Traumatologie - raspunsuri la examen, anul 41. Fracturile asociate ale oaselor bazinului. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament. Mecanismul de traumatizare: direct, cdere pe tuberculii ischionici, compresiunea bazinului n direcii sagitale i frontale ct i indirect cdere pe trohanter, de la nlime cu picioarele desfcute. clasificare: fracturi izolate (marginale ale cristei i aripii, spinei iliace. sacrului, coccisului; fracturile inelului osos pelvian, fr deformarea lui ; fracturi cu deformarea inelului pelvian ; fracturi duble cu traiectul vertical (fractura Malgaigne) fracturile cotiloidului (sprncenei, prin nfundarea cotloidului fractur cu luxaie central a femurului) ; fracturile bazinului combinate cu leziunea viscerelor pelviene. Semnele clinice. Fracturile compuse ale bazinului, nsoite de leziuni ale viscerelor pelviene, de hemoragii i oc provoac accidentatului o stare foarte grav. Ca regul, accidentatul se afl n poziie dorsal, cu picioarele n semiflexie i cu mic rotaie extern, n caz de fracturi prin nfundare a cotilului (luxaia central a capului femural), membrul inferior se afl n mic flexie, rotaie extern i adducie. Hemoragia infiltrativ subcutanat suprainghinal nsoete fracturile pubicelor i ischiene -cu hemoragii ale regiunii genitale. Prin palpare se percepe compresarea aripilor pelviene sau desfacerea lor, ea provoac durere n focar. Ruptura simfiziei cu deplasarea fragmentelor provoac diastaz. Fracturile cotilului i luxaiile centrale ale capului femural limiteaz pn la impoten micrile n articulaia coxofemural. Fracturile verticale duble, din cauza traciunii musculare din partea leziunii, pot fi dislocate proximal. Gradul de dislocare se determin comparind distana de la vrful xifoidului i pn la spina iliac anterio-superioar. Fracturile coccisului snt nsoite de dureri, accidentatul nu poate edea. Prin palpare se constat durere n capetele fragmentelor osoase. Simptome similare snt specifice fracturilor cu deplasri ale cotilului. Hemoragiile retroperitoneale provoac bombarea abdomenului i defans muscular. Poate fi pareza intestinal pe fondul iritrii reflexe a peritoneului, oliguriei. Unele particulariti ale dinamismului clinic al fracturilor bazinului : Fracturile bazinului, mai ales ale semiinelului posterior, se complic cu hemoragii enorme i oc. Hematoamele retroperitoneale pot fi confundate cu manifestrile abdomenului acut". Acest sindrom trebuie determinat prin excluderea leziunilor organelor interne nsoite de hemoragii abdominale. Examenul per rectum arat prbuirea bolii posterioare a spaiului Duglas, care este caracteristic pentru hemoragia abdominal, iar puncia va constata hemoragia. Tratament:Primul ajutor medical la locul accidentului:combaterea durerii i transportul n poziia culcat pe targa cu scut sau aele de srm legate ntre ele n poziie dorsal, n caz de anurie i dilatarea vezicii urinare se impune puncia suprapubic. La spital durerea va fi cupat prin procedeul kolnikovSelivanov: injectarea n spaiul pelvian a soluiei de novocaina 0,25%. n caz de fracturi unilaterale ale bazinului:300500 ml, bilaterale -500700 ml. Injectarea se face dup anestezia 1

pielii n regiunea spinei anterio-superioare, cu un ac de 1415 cm lungime, prin care treptat se infiltreaz soluia de novocaina, iar acul,alunecind pe fata interna a aripii iliace, coboara pina la regiunea sacroiliaca. Fracturile izolate ale bazinului, dup anestezie, se vor trata conservator pe pat cu scut dur (sub genunchi se vor aplica pernue moi) sau pe aele tip BraunBoller. +Fizioterapie, masaj, gimnastic de reabilitare. n cazul fracturilor inelului pelvian fr dislocarea fragmentelor, n focar se va injecta soluie de novocain 2% (1520 ml), iar accidentatul n pat cu scut dur ocup poziia Volkovici (cu vltuc sub articulaiile genunchilor, cu coapsele n abducie 2030). +Fizioterapie, gimnastic de reabilitare. Restabilirea capacitii de munc peste 812 sptmni. n fracturile duble verticale (de tip Malgaigne), fr dislocaie, bolnavul ocup n pat cu scut dur poziia de broasc", n care va rmne timp de 23 luni. +tratament fizioterapeutic, masaj, gimnastic curativ. n cazul fracturilor cu deplasarea fragmentelor din partea leziunii se aplic tensiune transosoas prin epicondili femuruli cu o greutate de 812 kg, pentru reducerea fragmentelor dislocate . Fracturile gropii cotiloidiene fr dislocarea fragmentelor se trateaz conservator respectnd condiiile staionare fr mpovrarea piciorului timp de 45 sptmni, +fizioterapie, masaj, gimnastica medical, n cazurile cu deplasarea fragmentelor i prbuirea capului femural, n cavitatea pelvian se aplic traciune transosoas n abducie la 2530, cu o greutate de 810 kg, pn la reducerea luxaiei. Dup reducerea luxaiei greutatea se micoreaz pn la 45 kg i traciunea continua nc timp de 78 sptmni. Capacitatea de munc a bolnavului se restabilete peste 56 luni. Fracturile segmentare ale sprincenei cotiloide snt nsoite frecvent de luxaia posterioar a capului femural, necesit tratament chirurgical i osteosintez cu uruburi a fragmentului osos. Paralel cu consolidarea fracturilor bazinului se aplic tratament funcional fizioterapeutic i gimnastic de reabilitare. Capacitatea de munc a accidentailor se restabilete peste 45 luni. LEZIUNILE ASOCIATE CU FRACTURI ALE BAZINULUI. SIMPT. D-STIC.TRATAMENT. Fracturile bazinului se pot complica cu lezarea vaselor i viscerelor. Diagosticul clinic se pune n baza localizrii hematomului. Prezena unei ncordri musculare sau contracturi , face s suspectm un hematom retroperitoneal.Dac-i la nivelul fosei iliace dr sau st, sau n regiunea inghinal-posibila leziune a vaselor iliace. Un hematom n regiunea perineal-posibila leziune arterei pudendae. Ruptura de vezic va fi suspectat n toate cazurile cu fractur de bazin. Probabilitatea unui diagnostic corect crete cnd fractura centurii pelvine se nsotete de durere abdominal joas suprapubian asociat cu prezena abdomenului acut. Simptomatologia rupturii vezicale este necaracteristic, durerea hipogastric are intensitate variabil, imposibilitatea de a urina prin obstrucia realizat de cheaguri sau prin absena din vezic a urinei care este extravazat n peritoneu. Tenesmele vezicale sunt marcate i dac miciunea se pstreaz, polachiuria o caracterizeaz. Hematuria este corelat cu gravitatea leziunilor vezicale. Ruptura intraperitoneal se asociaz cu iritaie peritoneal care apare cu o laten de cteva zile dac urina este steril. n caz contrar durerea, contractura musculaturii abdominale i distensia abdominal se instaleaz brutal, starea general se altereaz rapid, instalndu-se peritonita septic urinar. Palparea abdomenului n ruptura de vezic constat o sensibilitate difuz, uoar contractur muscular, iniial n etajul abdominal inferior unde poate fi perceput i un hematom pelvin sub forma unei mase palpabile hipogastric Tueul rectal-sensibilitatea n Douglas i palpeaz un eventual hematom pelvin. Tratamentul rupturilor de vezic este o urgen chirurgical care necesit iniial un tratament intensiv al ocului i al hemoragiei. 2

n situaii de excepie cu ruptur mic extraperitoneal, urin steril, hemoragie i extravazat minim, fr indicaie de explorare chirurgical intraabdominal, tratamentul const n drenaj uretrovezical pentru 7-10 zile. Dac apar semne locale i generale alarmante se intervine chirurgical. n mod curent se practic explorarea chirurgical urmrind principiile: reechilibrarea hemodinamic pre, intra i postoperator, tratamentul leziunilor asociate, drenaj urinar adecvat, repararea leziunilor vezicale (nchiderea defectului) i drenajul spaiului perivezical. Tratamentul antibiotic susinut este obligatoriu. Accidentele rutiere cu fractur de bazin determin ruperea uretrei membranoase prin forfecare. Rolul de ghilotin l are aponevroza perineal medie inserat pe oasele pubiene astfel nct urmeaz deplasrile arcului osos anterior al bazinului smulgnd uretra membranoas de apexul prostatic. Ruptura poate fi complet sau incomplet. Odat cu ea se lezeaz i plexul nervos pelvin ce poate genera, la brbai, impotena. Uretra prostatic este lezat mult mai rar. Prin smulgerea produs de ligamentul puboprostatic, n fracturile de bazin cu deplasare, ea poate suferi rupturi incomplete. . Dac pacientul este contient, acuz dureri hipogastrice i imposibilitatea de a urina. Uretroragia este inconstant i de mic intensitate. Examenul clinic descoper fractura de bazin, uretroragia, hematomul pelvin n curs de constituire i un eventual glob vezical. Tueul rectal este dureros- revrsatul urohematic i deplasarea cranial a prostatei care prezint o mobilitate anormal. Dac exist o sngerare important se practic hemostaza prin compresiune extern. Evacuarea revrsatului urohematic este urmat de ncercarea de hemostaz care poate necesita ligatura arterei hipogastrice sau meaj. Se practic drenajul larg retropubian i lateroprostatic.Infecia este frecvent i necesit antibioterapie asociat. 3. Afectiunile degenerative ale articulatiilor mari. Simptomatica. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Osteoartroza-afeciune degenerativ osteoarticular ce se caracterizeaz prin deteriorarea cartilajului articular, schimbri n osul subcondral sinovita persistent latent progresiv, cu evoluie lent i invalidizare treptat a pacientului. Clasificare Casinskaia-clinico-radiologic Gradul I: discomfort, durere la efort, in special spre seara, dureri dispar n repaus, uoar impoten funcional. Radiologic:greu de diferenciat, o pensare neinsemnat a fisurii articulare, apare o uoar scleroz subcondral, apare accentuarea contururilor radiografice a suprafeei articulare.Poate aprea sinovit tranzitorie. Gradul II: accentuarea semne din I, apare durere din start, cuparea durerii cu medicamente, incep modificrile conturului articular, scleroza subcondral pronunat, apare osteofitoza. Gradul III: dureri cronice, nu se cupeaz cu medicamente, articulaia devine afuncional, apar contracturi i rigiditi cu limitare micrilor articulare. Gradul IV apare o subluxaie Tratament Etiopatogenic: 1. Medicamentos: Condroprotecie(de baz)-condroxid, condrotilsulfat, rumalon-in stadii iniiale Antiinflamator: movalis, misulid, nemixid, naclofen, doza adecvat zilnic: 150-250 mg/zi -15-21 zile, apoi micorarea treptat a dozei pin la cea de susinere in supozitoare. Tratament intraarticular-inhibitori de proteaze-gordox, contrical... 2. Ortopedic: efort dozat, limitarea micrilor mari, gimnastica curativ, dispozitive de ajutor, orteze... 3

