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TRM TRM BASESBASES ANATÔMICASANATÔMICAS
Edson Rocha ConstantinoMonitor de Anatomia Médico-Cirúrgica
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ASSUNTOS EM FOCO:
Considerações gerais sobre TRM
Aspectos anatômicos da coluna vertebral e das fraturas
Aspectos anatômicos medulares e de suas lesões
Aspectos anatômicos do exame neurológico no TRM
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INTRODUÇÃO:INTRODUÇÃO:
Define-se traumatismo raquimedular como lesão de qualquer causa externa na coluna vertebral, incluindo ou não medula ou raízes nervosas, em qualquer dos seus segmentos (cervical, dorsal ou lombo-sacro).
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INTRODUÇÃO:INTRODUÇÃO:
Em 1995, o American Board of Medical Specialties aprovou a criação de uma nova subespecialidade médica, por solicitação do American Board of Physical Medicine and Rehabilitation:
Spinal Cord Injury Medicine
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EPIDEMIOLOGIA:EPIDEMIOLOGIA:
1/40 dos casos admitidos nos centros de traumatismo dos EUA
11.000 casos por ano
Média de idade = 32 anos
4 a 5 vezes mais comum no sexo masculino (71 a 80%)
Custo anual acima de 8 bilhões de dólares
estima-se que o custo de um paciente tetraplégico, ao longo do resto de sua vida, possa chegar a meio milhão de dólares.
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ETIOLOGIA:ETIOLOGIA:
Acidente de trânsito – colisão
Acidente de trânsito – atropelamento
Queda de altura
Acidente de recreação (jogos de contato físico, mergulho)
Ferimento por projétil de arma de fogo
Ferimento por arma branca
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MECANISMOS:MECANISMOS:
Flexão
Extensão
Rotação (cisalhamento)
Carga axial
Tração
Combinação de itens anteriores
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CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES:CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES:
LESÃO MEDULAR PRIMÁRIA: representa o dano tecidual causado exatamente na hora do trauma, sendo caracterizada por contusão, hemorragia, isquemia, lesão vascular, secção ou até perda de tecido.
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CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES:CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES:
LESÃO MEDULAR SECUNDÁRIA: inicia-se após a instalação da primária, causando extensão do dano celular/tecidual.
É mediada pela ativação de reações inflamatórias e imunes, com componentes celulares e humorais
de hipotensão arterial sistêmica e alterações da homeostase podem agravá-la.
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ARQUITETURA DA COLUNA VERTEBRAL:
Protege a medula espinhal e as raízes espinhais contra choques externos
Possui elasticidade e resistência
Apresenta-se constituição segmentar através das vértebras
O comprimento da coluna vertebral corresponde a 2/5 da altura corporal total
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ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL:ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL:
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ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL:ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL:
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ARQUITETURA DA COLUNA VERTEBRAL:
Apresenta-se formada por 33 a 34 vértebras
As vértebras se distribuem: cervicais (7), torácicas (12), lombares (5), sacrais (5), coccígea (4 a 5)
A constituição segmentar confere flexibilidade
As vértebras tornam-se progressivamente maiores em sentido crânio-caudal
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ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL:ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL:
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ARQUITETURA DA COLUNA VERTEBRAL:
Apresenta 4 curvaturas (2 primárias e 2 secundárias)
As 2 curvaturas primárias são: torácica e sacral. Apresentam mesma direção da curvatura da coluna vertebral fetal
As 2 curvaturas secundárias são: cervical e lombar. Desenvolvem-se após o nascimento no intuito de compensar as curvaturas primárias
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ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL:ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL:
CURVATURA
1ª
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ARQUITETURA DA COLUNA VERTEBRAL:
A curvatura cervical torna-se proeminente quando a criança começa a suportar e a girar a cabeça
As curvaturas cervical e lombar acentuam-se quando após assumir a postura ereta
O ângulo lombossacral mede cerca de 130° a 160°
Existem curvaturas patológicas: cifose, lordose e escoliose
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ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL:ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL:
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ARQUITETURA DA COLUNA VERTEBRAL:
A unidade segmentar formadora da coluna vertebral é a vertebra
O corpo vertebral é formado por osso esponjoso que contém medula rubra
Os discos intervertebrais são formados por um núcleo pulposo e um ânulo fibroso. Possui importante ação na decomposição do peso
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ARQUITETURA DA COLUNA VERTEBRAL:
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ARQUITETURA DA COLUNA VERTEBRAL:
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ARQUITETURA DA COLUNA VERTEBRAL:ARQUITETURA DA COLUNA VERTEBRAL:P
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LIGAMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL:
Consituem estruturas que atuam na estabilização dos segmentos da coluna
Permitem flexibilidade e movimentação dos segmentos da coluna vertebral
Atuam juntamente com a musculatura paravertebral na estabilização segmentar
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LIGAMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL:
Lig. Longitudinal anterior: limita a hiperextensão
Lig. Longitudinal posterior: limita a hiperflexão. Continua-se como membrana tectória na região cervical
Lig. Supra-espinhoso: limita a hiperflexão de toda a coluna. Continua-se como lig. Nucal na região cervical
Lig. Interespinhoso: atua em sinergismo com o surpa-espinhoso.
