Tre alvorlige hendelser i perioden siden 1.9.03

Sikkerhetsforums møte den 11.12.03

Presentasjonens innhold

Balder: Glykol og gassutslipp under høyt trykk 26.10.03

Scarabeo 5: Alvorlig nesten ulykke ved øvre rørhåndteringsarm den 2.9.03

Heidrun: Alvorlig klemskade på boredekk 10.10.03

Glykol/gasslekkasje fra tørketårn på Balder26.10.03

Hendelsesforløp

Under feilsøking på en i nivåtransmitter løsnet et tetningselement under høyt trykk (70 bar)

Som en del av feilsøkingen ble elektronikkdelen skrudd av proben. Dette er en hurtig kobling som er designet for å kunne demonteres uten å trykkavlaste utstyret den er montert i.

Når elektronikkdelen er tatt av proben, kommer en låsemutter til syne.

Låsemutteren ble skrudd opp med en tang. Tetningselementet i proben løsnet under 70 bars trykk og for

ut av proben, etterfulgt av glykol og gass. 500 l glykol, 0,1 kg/s gass, 18kg gass totalt

26.10.03 Gasslekkasje på Tørketårn

Potensielle konsekvenser: Teknikeren kunne lett ha blitt truffet av tetningselementet i hodet –

med fatale følger. Nivåtransmitteren kunne ha stått i gass/kondensatfase dette ville ha

medført HC utslipp på 1,5 kg/s

Direkte årsakInstrumentteknikeren fjernet låsemutter som holdt tettingselementet på plass mens der var trykk på 70 bar under dette.

26.10.03 Gasslekkasje i tørketårn

Bakenforliggende årsakerDet er levert feil utstyr i forhold til bestillingsordre

Dokumenter fra leverandør er ikke sjekket, men signert ut og godkjent Leveransedokumentasjon iht. krav er ikke levert

Operasjonsmanualen er levert ett år etter bestilling og leveranse av utstyr

Ikke tilstrekkelig opplæring på dette utstyret

Arbeidserfaring er kommunisert som sannhet og ikke sjekket mot fakta

Detaljerte tegninger og dokumentasjon er ikke forespurt og fremskaffet etter tidligere feil med transmitterne

En har ikke analysert treningsbehovet for denne type transmittere

Ikke tilstrekkelig spesifisering av teksten i arbeidstillatelsen

I alle ledd ble jobben oppfattet som en rutinemessig kalibrering av transmitterens elektronikkdel

Alvorlig nesten ulykke ved øvre rørhåndteringsarm

Scarabeo 5 den 2.9.03

Hendelsesforløp

En boredekksarbeider var oppe i boreriggen ved øvre rørhåndteringsarm, for å fjerne en gitterrist på armen. Høyden var 27 meter, han er sikret med fallsikring.

Rørhåndteringsutstyret blir satt satt i gang mens boredekksarbeideren er i området.

Han ser at øvre arm begynner å beveger seg mot ham. For å unngå å bli truffet forsøker han å hoppe ned på en arbeidsplattform under seg.

Fallsikringen låser seg å hindrer ham i å hoppe, slik at han ble hengende med hode og overkropp over løpeskinnene mens øvre arm beveger seg mot ham.

Han roper og skriker slik at det oppfattes av folk nede på boredekk, som får stoppet rørhåndteringsarmen.

Potensiell konsekvens

Boredekksarbeideren var sekunder fra å bli klemt i hjel (delt i to)

Han ble ikke fysisk skadet

Direkte årsaker

Mangelfull avstengning og testing Feil ventil ble stengt Boredekkarbeider trodde øvre arm var avstengt fra operasjon Verifikasjon av korrekt nedstengning ble ikke utført

Mangelfull kommunikasjon Hydraulikmekaniker og tårnmann holdt på å reparere nedre arm, var

ikke klar over at boredekksarbeideren var sendt opp i tårnet Dårlig kommunikasjon på radio Manglende bekreftelse på at arbeidet på øvre arm kunne starte

Opplæring

Mangelfull opplæring på utstyret og kjennskap til modifikasjoner

Bakenforliggende årsaker

Manglende bruk av HMS verktøy og planlegging

Manglende merkning av utstyret

Modifikasjoner av utstyret, uavsluttede oppgaver fra ombyggingsjobb vår 2003 og mange feil

Manglende forståelse for bruk av HMS verktøy i organisasjonen

Arbeidsituasjonen: Stress pga problemer med brønnen og BOP, og forestående jobb Kontrakt med nedetid utover 20 timer medfører store utgifter for Saipem,

mannskapet er kjent med dette.

Omfattende omorganiseringer i Saipem, Scarebeo 6 i opplag

Alvorlig klemskade ved rotasjonsbord

Heidrun den 10.10.03

Hendelsen

En casingtang skal klargjøres for løft opp fra gulvet, vekt 4 t.

Kjettingskrevet har visning i forhold til løftet på grunn av at manipulator arm ikke kan trekkes tilstrekkelig tilbake, dette får casingtangen til å rulle langs skinnegangen hen mot borestrengen

En boredekksarbeider ble klemt mellom casing tang og borerør som sto i rotasjonsbordet da han skal assistere løftet

Han klemmes men klarer å vri seg fri

Han rapporterer på forespørsel fra boresjef og boredekksarbeider om smerter i magen, men disse avtar ganske raskt, han velger å arbeide videre

Hendelsen

Jobben fortsetter, etter noen tid kontakter en kollega den skadde for spørre hvordan det går, han føler seg nå kvalm og blir igjen oppfordret til å gå til sykepleier

Etter hvert føler han seg uvel og kontakter boresjef, han får da beskjed om å oppsøke sykepleier – dette er 2,5 timer etter ulykken

SAR helikopter rekvireres. Opereres i land for indre blødninger 4 timer og 50 minutter etter ulykken.

Opererende lege vurderer at utfallet kunne vært fatal om pasienten ikke var blitt operert tidsnok

Statoils granskningsgruppe anbefaler

En av flere anbefalinger fra Statoils granskningsgruppe er Vurdere slutt på premiering av skadefri hverdag, da det kan virke

mot sin hensikt og føre til vegring mot å oppsøke medisinsk behandling

Kommentar På Heidrun skjedde det en dødsulykke i 1999. Denne skyldes indre

blødning etter at en person ble klemt mellom fingerbord og øvre arm.