trial lecture - legeforeningen...•sammenhenger • forebygging og behandling •oppsummering 12...

Delirium and dementia– interrelations and consequences for treatment- sammenhenger og konsekvenser for behandling

Bjørn Erik Neerland

(6 June 2018)

16 Oktober 2018 – Ger-IT

Oslo Delirium Research Group

University of Oslo & Oslo University Hospital

TRIAL LECTURE

Demens

• Kronisk tilstand

• Progressiv

• Irreversibel

• Hjemmeboende/sykehjem

Delirium

• Akutt endring i mental status

• Underliggende årsak

• Reversibel

• Sykehus

[email protected]

Demens Delirium

Vanlig

Uoppdaget

Uønskede hendelser og komplikasjoner

Utfordrende for helsepersonell - “vanskelige pasienter”

Demens2-6x

[email protected]

https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiijfrDyrTbAhUG3CwKHTaWDBEQjRx6BAgBEAU&url=https://www.flaticon.com/free-icon/hospital-buildings_33777&psig=AOvVaw1ijs9Db-vBycVUpuBmKG-w&ust=1528015162740618

Disposisjon

• Delirium

• Demens

• Interrelasjoner/sammenhenger

• Forebygging og behandling

• Oppsummering

Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

[email protected]

DELIRIUM

Photo: Rita Romskaug

Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering5

Delirium - diagnosen

• Delirium er en akutt forstyrrelse ioppmerksomhet ogbevissthet/klarhet

• Tenderer til å fluktuere

• Påvirkning av kognisjon

• Delirium er per definisjonforårsaket av en underliggendemedisinsk tilstand, forgiftning, abstinens eller en kombinasjon avflere årsaker

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition (DSM-5) (AmericanPsychiatricAssociation, 2013)



Delirium - diagnosen

• Klinisk diagnose, ved å vurdereom kriteriene er oppfylt

• Ingen blodprøve ellerrøntgenundersøkelse erdiagnostisk for delirium

• De mest brukte screening-verktøyene for delirium er

– The Confusion Assessment Method (CAM)

– The 4AT

Inouye, 1990www.the4at.comBellelli, 2014Norskgeriatri.no


http://www.the4at.com/

Delirium - motoriske subtyper

• Hyperaktiv - «agitert»– Økt og ukontrollert motorisk aktivitet

– Rastløs, vandrende

• Hypoaktiv – «stille»– Reduserte og langsomme motoriske

funksjoner

– Nedsatt reaksjonsevne

– Mindre og tregere tale

• Blandet

Meagher 2008, 2014


Delirium er en vanlig tilstand

• Delirium hos 10-20% av alle akuttemedisinske innleggelser

– Pendlebury, 2015

– Marcantonio, 2017

• Høyest forekomst blant de eldste ogde mest alvorlig syke pasientene

– Vasilevskis, 2012

– Inouye, 2014

• Hos 50% av pas med hoftebrudd– Juliebø, 2009

• Intensivpasienter med mekaniskventilasjon 60-70%

– Pandharipande, 2013

• Pas med demens: 50% utviklerdelirium når de legges inn akutt påsykehus

– Gross, 2012


https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiyzY3t9a_bAhVEJJoKHU9zDWoQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconfinder.com/icons/311924/ambulance_building_clinic_hospital_icon&psig=AOvVaw3zWEN1Z7yr1t7BPYVGDwj6&ust=1527855078515322

Delirium er forbundet med dårlig prognose

• Vond og skremmende opplevelse

• Fall

• Lengre sykehusopphold

• Tap av funksjon

• Kognitiv forverring

• En vesentlig postoperativkomplikasjon

• Behov for sykehjem

• Død


DEMENS

Delirium • Demens • Sammenhenger • Forebygging og behandling • Oppsummering

Demens - definisjon

• Demens er en kronisk og progressivtilstand, kjennetegnet ved

– kognitiv svikt

– funksjonssvikt

– endring i personlighet og sosialatferd

• Ulike demenssykdommer

– Alzheimers sykdom er vanligst

– Vaskulær demens

– Demens med Lewy-legemer

– Blandet type, med elementer framer enn en demenstype er vanlig

Robinson, BMJ 2015Livingston, Lancet 2017International statistical classification of diseases , 10th revision. WHO 2016


https://www.google.no/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi2-53gjuXZAhWIlSwKHYo7AcwQjRwIBg&url=https://www.kinshipproject.net/dementia-care/&psig=AOvVaw3y4b7Dvzk_HyIYvRO0SwjU&ust=1520886621217947

