna benzer yüz görünümü mevcuttur.

Juvenil hipotroidizmi olanlar yaşıtlarından daha küçük görünürler. Abdominal

distansiyon, umblikal herni, rektal prolapsus gelişebilir. Mental performans bozuk olabilir

ancak ağır retardasyon sık değildir.

Erişkinlerde ise yorgunluk, kilo alımı, soğuk intoleransı, menoraji gibi nonspesifik

semptomlar mevcuttur. Ağır hipotroidizm veya miksödemi olanlarda glikozaminoglikanın

ciltaltında birikmesine bağlı olarak yüzde ve periorbital alanda şişlik olur. Cilt kaba ve

kurudur. Karotenin vitamin A ya dönüşümü azaldığı için cilt sarıdır. Saçlarda kuruma, kırılma

ve dökülme mevcuttur. Kaşların 2/3 lateralinde dökülme de karakteristikdir. Dil büyüdüğü

için konuşma ağırlaşmıştır. Mental fonksiyonlarda zayıflayabilir. Distansiyon ve kabızlığın

eşlik ettiği nonspesifik abdominal ağrı olabilir. Her iki cinsiyette de libido ve fertilite

azalmıştır. Bradikardi, kardiyomegali, perikardiyal efüzyon, kardiyak output azalması ve

pulmoner efüzyon saptanabilir.

Serebrovasküler olaylar, hipotermi, infeksiyon, konjestif kalp yetmezliği, ilaçlar

(anestezikler, sedatifler, trankilizanlar, narkotikler, lityum karbonat, amiadaron), travma,

gastrointestinal kanama, metabolik değişiklikler (hipoglisemi, hiponatremi, hiperkapni,

asidoz) gibi durumların presipitasyonu ile hipotroidik hastalarda miksödem koması gelişir.

Laboratuvar:

-T4 ve T3 düşüktür.

-Primer ise TSH , sekonder ise TSH

-Otoimmun troid hastalığı?(antitro-globulin, antimitokondrial veya antitroid

peroksidaz)

-Anemi, serum kolesterolünde artış (300mg/dl < )

-Miksödem komasında hiponatremi ve CO2 retansiyonu

Tedavi

-Troksin (50-200 g/gün)

-Kardiyak hastalığı olan yaşlı hastalarda 25-50 g/gün ile başlayıp haftalar yada aylar

içinde yükseltilmelidir.

Miksödem komasında ise

-Entubasyon ve mekanik ventilasyon desteği

-Kan transfüzyonu

-Kristalloid solüsyon

-Glikoz

-Hidrokortizon (ilk birkaç gün 8 saatte 100 mg)

-Dopamin

-Vücut sıcaklığını artırma

-Enfeksiyonla mücadele

-Uyarıcı faktörlerin ve ek hastalıkların tedavisi

Troid hormon replasmanı (yüksek doz İV troksin (300-500 g) ile başlanıp 50 g/gün ile

devam edilir.)

Hipotroidik hasta ameliyat öncesi mutlaka ötroidik olmalıdır. Zira hipotroidik hastada

peroperatif ciddi hipotansiyon, hipotermi, hiponatremi, solunum yetmezliği, konjestif kalp

yetmezliği, koma, konfüzyon, kanama eğilimi, psikoz, ileus, kardiyak arrest, adrenal

yetersizlik gelişebilir.

TROİDİTLER

Akut süpüratif, subakut granulamatoz, subakut lenfositik, kronik lenfositik troidit

(Hashimato), Riedel troiditi troidin enflamatuar hastalıklarıdır.

AKUT SUPPURATİF TROİDİT

Troid bezi fibröz kapsülü, yoğun kanlanması, geniş lenfatik ağı ve yüksek iyot

konsantrasyonu nedeniyle enfeksiyonlara dirençlidir. Ancak enfeksiyon ajanları troid

dokusuna hematojen veya lenfatik yolla, persisten piriform sinüs veya troglossal kanal

kistinden direk yayılımla, troide penetran travmayla ya da immunsupresyona bağlı olarak

ulaşabilirler. Nadirdir. Özellikle çocuklarda ve gençlerde gözlenir. Genellikle unilateraldir.

Derin dokulara yayılım gösterebilir. Her zaman akut üst solunum yolu infeksiyonu ya da otitis

media ile birliktedir. En sık bakteriyel ajanlar (Streptokok ve anaeroblar olguların %70’ini

oluşturur, stafilokok, pnomokoklar, bazen E.coli ve tbc) etkendir. Mantar (Coccidioides

immitis, p. carini) nadirdir.

Klinik bulgular;

Çeneye veya kulağa yayılan şiddetli ağrı, ateş, terleme, odinofaji ve disfoni mevcuttur.

Sistemik sepsis, trakeal veya özofajial rüptür, juguler ven trombozu, larinjeal kondritis ve

perikondritis veya sempatik gangliyon paralizisi oluşabilir.

Tanı;

Lökositoz, ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) gram boyama, kültür ve sitoloji ile

tanı konur

Tedavi;

İV antibiyotik, abse gelişirse drenaj uygulanır.

Hastaların çoğu tamamen iyileşir ve ötroidik olur. Piriform sinus fistulu olanlarda nüksü

önlemek için fistül trakt eksizyonu yapılmalıdır.

SUBAKUT GRANULOMATOZ TROİDİT (DE QUERVAİN- DEV HÜCRELİ)

Gerçek etyolojisi bilinmese de viral orjinli olduğu veya postviral inflammatuar yanıta

bağlı geliştiği düşünülmektedir.

Patoloji;

Akut inflamatuar reaksiyon ile karaterizedir. Dejeneratif troid follikülleri dev

hücrelerle çevrelenerek granulomları oluşturur.

Klinik bulgular;

Ateş, halsizlik, troid ağrısı mevcuttur. Bazen hipertroidi bulguları olabilir.

Palpasyonda duyarlı, sert ve orta derecede büyümüş troid bezi saptanır.

Tanı;

Sedimentasyon hızının >100 mm/saat tipiktir, nötrofili olabilir, T4 ve T3 artmış, TSH

ise süpresedir.

Akut dönemde radyoaktif iyot uptake düşüktür (<2% / 24 saat).

