Traumeterapiens

plads i

behandlingen

V. PSYKOLOGER ANNE BOVBJERG & JOHANNES KNIGGE

Kort om os

Vi arbejder i hver vores specialiserede afdelinger i KABS – begge med den del af målgruppen der får substitutionsmedicin. Yderligere specialiseringer:

Hvidovre driver vores Heroin-klinik,

Gentofte driver det udkørende behandlingsteam (DUT)

Målgruppen er de mest stigmatiserede misbrugere med et oftest langvarigt misbrug, samt behov for substitutionsmedicin grundet afhængighed afbl.a. opiater.

Målgruppen kendetegnes generelt set af vanskeligheder med affektregulering og behovsudsættelse – vigtige aspekter af det der populært kaldes ”misbrugsadfærd”.

Pilot-undersøgelse via 3 års

screening i KABS Hvidovre

HTQ ( Harvard Traume Questionnaire)

Undersøger de vigtigste markører:

søvn, stress, genoplevelse (flash Back), undgåelse ( Avoidance) og fysiske

symptomer som nummenhed (følelsesløshed), rysten etc. samt endelig

uspecificeret angst og ekstreme følelser uden relevant foranledning.

SCL 90 (Symptom Check List 90)

Undersøger forekomst af fysiske symptomer som:

konstant hovedpine, svimmelhed, kvalme osv.

Disse er i fl. den seneste forskning ofte kroppens måde at opsamle traumets

effekt over tid, og udgør dermed det somatiske modstykke til de psykiske

eftervirkninger af et konstant forhøjet psykisk beredskab: ( fight and flight

modus)

Instrumenter:

Misbrug som

SELVMEDICINERING ?

59 % af brugerne har symptomer svarende til Post Traumatisk Stress (PTSD).

Af disse har 28 % så alvorlig somatisering, at der er tale om et

symptombillede svarende til Komplex Traume.

34 % har ”kun” alvorligt stress (svarende til en score over 1,5 på HTQ én,

hvor en score på 2,5 modsvarer diagnosen PTSD.

Kun 7 % har ikke nævneværdige symptomer på belastningsreaktioner

Belastningsgrad:

Komplex Traume

PTSD

Alvorligt stess

Ingen nævneværdig stressbelastning.

Hvordan står det til med

KVINDERNE ?

70 % har symptomer svarende til PTSD.

Heraf 44% alvorlig somatiseringsgrad og symptomer på Komplex traume,

ofte alvorlig vold og seksuelle overgreb i barndom og ungdom.

Herudover har 21% alvorlige stress symptomer. Meget ofte med en score

lige under de kritiske værdier.

Der er 1 kvinde, der slet ikke scorer i disse screeninger, og 1 der scorer

meget lavt.

Belastningsgrad:

Komplex traume

PTSD

Alvorligt stress

Ingen nævneværdig stressbelastning

/ ingen score

Konsekvenser af tidlige traumer – belyst via

Adverce childhood experience ( ACE)

Hvad er ACE´s

10 typer barndomstraumer har vist sig de mest signifikante

ifht. at forudsige negative senfølger I voksenalderen:

Fem er personlige:

fysiske overgreb, verbal overgreb, seksuelle overgreb,

fysisk omsorgssvigt og emotionelt omsorgssvigt.

Fem er relaterede til familiemedlemmer:

en forælder som er alkoholiker, en forældre som er offer

for vold I hjemmet, et familiemedlem der er fængslet, et

familiemedlem diagnosticeret med en psykisk sygdom, og

tabet af en forælder gennem skilsmisse, død, eller som

forlader barnet

Også i Danmark er der tydelig

sammenhæng ml. belastning /

ACE og Levealder / livskvalitet

https://www.dr.dk/nyheder/indland/grafik-i-aalborg-oest-doer-de-lige-saa-tidligt-som-i-pakistan

Traumatiserede i terapiVi ser symptomer i misbrugsbehandlingen – hos både børn, unge og voksne

Uhensigtsmæssige forsvarsmekanismer, evt. dissociation

Vanskeligheder ift. affektiv regulering & behovsudsættelse

Vanskelig ”konkurrence” med stoffernes hurtige, Kraftige effekt

Dårligt funktionsniveau, kognitivt, sprogligt, adfærdsmæssigt etc.

