TİROİD CERRAHİSİDr. Ömer USLUKAYA

CERRAHİ

KİMENE ZAMANNASIL ?

CERRAHİ - KİME?

Malignite veya

şüphesiMedikal tedaviye

dirençli hipertroidi

BasıKozmetik sorun

Retrosternal yerleşim

GUATR

AMAÇ

Ötirodizim

Anti-tiroidikilaçlar RİA CERRAHİ

NodülHipertiroidiMalignite

Nodülün malign olduğunu düşündüren bulgular

İleri yaş ve özellikle erkek cinsiyet

Çocukluk ve adolesan çağ

Nodülde hızlı büyüme

Yakın zamanda beliren nodül

Baş ve boyuna radyoterapi öyküsü

!

Nodülün malign olduğunu düşündüren bulgular

Ailede troid kanseriAilede troid kanser sendromları öyküsü(Cowden, familial polipozis, MEN, Werner sendromu)

Sonradan oluşan ses kısıklığı

Boyunda eşlik eden LAP

Sert ve fikse nodül

!

-İİAB de malignite tespiti -İİAB de malignite şüphesi -Bası bulguları -Hipertroidi

Nodüllerde cerrahi endikasyonları

TİROİD NODÜLLERİNDE CERRAHİ

Selim; Malignite olasılığı %1’den azdır.İzlem sırasında büyüme olursa İİAB tekrarlanır.Dört santimetreden büyük Cerrahi endikasyon

Önemi bilinmeyen folliküler lezyon;(Önemi bilinmeyen atipi, atipik foliküler lezyon,hücresel foliküler lezyon)

Malignite olasılığı %5-10’ dur.İİAB tekrarlanır ve nodüller radyolojik ve klinik olarak

değerlendirilir.

Foliküler neoplazm; Malignite olasılığı %20-30’dur.Nodül çapı 3.5 cm’den büyük olduğunda malignite

olasılığı artar Lobektomi önerilir.Çoğunda kesin tanı cerrahi sonrası konur.

Malignite kuşkusu; Malignite olasılığı %50-75’dir .Cerrahi endikasyonudur.

İnce iğne aspirasyon biyopsisi

Tiroid Nodüllerinin Tedavisinde Genel İlkeler-1

Öykü ve FM ile malign olduğu şüphesi veren tiroid nodülleri, diğer incelemelerle malignensi gösterilmese bile cerrahi İİAB ile malign olduğu saptanan ve

malignite şüphesi olan tüm nodüllere cerrahiSoliter nodüller, 25 yaş altı ve 60 yaş üstü

hastalarda istatistiksel olarak yüksek malignite riski nedeniyle cerrahi

Tiroid Nodüllerinin Tedavisinde Genel İlkeler-2

Soliter nodüllerde tiroid sintigrafisinin değeri olabilir. Soliter soğuk nodüller, USG solid ve İİAB kanser şüpheli olgular cerrahiCerrahi gerektiren lokal bası veya

rahatsızlık gibi bulgular vermeyen diğer lezyonlar takip edilebilir.

Hipertroidi-tirotoksikoz nedenleri Toksik diffüz guatr (Graves hastalığı) Toksik noduler guatr

Toksik adenom (Plummer Hastalığı) Toksik multinoduler guatr

Troidit Subakut granulomatöz Subakut lenfositik

İlaç alımına bağlı İyot ve iyot içeren ilaçlara bağlı Trotoksikozis faktisya Trotoksikozis medikamentoza

Troid karsinomu TSH salgılayan hipofiz tümörü Toksik struma overi(ektopik hipertroidizm) Trofoblastik tümörler

Koriokarsinom Hidatiform mole

Testislerin embriyonel hücreli karsinomu

HİPERTİROİDİ CERRAHİ

1-Tiroiditler2-Tiroid hormonunun

dışardan alınımı3-Basedow Hastalığı

KoryokarsinomlaEktopik Hipertiroidi

nedenleriGraves hastalığı

Toksik nodüler guatr

MEDİKAL

CERRAHİ

Graves Hastalığı (Diffüz Toksik Guatr)

Kanser veya şüpheli nodül

Bası semptomları

Antitroid ilaçlara intolerans

Orta- ağır oftalmopati (özellikle sigara içenlerde)Gebelik, tedavi sonrası erken dönemde gebelik düşüncesi

RAI istemeyenler

Hızlı ötroidi isteyenler

Gençler

Toksik Nodüler GuatrKesin Endikasyonlar

Nodüllerin herhangi birinde İİAB ile şüpheli ya da kanser tanısının konmuş olması.

Anti-tiroid ilaçlara karşı alerji, intolerans ya da toksikasyon gelişmiş olması.

Yakın zamanda çocuk sahibi olunma planı. Ağrı, nefes almada zorluk, yutkunma zorluğu gibi

yakınmaların olaması İyonize radyasyona maruz kalınmak

istenmemesi.

Toksik Nodüler GuatrGöreceli Endikasyonlar

Tiroid bezi hacminin 100 ml’ nin üzerinde olması,Substernal yerleşim veya uzanımın olmasıToksik nodülün boyutunun 3 cm veya üzeri

olmasıTek bir ( Soliter ) toksik nodülün

bulunması.