3. Chirurgical: osteotomie de reaxare, debridri articulare-sinovectomie(inlturarea tunicii sinoviale), heilotomie(inlaturarea cartilajului afectat), osteofitectomie(inlaturarea osteofiilor), capsulotomie(nlturarea capsulei); artroplastii, artrodeze, endoprotezri. 4. Fiziobalneosanatorial. 4. Consecintele fracturilor si leziunilor articulare (redoare, anchiloza, pseudoartroza). Diagnostic. Principii de tratament. Printre cele mai frecvente complicaii i consecine ale traumatismelor locomotorului sunt: redorile i anchilozele n articulaiile traumatizate; consolidrile lente ale fracturilor i pscudoartrozclc; consolidrile vicioase; osificrile posttraumatice paraarticularc; osteita posttraumatic; amputaiile i dezmembrrile; osteoporoza posttraumatic i altele. Redoare este diminuarea amplitudinii de micare articular, fr ca suprafeele articulare s prezinte alterri serioase ale cartilajului i sunt n traumatisme ale articulaiei sau i la distan de ele.Anchiloza se caracterizeaz prin suprimarea micrilor articulare din cauza blocajului intraarticular de ctre esutul fibros (anchiloza fibroas) sau concreterea prin esut osos al fostelor suprafee articulare (anchiloza osoas) (fig. 191). Anchilozele sunt consecine ale leziunilor grave intraar-ticulare, ale proceselor inflamatoare destructive etc. Redorile sunt clasificate n dou grupe (A. Corj, 1967): pasive sau structurale, provocate de diverse cauze articulare sau extra-articulare (leziuni musculare, de tendoane, fascii, fracturi etc); active sau neurogene, din cauza dereglrii inervaiei unor grupe de muchi prin denervarea lor sau excitarea inervrii lor. Simptomatologia Redorile, n primul rnd, se manifest prin limitarea micrilor n articulaia afectat, care, la rndul lor, provoac dereglri ale funciei membrului cu aceast articulaie. Spre exemplu, redoarea n articulaia genunchiului provoac mersul inegal, inestetic, piciorul repede obosete, urcarea i coborrea scrilor devine dificil, alergarea devine o ncercare grea cu pericol de cdere, cu dificulti la nclare. Redorile n articulaiile membrului toracic limiteaz posibilitatea de autodeservirc, a deprinderilor profesionale. O dificultate enorm funcional provoac redorile n articulaiile mici ale minii i degetelor, care reduc capacitatea de munc a traumatizailor n industrie, agricultur, a muzicienilor i altor categorii profesionale. Adeseori redorile se manifest i prin prezena sindromului algic n articulaie, prin tumefierea esuturilor periarticulare. n redorile de mai lung durat se instaleaz o hipotrofie, apoi i o atrofie muscular, se implic n patologie i a altor articulaii ale acestui membru. Profilaxia i tratamentul Diminuarea durerilor articulare este posibil prin: asigurarea unui maxim repaos prin instalarea bolnavului n pat, efectuarea imobilizaiei optime; anestezia focarului de leziune traumatic, efectuarea blocajelor anestetice (trunculare, vagosimpatice i alt.); instalarea segmentului bolnav, traumatizat pe o atel, pern, adic ntro poziie ridicat fa de corp. 4

Tratamentul conservator include efectuarea gimnasticii curative, a exerciiilor de micri active n articulaia respectiv. Favorizarea acestor micri, efectuarea lor n condiii acvatice, procedurile fziotcrapicc Masajul muchilor, mecanoterapia efectuate n mod specializat favorizeaz restabilirea micrilor, ndeosebi n redorile de scurt durat. Tratamentul chirurgical al redorilor este indicat la epuizarea posibilitilor de tratament conservator i este n funcie de caracterul dereglrilor intra- sau extraarticulare care au cauzat redoarea. Se efectueaz operaii la esuturile moi, articulaiilor i segmentelor osoase Pseudoartroza este o stare definit n care activitatea osteo-genic n focar este definitiv epuizat i stopat. cauzate de factori generali i locali, de starea general a bolnavului, de caracterul traumatismului, metodele i calitatea tratamentului fracturilor, respectarea conduitei postoperatorii Simptomatologia La inspecie se determin deformitatea n focarul fracturii neconsolidate sau pseudoartrozei, atrofia musculaturii segmentului dat i a ntregului membru. Imobilizarea ndelungat provoac redori n articulaiile membrului afectat. Se constat dereglarea funciei ntregului membru traumatizat. Bolnavul acuz dureri n focarul fostei fracturi, prezena micrilor patologice n focarul pseudoartrozei. Clinic se pot constata cicatrice posttraumatice i postchirurgicale adesea aderate la periostul fragmentelor, nfundate n spaiul interfragmentar. Dup o durat mai ndelungat a pseudoartrozei mobilitatea devine mai pronunat i nedureroas. In pseudoartroza fibroas strns micrile anormale sunt minime i numai examenul radiologie favorizeaz diagnosticul corect. Tratamentul pseudoartrozelor este numai chirurgical. In cele fibroase, dac nu a expirat un termen mare a acestei patologii, pot fi utilizate ca i n consolidarea lent infiltrarea celulelor osteogene (procedeul P. Ciobanu), forajul Beck cu continuarea imobilizaiei externe. In celelalte cazuri tratamentul chirurgical include decorticarea osteo-periostic, osteosinteza ferm centromcdular, extracortical cu compactare, autoosteoplastia cu grefe spongioase din creasta iliac. n pseudoartrozele flotante obligatorie este autoplastia osoas i stabilizarea ferm a fragmentelor cu compresiunea lor efectuat adesea cu aparate de fixaie extern. n pseudoartrozele cu defecte ale masei osoase completarea ultimelor cu succes se efectueaz prin procedeul llizarov (fig. 201): compactectomia metalizar uni- sau bifocal cu migrarea unui sau a dou fragmente intermediare cu 1 mm pe zi pn la contactul fragmentelor, apoi i consolidarea lor i maturizarea regeneratului osos. n aceste cazuri se utilizeaz i oste-oplastiile vascularizate. Pseudoartrozele infectate se trateaz chirurgical prin sanarea focarului septic, osteosinteza cu aparat de fixaie extern i restituirea defectului osos prin procesul llizarov. 5. Fracturile luxatii de antebrat. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Fractura Monteggia Mecanismul: lovitura puternic direct a cubitusului n 1/3 superioar i medie provoac fractur cu deformitate unghiular i luxaia capului radial.Este o fractur de aprare deoarece se produce n momentul de aprare a capului cu antebraul n flexie de o lovitur periculoas cu un corp tare. Simptome: infiltraia edematoas a plicii cotului i echimoze regionale, se observ o deformitate caracteristic cu bombaj n regiunea anterioar a cotului i antebraului datorit luxaiei capului radial i alt deformitate n regiunea fracturii 5

cubitusului. Palpator-durere local crepitaie. Micrile active i pasive sunt limitate, dureroase i blocate n articulaia cotului de luxaia capului radial. D-stic:anamneza+obiectiv+radiologic. Tratament: Anestezie general.Reducerea luxaiei i repunerea fragmentelor fracturate. Fixarea transcutan i transosoas a segmentului redus cu o bro. n poziie de reducere se menin i capetele fracturii cubitusului. Reducerea const n tracia antebraului n unghi drept n articulaia cotului, contratraciune de captul lateral al cotului. Chirurgul cu degetele mari ale minilor reduce capul radial, apoi cu o mn ine capul redus, iar cu cealalt corecteaz i repune cubitusul fracturii. Imobilizare cu aparat gipsat pn la consolidare(4-5sptmini) +trat fizioterap+funcional..Broa de fixare se nltur peste 3 spt. Reabilitarea funcional n 6-8 spt. Leziunea Galiazzi. Leziunea reprezint o fractura diafizar a radiusului i luxaia capului cubital.Capul cubitului luxat se poate deplasa n partea volar, dorsal i lateral, formnd o deformitate tipic, apreciabil i palpator. Dislocaia tipic a fragmentelor osoase e unghiular sau rotatorie. Simptome: Deformaia arcuit a antebraului, durere n regiunea fracturat, impotena funcional a supinaiei i pronaiei, uneori crepitaii osoase. D-stic:anamneza+obiectiv+radiologic. Tratament: Dup o anestezie, cu manevre manuale externe, fixnd capul redus al cubitului transcutanat cu bro, sau cu fir de lavsan. Aplicm imobilizarea cu aparat ghipsat. Control radiologic.Imobilizare i restabilire n mediu n 8-10sptmini. Peste 4-5zile+trat fizioterap+funcional. 6. Osteochondropatiile. Clasificare. Simptomatica. Principii de tratament ortopedic. Aceast patologie are mai multe denumiri: osteocondropatie, osteonecroza aseptic, osteonecroza avascular, osteocondroz, osteocondrit. Etiologia i patogenia acestui proces patologic nu sunt determinate. Boala afecteaz preponderent copiii i adolescenii. Atac esutul spongios osos din epifize, apofize, care sunt supuse, de regul, unor eforturi fizice suprasolicitate i au la baz dereglri displazicc, predispoziii ereditare. Efortul fizic exagerat, traumatismele, mai ales microtraumatismele, contribuie la dezvoltarea acestei maladii prin dereglri neurovasculare n locus minoris resistentae, cu evoluie distroficnecrotic i de restabilire. Trecnd prin mai multe stadii, procesul este reversibil. S. Reinberg clasific aceast patologic conform localizrii n 4 grupe: leziunea epifizelor oaselor tubulare (boala Lcgg-Calve-Pcrthes etc); leziunea oaselor spongioase de mici dimensiuni (boala Kien-bock etc); leziunea apofizelor (boala Osgood-Schlatter etc.); leziunea parial (cuneiform, n form de lentil) n epifize articulare,care poart denumirea deosteochondritis dissecans (boala Konig etc). n evoluia sa, aceast patologie trece prin cteva faze (stadii): 1) faza de ischemie compensat, 2) faza de ischemie decompensat, 3) faza de necroz a esutului osos afectat, 4) faza de micro fracturare n focarul necrozat, 5) faza de fragmentare i absorbie, 6) faza de regenerare i restabilire (refacere), 7) faza de consolidare a rcgcncratului osteocartilaginos i consecinelor finale. Manifestrile clinice n debut sunt terse", uoare. Apar dureri surde n locul afectat, care periodic dispar spontan, ulterior apar din nou. Pe parcursul evoluiei procesului patologic durerile se intensific, preponderent la efort fizic; n articulaiile respective micrile devin limitate. Radiologie, n primele faze ale bolii, schimbri evidente nu se depisteaz. In stadiul 3 apar semne de extindere a zonei de cretere, care devine neregulat, se determin osteoporoz n jurul nucleului de osificare, el nsui rmnnd mineralizat. Stadiile 4-5 se caracterizeaz prin microfracturare i fragmentare a osului afectat concomitent cu apariia unei 6