Hukommelse og læring

Via terapi søger vi at arbejde med - og bagom –

de traumatiske minder bag bl.a. negativ

erfaringsdannelse og indlæring

Erfaringsdannelse / social læring /

dannelse af strategier i livet

ACE

Alternative strategier (læring)

kompenserer til dels for de

negative erfaringer

(gemt i minder)

Traumer – og senfølger

ACE /Udviklingstraumer samt

hverdagstraume som begreber vs.

Katastrofe-traume:

Simpelt traume vs. Komplekst traume

PTSD – forstås klinisk som en kronisk,

uhensigtsmæssig reaktion på traume

som ér ophørt.

Dysregulering over tid:

Alarm-systen/arousal over-aktiveret af konstant trussel.

+ Amygdala og andre feedback

systemer støtter ikke mere affektregulering til følelsen af fred og ingen fare..

= Krop/Sind systemet kæmper for

overlevelse.

Der er ingen / få kræfter og kapacitet til indlæring, hukommelse, samvær og venskab

Traume

Overgreb

Neglect

Misbrugs-behandlings målgruppen

Risiko for tiltagende dysregulering

efter traumer og omsorgssvigt:

The distress cycle

……..……………………………………..…………….…………………………………………………………………..

.

Tab af forbindelse til

grundlæggende behov

Tab af evnen til

selvregulering

Vrede/frustration

Mod-identifikation

Negativ selvfølelse

skam

VELREGULERET DYSREGULERET

Gentaget

traume

Tiltagende dysregulation

Oversvømmet af følelser:

Håndtering af belastninger:

window of tolerance

Neurobiologi bag PTSD

Der ses ændringer i hjernens funktionalitet ved traumer:

Limbiske strukturer er hyperaktive

Amygdala - Kamp/Flugt/Frys/ Belønning

Deaktivering af kortikale funktioner

Broca´s område – bl.a formulering og forståelse af tale.

Vanskeliggør ofte ”tale-terapi” / samtalebaserede metoder.

Nedsættelse af informationsprocessering

Kognitive kompetencer, forståelse og bearbejdningsevne/hastighed.

• Øget visuel

opmærksomhed

og genkald af

minder

• Potentielt

flashbacks og

mareridt ud fra

dårligt

bearbejdet hukommelse

• Øget adressering

af smerte og

episodisk

hukommelse

(Hændelser /

episoder)

• Øget fare-fokus

Øget / Hyper-aktivering

Nedsat / hypo-aktivering Nedsat

arbejdshukommelse

Del af

Default-mode

network dæmpes.

vores ”pause-skærm”

en ikke-fokuseret

tilstand, som er vigtig

del af ”bevidsthed”

og ”identitet”

Nedsat kognitiv

funktion, herunder

informations-

bearbejdning,

indlæring,

konsekvens-

beregning,

realitetstestning

Terapi med de traumatiserede

Simple traumer

Enkeltstående hændelser eller perioder – denne type er det der lettest kan

afhjælpes – ofte ved enkelte eller ganske få behandlinger.

komplekse / langvarige traumer ( Kompleks PTSD, opvækst-traumer over

mange år etc.)

Det er vanskeligt at ”ramme traumet” - da der ofte er tale om store

”samlinger” / clusters af traumer og reaktioner herpå. De terapi har effekt

på får ofte ny mulighed for at komme videre i tilværelsen

Behandling af traumatiserede misbrugere

Ikke let eller hurtigt - stor grad af traumatisering i målgruppen.

Beroligelse og træning i grundlæggende affektregulering ofte nødvendigt.

Terapi har også svingende effekt. Fx vil dissociation vanskeliggøre

behandling. Dog giver det nye muligheder ifht. det vi ellers blot kan tale om

– uden effekt – eller med decideret negativ effekt (retraumatisering).

Traumeterapi - tilgange

Der er flere relevante tilgange til behandling af traumer –

herunder fx:

EMDR – Eye Movement Desensitivering og Reprocessering

SE – Somatic experience

PE – Prolonged exposure

NARM – NeuroAffective Relationelle Model

EMDR

Nedslag i vores erfaringer fra terapi med traumatiserede

Vi benytter begge EMDR som led i vores terapisom et led i den samlede tilbudte misbrugsbehandling

EMDR er traumefokuseret terapi – men også en måde at forberede samt skabe kontakt til ressourcer, samt ændre mønstre

og fjerne forhindringer for ”det gode liv”.