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LIGAMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL:LIGAMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL:
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LIGAMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL:LIGAMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL:
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LIGAMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL:
Lig. Cruciforme: formado pelo ligamento transverso do atlas e por feixes longitudinais que se conectam ao forame magno e ao axis
Lig. Apical do processo odontóide: liga o dente do axis ao forame magno
Lig. Alares: porção lateral do processo odontóide à face medial do côndilo occipital
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LIGAMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL:LIGAMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL:
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LIGAMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL:
Lig. Amarelo: conecta as lâminas das vértebras adjacentes
Constitui limite lateral do canal medular
Continua-se como membrana atlanto-occipital posterior na região cervical (atlas e occipital)
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LIGAMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL:LIGAMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL:
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LIGAMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL:
Lig. Ílio-lombares e sacroilíacos: consituem elementos de estabilização pélvica
Esses ligamentos permitem a distribuição do peso do corpo, mantendo a coluna conectada ao cíngulo do membro inferior
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LIGAMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL:LIGAMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL:
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TRMTRMBASES ANATÔMICASBASES ANATÔMICASANATOMIA DA MEDULA ESPINHAL
A medula espinhal mede cerca de 45cm
Estende-se do forame magno, onde se continua com o bulbo até a parte superior da região lombar
A parte da medula espinhal à qual se prendem uma par de raízes dorsais e um par de raízes ventrais é denominado segmento medular
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ANATOMIA ANATOMIA DA DA
MEDULA ESPINHAL:MEDULA ESPINHAL:
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TRMTRMBASES ANATÔMICASBASES ANATÔMICASANATOMIA DA MEDULA ESPINHAL
O primeiro par de nervos espinhas emerge entre o atlas e o occipital
Os nervos cervicais restantes, exceto o oitavo deixam o canal vertebral acima da vértebra numerada correspondente
O 8° nervo cervical emerge abaixo da sétima vértebra cervical
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TRMTRMBASES ANATÔMICASBASES ANATÔMICAS
TOPOGRAFIA VÉRTEBRO-MEDULAR
A medula termina ao nível de L2
Abaixo do nível de L2 encontra-se a cauda equina
A partir do quarto mês de vida a coluna cresce mais do que a medula e assim as raízes nervosas tormam-se oblíquas abaixo de L2 (cauda equina)
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TOPOGRAFIA VÉRTEBRO-MEDULAR
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TOPOGRAFIA VÉRTEBRO-MEDULAR
Devido a diferença de crescimento entre coluna e medula há um afastamento dos segmentos medulares das vértebras correspondentes
Há uma regra prática para cálculo da correspondência:
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TOPOGRAFIA VÉRTEBRO-MEDULAR
Entre C2 e T10: adiciona-se 2 ao n° do processo espinhoso da vértebra