diformiti (dac pe par-cursul tratamentului sau lipsei acestuia n-a fost exclus efortul fizic pe extremitatea n cauz). Stadiul 6 se manifest prin regenerarea esutului osos n locul celui necrozat i refacerea osului afectat. Dac, pe parcursul bolii, efortul fizic a fost exclus de pe extremitatea bolnav, atunci procesul de refacere se finiseaz prin restabilirea structurii i formei anatomice iniiale; dac aceast comportare biomecanica nu-i respectat, osul afectat devine deformat, turtit, cu toate consecinele ulterioare: diformitate, limitarea micrilor n articulaie, atrofie muscular etc. (stadiul 7). Principiile de tratament Cel mai important moment n tratamentul complex al acestor pacieni este excluderea efortului fizic de pe extremitatea afectat. Lund n considerare durata evoluiei bolii (pn la 2-8 ani), aceti copii i adolesceni necesit un tratament n condiii de speciale coli-internat, sub supravegherea medicului-ortopcd, n instituii sanatoriale pentru copii cu aceast patologie, unde procesul didactic i de instruire decurge paralel cu tratamentul necesar: medicamentos, fizioterapeutic, balneologie etc. In R. Moldova un astfel de centru sanatorial cu sistem de instruire colar muli ani a funcionat la Sergheevka. Este necesar s fie redeschis acest formidabil complex didactico-medical. In literatura de specialitate osteonecroz avascular a oricrui os n parte poart denumirea autorilor care au descris-o pentru prima dat. 7. Fracturile trohanteriene de femur. Clasificare. Simptomatica. Principiile de tratament ortopedic. Fracturile transtrohanteriene si intertrohanteriene se ntlnesc mai frecvent la btrni, avnd mecanismul direct de traumatizare-cdere pe trohanter. Se pot observa i prin cdere cu picioarele n abducie. Fracturile trans- i intertrohanteriene snt extraarticulare cu o zon bun de hrnire sanguin i condiii favorabile de consolidare. Fracturile intertrohanteriene au traiectul ntre marele i micul trohanter, cele trohanteriene-prin trohanteri. Aceste fracturi dup puterea de contracie a muchilor inserai pot fi n poziie de abducie, formnd deformaie coxa valga sau adducie -coxa vara. Fracturile trohanteriene au semne clinice specifice, n focar durerea corespunde regiunii trohanterilor traumatizai, spre deosebire de durerea din articulaie caracteristic pentru fracturile colului femural. Este prezent edemul posttraumatic, rotarea n poziie lateral a piciorului i scurtarea lui ca urmare a deplasrii fragmentelor osoase. La palpare se poate aprecia nivelul fracturii i crepitaii osoase, impoten funcional. Radiografia permite a preciza tabloul fracturii. Tratamentul const n traciune continu, transosoas din regiunea epicondililor femurali, pe patul ortopedic. Adaptarea fragmentului distal la cel proximal se aplic cu control radiografie, folosind greuti de traciune pe ax (68 kg). Dup consolidarea fibroas (34 sptmni) se aplic imobilizarea n aparat ghipsat, fizioterapie, tratament funcional i gimnastic curativ. Dat fiind faptul c bolnavii n vrst suport cu greu aparatul ghipsat, n ultimii ani se recurge des la interveniile chirurgicale care au drept scop osteosinteza cu construcii metalice. Interveniile snt indicate i n caz de interpoziie a esuturilor moi. Fracturile subtrohanteriene sunt urmri ale unor accidente de circulaie i n producie. Mecanismul fracturii poate fi direct i indirect. Traiectul de fractur se gsete sub micul trohanter i poate fi transversal, oblic sau combinat. Fragmentele osoase au tendina de deplasare i gradul acesteia depinde de fora muchilor inserai pe aceste fragmente. Captul proximal se deplaseaz mai frecvent lateral sub traciunea fesierilor mic i mijlociu, cu rotaie lateral prin contracia fesierului mare i psoasului, iar flexia prin contracia ilio-psoausului. 7

Deplasarea medial a fragmentului distal se produce prin contractarea adductorilor, iar longitudinal, nclecnd i deplasndu-se n sus prin contracia muchilor ischiogambieri formnd unghi deschis anterior-intern . Simptome: deformitatea prii proximale a coapsei n form de galife" rezultat al deplasrii n abducie i flexiei fragmentului proximal. Membru! inferior este rotat lateral, scurtat, iar fragmentul distal n adducie. Prin palpare pe faa anterioar a coapsei ntreruperea continuitii femurului, micare patologic, uneori i crepitaii osoase. Examenul prin palpare trebuie fcut cu mare atenie, blnd, deoarece el este foarte dureros i poate provoca deplasri suplimentare, leziuni ale vaselor. Radiografia n dou proiecii precizeaz tabloul fracturii cu toate particularitile ei. T r a t am e n t u l urgent : combaterea durerii prin injectare n focar a soluiei de novocain 2% (3040 ml)+imobilizare. La spital, dup examenul clinic i radiografie, anestezia focarului, traciune continu, transosoas prin regiunea supracondilian a femurului, adaptnd fragmentul distal la cel proximal. Dac reducerea fracturii va fi reuit, peste treipatru sptmni se va continua imobilizarea n aparat ghipsat pn la consolidarea definitiv. Fracturile cu interpoziie a esuturilor moi i imposibile de tratat conservatorosteosintez centromedular cu cui-urub Siva sau osteosintez supraosoas cu plci metalice i uruburi. Osteosintez cu tije nu este indicat, deoarece fragmentul proximal fiind scurt, fixarea este instabil. Fracturile marelui si micului trohanter Fracturile izolate ale marelui trohanter au ca regul mecanismul direct de traumatizare (cdere, lovitur cu un corp dur). Deplasarea fragmentului este nensemnat, n accidente rutiere grave snt posibile fracturi achiate cu deplasri considerabile ale trohanterilor, combinate cu traiectorii intertrohanteriene. S i m p t o m e l e fracturii marelui trohanter:durere local, echimoz cu limitarea micrilor de abducie i imposibilitatea flexiei i extensiei n articulaia coxofemural. Radiografia precizeaz particularitile fracturii. Tratamentul prevede anestezia focarului cu soluie de novocain 2% (1015 ml), fixarea membrului n abducie pe atela Braun-Bohler timp de 34 sptmni. Tratament funcional, fizioterapeutic i de reabilitare funcional. Restabilirea capacitii de munc peste 4-6 sptmni. 8. Fractura capului osului radial. Clasificare. Simptomatica. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Mecanismul:indirect-la cderea pe mna intins cu abducie n articulaia cotului.Fracturile capului i gtului radial sunt: fracturi a capului (pariale i totale), fracturile gtului i cele combinate (cap+gt). Fracturile capului:cu/fr deplasare; marginale; achiate. Fracturile gtului: cu/fr dislocaie; prin compresiune. Simptome: bolnavul se prezint cu antebraul n slab flexie cu tumefierea din partea lateral anterioar a cotului, micarea de supinaie i pronaie e limitat i foarte dureroas; capul radial dureros la palpare. D-stic:anamneza+obiectiv+radiologic. Tratament: fractur fr deplasarea fragmentelor i a celor prin compresiune: suprimarea durerii prin infiltrare cu sol.Novocain 2%-5-8ml +imobilizare cu atela de gips cu flexie n cot timp de 3sptmni+trat fizioterap+funcional. Fracturile cu dislocare fragmentelor osoase nereductibile necesit trat. chirurgical:reducerea deschis i osteosinteza fracturii cu cuie din os sau broe. Reabilitarea funcional n 5-6 spt. 9.Scolioza. Clasificare.Simptomatica.Diagnostic.Principii de tratament.Profilaxia. 8