Tedavi;

Ağrı kontrolü için haftalarca nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar önerilir. Ağır

seyredenlerde kısa süreli steroidler (prednisolone 40 mg/gün 1-2 hafta, doz azaltılarak 1 ay

içinde kesilir) eklenebilir. Hipertroidik dönemde beta-blokerler gerekebilir.

Hastalık genellikle 1-6 hafta içinde spontan olarak iyileşir. %10’unda kalıcı

hipotroidizm gelişir.

Cerrahi nadiren gerekir(uzamış medikal tedaviye rağmen cevapsız ya da rekürren

olgularda)

SUBAKUT LENFOSİTİK TROİDİT (AĞRISIZ, SESSİZ TROİDİT)

Tüm hipertroidilerin %5-15 ini oluşturur. Öyküde viral infeksiyon genellikle yoktur.

Hastaların büyük bir kısmında otoimmün hastalıkla ilgili kişisel ya da aile öyküsü vardır.

Kadınlarda ve orta yaşta sıktır. Doğurganlık çağında sık görülür. Postpartum %5.5 oranında

saptanır. Kendiliğinden geriler.

Patoloji;

Folikül dejenerasyonu ve intra folliküler makrofajlar vardır. Minimal fibrozis ve

lenfoid foliküller saptanabilir. Çok nukleuslu dev hücreler veya Hürtle hücreler de nadiren

gözlenebilir.

Klinik bulgular;

Guatr %50-60 olguda saptanır, hafif trotoksikozis ve postpartum olanda hafif ağrı eşlik

edebilir.

Laboratuvar:

Sedimantasyon hızı yüksek değildir.

Antitroglobulin ve antitroid peroksidaz antikorları yüksek olabilir.

Radyoaktif iyot uptake çok düşüktür.

Tedavi;

Tedavi gerekmez. Spontan iyileşir. Ancak tekrarlayabilir. Kalıcı hipotroidi gelişebilir

(%25). Hormon salınımı şiddetli olursa β-bloker verilebilir

Cerrahi nadiren gerekir (uzamış medikal tedaviye rağmen cevapsız ya da rekürren

olgularda).

KRONİK OTOİMMÜN LENFOSİTİK TROİDİT (HASHİMATO TROİDİTİ)

Troid en sık gözlenen enflamatuar hastalığıdır. Genç yaşta ortaya çıkan troiditlerin

%40’ ını oluşturur. En sık hipotroidi nedenidir. Kadınlarda 10 kat fazladır. Familyal olabilir.

Hastaların % 50’sinin birinci derece yakınlarında troid antikoru tespit edilmiştir. HLA-B8,

DR3, ve DR5 haplotypes birlikteliği fazladır. İyodun aşırı olduğu bölgelerde daha sıktır.

Lityum, amiadaron, interferon kullanımına bağlı gelişebilir. Down sendromu, familyal

Alzheimer hastalığı, Turner sendromu predispozisyon oluşturur. Dissemine lupus, romatoid

artrit, myastenia gravis gibi otoimmün durumlarla birlikte olabilir.

Patoloji;

Bez orta derecede büyük ve serttir. Folliküler ve Hürtle hücre hiperplazisi, lenfositik

ve plazma hücre infiltrasyonu, lenfoid follikül oluşumu mevcuttur. Bazal membran hasarına

bağlı olarak epitelial hücre dejenerasyonu vardır ve kalan epitelial hücreler ise oksifilik

değişiklikler gösterir (Hürtle ve Askanazy hücreleri). Lenfositik infiltrasyon ilerledikçe troid

dokusu dejenere olarak yerini fibröz doku alır.

Klinik bulgular;

Boyunda sertlik vardır ancak ağrı ve duyarlılık eşlik etmez. Fonksiyonel açıdan

ötroidik, hipotroidik (%20), hipertroidik (Hashitoxicosis) olabilir.

Tanı;

Hastalık ilerledikçe TSH artar, T3 ve T4 azalır.

Troid peroksidaz antikor (antiTPO) %95, anti troglobulin antikoru (anti Tg) %60,

TSH-R antikoru (%60), sodyum /iod simporter antikoru (%25), olguda pozitiftir.

İİAB hem Hashimoto hastalığı tanısını destekler ve olası maligniteyi tespit eder.

Tedavi;

Tedavisi primer olarak cerrahi değildir. Tıbbi yaklaşımda genel prensip hastayı

izlemek, hipo veya hipertroidi gelişirse tedavi etmek, ani büyüme olursa troid kanseri ve

lenfomayı ekarte etmek ve nodül gelişirse sitolojik tanı koymaktır. Malign olduğu gösterilmiş

nodül, malignite şüphesi olan nodül, lenfoma şüphesi, bası semptomları, hastanın istemesi

(kozmetik kaygılar, malignite korkusu vb) cerrahi endikasyonları oluşturur.

RİEDEL TROİDİTİ (İNVASİV FİBRÖZ TROİDİTİS, RİEDEL STRUMASI)

Troid parankiminin tamamen fibröz doku ile yer değiştirmesi ile karakterizedir.

Sıklıkla çevre dokulara da uzanır. Nedeni bilinmiyor. Ancak diğer otoimmun hastalıklarla

birlikteliği rapor edilmiştir. Bu birliktelik, lenfoid infiltrasyonun eşlik etmesi ve steroide

cevap vermesi primer otoimmun etyolojiyi düşündürmektedir.

Retroperitoneal, mediasteneal, periorbital ve retroorbital fibrozis ve sklerozan

kolanjitis gibi diğer fokal sklerozan sendromlarla olan birlikteliği de aslında primer olarak

fibrotik bir hastalık olduğunu düşündürmektedir.

Daha çok 30-60 yaş kadınlarda görülür. Geliş semptomu genellikle boynun ön

tarafında ağrısız, sert bası nedeni olan kitledir. Fizik muayenede kitlenin tahta sertliğinde ve

çevre dokulara fikse olduğu tespit edilir. Hipotroidi ve hipoparatroidi bulguları olabilir. Sert

ve fibröz doku nedeniyle İİAB ile tanı güçtür, sıklıkla tru-cut veya açık biopsi gerektirir.