Demens er vanlig tilstand

• Globalt

– 47 millioner in 2015

– Forventer en tredobling innen 2050

• Livingston, 2017

• Norge

– 80.000 med demens

– 350.000 pårørende

• Nasjonalforeningen for folkehelsen, 2017

• På generelle sykehus

– 20-42% av pasienter > 70 år

• Sampson, 2009, Timmons, 2015, Travers, 2013

• Blant pasienter med delirium

– 51-68%

• Morandi , 2014, Jackson , 2016


Atferds og psykiatriske symptomer ved demens (APSD)

• Vanlig og øker med alvorlighetsgraden avdemens

• Behandlingen bør være psykologisk, sosial ogmiljøbehandling

• Hospitaliserte pasienter med demens vil oftepresentere APSD (75%)

– Utfordrende for helsepersonell

• APSD i kombinasjon med delirium

– Langsommere bedring

– Mer agitation og søvnforstyrrelser

– Flere medisiner

Livingston, 2017Selbæk, 2013Sampson, 2014Abengana, 2017Landreville, 2013

APSD

Psykose

VrangforestillingerHallusinasjoner

Søvnforstyrrelser

Affektive

Depresjon

Angst

Apati

Apati

Apetittforstyrrelser

Hyperaktivitet


Demens og andre medisinske problemer over tid

• Medisinske problemer kan giuspesifikke symptomer

– Fall

– Funksjonssvikt

– Delirium

• Noen ganger feiltolket som “plutseligforverring av demens”

• Personen selv vil ofte ikke være istand til å fortelle hva som er galt

PårørendeOmsorgs-

givereHjemme-tjeneste

FastlegerAnsatte vedlegevakt og

sykehus

Grundig vurderingRask behandling

En rask endring i mental status eller atferdkan skyldes en alvorlig medisinsk tilstand


Delirium Demens

Start RaskTimer/dager

GradvisProgressivMåneder/år

Oppmerksomhet og bevissthet

SvingendeSløv eller agitertOppmerksomhetssvikt

Stabilt Oftest normal*Våken

Søvn Forstyrret døgnrytme, uvanlig forvirring

Kan være endret, habituell nattevandring

Tenkning DesorganisertUsammenhengendeLett distraherbar

Særlig redusert korttidshukommelse

Persepsjon Vrangforestillinger Hallusinasjoner

Oftest normal

* Ofte redusert ved alvorlig demens

Delirium Dementia


DELIRIUM SUPERIMPOSED ON DEMENTIA – DELIRIUM HOS PASIENTER MED DEMENS

Delirium Demens


Delirium superimposed on dementia –delirium hos pasienter med demens

Diagnostiske utfordringer• Ofte ingen komparentopplysninger i

akutte situasjoner

• Overlappende symptomer med demens

– Desorientering, vrangforestillinger oghallusinasjoner (som ved APSD)

– Redusert oppmerksomhet (som vedalvorlig demens)

– Fluktuasjon, hallusinasjoner og bråendringer (som ved demens med Lewy-legemer)

• Feiltolket som demens eller depresjon

• Ikke alle “atferdsproblemer” eller “uro” erdelirium

Fick, 2002 Morandi , 2017

Delirium Demens


Diagnosikk av delirium hos pasienter med demens

• Historie med akutt endring!

• Vurdering av våkenhetsgrad(arousal) og oppmerksomhet(attention) er nyttig

– Observational Scale of Level of Arousal (OSLA)

• Oppmerksomhetstester

– Årets måneder baklengs

– Ukedagene baklengs

– Nedtelling fra 20 til 1

– SAVEAHEAART

• Noen ganger er diagnosen kun mulig å stille retrospektivt

• Hvis i tvil – håndtering som om delirium!

