Traumatologie - Raspunsuri La Examen, Anul 4

Download Traumatologie - Raspunsuri La Examen, Anul 4

Post on 14-Jul-2015

548 views

Category:

Documents

5 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<p>Traumatologie - raspunsuri la examen, anul 41. Fracturile asociate ale oaselor bazinului. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament. Mecanismul de traumatizare: direct, cdere pe tuberculii ischionici, compresiunea bazinului n direcii sagitale i frontale ct i indirect cdere pe trohanter, de la nlime cu picioarele desfcute. clasificare: fracturi izolate (marginale ale cristei i aripii, spinei iliace. sacrului, coccisului; fracturile inelului osos pelvian, fr deformarea lui ; fracturi cu deformarea inelului pelvian ; fracturi duble cu traiectul vertical (fractura Malgaigne) fracturile cotiloidului (sprncenei, prin nfundarea cotloidului fractur cu luxaie central a femurului) ; fracturile bazinului combinate cu leziunea viscerelor pelviene. Semnele clinice. Fracturile compuse ale bazinului, nsoite de leziuni ale viscerelor pelviene, de hemoragii i oc provoac accidentatului o stare foarte grav. Ca regul, accidentatul se afl n poziie dorsal, cu picioarele n semiflexie i cu mic rotaie extern, n caz de fracturi prin nfundare a cotilului (luxaia central a capului femural), membrul inferior se afl n mic flexie, rotaie extern i adducie. Hemoragia infiltrativ subcutanat suprainghinal nsoete fracturile pubicelor i ischiene -cu hemoragii ale regiunii genitale. Prin palpare se percepe compresarea aripilor pelviene sau desfacerea lor, ea provoac durere n focar. Ruptura simfiziei cu deplasarea fragmentelor provoac diastaz. Fracturile cotilului i luxaiile centrale ale capului femural limiteaz pn la impoten micrile n articulaia coxofemural. Fracturile verticale duble, din cauza traciunii musculare din partea leziunii, pot fi dislocate proximal. Gradul de dislocare se determin comparind distana de la vrful xifoidului i pn la spina iliac anterio-superioar. Fracturile coccisului snt nsoite de dureri, accidentatul nu poate edea. Prin palpare se constat durere n capetele fragmentelor osoase. Simptome similare snt specifice fracturilor cu deplasri ale cotilului. Hemoragiile retroperitoneale provoac bombarea abdomenului i defans muscular. Poate fi pareza intestinal pe fondul iritrii reflexe a peritoneului, oliguriei. Unele particulariti ale dinamismului clinic al fracturilor bazinului : Fracturile bazinului, mai ales ale semiinelului posterior, se complic cu hemoragii enorme i oc. Hematoamele retroperitoneale pot fi confundate cu manifestrile abdomenului acut". Acest sindrom trebuie determinat prin excluderea leziunilor organelor interne nsoite de hemoragii abdominale. Examenul per rectum arat prbuirea bolii posterioare a spaiului Duglas, care este caracteristic pentru hemoragia abdominal, iar puncia va constata hemoragia. Tratament:Primul ajutor medical la locul accidentului:combaterea durerii i transportul n poziia culcat pe targa cu scut sau aele de srm legate ntre ele n poziie dorsal, n caz de anurie i dilatarea vezicii urinare se impune puncia suprapubic. La spital durerea va fi cupat prin procedeul kolnikovSelivanov: injectarea n spaiul pelvian a soluiei de novocaina 0,25%. n caz de fracturi unilaterale ale bazinului:300500 ml, bilaterale -500700 ml. Injectarea se face dup anestezia 1</p> <p>pielii n regiunea spinei anterio-superioare, cu un ac de 1415 cm lungime, prin care treptat se infiltreaz soluia de novocaina, iar acul,alunecind pe fata interna a aripii iliace, coboara pina la regiunea sacroiliaca. Fracturile izolate ale bazinului, dup anestezie, se vor trata conservator pe pat cu scut dur (sub genunchi se vor aplica pernue moi) sau pe aele tip BraunBoller. +Fizioterapie, masaj, gimnastic de reabilitare. n cazul fracturilor inelului