Tamoksifen ve steroidler sıklıkla yararlıdır. Cerrahide hedef trakeal basıyı önlemek ve doku

tanısı için biyopsi yapmaktır. Bunun için troid istmusuna wedge rezeksiyon yeterlidir.

Hipotroidi için troksin replasmanı gereklidir.

GUATR

Troid bezinin her türlü büyümesi guatr olarak isimlendirilir.

Endemik; iyot yetmezliği, guatrojen gıdalar (karalahana vb)

İlaçlar; iyot, amiadaron,lityum

Troidit; subakut, kronik

Familyal; enzim defektine bağlı olarak hormon sentezinin bozulması

Neoplazm; adenoma, karsinoma

Troid hormon rezistansı

Klinik bulgular

- Boyunda kitle, ileri dönemde bası bulguları gelişebilir.

- Retrosternal yerleşimli olanlarda Pemberton bulgusu pozitiftir (venöz dönüşün torasik girişte

tıkanıklığına bağlı olarak kollar baş seviyesinin yukarısına kaldırıldığında servikal venlerde

dilatasyon ve yüzde kızarıklık oluşur.)

- Nodul veya kist içine kanama olduğunda ani ağrı oluşabilir.

- Malignite veya hızlı büyüyen kist varlığında rekürren sinir paralizisi gelişebilir.

- Uzun yıllardır mevcut multinoduler guatrlarda trotoksikoz gözlenebilir.

Tanı

Troid fonksiyon testleri ile eşlik eden hipo veya hipertroidi ortaya konabilir. Ultrason

RAI tarama yapılabilir. Dominant, ağrılı ya da son zamanlarda büyüyen nodülden İİAB,

kolloid nodul tanısında sensitif ve spesifiktir.

Tedavi

Küçük, diffüz ve basit guatrı olan birçok olguda tedavi gereksizdir.

Malignite tanısı ya da şüphesi olan, medikal tedaviye dirençli hipertroidinin eşlik

ettiği, bası semptomları olan ya da kozmetik sorun oluşturan guatrlarda cerrahi uygulanır.

TROİD NODÜLLERİ

Genel populasyonda nodül prevalansı; palpasyonla %3-7, otopsi serilerinde %50-60,

yüksek rezolusyonlu ultrason ile %50-70 dir. Nodül görülme sıklığı yaş ilerledikçe artar.

Kadınlarda erkeklerden 4 kat fazladır. İyot eksikliği, baş ve boyuna radyasyon alınması ve

TSH gen mutasyonları nodül oluşum riskini artırır.

Troid nodüllerinde kanser oranı risk faktörlerine bağlı olarak %5-15 arasındadır.

Erkeklerde kanser riski daha fazladır. Kanser olasılığı açısından multiple nodül ile soliter

nodül arasında belirgin ayrıcalık yoktur. Soliter nodüllerin %95’i sintigrafik olarak soğuktur,

bunların da %852i benigndir. 18 FDG –PET pozitif troid nodüllerde kanser riski %30 olarak

bildirilmektedir.

Nodülün malign olduğunu düşündüren bulgular

- İleri yaş ve özellikle erkek cinsiyet

-Çocukluk ve adolesan çağ

-Nodülde hızlı büyüme

-Yakın zamanda beliren nodül

-Ailede medüller kanser öyküsü

-Ailede diferansiye troid kanseri öyküsü

-Baş ve boyuna radyoterapi öyküsü

-Sert ve fiske nodül

-Sonradan oluşan ses kısıklığı

-Boyunda eşlik eden LAP

Nodüllerde cerrahi endikasyonları

-İİAB de malignite tespiti

-İİAB de malignite şüphesi

-Bası bulguları

-Hipertroidi

TROİD NODÜLLERİNDE DEĞERLENDİRME

Bilinen veya muayene veya insidental görüntülemede tespit edilen nodül

-TSH ölçümü -Troid ve santral boyun US -Lateral boyun US!!!

TSH düşük

Sintigrafi

Sıcak (otonom fonksiyone)

Malignite nadir Trotoksikoz için değerlendir ve tedavi et

TSH normal veya yüksek

Soğuk veya ılık

Klinik ve sonografik bulgulara göre İİAB

Solid nodül Şüpheli sonografik bulgular (+) ise ≥1.0 cm Şüpheli sonografik bulgular (-) ise ≥ 1.5 cm Miks kistik-solid nodül Şüpheli sonografik bulgular (+) ise ≥1.5- 2.0 cm Şüpheli sonografik bulgular (-) ise ≥ 2.0 cm Spongioform nodül ≥ 2.0 cm Şüpheli servikal lemf nodu Lemf nodundan İİAB±Troid nodülünden İİAB Basit kist Endikasyon yok (sadece tedavi amaçlı)

Sonografik bulgular

Şüpheli sonografik bulgular: Hipoekoik, mikrokalsifikasyonlar, artmış santral vaskülarite, infiltratif sınırlar, longitudinal çapın transvers çaptan fazla olması

İ İ A B

TROİD NODÜLLERİNDE DEĞERLENDİRME

Çocukluk yada gençlikte radyasyona maruziyet, birinci derece akrabada troid Ca veya MEN2, PET de tutulum, troid kanser ilişkili (familial polipozis koli vb)sendrom öyküsü veya troid kanseri nedeniyle opere edilmiş olmak gibi risk faktörleri varsa daha küçük boyutlarda da İİAB önerilir!!!

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

Ultrason; Ulaşımı ve uygulaması kolay, ucuz, radyasyon içermez, biyopsi iş lemleri

için klavuzluk yapabilir. Nodüllerin sayı ve lokalizasyonlarını belirleyebilir, solid kistik

ayırımını yapabilir. Bu nedenle ilk tercih edilmesi gereken görüntüleme aracıdır. Ancak

aygıta ve uygulayıcıya bağımlı olması, retrosternal guatrların görüntülenememesi ve

malignite için kesin ölçütlerinin olmaması dezavantajlarıdır.

Sintigrafi; Troid bezini ve vücudun herhangi bir yerinde fonksiyon gösteren troid

dokusunu görüntüleyen bir nükleer tıp yöntemidir.

