trd sem 2014; 2: 1-15 omuz mrg: normal anatomi ve turk · pdf fileakromiyon alt yüzü...

Click here to load reader

Post on 17-Sep-2018

224 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 1

    Omuz MRG: Normal Anatomi ve Teknik zelliklerRemide Arkun1, F. Bilge Ergen2

    Normal Anatomi/Fonksiyon/Varyasyonlar

    Omuz Eklemi MRG nceleme Teknii

    Omuz Eklemi Normal MRG Anatomisi

    Kaynaklar

    Son yirmi ylda MR grntlemede spatial rezolsyonun artmas ile eklem ii ve evresi yaplarn daha detayl grntlenebilmesi, omuz eklemi patolojilerinin deerlendirilmesinde MR grntlemeyi gnmzde en ok tercih edilen tan yntemlerinden bir tanesi haline getirmitir. Yetikinlerde omuz ars ve disfonksiyonuna yol aan pek ok klinik durum mevcuttur. Omuz ekleminin kompleks anatomik yaps ve fonksi-yonel olarak vcudun en anstabil eklemi olma zellii, patolojik deiiklikleri yorumlamada normal anatomi bilgisi ve MRG inceleme tek-niini nemli hale getirmektedir. Omuz eklem patolojilerinin deerlendirilmesinde radyolog, normal anatomiyi ve bu yaplarn omuz ekle-minin fonksiyonunu nasl etkilediini bilmelidir [1, 2]. Ayrca patolojik deiikliklerin doru yo-rumlanabilmesi, ekleme ait manyetik rezonans grntleme (MRG) inceleme tekniinin doru olarak uygulanabilmesi ile de yakndan ilikidir.

    Normal Anatomi/Fonksiyon/Varyasyonlar

    Kemik yaplarOmuz ekleminin kemik ksm proksimal hu-

    merus, skapula ve klavikula tarafndan olu-

    turulur. Omuz eklemi kre-yuva eklinde bir eklem olarak skapulann glenoid ukuru ve hu-merus ba tarafndan oluturulmakla beraber, skapulann klavikula ve humerusun dier k-smlar ile yapt eklemler de omuz ekleminin stabilitesi ve fonksiyonunda rol almaktadr.

    Humerus: Humerus st ucu, humerus ba, byk ve kk tberkl, intertberkler (bisipi-tal) oluk ve humerus boyunu iermektedir. Cerra-hi boyun diyafiz ile humerus st ucu bilekesine, anatomik boyun ise eklem kapslnn yapt- izgiye uyar. Yuvarlak olan humerus bann posteriyor inferiyor ksmnda hafif bir dzlk mevcuttur (Resim 1). Bu grnm, omuz insta-bilitesinde ban posteriyor-speriyor kesiminde subkondral krk nedeni ile oluan Hill-Sachs deformitesi ile kartrlmamaldr. Humerus ba korteksini rten hiyalin, kkrdak ban orta b-lmnde daha kaln (1,9 mm), periferde daha incedir (1,2 mm) ve en iyi MR artrografide de-erlendirilir. Humerus bann anteriyor ve pos-teriyorunda subkondral kistler bulunur. Anteri-yorda yerleik subkondral kistler supskapularis tendon patolojisi ile ilikili olabilirken, posteri-yor-inferiyorda yer alan kistler rotator klf yr-

    1Ege niversitesi Tp Fakltesi, Radyoloji Anabilim Dal, zmir, Trkiye2Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi Radyoloji Anabilim Dal, Ankara, Trkiye

    Remide Arkun [email protected]

    2014 Trk Radyoloji Dernei. doi:10.5152/trs.2014.001Tm haklar sakldr. turkradyolojiseminerleri.org

    Trd Sem 2014; 2: 1-15

    TRKRADYOLOJ

    SEMNERLERTRK

    RADYOLOJ DERNE

    RENME HEDEFLER

    D

  • 2 Arkun ve Ergen

    t veya ya ile oluan deiikliklerle uyumlu deildir (Resim 2). ntertberkler oluk kk ve byk tberkller arasnda yer alr, aksiyel planda genilii 7,90,74 mm, derinlii 5,91,4 mm olup oluk iinden biseps tendon uzun ba geer. Oluun iki ucu arasnda biseps tendonu stabilizasyonunu salayan ve supskapularis ten-donu liflerinden oluan transvers ligaman vardr. Slam intertberkler oluk, biseps tendonu subluksasyonuna zemin oluturur [1-3].