Quispel – Aggenbach, 2018 Richardson, 2017


DEMENS – EN RISIKOFAKTOR FOR DELIRIUM


Demens – en betydelig risikofaktor for delirium

• Demens øker risiko for delirium x 2-6

– Legevakt og akuttmottak

– Planlagt kirurgi

– Akutt kirurgi/hoftebrudd

– Medisinske og geriatriske sengeposter

• Demens gjør en person sårbar for å utvikle delirium selv ved en lett akuttpåvirkning

– F eks liten infeksjon eller sederende medisin

Inouye, 1999Ahmed, 2014, Fong, 2015


Deliriøse pasienter har ofte (ukjent) demens

• Prevalens av demens på sykehus– >20%, høyere hos de eldste (40%?)– < 50 % er kjent/diagnostistert

• Eldre pasienter med delirium– 60% har demens– > 50 % udiagnostisert

General hospital

Sampson 2009, Mukadam 2011Jackson 2017, Livingston 2017 Jackson 2016

Eldre pasientermed delirium


https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwi9h-SG_7HbAhWCCpoKHbCACxQQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconfinder.com/icons/709430/bed_bedroom_hospital_patient_sleep_sleeping_icon&psig=AOvVaw1VFL4zWxLRiiUbv1fHOEi9&ust=1527926219997538https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiJkPiv_7HbAhWk0aYKHQtfAeQQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconsdb.com/red-icons/hotel-icon.html&psig=AOvVaw0p0gSGsSg6mOLgbq_aG6iD&ust=1527926243965299https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwi9h-SG_7HbAhWCCpoKHbCACxQQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconfinder.com/icons/709430/bed_bedroom_hospital_patient_sleep_sleeping_icon&psig=AOvVaw1VFL4zWxLRiiUbv1fHOEi9&ust=1527926219997538https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwi9h-SG_7HbAhWCCpoKHbCACxQQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconfinder.com/icons/709430/bed_bedroom_hospital_patient_sleep_sleeping_icon&psig=AOvVaw1VFL4zWxLRiiUbv1fHOEi9&ust=1527926219997538https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwi9h-SG_7HbAhWCCpoKHbCACxQQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconfinder.com/icons/709430/bed_bedroom_hospital_patient_sleep_sleeping_icon&psig=AOvVaw1VFL4zWxLRiiUbv1fHOEi9&ust=1527926219997538https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwi9h-SG_7HbAhWCCpoKHbCACxQQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconfinder.com/icons/709430/bed_bedroom_hospital_patient_sleep_sleeping_icon&psig=AOvVaw1VFL4zWxLRiiUbv1fHOEi9&ust=1527926219997538https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwi9h-SG_7HbAhWCCpoKHbCACxQQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconfinder.com/icons/709430/bed_bedroom_hospital_patient_sleep_sleeping_icon&psig=AOvVaw1VFL4zWxLRiiUbv1fHOEi9&ust=1527926219997538https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwi9h-SG_7HbAhWCCpoKHbCACxQQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconfinder.com/icons/709430/bed_bedroom_hospital_patient_sleep_sleeping_icon&psig=AOvVaw1VFL4zWxLRiiUbv1fHOEi9&ust=1527926219997538https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiJkPiv_7HbAhWk0aYKHQtfAeQQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconsdb.com/red-icons/hotel-icon.html&psig=AOvVaw0p0gSGsSg6mOLgbq_aG6iD&ust=1527926243965299https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiJkPiv_7HbAhWk0aYKHQtfAeQQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconsdb.com/red-icons/hotel-icon.html&psig=AOvVaw0p0gSGsSg6mOLgbq_aG6iD&ust=1527926243965299https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiJkPiv_7HbAhWk0aYKHQtfAeQQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconsdb.com/red-icons/hotel-icon.html&psig=AOvVaw0p0gSGsSg6mOLgbq_aG6iD&ust=1527926243965299https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwi9h-SG_7HbAhWCCpoKHbCACxQQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconfinder.com/icons/709430/bed_bedroom_hospital_patient_sleep_sleeping_icon&psig=AOvVaw1VFL4zWxLRiiUbv1fHOEi9&ust=1527926219997538https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwi9h-SG_7HbAhWCCpoKHbCACxQQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconfinder.com/icons/709430/bed_bedroom_hospital_patient_sleep_sleeping_icon&psig=AOvVaw1VFL4zWxLRiiUbv1fHOEi9&ust=1527926219997538https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiJkPiv_7HbAhWk0aYKHQtfAeQQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconsdb.com/red-icons/hotel-icon.html&psig=AOvVaw0p0gSGsSg6mOLgbq_aG6iD&ust=1527926243965299https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiJkPiv_7HbAhWk0aYKHQtfAeQQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconsdb.com/red-icons/hotel-icon.html&psig=AOvVaw0p0gSGsSg6mOLgbq_aG6iD&ust=1527926243965299https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiJkPiv_7HbAhWk0aYKHQtfAeQQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconsdb.com/red-icons/hotel-icon.html&psig=AOvVaw0p0gSGsSg6mOLgbq_aG6iD&ust=1527926243965299https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiJkPiv_7HbAhWk0aYKHQtfAeQQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconsdb.com/red-icons/hotel-icon.html&psig=AOvVaw0p0gSGsSg6mOLgbq_aG6iD&ust=1527926243965299https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiJkPiv_7HbAhWk0aYKHQtfAeQQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconsdb.com/red-icons/hotel-icon.html&psig=AOvVaw0p0gSGsSg6mOLgbq_aG6iD&ust=1527926243965299https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwi9h-SG_7HbAhWCCpoKHbCACxQQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconfinder.com/icons/709430/bed_bedroom_hospital_patient_sleep_sleeping_icon&psig=AOvVaw1VFL4zWxLRiiUbv1fHOEi9&ust=1527926219997538https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwi9h-SG_7HbAhWCCpoKHbCACxQQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconfinder.com/icons/709430/bed_bedroom_hospital_patient_sleep_sleeping_icon&psig=AOvVaw1VFL4zWxLRiiUbv1fHOEi9&ust=1527926219997538