Os processos espinhosos de T11 e T12 correspondem aos 5 segmentos lombares
O processo espinhoso de L1 corresponde aos 5 segmentos sacrais
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TOPOGRAFIA
VÉRTEBRO-MEDULAR
Entre C2 e T10: adiciona-se 2 ao n° do processo espinhoso da vértebra
Os processos espinhosos de T11 e T12 correspondem aos 5 segmentos lombares
O processo espinhoso de L1 corresponde aos 5 segmentos sacrais
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DERMÁTOMOS
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VASCULARIZAÇÃO DA MEDULA ESPINHAL
Artéria espinhal anterior: formada pela contribuição de 2 ramos da artéria vertebral
Artérias espinhais posteriores: derivadas das artérias vertebrais ou das cerebelares póstero-inferiores
Ramos espinhais das artérias cervicais ascendente e profunda, vertebral, intercostal posterior e sacral lateral
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TRMTRMBASES ANATÔMICASBASES ANATÔMICAS
VASCULARIZAÇÃO DA MEDULA ESPINHAL
Uma artéria particularmente grande encontra-se frequentemente no lado esquerdo, em geral ao nível de T9 a T11, voltando-se em direção à intumescência lombar
As veias que drenam a medula, juntamente com os peloxos vertebrais internos, drenam para as veias intervetebrais (contribuintes das veias segmentares)
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VASCULARIZAÇÃO DA MEDULA ESPINHAL
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VIAS DA MEDULA ESPINHAL
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TIPOS DE LESÕES DA COLUNA TIPOS DE LESÕES DA COLUNA
LUXAÇÕES
FRATURAS
LISTESES
RUPTURAS LIGAMENTARES
CONTUSÃO MEDULAR
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As 3 primeiras vértebras cervicais correspondem à medula cervical e as 4 restantes à medula braquial
As luxações são mais comuns entre as vértebras C5 e C6
A junção atlanto-occipital corresponde à área do bulbo. Lesões dessa região cursam com insuficiência respiratória aguda e morte.
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As lesões de coluna cervical podem afetar as artérias vertebrais causando comprometimento da vascularização do cerebelo e tronco encefálico
As lesões baixas de coluna cervical podem cursar comprometer o tronco simpático causando miose, rubor facial, pele seca, etc.
O comprometimento motor e sensitivo dependerá do tipo e grau da lesão
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As lesões de coluna cervical podem afetar as artérias vertebrais causando comprometimento da vascularização do cerebelo e tronco encefálico
As lesões baixas de coluna cervical podem cursar comprometer o tronco simpático causando miose, rubor facial, pele seca, etc.
No comprometimento do tronco simpático ocorrerá choque neurogênico e morte
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As lesões de ligamento cruciforme, sobretudo do lig. Transverso do atlas podem cursar com lesão bulbar
A lesão do ligamento transverso do atlas promove instabilidade do processo odontóide
O processo odontóide pode comprimir a região de transição do bulbo para a medula
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As lesões de ligamento cruciforme, sobretudo do lig. Transverso do atlas podem cursar com lesão bulbar
A lesão do ligamento transverso do atlas promove instabilidade do processo odontóide
O processo odontóide pode comprimir a região de transição do bulbo para a medula
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As lesões de coluna cervical podem estar associadas a comprometimento do plexo braquial
LESÃO DE MEDULA X LESÃO DE PLEXO LESÃO DE MEDULA X LESÃO DE PLEXO
?
