20072007Edmundo Vargas NetoEdmundo Vargas Neto

TERAPIA VASCULARTERAPIA VASCULAR

CirculaCircula çção Arterialão Arterial

Anatomia da Perna Anatomia da Perna

Anatomia da Perna Anatomia da Perna

Estrutura da ArtériaTRILAMINAL TRILAMINAL

� ÍNTIMA - células endoteliais

�MÉDIA - células musculares lisas, intercaladas com matriz extracelular rica em elastina

�ADVENTÍCIA - Fibras de colágeno

Endotélio�A célula endotelial regula o tônus vascular (1980, Furchgott e Zawadski)

� Regula a coagulação, trombólise, remodelação vascular e a resposta inflamatória e imune

� Capaz de detectar a mínima alteração

� na pressão arterial,

� no fluxo sangüíneo,

� no balanço oxidativo,

� na coagulação,

� ao sinal de inflamação, ativa o sistema imune

DisfunDisfun çção do Sistema Vascularão do Sistema Vascular

• Aneurismas– Tipos:

− Verdadeiro

− Falso

− Circunferencial

− Sacular

− Dessecante

− Cerebral

• Vasculites• Doença de Raynaud• Varizes– veias

varicosas

• Tromboflebites• Tromboses• Embolias• Enfartos (strokes)

– Tipos:

− Trombóticos (TIA)

− Embólicos

− Hemorrágicos

ObstruObstru çção ão DoenDoen çça Arterial Perifa Arterial Perif ééricarica

Causas:Causas:• Aterosclerose

− Lesões: focal ou difusa,

calcificada ou não-calcificada

• Trombose e/ou Embolias• Oclusões Totais

• Síndrome de Raynaud(cianosis o palidez seguidas de rubor)

Aterosclerose Aterosclerose • É um processo crônico e contínuo caracterizado por

uma resposta inflamatória e fibroproliferativa da parede arterial

• O processo leva ao acúmulo de lípides e elementos fibróticos

• A lesão arterial inicial ocorre na superfície endotelial, ocasionando disfunção endotelial– Tal disfunção desencadeia interações com monócitos,

plaquetas, células musculares lisas e, eventualmente, linfócitos, dando início a formação da placa de ateromaplaca de ateroma

Desenvolvimento da AteroescleroseDesenvolvimento da Ateroesclerose

AnginaInfarto deMiocardio

Hipertensãorenovascular

ClaudicaçãoÚlcerasgangrena

AIT - AVC(derrame)

PredisposiçãoGenêtica

Genetica por interação do meio ambiente

Modulação dos fatores de risco

Alteraçõesanatômicas

Alteraçõesfuncionais

Camadade gordura

Disfunçãoendotelial

InfiltraçãoInflammação

Permeabilidadep/ macromoléculas

RoturaCalcificaçãoTrombosisOclusão

Redução da complacença

lesão

Inestabilidadede placa

Idade0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Quais as formas de Quais as formas de DoenDoen çça Vascular Perifa Vascular Perif éérica?rica?

•• DoenDoençça Arta Artééria Carria Caróótida : derrame (AVC)tida : derrame (AVC)

•• DoenDoençça Arterial Obstrutiva Perifa Arterial Obstrutiva Periféérica (DAOP): rica (DAOP): claudicaclaudicaçção intermitente, perda membro ão intermitente, perda membro

•• DoenDoençça Renovascular: hipertensão, diminuia Renovascular: hipertensão, diminuiçção ão funfunçção renal, insuficiência renal, hemodião renal, insuficiência renal, hemodiáálise lise

•• DoenDoençça Venosa Oclusiva: trombose venosa a Venosa Oclusiva: trombose venosa profunda (TVP)profunda (TVP)

Placa Aterosclerótica

AteroscleroseAterosclerose

ReaReaçção Inflamatão Inflamat óóriaria

TromboseTrombose

IsquemiaIsquemia

NecroseNecrose

Disfunção endotelialAtivação de lipídeos

Fatores Fatores tóxicosReaReaçção autoão auto --imuneimuneInfecInfec ççãoão

Fatores teciduaisFatores teciduaisTrombinaTrombinaPlaquetasPlaquetas

Acidose intracelularAcidose intracelularSobrecarga de Sobrecarga de ccáálciolcioInjInj úúria de reperfusãoria de reperfusão

Placa AterosclerPlaca Ateroscler óóticatica� Consiste de um núcleo rico em lipídeos, na

porção central.