Forekomst av delirium og kognitiv svikt –norske data fra 14 mars 2018

• 10 sykehus

• N=118

• Vurdert av geriatere vha screening-verktøyet 4AT

• Delirium eller kognitiv svikt bleinnlagt både

– Medisinske

– Kirurgiske

– Ortopediske og

– “Andre” avdelinger

• Evensen, et al (submitted)

52 %34 %

14 %

Prevalens i norske akuttmottak 14 mars 2018

Pasienter ≥ 75 år

No cognitiveimpairment

Cognitiveimpairment

Delirium


Diagnosikk av demens/kronisk kognitiv svikt hos pasienter med delirium

Jorm, 1994Jackson, 2016

• Kan bli oppdaget ved bruk avIQCODE-SF

• Spørreskjema til pårørende

• Skårer endringer i hukommelse ogkognitiv funksjon over en 10-års periode

Tilpasset:Behandling på sykehuset (in-hospital care)

Bred geriatrisk vurdering (CGA)Planlagt utskrivelse

Oppfølging og kontrollTilpassede helsetjenester

Diagnose


DELIRIUM – EN RISIKO FOR DEMENS


https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwj484i3063bAhXG-qQKHefbCGEQjRx6BAgBEAU&url=https://www.mcmasteroptimalaging.org/blog/detail/blog/2014/03/14/delirium-what-is-it-and-can-we-prevent-it&psig=AOvVaw1hj24hjXR-nR2fLzwnh4Pq&ust=1527777055557238

Delirium – en risikofaktor for demens

• Delirium er assosiert med forverring av demens

– Fong, 2009

– Davis, 2012, 2017

– Krogseth, unpublished

• Patofysiologi

– Delirium representerer enpotensielt uavhengig patologiskmekanisme til å utvikle demens, særlig i nærværet avdemenspatologi

• Davis, 2017

Preliminære resultater (N=210) fra en ny ogupublisert studie av Maria Krogseth indikerer at delirium forverrer kognitiv funksjon hos pas med demens


Delirium – en risikofaktor for demens?

• Imidlertid, ikke alle studier har vist en slikassosiasjon

– Hjertekirurgi

– Et tydelig og langvarig fall i kognitivfunksjon, men ikke sign. forskjelleretter 1 år

– Tilbake til preoperativ kognitivfunksjon:

• Uten delirium: 1 måned

• Med delirium: 1 år

– Sacynzki , 2012

– Eide, 2016

• God kognitiv funksjon før kirurgi

• Er det farligere å få delirium hvishjernefunksjonen allerede er svekket?


Potensielle mekanismer for hvordan delirium kan ledetil demens

Delirium Dementia

Precipitatingfactor

Dementia?

1

3

2

1. Delirium demaskerer uoppdaget eller“preklinisk” demens

Demenspatologien er ansvarlig for ytterligere kognitiv forferring

2. Felles bakenforliggende årsaksfaktorSepsis, kirurgi, medikamenter

3. Delirium bidrar uavhengig tildemens

Patofysiologi ukjent

Inspired by Fong 2015


Delirium som risikofaktor for demens –noen kunnskapshull

• Ingen studier har vurdert BÅDE

– Baseline OG langtids kognitivfunksjon OG

– Delirium

• Trengs kunnskap om betydningenav delirium i seg selv

– justere for skrøpelighet, komorbiditet og alvorlighetsgrad avsykdom

• To pågående prosjekter:

– Krogseth: Prognosis after delirium in older people receiving home nursing

– Richardson, Davis: Delirium and Cognitive Impact in Dementia study (DECIDE)

Delirium Dementia

Precipitatingfactor

Dementia?