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LESÕES DA COLUNA CERVICAL LESÕES DA COLUNA CERVICAL
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TRMTRMBASES ANATÔMICASBASES ANATÔMICASLESÕES DA COLUNA CERVICAL LESÕES DA COLUNA CERVICAL
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TRMTRMBASES ANATÔMICASBASES ANATÔMICASLESÕES DA COLUNA CERVICAL LESÕES DA COLUNA CERVICAL
As fraturas de corpo vertebral das vértebras cervicais, normalmente decorrem da hiperflexão do pescoço
As fraturas de processos espinhosos estão associadas à hiperextensão
A medula cervical pode ser lesionada através do movimento de chicote em que há uma combinação de flexo-extensão da coluna
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TRMTRMBASES ANATÔMICASBASES ANATÔMICASLESÕES DA COLUNA TORÁCICALESÕES DA COLUNA TORÁCICA
As fraturas de vértebras totácicas ocorrem em trauma de grande energia cinética
A coluna torácica possibilita uma menor amplitude do movimento de flexo-extensão se comparada à coluna cervical
As lesões de coluna torácica podem decorrer de quedas, trauma direto, rotações extenuantes
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TRMTRMBASES ANATÔMICASBASES ANATÔMICASLESÕES DA COLUNA TORÁCICALESÕES DA COLUNA TORÁCICA
As lesões de coluna torácica podem cursar com choque neurogênico (acima do nível de T6)
Podem cursar com alterações esfincterianas (retenção urinária, priapismo, impotência sexual liberação de esfíncteres, etc.)
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TRMTRMBASES ANATÔMICASBASES ANATÔMICAS
LESÕES DA COLUNA LOMBARLESÕES DA COLUNA LOMBAR
As fraturas de vértebras lombares ocorrem em trauma de grande carga
A coluna lombar apresenta o segmento que suporte maior parte do peso corporal
O eixo de decomposição de peso dos segmentos superiores passa pelo corpo de L4 onde se aplica o centro de gravidade corporal
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TRMTRMBASES ANATÔMICASBASES ANATÔMICASLESÕES DA COLUNA TORÁCICALESÕES DA COLUNA TORÁCICA
As lesões de coluna lombar podem cursar com alterações do cone medular e lesão das raízes do peloxo lombosacro
Podem cursar com alterações esfincterianas (retenção urinária, priapismo, impotência sexual liberação de esfíncteres, etc.)
Pode ocorrer comprometimento dos sistemas autonômicos simpático e parassimpático
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TRMTRMBASES ANATÔMICASBASES ANATÔMICAS
QUADRO CLÍNICO DAS LESÕES DA COLUNA QUADRO CLÍNICO DAS LESÕES DA COLUNA VERTEBRALVERTEBRAL
Nível de Lesão ponto até aonde a atividade neurológica é normal
Lesão Completa dano neurológico no qual não existe nenhum grau de
atividade motora voluntária ou sensitiva abaixo do nível de lesão
Choque Medular representa uma cessação transitória de toda atividade
neurológica (motora, sensitiva e autonômica) abaixo da lesão, provavelmente relacionado a um distúrbio de neurotrasmissores
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QUADRO CLÍNICO DAS LESÕES DA QUADRO CLÍNICO DAS LESÕES DA COLUNA VERTEBRALCOLUNA VERTEBRAL
Grau A CompletaAusência de qualquer
atividade motora voluntária e de sensibiliade
Grau B Incompleta Presença apenas de sensibilidade
Grau C IncompletaPresença de atividade
motora voluntária, mas com força motora menor que III
Grau D Incompleta
Presença de atividade motora voluntária, com
força motora maior ou igual a III
Grau E Normal Exame neurológico normal
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Síndromes Medulares Síndrome de Transecção Medular
Síndrome Medular Anterior
Síndrome Medular Central
Síndrome de Brown-Séquard
Síndrome do Cone Medular
Síndrome da Cauda Eqüina
TRMTRMBASES ANATÔMICASBASES ANATÔMICAS
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SÍNDROMES MEDULARESSÍNDROMES MEDULARES
SÍNDROME MEDULAR CENTRAL
Lesão central com expansão centrífuga variável
Hipoestesia térmica/dolorosa: “suspensa”, “em xale” e preservação da s. profunda: “dissociação sensitiva”
“Preservação Sacral”: disposição laminar do trato SpinTal