� No lado do lúmen do núcleo lipídico, fica a capa fibrótica, constituída principalmente por tecido conectivo

�É a única barreira que separa o sangue circulante do forte sistema de coagulação gerador de trombos do núcleo lipídico, que, por sua vez, é rico em fator tecidual, um dos mais potentes pró coagulantes conhecidos

MecanismosMecanismos de Oclusãode Oclusão

�Trombo não oclusivo sobre placa pré existente

�Obstrução dinâmica (espasmo ou vasoconstrição)

�Obstrução mecânica progressiva

�Inflamação ou infecção

�Angina secundária

�Rotura da placa aterosclerótica

OclusãoOclusãoArterialArterial

OclusãoOclusãoVenosaVenosa

DDééficit de sangue ficit de sangue

PalidezPalidez

Comprometimento Comprometimento drenagem venosa drenagem venosa

EdemaEdema

Definição – obstrução do vaso sanguíneo por um êmbol o

EmboliaEmbolia

ÊmboloÊmboloDefinição – partícula, não miscível ao sangue e tran sportada pela

circulação, pode levar a obstrução dos vasos.

� Embolias podem ocorrer devido:�Fragmentos ateroma �Vegetação valvular�Gases (embolia gasosa)�Líquido amniótico (embolia amniótica)�Gordura (embolia gordurosa)

� Estas são chamadas de não trombóticos

TromboseTrombose• Definição – solidificação dos elementos

do sangue, dentro dos vasos

•• TROMBOTROMBO – êmbolo constituído pelo coágulo sanguíneo– E pode levar à:

�Trombose venosa (TVP)�Trombose arterial ( pouco freqüente)�Trombose das cavidades cardíacas

Fatores de Risco para Fatores de Risco para DoenDoen çça Vascular Perifa Vascular Perif éérica rica • História Familiar de DVP • Tabagismo• Obesidade• Diabetes• Estilo de vida sedentário• Colesterol Aumentado• Hipertensão arterial• Sexo• Idade

Sintomas de Sintomas de DoenDoen çça Vascular Perifa Vascular Perif éérica rica

�Claudicação�Enfarto ou Isquêmia �Pressão sanguínea alta / falência

renal�Dor abdominal pós-refeição

Sintomas de DVP nas Sintomas de DVP nas extremidadesextremidades

• Claudicação Intermitente durante exercício e/ou repouso

• Pobre cicatrização de úlceras e gangrenas • Membros Inferiores frios, cianótico e pálidos,

além de perda da sensibilidade• Perda de pelos nas extremidades• Síndrome do dedo azul (Blue toe syndrome)• Ausência de pulso femural, impotência e

caludicação na batata da perna

DiagnDiagn óóstico destico deDoenDoen çça Vascular Perifa Vascular Perif ééricarica

• Teste não-invasivo – história e exame físico– Indice tornozelo-braço - Ankle-Brachial Index (ABI)

– Teste de esforço – Ultrassom (USS- duplex ultrasound) – Ressonância Magnética

• Teste invasivo– Angiografia – Medida pressão intra-arterial

Ankle Ankle –– Brachial IndexBrachial Index

•• >> 0.90.9 normalnormal

•• 0.9 to 0.750.9 to 0.75 leve DVPleve DVP

•• 0.75 to 0.4 0.75 to 0.4 moderada DVP (IC)moderada DVP (IC)

•• < 0.4< 0.4 severa DVP severa DVP

Duplex USSDuplex USS

Courtesy of: Fred St. Goar MD, CVI Medical Group Inc., Mountain View, CA

AngiografiaAngiografia

�Angioplastia Percutânea

�Angioplastia com Stents

�Trombólise

�Trombectomia

�Cirurgia (bypass)

�Observação Clínica

OPOPÇÇÕES DE TRATAMENTO ÕES DE TRATAMENTO DoenDoen çça Vascular Perifa Vascular Perif éérica rica

ProcedimentoEndovascular

Imagine o homem primitivo vivendo em cavernas, tendo que caçar para comer e estar sempre se mudando para fugir do frio ou de um inimigo. É possível que esse homem apresentasse uma

doença vascular?