Hipertroidik hastada sintigrafi endikasyonları;

-Palpabl nodül veya nodüllerin gösterilmesi

-Diffüz hiperfonksiyonlu troid bezinde gizi soğuk nodüllerin gösterilmesi

-Graves hastalığı ile toksik nodüler guatr ve diğer trotoksikoz nedenlerinin ayırıcı tanısının

yapılmasında

-İyot 131 tedavisinden önce fonksiyonel dokunun gösterilmesi

Troidektomi

X3 tekrarlarsa

Büyümeye devam Bası semptomları

Takip et T4 tedavisi için değerlendir

Aspire et

Kist Kolloid nodül

Troidektomi

Malign

RAI veya troidektomi

Troidektomi

Sıcak Soğuk

Sintigrafi

İİAB

TROİD NODÜLLERİNDE DEĞERLENDİRME

Nondiagnostik Benign Şüpheli, Folliküler lezyon

İİAB tekrarla

*

* Risk faktörü olan hastalar hariç

Ötroidik hastada sintigrafi endikasyonları;

-Multinodüler guatrda İİAB den önce hipoaktif nodüllerin gösterilmesi

- Biyopsi sonucu foliküler tümör gelen hastalarda nodül fonksiyonunun belirlenmesi

-Biyopsi sonucu malignitenin dışlandığı ve troksin tedavisi düşünülen hastalarda nodül

fonksiyonunun gösterilmesi

-Cerrahi düşünülen hastalarda fonksiyonel dokunun gösterilmesi

Özel durumlarda sintigrafi endikasyonları;

-Ektopik doku araştırması; substernal guatr, lingual troid, troglossal kist kuşkusu ve boyunda

palpe edilen kitlenin ayırıcı tanısının yapılması

-Troid kanseri nedeniyle girişim uygulanan hastalarda bakiye troid dokusunun görüntülenmesi

-Konjenital hipotroidi etyolojisinin araştırılması(agenezi, ektopi, dishormonogenezis, geçici

hipotroidi)

Sıcak tek nodül troid nodüllerinin %5’ini oluşturur, malignite olasılığı %1’den azdır.

Multinodüler toksik guatr, troid nodüllerinin %85’ini oluşturur ve malignite olasılığı

%15-20 dir.

Soğuk tek nodül, troid nodüllerinin %10’unu oluşturur, malignite olasılığı %15-20’dir.

TROİD KANSERİ

En sık görülen endokrin malignite olan tiroid kanserleri tüm kanserlerin %1 ini

oluşturur. Sarkom, fibrosarkom, epidermoid kanser ve nukoepidermoid kanser çok ender

karşılaşılan primer troid kanserleridir. Metastatik troid kanserleri klinikte çok nadir

görülmekle birlikte troid dışı malignite nedeniyle ölen hastaların otopsilerinde %3-20

oranında troid bezine metastaz saptanır.

Troidin malign tümörlerinde etkinliği kesin olarak gösterilmiş tek etken radyasyona

maruz kalmaktır. Bunun dışında kesin olarak kanıtlanmamış olmakla birlikte bir takım

faktörler de diyet (iyot eksikliği), seks hormonları (kadın cinsiyet), çevresel faktörler ve

genetik yatkınlık (Cowden sendromu, familyal adonomatöz polipozis koli, aile bireylerinde

toid kanseri) troid kanseri oluşumunu artırmaktadır.

Onkogenler; RET: Sporadik ve familyal medüller troid kanseri (MTK), papiller troid kanseri (PTK)

MET: PTK overekspresyonu

TRK-1: PTK da aktivasyonu

Gsp: Foliküler adenom Ras: Foliküler adenom, PTK

PAX8/PPAR: Foliküler adenom, foliküler troid kanseri (FTK) B-RAF: PTK, anaplastik troid kanseri (ATK)

Tümör supresör gen mutasyonları; P53: Az difereansiye PTK ve ATK

PTEN: Foliküler adenom, FTK

PAPİLLER TROİD KANSERİ

Tüm troid Ca ların %80’ini oluşturur. Radyasyona maruz kalanlarda görülen

malignitelerin ise % 90 ını papiller karsinomdur. Kadın/erkek: 2/1, başvuruda ortalama yaş

30-40 dır.

Patoloji;

Sert, beyazımtrak ve kesit alanı düzgündür. Makroskopik olarak nekroz, kistik

değişiklikler ve kalsifikasyon gözlenebilir. Histolojik olarak; papiller projeksiyonlar, miks tip

(papiller/folliküler yapılar) ya da intranükleer inklüzyonları olan saf folliküler patern

gösterebilir. Mixed papiller-folliküler, folliküler, iri hücreli, insular, kolumnar, diffüz

sklerozan, berrak hücreli, trabekular, yüksek siendirik (tall cell) ve kötü diferansiye

varyantları mevcuttur. Kolumnar, diffüz sklerozan ve yüksek siendirik tipler radyoaktif iyoda

duyarlı olamayan agresif davranışlı varyantlardır.

Belirgin, soluk sitoplazması, yoğun çekirdekleri ve intranükleer sitoplazmik

inklüzyonları olan küboidal hücreler (Orphan Annie cells) ve kalsiyum depozitleri olan

fibrovasküler stroma (Psammoma bodies) da karakteristiktir.

Multifokalite sıktır (%30-87.5) ve prognozda minör risk faktörüdür. Troid içi ve lokal

(paratrakeal ve servikal zincir) lenf nodlarına yayılmaya eğilimlidir. Nadiren kapsüllüdürler,

çevre dokulara invaze olabilirler

Minimal veya okült/mikrokarsinoma: Çapı 1cm e kadar olan tümörlerdir.

Otopsilerde %2-36 oranında saptanmıştır. Cerrahi sonrası rekürrens oranı %7, mortalite %0.5

dir.

İntratroidal tümörler: 1 cm den büyük ancak troide sınırlı tümör mevcuttur.

Ekstratroidal tümörler: Troid kapsülüne ve komşu yapılara invazyonu olan, lokal olarak

ilerlemiş tümör mevcuttur.

İntratroidal lezyonlarda uzun dönem prognozu iyidir.