Scolioza este o diformitate complex a coloanei vertebrale cu ncurbarea lateral stabil i Jorsie vertebral (ftg. 230), schimbri n esutul neuro-muscular i conjunctiv, distopia organelor interne, cu dereglri funcionale i organice de gravitate diferit, cu afectarea psihicului pacientului i handicap psihosocial". Etiologic scoliozele se mpart n scolioze nnscute i dobndite. Scoliozele nnscute sunt condiionate de concrescene a 2 sau mai multe vertebre, sinostoza coastelor, prezena vertebrelor supraadugate, displa-zia regiunii lombo-sacrale (anomalii de dezvoltarea corpului LV sau SI, sacralizare sau lumbalizare unilateral i altele), anomalii de dezvoltare a apofizelor articulare, ale arcului sau corpului vertebral, care provoac creterea asimetric a coloanei vertebrale, concomitent cu apariia diformitii scoliotice, care poate fi evideniat frecvent din primii ani de via. Scoliozele dobndite sunt de origine neurogen, ideopatic, miopati-c, toracogen, dismetabolic, posttraumatic etc. Dup schimbrile care apar n microarhitectonica osoas i caracterul deformaiei vertebrale, scoliozele sunt numite structurale (ftg. 231), iar diformitile scoliotice, n care lipsesc schimbrile morfo-anatomice vertebrale, se numesc nestructurale. Clasificarea diformitilor scoliotice (R.Winter, 1995) Scoliozele structurale 1.Ideopatice.a.infantile (vrsta 0-3 ani):progresive;staionare.b.juvenile (3-10 ani);c..ale adolescenilor (10-18 ani);d.la maturi (dup 18 ani).2. Neuromusculare. a. Neuropatice: 1)prin afectarea motoneuronului superior:paralizie cerebral infantil;seringomielie;tumori ale mduvei spinriitraumatism vertebromedular;maladia Friedreich;maladia Charcot-Marie;maladia Roussy-Levy;2)prin afectarea motoneuronului inferior: poliomielit; mielite de origine viral;traumatism;atrofii vertebro-musculare:a.maladia Werdnig-Hoffman;b maladia Kugelberg-Welandcr;c.mielomeningocel:sindrom Riley-Day (dizautonomia).d.miopatice:artrogripoze;distrofii musculare;hipotonie muscular congenital;miotonie distrofic;3.Congenitale a.dereglri ale morfogenezei: 1)vertebre cuneiforme;2)hemivertebre;a.dereglri de segmentare vertebral, unisau bilateral;b.anomalii de tip mixt.4.Neurofibromatoza.5.Patologie mezenchimal.a..sindromul Marfand;b.sindromul Ehlers-Danlos;. 6.Afeciuni reumatoide.a.artrita reumatoid juvenil;7.Scoliozele posttraumatice (inclusiv iatrogene)):a.dup fracturi vertebrale;b.dup intervenii chirurgicale (laminectomie, toraeoplastie);c.postactinice (postiradiaionale). 8.Scoliozele n baza redorilor extravertebrale.a.empiem pleural;b.cicatricea postcombustional. 9.Scolioza n osteodistrofie.a.displazie epifizar multipl;b. mucopolizaharidoze (sindromMorquio); c.acondroplazie;d.displazie spondilocpifizar; 10.Scolioze infecioase cu afeciuni osoase.a.osteomielite vertebrale;b.osteomielit acut;c.osteomielit cronic; d..osteomielit tuberculoas.11.Dereglri metabolice.a.rahitism;b.osteogeneza imperfect;c.hemocistinuric; 12. Afeciuni tumorale.a ale coloanei vertebrale:osteom osteoid,histocitoz X;a.ale mduvei spinrii. 13. Scolioze n patologia regiunii lombosacrale:spondiloliz i spondilolistez;anomalii de dezvoltare a regiunii lombosacrale. Scoliozele structuralePosturale (poziionale).Isterice.Antalgice.Inflamatorii (de ex: n apendicit).Radiculare (n hernie discal sau afeciuni tumorale).Scurtare de membru.Redorile articulaiilor mari ale membrului pelvin. Diagnosticul se va face pe baza datelor examenului clinic ,ortopedic,neurologic si ortopedic. Tratamentul scoliozelor. Este necesar depistarea ct mai precoce i tratamentul formelor incipiente de scolioze. Tratamentul conservator este axai pe mobilizarea 9

coloanei vertebrale cu corecia diformitii scolioti-ce i meninerea coloanei vertebrale n poziie corect, mrirea tonusului muscular. Aceasta se obine prin gimnastic curativ, masaj, not din perioada precolar, clectrostimularea muchilor paravertebrali etc. Copilul trebuie s doarm pe pat semidur, mobila trebuie s corespund vrstei. La copiii de vrst precolar i colar cu scolioz de gradele II i III, paralel cu tratamentul fizioterapeutic, se indic purtarea permanent a corsetelor ortopedice. Corsetoterapia: este indicat n scolioze cu curbura deformaiei mai mare de 25 sau cu scolioze cu deformaii mai mici, dar cu un risc nalt de progresie. Mrirea unghiului deformaiei cu 5 dup Cobb, timp de 8-10 luni, evideniaz o progresare semnificativ. Limita superioar a diformitii la care este indicat corsetoterapia este de 4045 (A.Nachemson, 1995). Cele mai cunoscute sunt cele 2 categorii de corsete: CTLSO (cer-vico-toraco-lombo-sacrale orthoses) aparate cervico-toracolombo-sacrale (corsetul Milwaukee, Blount sau modificrile acestora) i TLSO (toraco-lombosacrale orthoses) aparate toraco-lombo-sacrale (corsetul Boston, corsetul lionez Stagnar, corsetul Shede) (fig. 251, 252, 253). Corsetele se clasific dup modul de corecie a diformitii vertebrale n active i pasive. Corsete active sunt construciile ce permit o corecie forat a diformitii, prin contracii musculare active ale pacientului (ca ex: corsetul de tip Boston i Milwaukee). Corsetele pasive sunt corsetele de contact deplin", n interiorul crora nu este loc liber pentru o corecie activ a diformitii (de ex: corsetul Willmington). Tratament chirurgical: este indicat la ineficacitatea n tratamentul conservator i progresarea scoliozelor pn la gradele IIIII i IV (cu unghiul diformaiei mai mare de 30). Ca metode de tratament chirurgical sunt cunoscute:Operaii la muchi i tendoane (tendomiotomie, ligamentoosteotomie, operaii de transpoziie muscular, schcletizarea" coloanei verte brale din partea concav a curburii primare, secionarea ligamentelor intertransversale, capsulotomie sau secionarea proceselor articulare vertebrale de partea concav a curburii primare). Operaii pe schelet (cpifiziodezele i agrafajelc vertebrale).Metode de fixare a coloanei vertebrale prin efectuarea artro-dezelor intersomatice cu auto-; autografe etc.Fuziune vertebral dup redresare endoprotetic.Operaii combinate (rahisintcz dup Harington cu auto-grefare)Intervenii de derotare vertebral cu dispozitive speciale. Osteotomii vertebrale de corecie.Operaii estetice (rezecia marginii mediale a scapulei, rezecia proceselor costiforme lombare).Tehnici chirurgicale moderne (tehnica Luque, metoda Harington-Luque, cadrul Hartschill, instrumentaia Cotrell-Dubousset 10. Socul traumatic. Etiopatogenie. Clasificare. Simptomatica. Principii de tratament. Socul- o reactie generala a organismului la leziunea mecanica grava , manifestata prin dereglarea organelor functiilor vitale: SN, circulator, respirator, endocrin, cu dereglarea metabolismului, ca factori initiatori fiind trauma si hemoragia. Factori predispozanti supraincalzirea sau supraracirea organismului, surmenaj fizic , foame, hipovitaminoza, iradiatia, imobilizarea insuficienta in fracturi, transportare indelungata, trauma suplimentara ( inclusiv operatia ) Patogenie-trauma excitare dureroasa puternica cu supraexcitarea scoartei cerebrale si centrilor subcorticali actioneaza asupra hipofizei, cu cresterea ACTH,stimularea suprarenalelor catecolemie ( creste de 10 ori ) spasmul sfincterelor precapilare ,arteriole, venule se deschid sunturile arterio-venoasa singele arterial trece in venule ocolind capilarele centralizarea circulatiei. 10

Treptat s/renalele se epuizeaza, in tesuturile periferice lipsite de circulatie se dezvolta hipoxie, acidoza, se acumuleaza produse toxice ( histamina, serotonina, acid lactic ) atonia venulelor, arteriolelor, precapilarelor decentralizarea circulatiei scade volumul de singe circulant hipotensiune. ClinicFaza erectila-euforie, hiperdinamie, bolnavii nu pierd cunostinta, dar nu se orienteaza in spatiu.Tegumentele- palide, reci, umede,; pupilele moderta dilatate, TA- norma/crescuta, respiratia, pulsul- accelerat Faza torpida- deprimarea functiilor vitale ale organismului, depresie cu pastrarea cunostintei, paliditatea tegumentelor, hipotrnsiune, scade temperatura corpului, Soc primar- imediat / primele 2 h dupa trauma Soc secundar- dupa 4- 24 h. Clasificarea ( faza torpida ) Usor- TA sistolica- 90-100, Ps-100 , resp.-18-20 Mediu- TA sistolica-80- 90 , Ps-110-120 , resp. 22-28, paliditate Grav- TA sistolica-75-60 , Ps-> 130 , resp.30-36 superficiala , paliditate, cianoza Foarte gravTA nu se determina, puls filiform , pe artera carotida, respiratie aritmica , pierderea cunostintei. Principiile de tratament Inlaturarea durerii Analgetice ( promedol 2%- 1-2 ml ) Blocade novocainice ( in locul fracturii, circular, vagosimpatic, paranefral, intercostal ) Anestezie generala cu amestec de azot si oxigen Imobilizarea trumatismului Transportare crutatoare Neuroleptanalgezie Inlaturarea dereglarilor hemodinamice Hemostaza provizorie Restabilirea hemoragiei cu plasma, componenti sangvini Solutii macromoleculare Cresterea tonusului periferic- noradrenalina, mezaton. Inlaturarea insuficientei respiratorii O-terapie intebsiva- 6-8 l/min Ventilatie artificiala, traheostoma Corectia dereglarilor functionale endocrine, metabolice Hidrocortizon 50-75 mg i/v, i/m Pentru inlaturarea acidozei- sol. Bicarbonat de sodiu 150-200 ml p.o. In hiper- K-emie- i/v CaCl 10%-10ml. Vitamina C 500 mg i/v, vit. B1 5%- 2 ml i/m, vit. B6- 2,5%-1ml i/m Stimularea diurezei cu eliminarea produsilor toxici- manitol 15%-400 ml, glucoza 5%- 200ml. Stari terminaleResuscitare cardio-respiratorie Traheostomie Tratamentul pe etape Primul ajutor-imobilizarea cu atele, pansamentul plagi, analgezice, eliberarea cailor respiratorii , hemostaza temporara, ABC-ul RCP Ajutor premedical- imobilizarea cu atele, corectia pansamentului, analgezice, incalzirea accidentatului, analgezia prin mici cantitati de alcool Ajutor medical-grupe de triajRanitii in stare grave, cu lezarea organelor vitale, hemoragii interne sala de operatie I rind 11