Provavelmente não! A atividade física intensa e uma curta longevidade o afastavam

disso. Então de onde vieram estas doenças venosas e como surgiu a preocupação do homem em trata-las?

A maioria das doenças venosas relacionam-se ao

fato do homem ter evoluído para caminhar em

posição ortostática, enquanto que as doenças

arteriais relacionam-se principalmente com a

alimentação, fumo e aumento da longevidade.

Antigo EgitoAntigo Egito: no papiro de Evers, : no papiro de Evers, datado 1550 aC, mostra que os datado 1550 aC, mostra que os

egegíípcios tratavam varizes e pcios tratavam varizes e úúlceras lceras por cauterizapor cauterizaçção.ão.

Na BNa Bííbliablia : o rei Ezequiel foi curado : o rei Ezequiel foi curado de uma de uma úúlcera crônica por Isaias.lcera crônica por Isaias.

Hipócrates : recomendava tratar de varizes com múltiplas punções com o objetivo de trombosá-las.

Idade MIdade Méédiadia : nessa : nessa éépoca a medicina poca a medicina áárabe estava bastante desenvolvida. rabe estava bastante desenvolvida. O nome da veia Safena originaO nome da veia Safena origina--se da se da palavra palavra áárabe rabe ““AlAl--SafenSafen””que significa que significa

oculta.oculta.

Idade Moderna :Fabrício D’Acquapendente, professor da

Universidade de Pádua, descobriu as válvulas venosas.

Século XVII : Harvey, professor de anatomia da Universidade de Londres, descreveu a circulação sanguínea tal qual

hoje a conhecemos.

Em 1711Hales conduziu a primeira cateterização cardíaca em cavalo

usando tubo de latão, tubo de vidro e traquéia de ganso

Séc XVIIFoi realizada a primeira punção venosa, um arquiteto

e um químico dessecaram a veia da perna de um cachorro e introduziram um tubo metálico e injetaram ópio e viram que o cachorro saiu

“cambaleando”.

Idade ContemporâneaMatas realizou pela primeira vez a ligadura proximal e distal de

um aneurisma traumático da artéria braquial, descreveu a técnica de “endoaneurismorrafia”.

Em 1844Bernard, fisiologista francês, introduziu o termo “cateterização cardíaca” e usou cateteres para registrar a pressões intracardíacas em animais

Em 1902Carrel descreveu o método de sutura vascular para a

realização de anastomoses. Os atuais princípios e técnicas utilizados

fundamentam-se nos seus estudos.

Em 1927Egaz Moniz e

Reynaldo dos Santos, em Lisboa,

desenvolveram a arteriografia diagnóstica.

1946 : Cid Santos realizou a primeira endartectomia comsucesso para restabelecimento de fluxo arterial, utilizando a anticoagulação sistêmica, com heparina.

1951 : Dubost fez a primeira ressecção de um aneurisma de aorta abdominal, um princípio que foi rapidamente aplicado

no tratamento das doenças da aorta torácica.

Em 1929Dr Werner, na Alemanha, documentou o primeiro cateterismo

cardíaco humano

Em 1953Em 1953

Seldinger descreve sua tSeldinger descreve sua téécnica por via percutânea. cnica por via percutânea. Esta tEsta téécnica possibilitou o cateterismo seletivo e cnica possibilitou o cateterismo seletivo e

facilitou a avaliafacilitou a avaliaçção e interpretaão e interpretaçção das angiografias ão das angiografias com menor uso de contraste nas artcom menor uso de contraste nas artéérias alvo. rias alvo.

Permitiu o desenvolvimento de vPermitiu o desenvolvimento de váários procedimentos rios procedimentos terapêuticos de por via percutânea. terapêuticos de por via percutânea.

Dado as caracterDado as caracteríísticas comuns dos pacientes aos sticas comuns dos pacientes aos quais se destinam , estes procedimentos acabaram quais se destinam , estes procedimentos acabaram por agruparpor agrupar--se em algumas especialidades mse em algumas especialidades méédicas dicas

especespecííficas, como a Cirurgia Endovascular, a ficas, como a Cirurgia Endovascular, a Radiologia Vascular e a Hemodinâmica.Radiologia Vascular e a Hemodinâmica.