Klinik bulgular;

Boyunda uzun süreli şişliği olan hasta sıklıkla ötroidikdir. Bası belirtileri ve boyunda

LAP olabilir. İlk başvuruda uzak metastaz sık değildir (%1-15). Uzak metastaz %20 oranında

(en sık AC,takiben kemik, karaciğer ve beyin) saptanır.

Tanı;

Anamnez, fizik muayene, İİAB ile sıklıkla preop tanı konur. Preop sintigrafi ye ihtiyaç

yoktur. CT ve MRI lokal yayılım veya substernal hastalığı ya da lenf nodu tutulumu olan

hastalarda gerekir.

Prognostik faktörler;

AGES scale; postop papiller Ca dan ölüm riskini belirlemede kullanılan skalalardan

biridir (Age , Grade, Extent, Size ). Düşük risk grubunda (genç, iyi differansiye tümör,

metastaz (-), küçük tümör) mortalite %2 iken, yüksek risk grubunda (yaşlı, kötü differansiye

tümör, lokal invazyon (+), uzak metastaz (+), büyük primer tümör) mortalite %46 dır.

MACIS; Histolojik gradeleme dahil edilmez ancak rezeksiyon eklenir (Metastaz, Age,

Completeness of resection, Invasion, Size)

DNA ploidy; papiller Ca ‘lı olguların %10’unda aneuploidy tespit edilmiştir, bu oran

mortal grupta %25-50 olarak saptanmıştır.

Troid kanserlerinde TNM evrelemesi

Primer tümör (T)

TX = Primer tümör bilinmiyor.

T0 = Primer tümöre ait bulgu yok

T1 = Tümör çapı ≤2 cm ve troide sınırlı

T2 = Tümör çapı >2 cm fakat <4 cm ve troide sınırlı

T3 = Tümör çapı >4 cm, troide sınırlı veya minimalekstratroidal invazyon mevcut

T4a = Kapsülü aşmış, subkutan yumuşak doku, larinks, trakea, özofagus veya rekürren

larinjeal sinir yayılımı olan herhangi çaptaki tümör veya intratroidal anaplastik kanser

T4b = Prevertebral fasciayı ya da karotid arterveya mediastinal damarları invaze eden tümör;

veya extratroidal anaplastik kanser

Bölgesel lenf nodları (N)—santral, lateral servikal üst mediastinal nodları içerir

NX = Bölgesel lenf nodları tespit edilememiş.

N0 = Bölgesel lenf nodlarında metastaz yok

N1 = Bölgesel lenf nodlarında metastaz var

N1a = VI. Kompartmana metastaz var (pretrakeal, paratrakeal ve prelarinjeal/Delphian lenf

nodlarına)

N1b = Unilateral, bilateral veya kontrlateral servikal veya superior mediastinal lenf nodlarına

metastaz var

Uzak metastaz (M)

MX = Uzak metastaz değerlendirilmemiş

M0= Uzak metastaz yok

M1= Uzak metastaz var

45 yaş altı

Evre 1; Herhangi T, Herhangi N, M0

Evre 2; Herhangi T, Herhangi N, M1

Evre 4b; T4b, Herhangi N, M0

45 yaş üzeri

Evre 1; T1,N0,M0

Evre 2; T2,N0,M0

Evre 3; T3,N0,M0

T1,N1a,M0

T2,N1a,M0

T3,N1a,M0

Evre 4a; T4a,N0,M0

T4a,N1a,M0

T1,N1b,M0

T2,N1b,M0

T3,N1b,M0

T4a,N1b,M0

Evre 4b; T4b, Herhangi N, M0

Evre 4c; Herhangi T, Herhangi N, M1

Tedavi;

Minimal hastlık dışındakilere bilateral total troidektomi uygulanır. Multisentrik

tümör olasılığı yüksek olduğu için total troidektomi ile karşı lobdaki muhtemel tümör

odağının da çıkarılması sağlanmış olur. Ayrıca RAI tedavisi etkin bir şekilde uygulanabilir,

Tg ölçümü ve tüm vücut tarama sintigrafisinin duyarlılığı da artırılmış olur.

Minimal hastalıkta ise baş boyun radyasyon hikayesi ve lenf gangliyon metastazı

yoksa lobektomi ve istmektomi uygulanabilir.

Cerrahi öncesinde ve esnasında santral kompartmanda lenf nodu tutulumu varsa

santral lenf diseksiyonu, lateral lenf nodu tutulumu varsa santral artı lateral lenf nodu

diseksiyonu eklenir.

TSH ile supresyon gereklidir. TSH- düşük risk grubunda ki hastalarda 0.1-1.0 U/ml,

yüksek riskli hastalarda ise 0.1U/ml nin altında tutulmalıdır.

Total troidektomi uygulanan bir hastada T4 alıyorsa Tg <2 ng/mL, hipotroidik ise <5

ng/mL olmalıdır. >2 ng/mL Tg metastatik veya persisten hastalığı düşündürür.

Radyoaaktif I (I131) ile ablasyon

Post operatif I123 ile (1-3 mCi ile)tarama yapılır. Normalde total troidektomi sonrası

24 saatlik uptake %1 in altında olmalıdır. (taramadan 6 hafta önce T4 kesilir, T3 verilir , 2

hafta önce o da kesilir. TSH >30 mU/L olması optimal kabul edilir).

Belirgin uptake varsa düşük risk gurubundaki hastalarda 30-100 mCi, yüksek risk

grubundaki hastalarda 100-200 mCi uygulanır.

Hastada Tg yüksek ancak radyoaktif iyot tarama negatif ise 100 mCi I131 önerilir .

External Beam Radyoterapi ve kemoterapi

Unresektable ve lokal invasiv veya rekürren hastalıkta, metastazların tedavisinde ve

kemik metastazına bağlı kırıkları önlemede ve ağrı kontrolünde (RAIU minimal veya negatif

ise) external beam radyoterapi uygulanır.

Tek veya multidrug kemoterapi yaygın troid kanserinde nadiren kullanılır.

Doxorubicin (Adriamycin) ve paclitaxel (Taxol) en sık kullanılan ajanlardır.

Doxorubicin radyasyon duyarlaştırıcı etkisi vardır.