Can new-onset dementia or worsening of dementia be prevented by improving delirium care?

Vi trenger mer kunnskap om:

• 1. Er delirium en modifiserbar risikofaktor for nyoppstått demens eller for forverring av demens?

• 2. Vil forebygging av delirium forebygge nyoppståttdemens eller forverring av demens?

• 3. Vil behandling av delirium….?

• 4 I så fall – noen dimensjoner ved delirium som erspesielt viktige?

Konsekvenser for forskning: Fremtidige studier avdelirium bør ha langsiktig kognitiv funksjon som et utkomme

Konsekvenser for klinisk praksis: Implementering av“best practice” i deliriumbehandllingen – across all settings

Delirium Dementia

Precipitatingfactor

Dementia?


Interrelations – consequences for treatment

Sammenhenger og konsekvenser for behandling

Sammenhenger Konsekvenser for behandling

Demens er en risikofaktor for delirium Identifisere pasienter med høy risikoForebygge deliriumOppdage delirium

Delirium og demens er ofte tilstedesamtidig (Delirium superimposed on dementia)

Ta hensyn til spesifikke behovene tilpasienter med demens

Delirium er en risikofaktor for demens Forebygging og behandling av delirium kan ha langtidseffekterSikre tilpasset oppfølging


FOREBYGGING OG BEHANDLING AVDELIRIUM


Ikke –farmakologisk forebygging av delirium

• Ikke-farmakologiske multikomponent intervensjoner er den beste ogmest effektive strategien for å forebygge delirium

– ↓delirium 30-50%, ↓fall 60%– Young, 2010, Hshieh , 2015, Siddiqi , 2016

• De individuelle komponentene varierer mellom studiene, men har tilfelles:

– “a holistic, person-centred approach with particular attention paid to creating a reassuring and therapeutic environment”

– Siddiqi, 2016

• Mer begrenset evidens for forebygging av delirium hos pasienter med demens

– Siddiqi, 2016


• Det er sterk evidens som støtter multikomponent intervensjoner for å forebygge delirium hos pasienter på sykehus

• Effekten blant medisinske og kirurgiske pasienter er: ↓30-40%

• Slike intervensjoner for forebygging av delirium bør implementeres i behandlingsrutinene for alle pasienter på sykehus

Siddiqi, 2016


NICE guidelines, Young 2010American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older, Adults, 2015

SurroundingsKeep the surroundings familiarAvoid moving the person unnecessarily

CarersMake sure support is provided by carers who are familiar to them

CathetersAvoid using a catheter as far as possible

Disturbed sleep Avoid disturbing the person during sleep periods

Constipation and urinary retentionPrevent/address constipationBe aware of urinary retention

Limited mobilityEncourage the person to walk and do active exercises

Cognitive impairment/disorientationUse clock and calendarTalk to the person to help orientate themHearing aids and glasses

Poor food and fluid intakeEncourage to eat and drink

PainLook for signs of pain, particularly if the person has dementiaMake sure pain is well-managed