EMDR-behandling foregår via aktivering af

borgerens ”egen” kognitive proces -

Adaptive Informations Processering (AIP)

AIP finder ”naturligt sted under REM-søvnen.

Hukommelse adresseres, bearbejdes og gemmes i ”ny form” som minde.Vi aktiverer AIP med EMDR processen via bilateral stimulation.

Aktivering og adressering af hukommelse Fra: implicit hukommelse / ”sorte boks” / ”set-indefra-hukommelse, der ligger låst og med affekt indlejret.

Via AIP processering skabes:

Forståelse og mening med mindet, samt etablere et processeret, ”eksplicit” minde. Højre og venstre hjernehalvdel samarbejder via AIP - via EMDR.

Mindet kan genkaldes og ”tænkes om”. – frem for at ”befinde sig midt i” (Flashback / Mareridt)

Neuro-nørderi fascinationSynaptisk depotentiations koncept

Rasolkhani-Kalhorn & Harper (2006)

Den neurale basis for EMDR effekten kan teknisk set forstås som elektrisk depotentionering af

frygthukommelsescentrets synapser i bl.a amygdala. Dette via aktivering af en hjernetilstand lig den der findes

under langsom bølge-søvn (Slow wave Sleep) – via bilateral stimulation via øjne eller på anden vis (visual, taktil eller

auditive). EMDR skifter ml. Bilateral stimulation (ro) og bevidst fokusering (uro/kognitivt focus) – frem og tilbage.

En teori og studie postulerer at traumatiske erindringer fastholdes i amygdalas synapser på grund af at de kraftige

elektriske signaler overpotentierer alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl- 4-isoxazole (AMPA) receptorerne og fastlåser

mindet. De lagrede hukommelses-spor (elektrisk aktiverede nerver) er kraftigere “tændt” (signal-styrke) end den

normale “renselses-process” der foregår under langsom-bølge søvn (Slow-wave sleep ( SWS) / non-REM).

Dette forhindrer derved at den traumatiske hukommelse kan sammenflettes med den kognitive hukommelse via

anterior cingulate cortex. Erindringsmaterialet er derved fastlåst, og giver fx. mareridt og flashbacks ved kontakt –

med “rå genoplevelse” til følge – fremfor bearbejdning, indkorporering af kognitiv forståelse, samt efterfølgende

lagring som processeret minde fremfor det oprindelige traumatisk minde.

Dyrestudier har vist at lavfrekvent tetanisk stimulation (elektriskaktivering af individuelle nerver) med 2-4 pulser per

sekund kan medføre at synapser og AMPA receptorerne i områder af amygdale depotentionerer (falder til ro /

mister deres fastlåste spænding) proportionelt med stimulations frekvensen og udslukker den traumatiske

hukommelse.

Sådan elektrisk stimulering er lig den der gives ved EMDR sessioner (omkring 2-4 Hz) og den helende/effektfulde

mekanisme ved EMDR kan være relateret til manipulation af depolarisationsraten af neuroner i det limbiske system

via bilateral stimulation. Dette giver mulighed for at den emotionelle hukommelse som er patalogisk fastfrosset i

amygdala kan bevæges til højere fungerende hjernecentre og ende med at være fuldt processerede.

EMDR aktiverer via bilateral stimulation samarbejdet

mellem begge hjernehalvdele, og processering

finder sted i ellers ”fastlåst” materiale.

Stimulationen kan være visuel, auditiv eller taktil

Ved bilateral stimulation aktiveres hjernens

interconnectivitets-samarbejde. Effekten er

hurtig og målbar, bl.a. på fysisk arousal

Nedsat og øget neural aktivitet

før og efter EMDR

Fremadrettet fokus

Vi skal have modet til at adressere traumer, og forstå det som en stor del af

misbrugsbehandlingen – da traumer ofte er det der har udløst behovet for

at dulme og ændre på oplevelsen af at ”være i verden”.

(Heraf fx selvmedicinerings-hypotesen – stof-effekten søges brugt til at

ændre negative tilstande)

Traumebehandling er vanskelig og kræver positiv behandler relation.

Potentialet og udbyttet er dog indsatsen værd – de forskelle der potentielt

kan opnås er ofte livsforandrende for den pågældende borger

EMDR

Muliggør terapi uden mange ord – med fokus på krop, følelser og tanker i

mindet.

Vigtigheden af at behandle traumatiserede misbrugere er ubestridelig !

Debat, spørgsmål og

til sidst - Tak for i dag