pelvian fr dislocarea fragmentelor, n focar se va injecta soluie de novocain 2% (1520 ml), iar accidentatul n pat cu scut dur ocup poziia Volkovici (cu vltuc sub articulaiile genunchilor, cu coapsele n abducie 2030). +Fizioterapie, gimnastic de reabilitare. Restabilirea capacitii de munc peste 812 sptmni. n fracturile duble verticale (de tip Malgaigne), fr dislocaie, bolnavul ocup n pat cu scut dur poziia de broasc", n care va rmne timp de 23 luni. +tratament fizioterapeutic, masaj, gimnastic curativ. n cazul fracturilor cu deplasarea fragmentelor din partea leziunii se aplic tensiune transosoas prin epicondili femuruli cu o greutate de 812 kg, pentru reducerea fragmentelor dislocate . Fracturile gropii cotiloidiene fr dislocarea fragmentelor se trateaz conservator respectnd condiiile staionare fr mpovrarea piciorului timp de 45 sptmni, +fizioterapie, masaj, gimnastica medical, n cazurile cu deplasarea fragmentelor i prbuirea capului femural, n cavitatea pelvian se aplic traciune transosoas n abducie la 2530, cu o greutate de 810 kg, pn la reducerea luxaiei. Dup reducerea luxaiei greutatea se micoreaz pn la 45 kg i traciunea continua nc timp de 78 sptmni. Capacitatea de munc a bolnavului se restabilete peste 56 luni. Fracturile segmentare ale sprincenei cotiloide snt nsoite frecvent de luxaia posterioar a capului femural, necesit tratament chirurgical i osteosintez cu uruburi a fragmentului osos. Paralel cu consolidarea fracturilor bazinului se aplic tratament funcional fizioterapeutic i gimnastic de reabilitare. Capacitatea de munc a accidentailor se restabilete peste 45 luni. LEZIUNILE ASOCIATE CU FRACTURI ALE BAZINULUI. SIMPT. D-STIC.TRATAMENT. Fracturile bazinului se pot complica cu lezarea vaselor i viscerelor. Diagosticul clinic se pune n baza localizrii hematomului. Prezena unei ncordri musculare sau contracturi , face s suspectm un hematom retroperitoneal.Dac-i la nivelul fosei iliace dr sau st, sau n regiunea inghinal-posibila leziune a vaselor iliace. Un hematom n regiunea perineal-posibila leziune arterei pudendae. Ruptura de vezic va fi suspectat n toate cazurile cu fractur de bazin. Probabilitatea unui diagnostic corect crete cnd fractura centurii pelvine se nsotete de durere abdominal joas suprapubian asociat cu prezena abdomenului acut. Simptomatologia rupturii vezicale este necaracteristic, durerea hipogastric are intensitate variabil, imposibilitatea de a urina prin obstrucia realizat de cheaguri sau prin absena din vezic a urinei care este extravazat n peritoneu. Tenesmele vezicale sunt marcate i dac miciunea se pstreaz, polachiuria o caracterizeaz. Hematuria este corelat cu gravitatea leziunilor vezicale. Ruptura intraperitoneal se asociaz cu iritaie peritoneal care apare cu o laten de cteva zile dac urina este steril. n caz contrar durerea, contractura musculaturii abdominale i distensia abdominal se instaleaz brutal, starea general se altereaz rapid, instalndu-se peritonita septic urinar. Palparea abdomenului n ruptura de vezic constat o sensibilitate difuz, uoar contractur muscular, iniial n etajul abdominal inferior unde poate fi perceput i un hematom pelvin sub forma unei mase palpabile hipogastric Tueul rectal-sensibilitatea n Douglas i palpeaz un eventual hematom pelvin. Tratamentul rupturilor de vezic este o urgen chirurgical care necesit iniial un tratament intensiv al ocului i al hemoragiei. 