    Skapula: gen biiminde bir kemik olan skapula gvde, glenoid ukur, skapula boynu, spina skapula, akromiyon ve korakoid knt-dan oluur. Glenoid ukur; akromiyon ve ko-rakoid knt humerus ba ve klavikula ile eklem yaparak omuz ekleminin bileenlerini olutururlar.

    Glenoid ukur: Skapulann lateral tarafn-da, glenohumeral eklemin konkav yuva y-zn oluturur. Glenoid ukur hafif retrovert pozisyonda (~40) olup, ap vertikal pozisyon-da 35 mm, transvers pozisyonda 25 mmdir. st ucuna (supraglenoid tberkl) eklem iin-de biseps tendonunun uzun ba yapr. Gleno-id ukur, hiyalin kkrdak ile rtldr. Hiyalin kkrdak, glenoidin merkezinde subkondral ke-miin dier alanlardan daha kaln olan Assaki tberkl nedeni ile incedir ve zellikle MR artrografide yanllkla kkrdak lezyonu olarak yorumlanmamaldr. Glenoid geliimsel olarak displazik olabilir veya aksiyel MRG inceleme-de artm retroversiyon gsterebilir [1-5].

    Korakoid knt: Skapulann anterolateral yznde, glenoid ukurun speriyor medyal ksmndan kaynaklanr. Korakohumeral liga-man yan sra, pektoralis minr ve biseps braki kasnn uzun bann tendonlar korakoid -kntya yapr [2, 3].

    Akromiyon: Omuzun posteriyorunda, gle-noidin speriyorunda spina skapulann poste-rolateral uzantsdr. Klavikula ile eklem yapar, deltoid kas ve trapezyus kasnn balang nok-tasdr. Akromiyon ekilsel deiiklikler gste-rebilir. Bigliani sagital planda tip akromi-yon tanmlamtr (Resim 3):

    Tip 1: Akromiyon alt yz dz, eim as geniTip 2: Akromiyon alt yz bkntl, eim a-

    s darTip 3: Akromiyon alt yz engel eklinde,

    eim as azalm

    Resim 1. TSE PD ya baskl (yb) aksiyel grnt-de humerus bann posteriyorunda dzleme izleniyor (siyah ok). Bu grnm omuz instabili-tesinde korakoid knt dzeyinde humerus ba posteriyor speriyorunda grlen Hill-Sachs lez-yonu ile kartrlmamaldr.

    Resim 2. TSE PD yb oblik sagital grntde hu-merus bann posteriyor inferiyorunda hipe-rintens subkondral kist (ok) izleniyor.

  • 3Omuz MRG: Normal Anatomi ve Teknik zellikler

    Akromiyonun normal kemiklemesi 15 ya-nda balar ve 20 yana kadar tamamlanr. Os akromiyale, bu kemiklemedeki yetersizlik sonucu oluan aksesuar bir kemiktir ve salkl kiilerde %7-15 orannda grlr. Aksiyel MR grntlerde, akromiyon bazisi ve sinkondroz ile bal olabildii gibi ayr bir eklem eklinde de olabilir ve krk ile kartrlmamaldr.

    Aaya eimli akromiyon (lateral down- sloping), koronal planda lateral akromiyon a-snn artmasna bal oluur. Normalde lateral akromiyal a, koronal planda akromiyoklavi-kuler eklemin en iyi grld kesitte eklemin ortasndan geen izgi ile akromiyon ortasn-dan geen izgi arasndadr, bu ann >100 ol-mas aaya eimli akromiyonu gsterir ve bu grnm subakromiyal skma sendromu ne-denlerinden biridir (Resim 4). Korakoakromi-yal ligamann yapma yeri ile osteofit ayrm da varyatif deiiklikler arasndadr [1, 3, 5, 6].