Ranitii starea carota permite aminarea interventiei( 1-2 h ) sala de tratament antisoc. Ranitii cu interventii chirurgicale temporar aminate- saloane de tratament antisoc, mentinerea hemodinamicii Ranitii cu garou, pneumotorax spontan, asfixie, sala de pansamenta in primul rind ( hemostaza, tub de drenaj in cavitatea pleurala, traheostomie ) 11,25 Fracturile colului chirurgical al humerusului. Clasificare. Simptomatica. Principii de tratament. Fracturile colului femural se ntlnesc mai des la btrni (mai ales la femei) i mai rar la cei tineri. La copii aceste fracturi snt observate n form de epifizioliz. Traiectul de fractur poate fi amplasat sub capul femural, n mijlocul colului i la baza lui. Fracturile subcapitale i de la mijlocul colului se numesc intraarticulare, cele de la baza colului extraarticulare. Mecanismul fracturilor mai frecvent este prin abducie cdere pe marele trohanter. Fragmentul distal se deplaseaz interior i n sus, cu rotaie lateral. Mecanismul fracturilor prin abducie se caracterizeaz prin cdere pe piciorul deplasat n afar. Fragmentul distal se afl n poziie de deviere lateral, deplasat n sus ; n rare cazuri compresat n fragmentul proximal (fractur nfundat). Fracturile cu traiectul n regiunea medie a gtului i subcapitale se consolideaz cu greu, se explic prin lipsa periostului, splarea traiectului i interpunerea lui ntre capetele fracturii + reeaua sanguin hrnitoare n regiunea gtului este i ea slab dezvoltat. Toate aceste particulariti anatomo-fiziologice acioneaz negativ asupra consolidrii fracturii tratate conservator. Simptome: dureri n regiunea inghinal i articulaia coxofemural corespunztoare. Membrul inferior se afl n abducie, piciorul rotat n poziie lateral i este mai scurt datorit deplasrii n sus a trohanterului. Aceasta se observ clar n poziia orizontal, dup nivelul ridicat al rotulei. Accidentatul din poziia orizontal nu poate ridica piciorul ndreptat, clciul alunec pe suprafaa orizontal de parc ar fi lipit (semnul clciulu lipit"). n condiii normale punctele unite de pe tuberozitatea ischiatic, vrful marelui trohanter i spina iliaca anteriosuperioar alctuiesc o linie dreapt, n caz de fractur, din cauza deplasrii marelui trohanter, se formeaz un unghi deschis n jos. n regiunea inghinal, se poate palpa fragmentul osos, crepitaii si micri. Funcia n articulaie este foarte dureroas i limitat. Simptomele descrise snt mai puin manifeste n caz de fractur nfundat (angrenat). Poziia i lungimea piciorului de aceasta dat ramn neschimbate. D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia n dou proiecii Tratamentul: la locul accidentului-analgetice. Imobilizare pe atele standard sau improvizate, n lipsa oricror materiale de imobilizare membrul traumatizat se fixeaz de cel sntos i accidentatul este transportat n poziie dorsal. Pentru prevenirea rotaiei laterale piciorul din partea fracturii se nfa de cel sntos. Fracturile nfundate ale gtului femural se vor trata conservator, funcional: combaterea durerii, fixarea piciorului cu un dispozitiv sau aparat modernizat pentru prevenirea rotaiei externe a piciorului. Dispozitivul poate fi n forma de ciuboic cu plan transversal n regiunea clciului sau ciupic cu o plac de lemn fixat transversal pe el si nfat pe picior ; este aplicat pe timp de 34 luni. Astfel de tratament este indicat i n caz de fracturi fr deplasarea fragmentelor osoase. La btrni tratamentul conservator cu aparat ghipsat sau cu traciune transosoas contribuie la asocierea complicaiilor (pneumonie, decubite sacrale . a.) De aceea mai indicate snt interveniile chirurgicale, n cadrul lor se face osteosinteza colului femural cu cuie cu trei palete (Smith-Petersan), cu uruburi n combinare cu placi metalice (n ultimul timp se practic tot mai des extirparea capului femural i nlocuirea lui cu protez metalic sau acrilic). 12

n cazuri vechi i complicate cu pseudoartroz a gtului femural-reconstruire a colului femural cu autotransplant din marele trohanter sau endoprotezarea capului femural. 13.Dereglarile de tinuta.Simptomatica.Principii de profilaxie si tratament. inuta presupune o poziie neforat, liber a capului i trunchiului n ortostatism, n poziie eznd i n mers. Este determinat de curburile fiziologice ale coloanei vertebrale, de poziia capului n raport cu trunchiul, de poziia bazinului, poziia simetric a membrelor inferioare. Curburile fiziologice ale coloanei vertebrale se formeaz n timpul creterii copilului, la un nou-nscutele practic lipsesc. Cnd copilul ncepe s menin poziia capului, se formeaz lordoza cervical, n a 3-a-a 4-a lun. La 6-8 luni, n poziia eznd a copilului se formeaz cifoza toracal, iar lordoza lombar se formeaz compensator n a 10-a-a 12-a lun, cnd copilul ncepe a merge. La 6-7 ani, se formeaz definitiv lordozelc cervicale i lombare, ct i cifoza toracal i lombo-sacral. Se cunosc, dup Staffel, 4 tipuri de dereglare a inutei: 1. Scoliotic. 2. Spate plat. 3. Spate rotund. 4. inut lordotic.n inuta normal, curburile fiziologice sunt moderat dezvoltate n plan sagital, proiecia axei verticale a corpului trece prin mijlocul regiunii parietale a capului, posterior de linia ce unete unghiurile mandibulei i linia ce unete articulaiile coxo-femurale. La examenul din fa, capul este dispus drept, umerele sunt puin aplecate, membrele inferioare sunt perpendiculare podelei, picioarele sunt paralele. La inspecia din profil se vizualizeaz curburile fiziologice, bazinul se afl nclinat anterior sub un unghi de 42-48. Spatele plat se caracterizeaz prin micorarea sau lipsa total a curburilor fiziologice, aplatizarea toracelui, lordoza lombar este tears, axa corpului trece prin coloana vertebral, se depisteaz mai frecvent la astenici, cu o musculatur slab dezvoltat, are o tendin nalt de dezvoltare a scoliozelor. Pentru spatele rotund este caracteristic mrirea cifo-zei toracale, o insuficien de dezvoltare a lordozelor cervicale i lombare, abdomenul proemineaz n anterior, genunchii sunt puin flectai. inuta lordotic se caracterizeaz prin mrirea lordozei lombare, bazinul este nclinat anterior mai mult de 60. se caracterizeaz prin suprasolicitarea formaiunilor posterioare ale coloanei vertebrale, ca rezultat, se formea-z o predispuncrc pentru apariia unei instabiliti lombare degenerative, dezvoltarea spondiloartrozclor, apariia spondilolizei i spondilolistezclor, formarea neoartrozelor intcrsinoasc (simptomul Baastrup). inuta scoliotic implic ncurbarea funcional a coloanei vertebrale n plan frontal, se caracterizeaz prin asimetria omoplailor, triunghiurilor taliei, deviaie nensemnat a axei coloanei vertebrale n plan frontal. In poziie culcat, diformitatea dispare complet, radiologie lipsete rotaia sau torsia vertebral, se identific o dereglare funcional ce se supune coreciei. Tratamentul n dereglrile de inut este, n primul rnd, profilactic, copiii cu dereglri de inut necesit o supraveghere medical, acestora le este indicat gimnastica curativ, notul, formarea unei inute corecte n timpul mersului i ederii. n timpul leciilor, nvtorul trebuie s urmreasc meninerea unei poziii corecte n banc a elevilor si 15.Procesele.pseudotumorale ale oaselor.Clasificarea.Simptomatica.Diagnostic.Principii de tratament. Clasificarea proceselor pseudotumorale:Chist osos solitar(simplu sau unilocular).chist osos anevrizmal.Chist juxtarticular(ganglion intraosos).Lacuna fibroasa metafizara(fibrom neosificat).Granulom eozinofil.Displazie fibroasa.Miozita osificanta.Tumoare bruna din hiper paratiroidism. Exostozele osteocartilaginoase:Sunt nite formaiuni limitrofe benigne, se depisteaz frecvent la copii i adolesceni sub form solitar (fig. 309) sau multiple. Ultimele deseori se transmit prin ereditate. Structura lor const din os i cartilaj, au evoluieextraosoas. Creterea acestor formaiuni decurge uniform cu a scheletului, iar n unele cazuri se produce mai accelerat, i prelungesc evoluia mai 13

departe. Pot comprima vase sangvine, trunchi nervoi i alte esuturi i organe nvecinate. Uneori provoac diformitatea oaselor, articulaiilor, ndeosebi n cazurile multiple. Au nsuirea de a se maligniza. Tratamentuleste chirurgical - extirparea exostozei. Bolnavii cu exostoze multiple se afl la dispensarizare toat viata, la ei se nltur numai acele formaiuni, care provoac incomoditi, diferite tulburri; cnd exostozele capt o evoluie rapid, nu se exclude malignizarea lor.Chistul osos solitar Este o formaiune pseudotumoral benign. Atac frecvent copiii n vrst de 5-15 ani. Sediul de elecie este metafiza proximal a humerusu-lui, mai rar a femurului, tibiei, fibulei, cubitusului, radiusului. Cartilajul de conjugare rmne intact. Procesul de distrucie evolueaz spre diafiz i n diametru, se subiaz corticala osului, apare o diformitate i tumefacie fusiform, care se confirm radiologie. Durerile apar trziu. Fractura patologic de multe ori este unica manifestare clinic. Coninutul chistului este un lichid gelatinos sau scrosangvinolcnt, esut fibros. n stadiile avansate i finale ale acestui proces n cavitate rmne numai lichidul, esuturile moi dispar, pereii chistului sunt n ntregime polizai. Vindecarea spontan a chistului osos solitar este confirmat n 15% din cazuri, ndeosebi dup fractura patologic. n etapa actual tratamentul de baza este considerat cel conservator. Intervenia chirurgical se indic numai n cazurile ce continu s avanseze: rezecie marginal sau parietal intracavitar cu aloplastie osoas a defectului. Displazia fibroas. Este o afeciune tumoral benign depistat mai frecvent la persoane tinere. Atac femurul, tibia, humerusul, peroneul, coastele i se manifest printr-o invazie a osului cu esut fibros, n componena cruia se evideniaz elemente osoase, cartilaginoase, pseudochisti-ce. Se identific sub trei forme: monostotic, poliostotic, Sindromul Al-bright (displazie fibroas generalizat, hiperpigmentare de culoare cafea cu lapte" a tegumentelor, pubertate precoce). Pe parcursul evoluiei bolii apar fracturi patologice, diformiti; poate avea loc procesul de maligni-zare. Radiologie se constat subierea regiunii corticale a osului afectat, lrgirea lui n diametru, formaiuni pseudochistice cu aspect multilocular. Tratamentul este chirurgical - extirparea radical prin rezecie a focarului patologic cu aloplastie osoas a defectului restant. n cazurile poliostotice intervenia chirurgical se indic individual n mod selectiv. Discondroplazia (boala Ollicr) este un proces pseudotumoral, se manifest printr-o anomalie de dezvoltare a scheletului, cnd esutul cartila-ginos nu se osific normal. Aceste focare cartilaginoase n os pot provoac diformiti, conducnd chiar la malignizare. Afeciunea se depisteaz mai des la oasele metacarpului, falangelor (fig. 311), bazinului, la femur, hume-rus etc. Tratamentul este ortopedic i, dac e necesar, include intervenie chirurgical - cxtiiparca nodurilor cartilaginoase din osul atacat i substituirea defectului restant cu grefe osoase alogene. 17. Tumorile osoase. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic.Principii de tratament. Clasificare: Tumori ce au ca origine .osos: Benigne: osteom; osteom osteoid, osteoblastom Maligne: osteosarcom(sarcom osteogen); osteosarcom extracortical(osteosarcom parostal) Tumori ce au ca origine .cartilaginos Benigne: condrom; osteocondrom; condroblastom benign, fibrom condromixoid Maligne: condrosarcom, condrosarcom extracortical, condrosarcom mezenchimal Tumori ce au ca origine .fibros i histiocitar Benigne: defect cortical osos, fibrom neosificat, fibrom histiocitar benign, displazie fibroas, fibrom desmoid periostal, fibrom desmoplastic, displazie osteofibrinoas, fibrom osifiant 14