2</p> <p>n situaii de excepie cu ruptur mic extraperitoneal, urin steril, hemoragie i extravazat minim, fr indicaie de explorare chirurgical intraabdominal, tratamentul const n drenaj uretrovezical pentru 7-10 zile. Dac apar semne locale i generale alarmante se intervine chirurgical. n mod curent se practic explorarea chirurgical urmrind principiile: reechilibrarea hemodinamic pre, intra i postoperator, tratamentul leziunilor asociate, drenaj urinar adecvat, repararea leziunilor vezicale (nchiderea defectului) i drenajul spaiului perivezical. Tratamentul antibiotic susinut este obligatoriu. Accidentele rutiere cu fractur de bazin determin ruperea uretrei membranoase prin forfecare. Rolul de ghilotin l are aponevroza perineal medie inserat pe oasele pubiene astfel nct urmeaz deplasrile arcului osos anterior al bazinului smulgnd uretra membranoas de apexul prostatic. Ruptura poate fi complet sau incomplet. Odat cu ea se lezeaz i plexul nervos pelvin ce poate genera, la brbai, impotena. Uretra prostatic este lezat mult mai rar. Prin smulgerea produs de ligamentul puboprostatic, n fracturile de bazin cu deplasare, ea poate suferi rupturi incomplete. . Dac pacientul este contient, acuz dureri hipogastrice i imposibilitatea de a urina. Uretroragia este inconstant i de mic intensitate. Examenul clinic descoper fractura de bazin, uretroragia, hematomul pelvin n curs de constituire i un eventual glob vezical. Tueul rectal este dureros- revrsatul urohematic i deplasarea cranial a prostatei care prezint o mobilitate anormal. Dac exist o sngerare important se practic hemostaza prin compresiune extern. Evacuarea revrsatului urohematic este urmat de ncercarea de hemostaz care poate necesita ligatura arterei hipogastrice sau meaj. Se practic drenajul larg retropubian i lateroprostatic.Infecia este frecvent i necesit antibioterapie asociat. 3. Afectiunile degenerative ale articulatiilor mari. Simptomatica. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Osteoartroza-afeciune degenerativ osteoarticular ce se caracterizeaz prin deteriorarea cartilajului articular, schimbri n osul subcondral sinovita persistent latent progresiv, cu evoluie lent i invalidizare treptat a pacientului. Clasificare Casinskaia-clinico-radiologic Gradul I: discomfort, durere la efort, in special spre seara, dureri dispar n repaus, uoar impoten funcional. Radiologic:greu de diferenciat, o pensare neinsemnat a fisurii articulare, apare o uoar scleroz subcondral, apare accentuarea contururilor radiografice a suprafeei articulare.Poate aprea sinovit tranzitorie. Gradul II: accentuarea semne din I, apare durere din start, cuparea durerii cu medicamente, incep modificrile conturului articular, scleroza subcondral pronunat, apare osteofitoza. Gradul III: dureri cronice, nu se cupeaz cu medicamente, articulaia devine afuncional, apar contracturi i rigiditi cu limitare micrilor articulare. Gradul IV apare o subluxaie Tratament Etiopatogenic: 1. Medicamentos: Condroprotecie(de baz)-condroxid, condrotilsulfat, rumalon-in stadii iniiale Antiinflamator: movalis, misulid, nemixid, naclofen, doza adecvat zilnic: 150-250 mg/zi -15-21 zile, apoi micorarea treptat a dozei pin la cea de susinere in supozitoare. Tratament intraarticular-inhibitori de proteaze-gordox, contrical... 2. Ortopedic: efort dozat, limitarea micrilor mari, gimnastica curativ, dispozitive de ajutor, orteze... 3</p> <p>3. Chirurgical: osteotomie de reaxare, debridri articulare-sinovectomie(inlturarea tunicii sinoviale), heilotomie(inlaturarea cartilajului afectat), osteofitectomie(inlaturarea osteofiilor), capsulotomie(nlturarea capsulei); artroplastii, artrodeze, endoprotezri. 4. Fiziobalneosanatorial. 