    Rotator klf ve korakoakromiyal arkus

    Rotator klfNormal anatomi: Rotator klf (RK); sups-

    kapularis, supraspinatus, infraspinatus ve teres minr kaslarnn tendonlar tarafndan olutu-rulur. Tm bu kaslar, posteriorda skapuladan balar ve yelpaze eklinde ne uzanarak bir manon eklinde humerus banda sonlanrlar. Supskapularis tendonu humerus kk tber-klne, supraspinatus, infraspinatus ve teres minr tendonlar ise nden arkaya doru sra-syla humerus byk tberklnn speriyor, medyal ve posteriyor fasetlerine yapr. Son yllarda yaplan almalar RK tendonlarnn tek tek birimler olmadn ve kk ile byk t-berkle yapmadan nce, birbiri ile devamllk gsterdiini bildirmektedir (Resim 5) [2, 3, 7]. Supskapularis tendonu ve supraspinatus ten-donun n lifleri humerus tberkllerine yap-rken (supskapularis derin lifleri kk tber-kle, yzeyel lifleri byk tberkle yapr) birbiri iinde seyrederek biseps tendonu iin bir klf olutururlar. Bu alan korakohume-ral ligaman (KHL) tarafndan da desteklenir. Supraspinatus tendonu, akromiyon ile eklem

    kapsl arasnda yer alr. Supraspinatusun posteriyor fibrilleri de infraspinatusun anteri-yor fibrilleri ile birleirler ve byk tberkln orta fasetine yaprlar, bu alana posteriyor ro-tator interval ad verilir. Supraspinatus ve inf-raspinatus tendonlar yapma yeri ncesinde yapsal olarak kompleks zellik gsterirler, bu-rada be tabakadan oluan bir yap mevcuttur. lk tabaka KHL yzeyel liflerinden, ikinci ta-baka kas kitlesinden humerusa uzanan birbiri-ne paralel kollajen fibrillerden, nc tabaka kk ve disorganize fasikllerden, drdnc tabaka gevek ba dokusu ve dier kollajen

    Resim 3. Akromiyon ekilsel deiiklikleri, ema-tik izim. Tip 1: akromiyon alt yz dz, Tip 2: akromiyon alt yz konveks ve humerus kon-kavitesine paralel, Tip 3: akromiyon alt yzn-de konveksite daha da belirgin ve n u engel eklinde, dolays ile burada dar bir a mevcut. A (akromiyon).

    Resim 4. Aaya al akromiyon. TSE PD yb oblik koronal grntde klavikula (K) ve akromiyon (A) arasndaki a >10. Akromiyondaki bu varya-tif deiiklik supraspinatus kasnn muskuloten-dinz bilekesine ve tendona bas oluturuyor ve sekonder supraspinatus tendonunda tendinozi-se bal sinyal art (ok) izleniyor.

  • 4 Arkun ve Ergen

    fibrillere dik uzanan kaln kollajen fibrillerden oluur. Korakohumeral ligaman derin lifleri de bu alana uzanm gsterirler. Transvers bant, perikapsler bant veya rotator cable adla-r da verilen bu tabaka, tendon yapma yer-leri arasnda kuvvetin dalmn salar ve bu durum belki de baz RK yrtklarnn neden asemptomatik olduunun yantdr. Bein-ci tabaka gerek kapsler tabakadr. Rotator klf kalnl sagital planda ortalama 12 mm (10-14 mm) dir. Supraspinatus tendonun sey-ri boyunca kollajen fibrillerinin oryantasyonu da farkl olup, humerusa yapma yerine yakn fibriller birbirine 45 a yaparlar, ayrca tendo-nun humerusa yapt alanda humerus byk tberklde fibrokartilaj yap derinde kalsifiye tabaka ile devamllk gsterir (footprint) ve bu alanda histolojik olarak tendon osteo-kar-tilajinz yap ile kemik iine doru devamllk gsterir. Supraspinatus tendonun humerus b-yk tberklne yapt alann yaklak bir santimetre i ksm nceleri damarsal yapdan yoksun kritik zon olarak tanmlanrken, son almalar aslnda bu alanda da damarlanma bulunduunu ancak damarsal yaplarn eklem yznde bursal yze gre daha az olduunu gstermektedir (Resim 6) [3, 8, 9].

    Rotator klf tendonlar youn kollajen fib-rillerden oluur ve MRG incelemede tm se-kanslarda sinyalsiz olarak izlenir. Ancak sup-raspinatus tendonunun kompleks anatomik yaps nedeni ile tendon ana manyetik alana 550 a ile yerletiinde, T2 relaksasyon s-resi artar ve ksa TE deerlerde tendon iinde sinyal art oluur. Bu durum daha ok koro-nal oblik planda PD grntlerde oluur ve TE deeri 37 ms zerine ktnda gerek T2 sekansta tendondaki sinyal art kalc ol-maz. Sihirli a fenomeni denilen bu durum zellikle tendonun kritik zonunda olutuu iin rotator klf yrt ile kartrlmamaldr (Resim 7) [1, 5, 9]. Ayr