19411941 : Cournand e Richards, pela : Cournand e Richards, pela primeira vez empregaram o cateter primeira vez empregaram o cateter de diagnde diagnóóstico para medir o dstico para medir o déébito bito cardcardííacoaco

1958 : Dr Mason Sones descobriu o diagnóstico pela angiografia coronariana, selecionando a imagem do coração.

19641964Dotter, iniciou o tratamento transluminal percutâneo das lesõesDotter, iniciou o tratamento transluminal percutâneo das lesõesarterosclerarteroscleróóticas, utilizando sistemas de cateteres coaxiais de ticas, utilizando sistemas de cateteres coaxiais de

diâmetros sucessivos, os quais eram introduzidos de forma diâmetros sucessivos, os quais eram introduzidos de forma progressiva atravprogressiva atravéés da lesão vascular, dilatandos da lesão vascular, dilatando--a. a.

Foi criado o termo Foi criado o termo ““Angioplastia Transluminal Percutânea Angioplastia Transluminal Percutânea ““..

�� Dotter e Judkins, neste mesmo ano, elaboraram um tubo Dotter e Judkins, neste mesmo ano, elaboraram um tubo cilcilííndrico e rndrico e ríígido com o objetivo de fornecer suporte mecânico gido com o objetivo de fornecer suporte mecânico

para manutenpara manutençção da patência vascular . Testaram um tubo ão da patência vascular . Testaram um tubo plpláástico de stico de ““silasticsilastic”” não poroso nas artnão poroso nas artéérias poplrias poplííteas e femurais teas e femurais

de cães. de cães.

�� Neste mesmo ano relataram o uso de fio de aNeste mesmo ano relataram o uso de fio de açço inoxido inoxidáável, sob vel, sob a forma de mola. Dos 5 inicialmente implantados, 2 a forma de mola. Dos 5 inicialmente implantados, 2

permaneceram ppermaneceram péérvios por 2 anos. rvios por 2 anos. Este foi o marco para o desenvolvimento de EndoprEste foi o marco para o desenvolvimento de Endopróóteses teses

(stents ) que atrav(stents ) que atravéés de pressão mecânica, mantêm o lumem s de pressão mecânica, mantêm o lumem arterial aberto e evitam as reestenoses decorrentes do arterial aberto e evitam as reestenoses decorrentes do

desenvolvimento da hiperplasia intimal.desenvolvimento da hiperplasia intimal.

1967: 1967: Dr Rene Favaloro, Dr Rene Favaloro, Cleveland, realizou a primeira Cleveland, realizou a primeira ponte de safena.ponte de safena.

1973 : Portsman divulgou sua experiência em angioplastia transluminal percutânea de artérias ilíacas e femurais, através de um cateter com balão insuflável

em sua extremidade distal.

O balão, distensível, de látex permitia insuflação com solução salina, ou de contraste, até que atingisse 8 atm, o que tornava o lumen regular por distensão e fratura da placa de ateroma.

1974 : Grüntzing, idealiza uma técnica e desenvolve de um cateter de duplo lumem de cloreto de polivinil. O balão, em sua extremidade era distendido, a medida

que se aplicava solução salina em um dos lumens do cateter, até um diâmetro pré determinado.

A confecção deste cateter permitia a utilização do fio guia e facilitava sua manipulação.

O cateter podia ser introduzido, através de punção percutânea e com possibilidade de ser colocado em

vários pontos do sistema arterial.

1976 : Grüntzing apresenta seus resultados do estudo de angioplastia coronariana em animais no American

Heart Association

1982 : Simpson introduziu o sistema com fio guia que tornou a angioplastia transluminal percutânea das

artérias coronárias, ilíacas, femurais e viscerais, um procedimento mais freqüentemente utilizado.

O sistema coaxial permitia movimentação independente do fio guia e do cateter balão.

Este processo permitiu o tratamento de artérias tortuosas e mais distais.

Desde então o fio guia tornou-se imprescindível em qualquer procedimento endovascular.

1977 : Primeira angioplastia com balão no intraoperatório realizada por Grüntzig, Myler e

Hanna em São Francisco e primeira PTCA em Zurich realizada por Grüntzig

1987

Foi realizado o primeiro implante de endoprótese por Swigwart que utilizou um sistema auto

expansível, semelhante a uma mola.