Hiperextensão cervical: tetraplegia diplegia braquial em horas ou minutos (“man-in-a-barrel syndrome”)
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VIAS DA MEDULA ESPINHAL
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SÍNDROMES MEDULARESSÍNDROMES MEDULARESSÍNDROME DO CONE MEDULAR
Distúrbio urinário/fecal/sexual precoce (paralisia vesical flácida, anestesia vesical, constipação, incontinência anal, impotência)
Anestesia “em sela” simétrica (S3-S5); dor apenas em fase tardia (coxa, nádegas e períneo)
Preservação da motricidade nos MMII, exceto por paralisia da musculatura do assoalho pélvico; acometimento motor variável (L4 a S1) na síndrome do epicone
Preservação dos reflexos patelar e aquileu
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![Page 95: TRM BASESANATÔMICAS TRM BASES ANATÔMICAS Edson Rocha Constantino Monitor de Anatomia Médico-Cirúrgica](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062316/570638561a28abb8238fb624/html5/thumbnails/95.jpg)
TRMTRMBASES ANATÔMICASBASES ANATÔMICASLESÕES DA COLUNA TORÁCICALESÕES DA COLUNA TORÁCICA
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SÍNDROMES MEDULARESSÍNDROMES MEDULARES
SÍNDROME DA CAUDA EQUINA
Lesão das raízes lombossacrais abaixo da vértebra L3
Dor radicular precoce
Paresia variável; hipo ou arreflexia
Distúrbio sensitivo variável abaixo do derm. L4, geralmente com hipo/anestesia “em sela” assimétrica
Dsitúrbio esfincteriano/sexual variável
Comumente por hérnia discal lombar mediana
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TRMTRMBASES ANATÔMICASBASES ANATÔMICASLESÕES DA COLUNA TORÁCICALESÕES DA COLUNA TORÁCICA
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SÍNDROMES MEDULARESSÍNDROMES MEDULARES
SÍNDROME MEDULAR ANTERIOR
Lesão dos 2/3 anteriores da medula espinhal
Hipoestesia térmica/dolorosa com nível sensitivo e preservação da s. profunda: “dissociação sensitiva”
Distúrbio esfincteriano
Tetraplegia ou paraplegia inicialmente flácida e arreflexa
Dor espontânea/disestesias abaixo do nível lesional
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VIAS DA MEDULA ESPINHAL
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SÍNDROMES MEDULARESSÍNDROMES MEDULARESSÍNDROME DE BROWN-SEQUÁRD
Hemisecção medular
Anestesia térmico-dolorosa contralateral
Anestesia proprioceptiva/vibratória ipsilateral
Síndrome do NM superior ipsilateral abaixo do NL
Síndrome do NM inferior segmentar e ipsilateral
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VIAS DA MEDULA ESPINHAL
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SÍNDROMES MEDULARESSÍNDROMES MEDULARES
SÍNDROME DE TRANSECÇÃO MEDULAR
Anestesia superficial e profunda abaixo do NL
Paralisia flácida e arreflexa abaixo do NL (“choque medular”)
Perda do controle esfincteriano, impotência sexual, priapismo
Lesões cervicais acima de C5 insuficiência respiratória
Lesões acima de T6/T7 choque neurogênico
S. sensitiva/motora segmentar (faixa hiperestésica/NMinf)
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VIAS DA MEDULA ESPINHAL
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TRMTRMBASES ANATÔMICASBASES ANATÔMICAS
Abordagem pré-hospitalar
Monitoramento neurológico da lesão medular
Diagnóstico radiológico
Abordagem cirúrgica
Complicações respiratórias
Complicações cardiovasculares
Complicações genitourinárias
Complicações gastrointestinais
Prevenção de escaras e da trombose venosa profunda
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C2-Occipital Protruberance C3 –Supraclavicular fossa C4 – A.C. Joint C5 – Lateral antecubital fossa C6 – Thumb C7 – Middle finger C8 – Little finger T1 – Medial antecubital fossa T2 – Apex of the axilla T4 – Nipple line
T6 – Xyphoid T10 – Umbilicus T12 – Inguinal ligament L2 – Mid thigh L3 – Medial femoral condyle L4 – Medial Malleolus L5 – 3rd MTP joint S1 – Lateral heel S2 – Mid popliteal fossa S3 – Ischial tuberosity S4-5 – Perianal area
ASIA Dermatones
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