FOLLİKÜLER TROİD KARSİNOMU

Troid karsinomlarının %10’unu oluşturur. Daha çok iyot eksikliği olan bölgelerde

görülür. Ortalama 50 yaşlarında ve sıklıkla da kadınlarda (Kadın/erkek: 3/1) saptanır.

Patoloji;

Sıklıkla soliter ve %90 oranında kapsüllüdür. Vasküler invazyon ve kemik, akciğer ve

karaciğere hematojen yayılımı sıktır. Lenf nodu metastazı (%10) ileri evrelerde gözlenir.

Histolojik olarak folliküller vardır ancak lumende kolloid olmayabilir. Malignite kapsüler ve

vasküler invazyonun varlığı ile tanımlanır.

-Minimal invaziv tümör: Birkaç noktada invazyon var ve tümör kapsülünü aşmaz, düşük

grade’li

-Geniş invaziv tümör: vasküler invazyon ve tümör kapsülünü çepeçevre saran ve aşan

invazyon mevcut

Klinik bulgular;

Hastalar genellikle uzun zamandır var olan ağrısız, soliter kitle ile gelir. İlk başvuruda

lenfadenopati sık değildir (%5). Papillerden farklı olarak uzak metastaz daha sıktır. Nadiren

hiperfonksiyone olabilirler (%1).

Tanı;

İİAB foliküler lezyonu foliküler karsinomadan ayırmada yetersizdir. Bu nedenle uzak

metastazlar ortaya çıkmadan klinik olarak kanser tanısını koymak zordur. Yaşlı erkek

hastalardaki büyük folliküler tümörler (>4cm) sıklıkla maligndir.

Cerrahi tedavi;

Foliküler adenomu olanlarda lobektomi yeterlidir.

Minimal invaziv folliküler Ca dışındakilere total troidektomi uygulanmalıdır.

Prognozu iyi olduğu için minimal invaziv folliküler Ca tespit edilen hastalarda total

troidektomi yapılması tartışmalıdır. Ancak invaziv karsinom vaya kapsüler invazyon olsun ya

da olmasın damar invazyonunun olduğu hastalarda metastazların saptanabilmesi ve ablasyonu

için I131 kullanılabilmesi için total troidektomi gereklidir. Profilaktik lenf nodu diseksiyonuna

gerek yoktur çünkü nodal tutulum sık değildir. Ancak terapötik olarak yapılmalıdır.

Folliküler troid Ca’ya bağlı mortalite 10 yılda %15 iken, 20 yılda %30 kadardır.

Başvuruda yaşın 50 nin üzerinde olması, 4cm in üzerinde tümör çapı, yüksek tümör grade,

belirgin vasküler invazyon, ekstratroidal invazyon ve tanı sırasında uzak metastaz varlığı uzun

dönemde prognozu kötü etkileyen faktörlerdir

HÜRTLE HÜCRELİ KARSİNOM

Dünya Sağlık Örgütü tarafından folliküler hücreli neoplazilerin bir varyantı olarak

kabul edilmiştir. Tüm troid malignensilerinin sadece %3’ünü oluşturur. Hurtle hücreli kanser

kapsüler ve vasküler invazyon ile karakterize olduğu için İİAB ile tanı konamaz. Mitokondri

ile paketlenmiş eosinofilik hücre tabakası içeren tümörlerdir. Troidin oksifilik hücrelerinden

orjin alırlar.

Folliküler Ca’dan farklı olarak;

- Daha fazla multifokal ve bilateraldir (%30).

- Lokal lenf nodlarına(%25) ve uzak metastaz oranı daha yüksektir.

- Genellikle I131 tutmaz (sadece %5’i tutar).

- Mortalite oranı daha yüksektir (10 yılda %20).

Hurtle hücreli adenomda lobektomi istmektomi yeterlidir.

Hurtle hücreli kanserde total troidektomi, rutin satral boyun diseksiyonu uygulanır

(iyodu az tuttuğu için). Eğer lateral lenf nodları palpable ise modifiye boyun diseksiyonu

eklenir.

Troglobulin salgıladıkları için nükslerin takibinde troglobulin düzeyi bakılabilir.

MEDÜLLER KARSİNOM

Troid malignensilerinin %5’ini oluşturur. Troidin parafolliküler veya C hücrelerinden

kaynaklanır. Bu hücreler troidin superolateralinde yoğun olduğu için medüller troid kanseri de

daha çok bu bölgelerden gelişir. Çoğunlukla sporadiktir. Ancak %25 i MEN2A, MEN2B ve

ailevi medüller troid karsinomu (MTK) gibi kalıtsal sendromlara eşlik eder. Tüm bu

varyantlarda RET proto-onkogen mutasyonu mevcuttur.

Patoloji;

Sporadik hastalığı olanlarda unilateral (%80), familyal olgularda ise multisentrik

(%90) mevcuttur. Familyal olgularda premalign bir lezyon olan C hücre hiperplazisi de eşlik

eder. Mikroskobik olarak tümör kollojen ve amiloid ile ayrılan infiltratif neoplastik hücre

tabakalarından oluşmuştur. Belirgin heterojenite mevcuttur ve hücreler poligonal ve iğsi

olabilir. Amiloidin varlığı diagnostiktir. İmmünohistokimyasal olarak kalsitonin tespiti de

diagnostik bir tümör markerdır. Bu tümörler CEA, histaminaz ve kalsitonin gen ilişkili peptid

(CGRP) için pozitif boyanırlar.

Klinik bulgular;

Hastalar sıklıkla boyunda kitle ile başvurur ve %15-20’sinde servikal LAP da

mevcuttur. Lokal ağrı önemlidir, bası bulguları da olabilir. Kadın/erkek oranı 3/2 şeklindedir.

Hastaların %70’inde sporadik hastalık 50-60 yaşlarında görülür. Familyal olanlar daha genç

yaşlarda tespit edilir. Kalsitonin, kalsitonin gen ilişkili peptid, CEA, histaminaz, PGE2 ve

serotonin tümörün salgıladığı peptidlerdir. Yaygın hastalığı olanlarda diare olabilir. MTK

olgularının %2-4’ünde ektopik ACTH üretimine bağlı olarak Cushing sendromu gelişir.