MedicationReview their medications

Be delirium aware


https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjWr9aXvLrbAhULPVAKHWKpC2EQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconfinder.com/icons/111931/thumbtack_icon&psig=AOvVaw3OicOz4r7px27wjXYrQRfN&ust=1528217519936780https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjWr9aXvLrbAhULPVAKHWKpC2EQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconfinder.com/icons/111931/thumbtack_icon&psig=AOvVaw3OicOz4r7px27wjXYrQRfN&ust=1528217519936780https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjWr9aXvLrbAhULPVAKHWKpC2EQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconfinder.com/icons/111931/thumbtack_icon&psig=AOvVaw3OicOz4r7px27wjXYrQRfN&ust=1528217519936780https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjWr9aXvLrbAhULPVAKHWKpC2EQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconfinder.com/icons/111931/thumbtack_icon&psig=AOvVaw3OicOz4r7px27wjXYrQRfN&ust=1528217519936780https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjWr9aXvLrbAhULPVAKHWKpC2EQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconfinder.com/icons/111931/thumbtack_icon&psig=AOvVaw3OicOz4r7px27wjXYrQRfN&ust=1528217519936780https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjWr9aXvLrbAhULPVAKHWKpC2EQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconfinder.com/icons/111931/thumbtack_icon&psig=AOvVaw3OicOz4r7px27wjXYrQRfN&ust=1528217519936780https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjWr9aXvLrbAhULPVAKHWKpC2EQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconfinder.com/icons/111931/thumbtack_icon&psig=AOvVaw3OicOz4r7px27wjXYrQRfN&ust=1528217519936780https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjWr9aXvLrbAhULPVAKHWKpC2EQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconfinder.com/icons/111931/thumbtack_icon&psig=AOvVaw3OicOz4r7px27wjXYrQRfN&ust=1528217519936780https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjWr9aXvLrbAhULPVAKHWKpC2EQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconfinder.com/icons/111931/thumbtack_icon&psig=AOvVaw3OicOz4r7px27wjXYrQRfN&ust=1528217519936780https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjWr9aXvLrbAhULPVAKHWKpC2EQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconfinder.com/icons/111931/thumbtack_icon&psig=AOvVaw3OicOz4r7px27wjXYrQRfN&ust=1528217519936780https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjWr9aXvLrbAhULPVAKHWKpC2EQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconfinder.com/icons/111931/thumbtack_icon&psig=AOvVaw3OicOz4r7px27wjXYrQRfN&ust=1528217519936780

Farmakologisk forebygging og behandling av delirium

• Ikke overbevisende evidens at medikamenter kan forebyggedelirium, hverken i elektive eller iakutte situasjoner

– Oh, 2017

– Siddiqi, 2016

• Svært får deliriumstudier har vurdertlangtids kognitiv og allmenn funksjon

– de Jonghe, 2014

• Så vidt jeg kjenner til, har ingen visteffekt på langtids kongitiv funksjon

dexmedetomidine

olanzapine

clometiazol

melatonin

diazepam

rivastigmin

clonidineoxazepam

donepezil

risperidone zopiclone

haloperidol

quetiapine


Grunnleggende behandling av delirium

• Påvise og behandle utløsende årsaker

– Årsakene ligger som oftest utenforhjernen

– Ofte mer enn én etiologisk faktortilstede

• Optimalisere komorbidetilstander og fysiologi

• Håndtere atferdsforstyrrelser og“distress”

• Forebygge komplikasjoner


https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjL5dumobPbAhXGWiwKHRj4AFoQjRx6BAgBEAU&url=http://hqmeded-ecg.blogspot.com/2015/10/atrial-fib-and-rvr-with-run-of-wide.html&psig=AOvVaw1Vv8XqwHLN9Ph1RmiZ4Wcy&ust=1527969771059624https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiNsJnDobPbAhWHkSwKHa7pDt4QjRx6BAgBEAU&url=https://en.wikipedia.org/wiki/Hip_fracture&psig=AOvVaw21KqOOP8GJgZuWmikl48FC&ust=1527969872839236https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjQn8f0obPbAhWuiqYKHTUSDFoQjRx6BAgBEAU&url=https://en.wikipedia.org/wiki/Blood_test&psig=AOvVaw1KSp2jLQMHQ9li0CUQG-ab&ust=1527969949004586https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjT66fSorPbAhVI_ywKHe9dCEIQjRx6BAgBEAU&url=https://thenounproject.com/term/iv-bag/43756/&psig=AOvVaw0OB4qVWo4OZiJZ7BZwvBaB&ust=1527970174900683

Pharmacological treatment of delirium

Antipsychotics Widely used. Conflicting evidence of effect. Risk of harm

Benzodiazepines Unfavourable for most patients

Cholinesteraseinhibitors

Probably not effective

Melatonin Probably not effective (but safe)

α-2-agonist dexmedetomidine

Promising (but expensive and only i.v. administration)

Statins No

Steroids No

Ketamine No


Prevention: 7 studies – no significant effect on incidence

All (19 studies): No association with duration, severity, hospital/ICU LOS, mortality

JAGS 2016


Meagher, 2017


Antipsykotika og benzodiazepiner –ved delirium og demens

• Risiko for bivirkninger– Sedasjon

– Fall

• Antipsykotika– Ekstrapyramidale symptomer

(“parkinsonisme”)

– Kardiovaskulære hendelser

– Død

Kales, 2015Maust and Kales, 2016Livingston, 2017

Økt risiko:Alder

Demens“disability”

Spesielt forsiktige hospasienter med “delirium

superimposed on dementia”


Når skal vi bruke medikamenter –ved delirium, DSD, APSD?