CERRAHİ YÖNTEMLER

1. Subtotal tiroidektomi2. Lobektomi veya Hemitiroidektomi3. Totale yakın tiroidektomi4. Total tiroidektomi

Subtotal tiroidektomi

Tiroidin Bilateral olarak %50’ sinden fazlasının çıkarılması

Lobektomi veya Hemitiroidektomi

Bir taraflı lobun tamamının ve istmusun çıkarılması.

Totale yakın tiroidektomi

Bir tarafa total lobektomi, karşı tarafa %10 dan daha az kısım kalacak şekilde tiroidektomi yapılması.

Total tiroidektomi

Tüm tiroidin istmus dahil olmak üzere ekstrakapsüler olarak çıkarılması.

Papiller Tiroid Kanser

Tek tiroid lobunda lokalize, 1 cm’ den küçük ve kapsül invazyonu olmayan kanserlerde tek yanlı lobektomi ve istmektomi yeterli olabilir.Yüksek riskli hastalar yani 4 cm’ den

büyük tümör, ekstra tiroidal yayılım, rejyonel veya uzak metastaz, yüksek histolojik grade, 45 yaş üstü ise total veya totele yakın tiroidektomi tercih edilir.

PAPİLLER TROİD KANSERİPapiller troid kanserinde risk faktörleri;

TNM; Tümör boyutu, gangliyon metastazı, uzak metastaz

AMES; Yaş,uzak metastaz, troid dışı yayılım, tümör boyutu

AGES; Yaş, grade, troid dışı yayılım, tümör boyutu

MACIS; Metastaz, yaş, yetersiz cerrahi girişim, invazyon, tümör boyutu

- Tümör rezeksiyonu yeterli- Lokal veya uzak metaastaz yok- Çevre doku invazyonu yok- Troid yatağında RAI tutulumu yok/düşük - Agresif varyant yok

-Troid dışı dokulara mikroskopik invazyon var-Santral lenf gangliyon metastazı var-Troid yatağında RAI tutulumu var-Agresif varyant varVasküler varyant var

- Makroskopik invazyon var- Tümör rezeksiyonu yetersiz- Uzak metastaz süphesi var- Uzak metastaz var- Troglobulin yüksek

düşük

orta

yüksek

R

İ

S

K

Papiller troid kanseri

Foliküler Tiroid Kanser

Düşük riskli olan yani minimal kapsül ivazyonu olan, vasküler invazyon olmayan, 45 yaşından küçük, 4 cm’ den küçük tümörü olan hastalara tek taraflı lobektomi ve istmektomi yapılabilir.

Bazı cerrahlar düşük riskli hastalara total veya totale yakın tiroidektomiyi tercih eder.

Patoloji tanısı foliküler karsinom gelen hastalara totale tamamlayıcı tiroidektomi yapılması tartışmalıdır.

Hürthle Hücreli Tiroid Kanser

İİAB Hürthle hücreli neoplazm saptanan hastalarda cerrahi tedavi uygulanmalıdır.Tek taraflı solid nodül varsa ve İİAB ile

Hürthle hücreli neoplazm tanısı konulduysa tek taraflı lobektomi + istmektomi yapılabilir ve kesin patolojhi sonucu beklenir.Kesin patoloji sonucu HHK gelirse TTT

yapılır.

Hürthle Hücreli Tiroid Kanser

Hastanın daha önce boyuna radyasyon öyküsü varsa, Karşı lobtada nodüller ele geliyorsa, neoplazm saptanan nodül 5 cm’ den büyük ve malignite şüphesi varsa ilk operasyonda TT yapılmalıdır.

Radikal Boyun diseksiyonu Bölge I-V arası LN + Spinal aksesuar sinir +

İnternal Juguler ven + SKM

Sadece bölge I-V LN diseksiyonuModifiye Boyun Diseksiyonu

Selektif Boyun DiseksiyonuSelektif boyun diseksiyonunda çıkarılan bir veya

daha fazla LN grubu korunur. Daha çok I. Bölge LN ları korunur

Santral kompartmandaki LN ları çıkarılır

Santral Lenf Nodu Diseksiyonu

Papiller troid kanseri

Diferansiye tiroid karsinomlarında ameliyatta palpe edilen LN yoksa LND önerilmez.

Ameliyatta santral bölgede şüpheli LN ları saptanırsa santral LND önerilir.

Ameliyatta jugüler zincirde LN palpe edilirse MRBD önerilir.

LN da mikrometastaz olan hastalarda klinik olarak belirgin LN metastazı saptandıktan sonra hastanın yaşam süresi etkilenmeden LND yapılabilir.

MEDÜLLER TROİD KANSERİ

Genel komplikasyonlar (Seroma, flep ödemi, kanama, hematom, yara enfeksiyonu, keloid, akciğer problemleri, kardiyak sorunlar vb)

Özel komplikasyonlar Superior ve inferior larinjeal sinir yaralanmasıHipoparatroidiHipotroidi, hipertroidi(troid fırtınası)Hava embolisi Trakeomalazi Brakial sinir yaralanmasıVokal kord polipleri

Troidektomi komplikasyonları

Normal vokal kordlar Sağ sinir hasarı İki taraflı sinir hasarıSolunum yolu açık Hava yolunda hafif daralma Hava yolunda ileri derecede darlık

BAŞARILAR