Maligne: fibrosarcom, fibrom histiocitar malign Tumori ce se dezvolt din ..vascular Benigne: hemangiom, tumora glomic, angiomatoza chistic Maligne: angiosarcom, hemangioendoteliom, hemangiopericitom, sarcomul Caposi. Tumorile ce se dezvolt din mduva osoas Sarcomul Ewing, reticulosarcom osos, limfosarcom osos, mielom Clasificarea Enering: G-gradul de agresivitate, T-topografia, M-metastaze, N -relaia tumorii cu ganglioni limfatici Diagnostic:Anamneza, examen clinic, control radiologic panoramic, TK, RMN, veno,flebografia, scintigrafia cu radionucleizi, biopsie , investigaii biochimice:Ca, Pn snge, urina, fosfataza alcalin, fracii proteice, PCR,oxiprolina, aminoazotul...... Tratament: Tumorile benigne i procese limitrofe-chirurgical: rezecie marginal,parietal, segmentar, a extremitii articulare(se alege individual),la distrucia osului-extirpare total. Tumorile maligne-amputaia, dezarticulare, radio, chimioterapie. 18. Boala combustionala. Clasificare. Manifestari clinice. Sunt produse prin actiunea curentului electric , temperatura ridicata. Dupa actiunea factorului etiologic- termice, elctrice, chimice. Leziunile termice- in dependenta de sursa- prin convectie ( flacara, vapori de apa, gaz ); prin contact ( direct cu t inalte, sobe ); prin iradiere ( unda de lumina a bombei atomice ). Temperaturile < 60 C necroza umeda de descuamatie; t > 60C necroza uscata de coagulare, tesuturile se acopera cu crusta. Electrice , au actiune termica, in rezultatul rezistentei tesuturilor se elimina caldura; ionizarea moleculelor cu coagularea proteinelor; actiune mecanica Chimice in rezultatul aplicarii acizilor concentrati, sodei caustice. Leziuni termice locale Clasificare Gr.1.Hiperemia si edemul pielii ( eritem ) Gr.2.Necroza si detasarea epidermului ( flictena ) Gr.3.a.necroza partiala a pielii cu pastrarea stratului germinativ, ale anexelor pielii si ducturilor glandelor. Gr.3.b. necroza tuturor straturilor pielii Gr.4.Necroza pielii si a tesuturilor adiacente. Calcularea suprafetei arse. Regula palmei ( palma= 1% supraf.corp ) Regula cifrei 9- capul si gitul=9%; fiecare membru sup.=9%; toracele si abdomenul- cite 9; spate si fese cite 9; fiecare membru inferior cite 18; regiunea anala si genitala= 1%. Metoda Dolinina- schema corporala este impartita in segmente a cite 1%- se coloreaza segmentele afectate. Manifestari clinice Hiperemie difuza; edemul tesurilor slab, durere locala marcata. Hiperemie in jurul vezicii; edemul tesurilor marcat, durere locala marcata; vezicule pe piele cu peretii subtiri transparenti, timpul detasarii epidermului 5-7 zile, epitelizare 9-12 zile A. Crusta; edemul tesurilor slab, durere locala pastrata; vezicule pe piele nu-s obligatorii,cu peretii grosi, crusta cafeniu-surie, timpul detasarii epidermului 2-3 sapt., epitelizare 1-1,5 luni B. Hiperemie nu-i marcata; edemul tesurilor slab, durere locala lipseste, crusta intunecata, groasa, timpul detasarii epidermului 4-6 sapt., Crusta neagra, groasa, dura; timpul detasarii epidermului >2 luni. 15

Boala arsilor Socul combustional( 1-3 zile ) Patogenic are loc supraexcitarea SNC de catre impulsurile dureroase, un rol au si reactiile psihogene, suprafata pielii afectate si a tesuturilor vecine; se deregleaza microcirculatia si metabolismul; creste permiabilitatea capilarelor, partea lichida a singelui trece din vase in spatiul intercelularhemoconcentratie ( Ht= 60-70%, Hb200 g/l) , plasmorea atinge 20-30 % Diagnosticul de regula nu-i scaderea marcata a TA caracteristica socului traumatic.Simptomul cardinal- gradul hemoconcentratiei si scaderea diurezei.Indicele Franc= suma dintre suprafata superficiala a leziunii termice si triplul suprafetei profunde. La etapa de prespital; Usor: S= 20-40% din suprafata corpului; Ps= 96-106/min., TA- N, starea generalagravitate medie Grav: S= 41-60% din suprafata corpului; Ps= 110-120/min., TA- 100-110 mm Hg, starea generala- grava, inhibat, oligurie < 30ml/h, voma Foarte grav S=>60% din suprafata corpului; Ps= 120-140/min., TA- 85-90 mm Hg, starea generala- grava,stupor oligurie, anurie < 3-5ml/h, voma zat de cafea , Hburie. Toxemie termica acuta precoce ( 3-14 zile ) Intoxicatie acuta cu produse de dergadare a proteinelor ce petrund in singe din plaga ( histamina, serotonina, chinine) . Durata toxemiei depinde de gradul necrozei. In necroza umeda mai rapid se dezvolta inflamatia si aceasta perioada devine mai scurta dar mai grava. In necroza uscata- mai prelungita , decurge mai usor. Simptome: Semne cerebrale, datorita intoxicatiei SNC, edem cerebral )= constiinta neclara, delir, excitatie psihomotorie, insomnie , apatie. In 85-90% la a 2-5-a zi apare psihoza toxico-infectioasa. Caracteristic- febra 38-39 C, uneori hectica, bacteriemie tranzitorie in 1/3 cazuri. Scade hemoconcentratia, se dezvolta anemia, leucocitoza cu deviere la stinga.Caracteristic- reactia catabolica cu bilantul azotic negativ, scad proteinele in ser. Insuficienta renala secundara, hepatita toxica, staza pilmonara, dereglarea microcirculatiei pulmonare , infectia- pneumonii. Sepsis Septicotoxemiemanifestarea complicatilor septice si a febrei datorita resorbtiei purulente. Pina la 4-5 sapt. se datoreaza procesului inflamator-purulent in tesuturile necrotizate si detasarea tesuturilor. Odata cu formarea plagilor granulare toate dereglarile sunt legate de pierderea proteinelor si electrolitilor prin plaga si absorbtia produselor de degradare a suprafetei ranii. Semne: Febra tip remitent Slabiciune, dereglarea somnului, modificari dispeptice Dereglari psihice Pierderea permanenta a proteinelor din plaga, dereglarea functiei ficatului, TGI deficit proteic( hipoproteinemie, disprotweinemie ) Modificari distrofice si inflamatorii in miocard, rinichi, ficat pneumonii. Sepsis, vasculita hemoragica, hepatita toxica, eruptii toxico-eritematoase cu caracter confluent. Febra hectica, leucocitoza, anemie Epuizare combustionala- scadere ponderala, astenizarea SN, edeme, hemoragii, necroza secundara a granulatiilor, modificari trofice ale pielii, escare, atrofie musculara, contractura articulatiilor mari, este un proces reversibil. Reconvalescenta. Tratamentul pe etape 16