4. Consecintele fracturilor si leziunilor articulare (redoare, anchiloza, pseudoartroza). Diagnostic. Principii de tratament. Printre cele mai frecvente complicaii i consecine ale traumatismelor locomotorului sunt: redorile i anchilozele n articulaiile traumatizate; consolidrile lente ale fracturilor i pscudoartrozclc; consolidrile vicioase; osificrile posttraumatice paraarticularc; osteita posttraumatic; amputaiile i dezmembrrile; osteoporoza posttraumatic i altele. Redoare este diminuarea amplitudinii de micare articular, fr ca suprafeele articulare s prezinte alterri serioase ale cartilajului i sunt n traumatisme ale articulaiei sau i la distan de ele.Anchiloza se caracterizeaz prin suprimarea micrilor articulare din cauza blocajului intraarticular de ctre esutul fibros (anchiloza fibroas) sau concreterea prin esut osos al fostelor suprafee articulare (anchiloza osoas) (fig. 191). Anchilozele sunt consecine ale leziunilor grave intraar-ticulare, ale proceselor inflamatoare destructive etc. Redorile sunt clasificate n dou grupe (A. Corj, 1967): pasive sau structurale, provocate de diverse cauze articulare sau extra-articulare (leziuni musculare, de tendoane, fascii, fracturi etc); active sau neurogene, din cauza dereglrii inervaiei unor grupe de muchi prin denervarea lor sau excitarea inervrii lor. Simptomatologia Redorile, n primul rnd, se manifest prin limitarea micrilor n articulaia afectat, care, la rndul lor, provoac dereglri ale funciei membrului cu aceast articulaie. Spre exemplu, redoarea n articulaia genunchiului provoac mersul inegal, inestetic, piciorul repede obosete, urcarea i coborrea scrilor devine dificil, alergarea devine o ncercare grea cu pericol de cdere, cu dificulti la nclare. Redorile n articulaiile membrului toracic limiteaz posibilitatea de autodeservirc, a deprinderilor profesionale. O dificultate enorm funcional provoac redorile n articulaiile mici ale minii i degetelor, care reduc capacitatea de munc a traumatizailor n industrie, agricultur, a muzicienilor i altor categorii profesionale. Adeseori redorile se manifest i prin prezena sindromului algic n articulaie, prin tumefierea esuturilor periarticulare. n redorile de mai lung durat se instaleaz o hipotrofie, apoi i o atrofie muscular, se implic n patologie i a altor articulaii ale acestui membru. Profilaxia i tratamentul Diminuarea durerilor articulare este posibil prin: asigurarea unui maxim repaos prin instalarea bolnavului n pat, efectuarea imobilizaiei optime; anestezia focarului de leziune traumatic, efectuarea blocajelor anestetice (trunculare, vagosimpatice i alt.); instalarea segmentului bolnav, traumatizat pe o atel, pern, adic ntro poziie ridicat fa de corp. 4</p> <p>Tratamentul conservator include efectuarea gimnasticii curative, a exerciiilor de micri active n articulaia respectiv. Favorizarea acestor micri, efectuarea lor n condiii acvatice, procedurile fziotcrapicc Masajul muchilor, mecanoterapia efectuate n mod specializat favorizeaz restabilirea micrilor, ndeosebi n redorile de scurt durat. Tratamentul chirurgical al redorilor este indicat la epuizarea posibilitilor de tratament conservator i este n funcie de caracterul dereglrilor intra- sau extraarticulare care au cauzat redoarea. Se efectueaz operaii la esuturile moi, articulaiilor i segmentelor osoase Pseudoartroza este o stare definit n care activitatea osteo-genic n focar este definitiv epuizat i stopat. cauzate de factori generali i locali, de starea general a bolnavului, de caracterul traumatismului, metodele i calitatea tratamentului fracturilor, respectarea conduitei postoperatorii Simptomatologia La inspecie se determin deformitatea n focarul fracturii neconsolidate sau pseudoartrozei, atrofia musculaturii segmentului dat i a ntregului membru. Imobilizarea ndelungat provoac redori n articulaiile membrului afectat. Se constat dereglarea funciei ntregului membru traumatizat. Bolnavul acuz dureri n focarul fostei fracturi, prezena micrilor patologice n focarul pseudoartrozei. Clinic se pot constata cicatrice posttraumatice i postchirurgicale adesea aderate la periostul fragmentelor, nfundate n spaiul interfragmentar. Dup o durat mai ndelungat a pseudoartrozei mobilitatea devine mai pronunat i nedureroas. In pseudoartroza fibroas strns micrile anormale sunt minime i numai examenul radiologie favorizeaz diagnosticul corect....</p>