Primer hiperparatroidizm nedeniyle böbrek taşı, feokromositoma nedeniyle hipertansiyon

gözlenebilir.

Tanı;

Anamnez, fizik muayene, serum CEA ve calcitonin seviyelerinin artması ve troid

bezindeki kitlenin İİAB ile konur.

Başlangıçta sporadik ve familyal tipleri ayırmak mümkün olmadığı için MTK olan

tüm hastalar RET nokta mutasyonları ve feokromositoma (24 saatlik idrarda VMA,

katekolamin ve metanefrin) için araştırılmalıdır. Familyal MTC için 10. Kromozomun

üzerindeki RET nokta mutasyonunun görüntülenmesi pentagastrin veya kalsiyum ile uyarılan

kalsitonin seviyesi tanıda kullanılır.

Kalsitonin daha sensitif bir tumör markerıdır ancak prognozun belirlenmesinde CEA

daha değerlidir.

Familyal hastalık; (%25)

MEN IIA: MTK, feokromasitoma, paratroid hiperplazisi

C hücre hiperplazisi feokromositoma gelişmeden görüntülenebilir.

Olguların %50’sinde feokromositoma bilateraldir.

Hiperparatroidizm %25 olguda saptanır.

MEN IIB: MTK, dil, dudak göz kapakları, konjuktiva ve orofarinkste mukozal

nöromlar ile karakterize tipik bir yüz görünümü ve Marfanoid özellikler; çıkık epifizler,

pektus ekskavatum eşlik edebilir.

Tedavi;

Feokromasitoma vars önce o tedavi edilir.

Yüksek oranda multisentrik olması, agresif yapısı ve I131 in etkili olmaması nedeniyle

toatal troidektomi yapılır. Erken dönemde santral lenf nodu tutulumu olduğu için rutin

bilateral santral lenf nodu diseksiyonu da uygulanır. Profilaktik lateral lenf nodu diseksiyonu

tartışmalıdır ancak 1 cm den büyük tümör varlığında ipsilateral profilaktik lenf diseksiyonu

eklenir. Zira bunların %60 ında nodal metastaz mevcuttur. İpsilateral lenf nodu pozitif olursa

kontrlateral nod diseksiyonu da eklenir.

Rezeke edilemeyen tümör ya da nüks varlığında radyoterapi uygulanabilir.

Kemoterapi etkili değildir.

Trozin kinaz inhibitörü (imatinib), vasküler endotelial growth faktör 2 ye karşıt

aktiviteli trozin kinaz inhibitörü zaktima ve anti-CEA monoklonal antikor labetuzumab umut

vaat eden ajanlardır.

Persisten veya rekürren MTK için takipte kalsitonin ve CEA seviyelerine bakılır.

Prognoz hastalığın evresine bağlıdır. 10 yıllık sağ kalım %75-80, ancak nodal tutulum

varsa %45 e düşer. En agresif seyirli MTK tipi MEN IIB dir. (10 yılda %35 sağkalım).

Endokrinopatilerin eşlik etmediği familyal MTC en az agresif olan tiptir. RET onkogen

pozitif olduğu hastalarda profilaktik cerrahi sağ kalımı artırır.

ANAPLASTİK KARSİNOMA

En agresif malignensilerden biridir. Tüm troid karsinomlarının %1’ini oluşturur.

Çoğunlukla diferansiye troid kanserinden kaynaklanır.Kadınlarda daha sıktır. Çoğunlukla 70-

80 yaşlarında gözlenir. 50 yaş altında nadirdir.

Patoloji;

-Çok hızlı büyür, çevre dokulara invazyon gösterir

-İğsi, poligonal veya büyük multinükleer hücreler içerebilir.

Klinik bulgular;

Hasta sıklıkla boyundaki şişliğin son zamanlarda arttığını ve ağrılı bir hal aldığını

belirten yaşlı kadındır. Disfoni,disfaji,dispne sıktır. Tümör sert ve çevre dokulara fiksedir,

ülsere olabilir. Başvuruda palpable LAP çoğunlukla mevcuttur. Metastatik yayılım bulguları

da olabilir.

Tanı;

İİAB de karakteristik dev ve multinükleer hücrelerin görülmesi ile tanı konur. Bazen

tanının desteklenmesi için insizyonel biopsi gerekebilir.

Tedavi;

Genellikle tamamen rezeke edilemez. Ancak trakeal tıkanık nedeniyle hava yolunu

rahatlatmak için istmektomi ve trakeostomi gerekir. Profilaktik trakeostomiye gerek yoktur.

Ortalama sağkalım 6 ay civarındadır. Radyotearpi etkin olmasa da hastalığın lokal kontrolü

için doksorubusinle kombinasyonu önerilmektedir.

LENFOMA

Tüm troid malignensilerinin %1’ini oluşturur. Primer troid lezyonlarının çoğu B-hücre

tipi non Hodgkin lenfoma şeklindedir. Troid lenfomalarının çoğu Hashimoto troiditinden orjin

alır. (%78 inin zemininde Hashimato var) Hashimato troiditi lenfoma riskini yaklaşık 67 kat

artırır. Ancak Hashimato troiditi olanların sadece %1.4 ünde troid lenfoması gelişir.

Anaplastik troid Ca ya benzer semptomları mevcuttur. Ancak hızlı büyüyen kitle

ağrısızdır. Hashimoto troditinden orjin aldığında hipotroidi olabilir.

Troid lemfoması genellikle kemoterapiye (CHOP- siklofosfamid, doksorubicin,

vinkristin ve prednisolon) duyarlıdır. Kemoterapi ve radyoterapi önerilen tedavi şeklidir.

Cerrahi hava yolu obstrüksiyonu olup da medikal tedaviye hızlı cevap vermeyen olgularda

önerilir. Prognoz tümörün histolojik grade’i ve hastalığın yaygınlığı (5 yıllık yaşam hastalık

troide sınırlı ise %85, yaygın ise %40) ile ilişkilidir. Diagnostik biopsi + adjuan tedavi ile

debulking cerrahi + adjuan tedavi gruplarında benzer remisyon oranları bildirilmiştir.