• Hvis pasienten er svært plaget(“severe distress”)

• Hvis nødvendig for pasientsikkerhet• Til fare for seg selv eller andre

• Hvis nødvendig for å gjennomførenødvendig diagnostikk ellerbehandling

• Lover vi må forholde oss til• Helsepersonelloven §7 Øyeblikkelig hjelp

• Pasientrettighetsloven Kap 4A

• Kortvarig bruk, lav dose antipsykotika

• Benzodiazepiner fortrinnsvis kun tilpas med alkohol- eller benzodiazepin-abstinens

• Alltid en avveining

• Alltid i tillegg til (ikke i stedet for) ikke-farmakologiske tiltak

Marcantonio, 2017Oh, 2017Livingston, 2017NICE guidelines, 2010Meagher, 2017


FOREBYGGING OG BEHANDLING I ET STØRRE PERSPEKTIV


Demens og delirium på sykehus

Reynish, 2017

Lite gjenkjent, 50% forblir uoppdaget

Økt fallrisiko

Økt mortalitet

Økt risiko for reinnleggelse

Lidelse og bekymring for pasient og familie

Utfordring for helsepersonell


https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjy7vrH9K_bAhVTyqYKHSwbCRsQjRx6BAgBEAU&url=https://www.freepik.com/free-icon/magnifying-glass_720986.htm&psig=AOvVaw3DGgqJkvdahePM-pts3F6K&ust=1527854729770140https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiw75Hs9K_bAhVnOJoKHbxLAsAQjRx6BAgBEAU&url=http://wesellworkerscomp.com/slip-and-fall/&psig=AOvVaw3KLTy-6Mr3KWZbLhz3hSqp&ust=1527854771441721https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwidgJ2N9a_bAhVxb5oKHf6mD_AQjRx6BAgBEAU&url=https://www.vectorstock.com/royalty-free-vector/graveyard-rip-icon-vector-10288615&psig=AOvVaw0RZ1LVaA7CaHOpP8XUuenh&ust=1527854863646771https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiyzY3t9a_bAhVEJJoKHU9zDWoQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconfinder.com/icons/311924/ambulance_building_clinic_hospital_icon&psig=AOvVaw3zWEN1Z7yr1t7BPYVGDwj6&ust=1527855078515322https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjKg_7J96_bAhVCYZoKHQKgAmsQjRx6BAgBEAU&url=https://www.flaticon.com/free-icon/worried_158402&psig=AOvVaw3qc-Q7h6Q_l-Q6Pw53I2FL&ust=1527855526920495https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjcu-Pf96_bAhWKJ5oKHbxSDw0QjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconfinder.com/icons/2191654/exhausted_no_energy_overexert_tired_icon&psig=AOvVaw2Ap5OFyjCZrqMZNjl9lTVl&ust=1527855585435580

Et videre perspektiv på forebygging av delirium

Akuttsyk

Legevakt Sykehus Delirium Fall↓Funksjon& kognisjon

FallforebyggingMedisingjennomgangErnæringAlkohol-inntak

Hospital at home?

Demensvennlig behandling – deliriumvennlig behandling

Planlagtkirurgi

Sykehus Delirium Komplikasjoner↓Funksjon &

kognisjon

Hjemme-boende

Demens?

Preoperativ vurdering


https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwj-1_WDz7DbAhUxxKYKHZmMD64QjRx6BAgBEAU&url=https://clipartxtras.com/categories/view/3abd32a129ac254cfc87969704588a05a90d3436/older-person-clipart.html&psig=AOvVaw1YkklKcRJIg7d8DedpxRWR&ust=1527878991462437

“Demens – og delirium – vennlig”