Primul ajutor si ajutorul premedical- stingerea hainelor arzinde, administrarea promedolului din seringa-tub, aplicarea pansamentului pe suprafata arsa, adm. AB Primul ajutor medical- in soc grav- analgetice narcotice, antihistaminice, pooiglucina; la toti arsii se adm anatoxina tetanica 0,5 ml; este contraindicata toaleta chirurgicala primara si inlaturarea veziculelor. Ajutor calificat- terapie infuzionala, la afectarea cailor resp.- bronholitice, prednizolon, diuretice, traheostomie. Ajutor specializat- prelucrarea chirurgicala primara, terapie transfuzionala, alimentare prin sonda nazogastrica, necrectomie. Tratament chirurgical autodermoplastie, autoplastie secundara precoce, aloxenoplastie, autoplastie secundara tardiva. 19. Fracturile osului scafoid al carpului. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Mecanismul traumatizrii scafoidului este de regul indirect, de obicei prin cdere pe mna ntins n extensie cu deviaie radial sau prin lovire puternic direct a minii n extensie cu un corp dur. n asemenea cazuri scafoidul este mpins puternic de osul capitat i compresat n condelaie radial, despicndu-1 n doua segmente. Uneori fractura prin compresiune a scafoidului are caracter de fractura nfundat i este diagnosticat cu ntrziere (dup osteoporoz). Simptome: dureri locale, edem pe partea dorsal a minii. Micrile active i pasive snt limitate, dureroase, n regiunea fracturii durerea este acut. Uneori dup scderea edemului pot fi palpate fragmentele i crepitaii osoase, mpingerea pe axa degetului II provoac durere n focarul fracturii. D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia central n focarul fracturii n dou proiecii permite precizarea diagnosticului Tratamentul. Scafoidul, ca i toate oasele metacarpiene, nu e acoperit cu periost, are stratul cortical foarte subire, iar metabolismul sanguin -foarte slab. Toate acestea ncetinesc consolidarea fracturii scafoidului. Imobilizarea cu aparat ghipsat dup un contact ideal de repunere a fragmentelor trebuie s dureze cel puin 3 luni. Peste 910 sptmni mna este eliberat de imobilizare i se controleaz radiografie consolidarea fracturii. Dac nu sntem siguri de reuit se aplic din nou aparat ghipsat, imobilizarea continund pn la 56 luni. Tratamentul funcional n aparatul ghipsat este nceput din primele zile i continu pn la consolidarea fracturii. In fracturile nvechite ale scafoidului decizia privind necesitatea interveniei chirurgicale se ia nu pe baza radiografiei, dar n funcie de starea bolnavului. In unele cazuri de fracturi nvechite ale scafoidului nsoite de necroz aseptic i artroz radiocarpiana, pacienii nu pierd capacitatea de munc. Intervenia chirurgical numai n cazuri excepionale, dup ce alte mijloace de tratament nu s-au soldat cu rezultat pozitiv.Intervenia- osteosinteza cu gref din os i perforarea scafoidului. n fracturi marginale nvechite eliminarea fragmentului osos liber. 21. Amputatiile primare si secundare ale membrelor. Amputarea este o intervenie chirurgical, prin care se sacrific un segment sau ntregul membru (exarticulaia), n scopul de a salva viaa pacientului sau pentru a ameliora funcia unui membru bolnav. In funcie de timpul efecturii, criteriile pentru realizarea amputaiilor se mpart n: primare, cu efectuarea n cazurile de evident neviabilitate a segmentului (-lor) n cadrul asistenei chirurgicale de extrem urgen; secundare; urmeaz s fie efectuate n situaii de ineficient a metodelor, tentativelor conservatoare de a salva viabilitatea segmentului traumatizat sau bolnav. In aceste situaii, amputarea are scopul de a nltura focarul de intoxicaie i infecie n prezena evidentelor manifestri de pericol pentru via; 17

repetarea sau reamputarea se efectueaz n cazurile de nereuit a amputaiilor precedente concomitent cu crearea unui bont acceptabil, funcional pentru protezare. Amputarea (exarticulaia) este o operaie mutilant, provoac bolnavului nu numai o traumatizare grav fizic, dar i psihic, moral, motiv pentru care este necesar s fie efectuat numai odat cu epuizarea complet a altor metode pentru salvarea segmentului (-lor) bolnav. Este obligatorie convocarea unui consiliu din 2-3 medici ortopezi-traumatologi, chirurgi pentru corecta argumentare a necesitii efecturii amputaiei (exarticulaiei). Alegerea nivelului de amputaie se rezolv individual pentru fiecare caz, n funcie de patologia ce cauzeaz aceast intervenie chirurgical, viabilitatea tisular i altele. La etapa contemporan nimeni nu se orienteaz dup schemele recomandate intens multe decenii pentru formarea bonturilor pentru protezare. Principiul principal este expus nc de N. Piro-gov (1861): ... de amputat att de distal ct e posibil". 22. Luxatiile traumatice ale soldului. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic.Principii de tratament ortopedic si chirurgical. Luxaiile oldului snt rar ntlnite i apar n urma accidentelor grave-cdere de la nlime, prbuiri miniere, de pmnt, accidente de transport . a. Dup poziia ocupat de capul femurului fa de cavitatea cotiloida, luxaiile se mpart n dou grupe mari: posterioare i anterioare, care la rndul lor, pot fi superioare i inferioare. Astfel sunt patru varieti de luxaie ale capului femural: posterioar-superioar (iliac), posterioar-inferioar (ischiatic), anterioa-rsuperioar (pubian) i anterioar-inferioar (obturatoare). Cele mai frecvente snt cele posterioare-superioare i anterioare-inferioare. Simptome: ale luxaiilor posterioare ale femurului snt destul de tipice. Accidentatul acuz durere grav n articulaie, membrul ocup o poziie obligatorie (forat), n luxaia iliac coapsa este slab flexat, n abducie i rotaie intern. Piciorul este mai scurt. Linia RozerNelaton este deformat, cu deplasarea marelui trohanter. Micrile de abducie i rotaie extern snt imposibile. n luxaie ischiatic coapsa este flexat sub unghi drept, n abducie, gamba este rotat n poziie intern, genunchiul atinge treimea medie a coapsei membrului sntos. n luxaie pubian deformitatea se manifest cu poziia membrului n abducie i rotaie extern. Scurtarea nu se poate constata. Prin palpare capul femural este apreciat sub ligamentul inghinal. n luxaia obturatoare accidentatul este culcat pe spate cu coapsa n hiperabducie, flexie i rotaie extern. Radiografia constat luxaia i varietatea ei. n luxaie subischiatic, coapsa se afl n hiperabducie i flexie cu hi-perrotaie extern a gambei (poziia broatei"). Impoten funcional. Capul femurului se palpeaz n regiunea bazal a scrotumului. Luxaia poate fi agravat de lezarea nervului ischiatic. Radiografia precizeaz luxaia. Tratamentul luxaiilor femurale trebuie fcut ct mai precoce cu anestezie general i deplin miorelaxare. Cele mai rspndite procedee snt cel al Iui Geanelidze i al lui Kocher-Kefer. Procedeul Geanelidze. Accidentatul este culcat n poziie ventral pe masa de pansamente cu atrnarea n jos a membrului bolnav. Ajutorul fixeaz bazinul cu ambele mini. Chirurgul ocup poziia ntre mas i membrul pacientului ; apucnd de partea inferioar a gambei l flexeaz n genunchi. Cu genunchiul, mrind treptat fora, chirurgul apas n fosa poplitee. Reducerea este simit i funcia restabilit. Procedeul Kocher-Kefer. Dup anestezie bolnavul este culcat pe spate. Ajutorul cu minile imobilizeaz bazinul. Chirurgul cu ambele mini apuc gamba flexat n 18

unghi drept i flexeaz coapsa paralel cu traciunea pe ax. n acest moment se simte reducerea i restabilirea micrilor. Imobilizarea cu aparat ghipsat pn la treimea superioar a coapselor n adducie timp de 34 sptmni. Tratament funcional i de reabilitare. Procedeul S. Stamatin pentru luxaia subischiatic. Narcoza in-tratrahial cu miorelaxani. Accidentatul este culcat pe spate pe masa de operaie. Un ajutor, cu un cearaf strns, imobilizeaz bazinul. Un alt ajutor fixeaz suplimentar cu minile bazinul. Al treilea ajutor lin, treptat mrete fora de traciune pe axa femurului n poziia aflat. Chirurgul cu o mn fixeaz capul femural din regiunea scrotal, cu a doua -- partea lui extern. Dup extensia pe ax, chirurgul mpinge extremitatea femural n fosa cotidoid, paralel cu rotaia intern a membrului. Zgomotul caracteristic i restabilirea micrilor constat reducerea, care se precizeaz i radiografie. Imobilizarea cu dispozitiv ghipsat n abducie timp de 4 sptmni. Fracturile-luxaii trebuie tratate prin intervenii chirurgicale. 23. Osteocondroza CV. Clasificare. Simptomatica. Principii de tratament. Osteocondroza coloanei vertebrale este un proces degenerativ distrofic al discului intervertebral, cu schimbri secundare n corpurile vertebrale i esuturile paravertebraleClasificare n dezvoltarea osteoeondrozei coloanei vertebrale se deosebesc IV perioade dup OcHa A.H. (1984):I perioad - incipient se caracterizeaz prin dislocarea intradiscal a nucleului pulpos (n norm, nucleul pulpos al discului intervertebral este situat excentric, n apropierea poriunii dorsale a inelului fibros). Perioad a Ii-a este caracterizat prin apariia unei instabiliti a segmentului vertebral. Substratul patomorfologic este reprezentat prin leziunea nucleului fibros cu microtraumatizri ale discului mtervertebral, cu procese degenerative de decolare i fragmentare a ligamentului longitudinal posterior, cu micri patologice ntre vertebre, din care rezult spondi-lolisteze n regiunea cervical i lombar. perioada III - leziunea total a discului intervertebral, cu apariia herniei discale" dislocarea nucleului pulpos i a fragmentelor discului intervertebral n afara spaiului intervertebral.Tabloul clinicEvoluia osteocondrozei este lent, cu acutizri cauzate de traumatism vertebral, efort fizic, purtarea greutilor etc. Clinica depinde de localizare.Osteocondroz cervical Osteocondroz cervical are o simptomatologie local i la distan, n forme avansate - cu rsunet radicular (fig. 268). Simptomul dominant estedurerea, nsoit de diferite grade de impoten funcional, uneori poate aprea limitarea brusc a mobilitii coloanei cervicale i blocuri funcionale.Durerea poate iradia cefalic sau n regiunea interscapular, scapular i supraspinoas. n perioada acut putem depista la bolnavi o contractar acut a gtului, cu durere pronunat care mpiedic orice deplasare a capului. Sindromul algic poate li nsoit de ameeli, insomnie, dureri precor-diale, stri depresive, dereglri de deglutiie i oculare; la nivelul degetelor minii apar parestczii uni sau bilateral. Osteocondroz toracal Manifestrile clinice sunt cauzate de manifestri locale i radiculare. Sindromul algic poate avea fonna unei dorsalgii cronice sau acute cu un disconfort toracic, cu contracturi limitate musculare i atrofii ale musculaturii paravertebrale. Dorsalgiilc se pot manifesta prin dureri toracice difuze sau sub forma unei neuralgii intercostale. La palparea apofizclor spinoase se manifest algii locale, care se intensific la efort axial i rotaia corpului. Dereglrile viscerale corespund nivelului de iritare radicular de la Thl la Thl2, se pot manifesta sub form de stenocardie reflectorie, dureri n regiunea ficatului, dereglri ale funciei tractului gastro-intestinal, pot aprea dereglri disurice i n sfera sexual. Se pot aprecia dereglri de sensibilitate sub form de parestezii, scade sensibilitatea superficial i profund. Intervine i dereglarea dereglarea reflexelor abdominale, ahi-lian i patelar. n forme avansate pot avea loc dereglri neurologice, cu scderea forei musculare n membrele inferioare, 19