METASTATİK KARSİNOMA

Nadirdir. Böbrek, meme, akciğer ve melanom troide metastaz yapabilir. En sık

hipernefroma, bronkojenik karsinomların da %3’ü troide metastaz yapar (tüm troid

metastazlarının yaklaşık %20’sini oluşturur)

Klinik bulgular ve öykü primer hastalık hakkında bilgi verir. İİAB ile kesin tanı

konabilir. Tedavi primer tümöre göre planlanır. Troid rezeksiyonu, genellikle lobektomi

semptomatik (bası) hastalarda gerekebilir.

TROİDEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI

Troidit, kanser, reoperasyon yaralanma riskini artırır.

Genel komplikasyonlar; Seroma, flep ödemi, kanama, hematom, yara enfeksiyonu,

keloid, akciğer problemleri, kardiyak sorunlar vb

Özel komplikasyonlar

Superior ve inferior larinjeal sinir yaralanması

Hipoparatroidi

Hipotroidi, hipertroidi(troid fırtınası)

Trakea ve özofagus yaralanmaları

Servikal sempatik sinir yaralanması

Trakeomalazi

Pnomotoraks

Hava embolisi

Brakial sinir yaralanması

Kord vokal polipleri

Superior ve inferior larinjeal sinir yaralanması;

Superior larinjeal sinirin eksternal dalı krikotroid kası innerve eder ve hasar gördüğü

zaman vokal kordların gerginliği kaybolur. Tek taraflı yaralanmada ses yorgunluğu ve sesin

tonlanmasında ve tiz sesleri çıkarmada problemler yaşanır. Çift taraflı yaralanmada ise

bunlara ek olarak yutma fonksiyonlarında da problemler yaşanacağından, besinlerin

aspirasyonu ve pnomoni gibi patolojilere yatkınlık oluşur.

İnferior larinjeal sinir kord vokalllerin hareketlerinde çok önemli olan posterior

krikoaritenoid kasları innerve eder. Tek taraflı yaralandığında ses kısıklığı, çift taraflı

yaralandığında ise hava yolu tıkanıklığı ve ses yokluğuna neden olur.

Sinirlerin fonksiyonları ile ilgili problemler 6 -12 ay içinde düzelirse geçici,

düzelmezse kalıcı sinir yaralanması olarak kabul edilir.

Hipoparatroidi

Genellikle 24-36 saat sonra hipokalsemi bulguları ortaya çıkar. Total troidektomi,

tirotoksikoz (tirotoksik osteodistrofi nedeniyle) nedeniyle yapılan ameliyatlarda ve

reoperasyonlarda risk daha yüksektir. Hipokalsemi semptomları 6-12 ay içinde düzelirse

geçici (bezlerde kanlanma bozuluğu, travma vb) düzelmezse kalıcı (paratroidektomi)olarak

kabul edilir.

Kalsiyum ve gereğinde D-vitamini replasmanı uygulanmalıdır.

Hipotroidi, hipertroidi(troid fırtınası);

Hipotroidi taotal ya da totale yakın troidektomilerin doğal sonucu olarak ortaya çıkar.

Subtotal troidektomilerde de kalan dokunun miktarına bağlı olarak görülebilir. Hastalara

yaşam boyu troid hormon replasmanı yapılmalı, doz kişinin ihtiyacına göre ayarlanmalı ve

ömür boyu takip edilmelidir.

Hipertroidi yetersiz ameliyata bağlı olarak gelişir. Primer patoloji, hasta ve cerrahın

donanımlarına göre yeni tedavi stratejisi belirlenir.

Trakea ve özofagus yaralanmaları;

Ameliyat sırasında fark edilirse yaralanmanın derecesine göre uygun tedavi yapılır,

fark edilmezse fistül gelişebilir. Morbiditesi yüksek tedavisi güçtür.

Servikal sempatik sinir yaralanması;

Horner sendromu (pitozis, myozis, enoftalmus) gelişir.

Trakeomalazi;

Büyük bir troid bezinin basısı ile trakeal halkalarda yumuşama olabilir. Ekstubasyon

sırasında dikkatli olmalı, zira hava yolu tıkanıklığı oluşturabilir.

Pnomotoraks;

Çok büyük ve retrosternal guatrlarda görülebilir.

Hava embolisi;

Özellikle venlerde kopma ve laserasyona bağlı olarak gelişir. Karekteristik kardiyak

üfürüm ve EKG bulguları ile tanı konur. Sağ atrium kateterize edilerek hava aspire edilir.

Brakial sinir yaralanması;

Kolun abduksiyonu ve eksternal rotasyonuna ek olarak omuzun arkaya displasmanı ile

humerus başı ve pektoral kasın tendinöz kısmı arasında ve klavikula ile birinci kosta arasında

brakial pleksus sıkışabilir. Kolda parazi veya paralizi olur ve genellikle 3 ay içinde düzelir.

Kord vokal polipleri;

İndirek laringoskopiye bağlı olarak gelişen piyojenik granulomlardır. Ses

değişikliklerine neden olduğu için hasta ve hekim için sevimsiz karşılanan bir

komplikasyondur. Laringoskopla eksize ya da koterize edilebilir.

KAYNAKLAR 1. Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS. Anatomical Complications in General

Surgery. USA, McGraw-Hill: 1983; 2-36

2. Sadler PS, Clark OH, VanHeerden JA, Farley DR. Thyroid and parathyroid. In:

Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC and et al. Eds. Principles of Surgery.USA,

McGraw-Hill: 1999; 1661-1713

3. Ağalar F, Altaca G, Altu H ve ark. Troid ve Paratroid. Sayek İ. Temel Cerrahi.

Ankara, Güneş Kitapevi: 2004; 1571-1648

4. Baskan S, Koçak Ş, Koyuncu A, Özbaş S. Troid bezi ve hastalıkları. Gülay H.

Temel ve Sistematik Cerrahi. İzmir, Güven Kitabevi: 2005; 1693-1761

5. Orlander PR. Thyroid Disease and Pathophysiology. In: Miller TA. Ed: USA,

Quality Medical Publishing: 1998; 1165-1203

6. Özarmağan S, Erbil Y, Ünalp HR. Troid Atlası. İstanbul, Ekspres Basımevi: 2010

7. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/thyroid.pdf