Demensvennlige sykehus

Nasjonalforeningen for folkehelsen isamarbeid med andre organisasjoner

og pilot-sykehus Pasient ogpårørende

Helsepersonellpå sykehus

Helsepersonelli kommunen

Fastleger oglegevakt

Helseledere og-politikere

Alle kan lære mer om demens og delirium oghvordan man kan gjøre en forskjell


“Demens – og delirium – vennlig”Vi kan forbedre behandlingen av pasienter med kognitiv svikt

ved å…

• Lære å gjenkjennedelirium/demens

• Forebygge delirium

• Fokusere på pasientsikkerhetog fallforebygging

• Gi behandling av høy kvalitettilpasset pasienter med delirium/demens

• Diskutere behandlingsmål

• Sørge for tilpasset omsorg vedutskrivelse & egnet oppfølging

Manglende kjennskap tildelirium/demens er et

sikkerhets- og kvalitetsproblem


https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwi79MTghLDbAhWBrCwKHewwBLsQjRx6BAgBEAU&url=http://www.spiderpic.com/search/advise-advisory-alarm-alert-announce-black-blue-caution-cold-constraint-counsel-curb-danger-dangerous-fire-flame-foreboding-forewarning-harm-hazard-hint-ice-icon-illustration-info-information-informative-isolate-isolated-limitation-outdoors-placard-post-prohibition-radiation-recommend-recommendation-restrict-restriction-safety-security-sign-signal-silhouette-symbol-tell-transportation-vector-warning-white-yellow-notice&psig=AOvVaw3j6bOWOjSWDv2_bq80b8gj&ust=1527859057886066https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjy7vrH9K_bAhVTyqYKHSwbCRsQjRx6BAgBEAU&url=https://www.freepik.com/free-icon/magnifying-glass_720986.htm&psig=AOvVaw3DGgqJkvdahePM-pts3F6K&ust=1527854729770140https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiw75Hs9K_bAhVnOJoKHbxLAsAQjRx6BAgBEAU&url=http://wesellworkerscomp.com/slip-and-fall/&psig=AOvVaw3KLTy-6Mr3KWZbLhz3hSqp&ust=1527854771441721https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiyzY3t9a_bAhVEJJoKHU9zDWoQjRx6BAgBEAU&url=https://www.iconfinder.com/icons/311924/ambulance_building_clinic_hospital_icon&psig=AOvVaw3zWEN1Z7yr1t7BPYVGDwj6&ust=1527855078515322https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwi747Ca3LTbAhVLY1AKHV--DooQjRx6BAgBEAU&url=https://www.gettyimages.com/detail/illustration/home-health-care-nurse-icon-royalty-free-illustration/816408672&psig=AOvVaw02W0RzSLkcejfScfs8sxzs&ust=1528019978984785https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjS96q_3bTbAhXLaFAKHYk_BwIQjRx6BAgBEAU&url=https://thenounproject.com/term/quality/426714/&psig=AOvVaw2wrNti_LIn99Jti4VXFERb&ust=1528020297887291

• Store gap mellom kunnskap om “best care” og implementering av denne på allenivåer i helsetjenesten

• Viktig å dele vår kunnskap med ledere ogbeslutningstakere

• Eksempel:

– Oslo University Hospital consultation draft for the development plan (138 pages):

• Elderly: 35

• Dementia: 1

• Delirium: 0

• Geriatrics: 4 (vague)

https://oslo-universitetssykehus.no/seksjon/nyheter/Documents/H%C3%B8ringsutkast+-+Utviklingsplan+Oslo+universitetssykehus.pdf


https://www.google.no/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwivrJ-yi7DbAhUGMJoKHcuqBagQjRx6BAgBEAU&url=https://melindaklewis.com/2012/04/05/2010-turnout-gaps-our-marching-orders-for-the-2012-elections/&psig=AOvVaw3u4VJw2kUU383SN-ngJDOZ&ust=1527860828826360

• Nasjonalforeningen for folkehelsen svarte og forklartehva et demensvennlig sykehusbør være

• Disse kommentarene er nå tatt med i den endelige versjonen avutviklingsplanen

• Men…

https://oslo-universitetssykehus.no/seksjon/nyheter/Documents/Utviklingsplan%20Oslo%20universitetssykehus%202035-vedtatt-styre.pdf

https://oslo-universitetssykehus.no/seksjon/nyheter/Documents/1%20-%20Nasjonalforening%20for%20folkehelse.pdf


OPPSUMMERING• Delirium og demens er vanlig på sykehus,

tilstandene overses ofte og er assosiert med komplikasjoner og dårlig prognose

• Helsepersonell, ledere og beslutningstakeretrenger kunnskap om demens og delirium

• Bedre gjenkjennelse av demens og delirium erviktig for å forbedre pasientsikkerhet, pasientensopplevelse og videre forløp

• Ikke-farmakologiske tiltak er grunnleggende ihåndtering av atferdsproblemer

• Det trengs mer forskning for å undersøkebetydningen av delirium for det videre kognitiveforløpet



Takk for meg!

51