Foram implantados 10 stents , em seis pacientes com doença vascular periférica.

Após seis meses de seguimento todas as endopróteses colocadas permaneciam patentes.

Na mesma série relataram a implantação de 24 stents em coronárias em 19 pacientes , com duas

oclusões precoces.

1987 – 1993 : Um grande número de dispositivos foram inventados e aperfeiçoados incluindo material

para aterectomia e ultrassom endovascular

1993 – 1997 : Os stents tornaram-se triviais e eliminaram as complicações

1997 : mais de um milhão de angioplastias já tinham sido realizadas mundialmente, PTCA tornou-se uma

prática comum em todo o mundo

2000 2000

Uso de stents revestidos com droga (DES) –Estudo piloto realizado no Dante Pazzanese em

São Paulo - Brasil

Peripheral Stent ProductsPeripheral Stent Products

LifeStent- VALEO (6 a 10mm)

Balloon-Expandable Stent

LifeStent NT (Nitinol Technology)- NT35 (.035 Guidewire)

- FlexStar

Self-Expanding Stent

SFASFA

Confidencial

Edwards LifeStent Edwards LifeStent

Inspirado pela Vida. Para a Vida.Inspirado pela Vida. Para a Vida.

Edwards LifeStent: Edwards LifeStent: desenhodesenho helicoidal helicoidal

oferece oferece flexibilidadeflexibilidade, mantendo , mantendo forforçça a

radialradial..

LifeStent NT LifeStent NT LifeStent NT LifeStent NT LifeStent NT LifeStent NT LifeStent NT LifeStent NT

Auto Auto Auto Auto Auto Auto Auto Auto

ExpansExpansExpansExpansExpansExpansExpansExpansíííííííívelvelvelvelvelvelvelvel

�Tubo de nitinol cortado a lasernitinol cortado a laser, sem junções ou soldas.

�� Cobertura hidrofCobertura hidrofíílicalica no corpo.�Compatível com introdutor 6Fintrodutor 6F, nas

duas plataformas.

�� Marcas radiopacasMarcas radiopacas (de tântalo -nas pontas) para aumentar a visibilidade.

�� Sistema de entrega simplesSistema de entrega simples, para colocação precisa.

LifeStent NTLifeStent NT

LifeStent NTLifeStent NT

��EntregaEntrega Precisa

��SuporteSuporte Uniforme

��Navegabilidade Navegabilidade Excelente

��Visibilidade Visibilidade Aumentada

��Encurtamento Encurtamento Mínimo

��FlexibilidadeFlexibilidade Superior

� Plataforma – NT 35 – Compatível com fio guia .035”– Comprimentos*(mm) - 20, 30, 40, 60, 80 e 90– Diâmetros (mm) - 6, 7, 8, 9 e 10

� Comprimento dos cateteres– 75cm– 120cm

* Comprimentos maiores estão em desenvolvimento

LifeStent NT LifeStent NT AutoAuto --ExpansExpans íívelvel

LifeStent SDS LifeStent SDS LifeStent SDS LifeStent SDS LifeStent SDS LifeStent SDS LifeStent SDS LifeStent SDS

ExpansExpansExpansExpansExpansExpansExpansExpansíííííííível vel vel vel vel vel vel vel

por Balãopor Balãopor Balãopor Balãopor Balãopor Balãopor Balãopor Balão

LifeStent SDS LifeStent SDS

��FlexibilidadeFlexibilidade Superior

��DesenhoDesenho Helicoidal

��MMíínimonimo Encurtamento

��Radiopacidade Radiopacidade moderada

��BaixoBaixo Perfil

��IndicaIndica ççõesões variadas

LifeStentLifeStent VALEOVALEO6 - 10m,.035”

�Desenho HelicoidalHelicoidal

�� FlexibilidadeFlexibilidade Superior �Excelente conformabilidadeconformabilidade em curvas�Ótima coberturacobertura da parede�Excelente recrossabilityrecrossability

�� BalãoBalão de premium nylon não-complacente

LifeStent SDS LifeStent SDS

Helping Patients is Our LifeHelping Patients is Our Life ’’s Work, ands Work, and