dereglri tranzitorii ale funciei organelor pelvine. Osteocondroz lombarSe caracterizeaz n funcie de sediul afectrii i form, prin lombalgii acute i cronice, cu redoarea musculaturii paravertebrale, sindrom mio-fascial secundar, poze antalgice, blocaj lombar funcional, dereglri psihosomatice. Sindromul algic se accentueaz la efort, iradiaz n regiunea fesier sau spina iliac posterior inferior. Manevre de elongaie: semnul Lasegue (fig. 273) - bolnavului n dccubit dorsal, cu gamba extins pe coaps, i se ridic membrul inferior afectat de asupra planului orizontal, n norm se execut fr nici o acuz pn la un unghi de 90. In hernia de disc cu ct discul herniat este mai voluminos, cu att ridicarea membrului inferior este mai dureroas.Semnul Behterev - la efectuarea probei Lasegue la membrul inferior sntos se reproduc fenomene dureroase lombosciatice n membrul inferior bolnav. Acest simptom se mai numete Lasegue contraiatcral.Semnul Neri - apariia durerilor n regiunea lombar cu iradiere n membrul inferior afectat la flexia capului pe toracc, bolnavul aflndu-sc n dccubit dorsal.Manevra Charnley implic apariia durerilor n membrul inferior afectat la ridicarea spontan. Este considerat pozitiv, cnd pacientul nu poate ridica membrul mai sus de 3CM100, maui sus de orizontala patului.Manevra Bonnet implic limitarea dureroas a adduciei coapsei pe abdomen, gamba fiind flectat pe coaps. Manevra Chavany este similar semnului Lasegue, dar se execut n poziia de abducie a membrului inferior. Semnul Naffziger conduce la apariia durerilor n regiunea lombar i faa posterioar a coapselor la compresiunea venelor jugulare n poziia bolnavului de dccubit dorsal.Manevra Kernig - Ia anteflexia trunchiului apar dureri lombare cu iradiere sciatic i flexia membrului inferior afectat. Manevra se efectueaz cu membrele inferioare ale bolnavului n extensie. In funcie de localizarea procesului de osteocondroz la bolnavi pot aprea dereglri ale sensibilitii superficiale (tactile, temice i dureroase) i profunde; modificri de reflexe (de ex: reflexul ahilian este modificat la afeciunea radicule SI i S2); hipotrofii musculare, tulburri ale tonusului muscular, dereglri vegetative (paloare, hiperemia tegumentelor, modificri trofice ale unghiilor, hipotermia tegumentelor la nivelul extremitii distale a membrului); dereglri sfincteriene i sexuale. TratamentulMetodele conservative sunt principale n tratamentul osteocondrozelor, cele churgicalc fiind indicate n cazul ineficientei metodelor conservative sau dezvoltrii simptomaticii de dereglri ncuro-vasculare de origine compresiv sau radiculospinale. Complexul msurilor curative n osteo-condroze include: tratamentul medicamentos, vertebro-neurologic, refle-xoterapia, medieaia topic, hiperbarooxigenarea i tratamentul balnear. Tratamentul medicamentosAntiinflamatorii nesteroidiene (AINS): voltaren, ortofen, ibuprofen, piroxicam, metindol, diclofenac i altele sunt eficiente la bolnavii cu extru-zii pariale ale discului intervertebral, protruzii elastice, dar sunt mai puin eficiente la bolnavii cu hernie liber (prolaps discal). Aceste preparate stimuleaz procesele reparatorii, inhib procesele autoimune i de inflamare aseptic local. Preparate reologice, ce normalizeaz micro- i limfocirculaia (ca-vinton, euphilina, troxivazina, trintal, pentilin, agapurin, complamin), sunt indicate n sindromul vegetovascular, dereglri discirculatorii n zona segmentului vertebral afectat. Terapia de deshidratare (furosemid, lazex, diacarb etc.) este indicat la bolnavii cu prolabare sau extruzie discal, pentru nlturarea edemului radicular i a discului intervertebral. Preparatele desensibilizrile (tavcghil, suprastin, pipolfcn) sunt indicate pacienilor cu instabilitate vertebral segmentar, pentru suprimarea reactivitii tisulare n esuturile degenerativ schimbate. 20

Stimularea proceselor reparatorii (aloe, plasmol, FIBS, romalon) contribuie la stabilizarea organic a discurilor intervertebrale degenerativ schimbate. Preparatele neurotrope (piracetam, nootropil, ATP, vit. grupei B) sunt binevenite pentru bolnavii cu dereglri radiculare n hernii de disc, n instabilitate degenerativ vertebral. Imunomodulatorii (timalin, t-activin) amelioreaz starea de imunodc-ficien a bolnavilor cu sindrom algic ndelungat. Metodele de reflexoterapie au un spectru destul de vast, incluznd: metodele de acupunctura, fizioterapie (cureni biodinamici, inductotera-pie, fonoforez, lazeroterapie, electrostimulare transcutan, electroforez), masaj, kinetoterapie, helioterapie, aplicaii cu parafin i ozokerit i sunt focusate asupra stimulrii proceselor reflectorii de protecie. Metodele vertebro-neurologice implic imobilizarea coloanei vertebrale cu ajutorul ortezelor (cervicostatelor, lombostatelor, centurilor ortopedice, guler Shantz); terapie manual (ndreptat spre deblocarea articulaiilor interapofizare, relaxarea postizometric a muchilor coloanei, nlturarea redorii musculare), metodele de tracie (tracie uscat i subacvatic) contribuie la micorarea tensiunii intradiscale, la mrirea nlimii discului intervertebral, la migrarea n loja matern a nucleului pulpos n leziuni incipiente ale inelului fibros i ligamentului longitudinal posterior.Tratamentul chirurgical Actualmente se cunosc 6 modaliti de baz n tratamentul chirurgical al osteocondrozelor:Interveniile de decompresie posterioar.Interveniile de decompresie i stabilizare posterioar.Operaiile de decompresie i stabilizare anterioar.Operaiile plastice la discul intervertebral.Nucleotomia percutan Operaii endoscopice 26. Picior plat, plat-valg. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament. PICIORUL PLAT: prbuirea bolilor, valgizare posterioar i abducie anterioar a piciorului. Deformitatea poate fi congenital i ctigat.cauze: mersul precoce, tulburri de cretere, rahitism, toxicoinfecii, poliomielit, tulburri de static i efort profesional, obezitate.Dup aspectul i gravitatea schimbrilor clinicoradiografice piciorul plat se mparte n trei grade.Gradul I mai mult schimbri subiective : oboseal i creterea durerilor n regiunea muchilor gambieri dup mers ndelungat.Gradul II se adaug deformitti ale piciorului.La gradul III -deformitatea plat devine evident ca urmare a prbuirii bolii, mririi limii anterioare i pronuniei posterioare a piciorului.n caz de deformitate a ambelor picioare prile anterioare ale lor snt rotate n afar, mersul devine dificil, n unele cazuri deformitatea se observa nu numai la bolta longitudinal dar i la cea transversal- Astfel de combinaii poart denumirea de picior plat longitudinotransversal.Semnele clinice. Durerea din picior iradiaz n timpul mersului n muchii gambei, coapsei, n genunchi i n regiunea lombar. n cazuri de picior plat de gradul II i III pacienii urc cu greu scrile i acomodeaz cu atenie partea anterioar a piciorului, n schimb, bolnavii sigur i ndesat coboar pe scri, clcnd n clcie. Paralel cu durerea, bolnavul simte oboseal si tumefierea regiunii maleolare care apare evident Ia sfritul zilei. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu procesul de reumatism i tuberculoz. Diagnosticul se precizeaza cu ajutorul plantografiei. pedometriei i radiografiei. Tratamentul trebuie nceput cu profilaxia piciorului plat din copilrie si include un sistem de exerciii de gimnastic medical, folosirea nclmintei cu supinatoare. Piciorul plat de gradul I va trebui tratat conservator, cu bi calde, gimnastic special pentru corecia i ntrirea aparatului ligamentoarticu-lar, masaj, nclminte liber cu supinatoare de corecie. La piciorul plat de gradul II corectarea deformitii se obine cu ajutorul aparatelor ghipsate bine modelate dup corecia poziiei piciorului. Imobilizarea va dura 34 sptmni. Dup 34 bandajuri ghipsate de felut acesta, tratamentul va continua 21

cu hidrofizioterapie i gimnastic medical. Corecia poziiei piciorului nainte de aplicarea aparatelor ghipsate se efectueaz cu anestezie. Tratamentul piciorului plat de gradul III prevede nclminte ortopedic, intervenii chirurgicale. Uneori mai fiziologic este corecia prin procedeul Ilizarov sau operaii de reconstrucie. Procedeul (S. Stamatin) const n reconstruirea regiunii mediale a aparatului ligamentoarticular a piciorului plat cu ajutorul alo- sau xenotendonului conservat n soluie de formalin 0,5%. Cu o epu curb avnd diametrul de 7 mm facem canale n metafiza tibiei, calcaneu, cuboideu i capul prpximal al primului metatarsian, prin care trecem tendonul pregtit. Dnd form de corecie piciorului, transplantul este tras puternic i apoi se corecteaz boltu i poziia de valgus. Capetele tendonului se sutureaz cu fir de mtase sau lavsan latur n latur". Imobilizare cu aparat ghipsat n poziie de hipercorecie i modelarea perfect a bolii, pe timp de 30 de zile. Metoda M. Kuslik. Operaia const n lungirea tendonului ahilian, dup care, pe prea dorsal a piciorului n regiunea astragal cu o incizie arcuat se secioneaz pielea. Tendoanele extensorilor snt deplasate lateral, tendonul tibiodorsal distal. Pe suprafaa medial a piciorului, cu o incizie longitudinala de la navicular pn la astragal se secioneaz esuturile moi i periostul. Subperiostral se decolteaz articulaia Chopart, puin dorsal de la ea, cu o dalt curb, se diseaca transversal scheletul piciorului. Dac e nevoie, dup osteotomie la distana de 0,5l cm rezecm din nou oasele piciorului, n aa fel ca dup nlturarea segmentului de os rezecat n form de secer, alipind oasele, s se corecteze bolta n poziia de valgus. Cu fire de catgut se sutureaz periostul. Tendoanele relaxate se gofreaz. Rana operatoare se sutureaz cu fire de mtase. Imobilizare cu aparat ghipsat timp de 6 sptmni. HALLUX VALGUS: devierea lateral cu deformitate articular a degetului mare al piciorului. Deformitatea la femei se ntlnete de 10 ori mai des dect la brbai. Deformiti asemntoare se observ n unele boli infecioase nespecifice cum este reumatismul, podagra, bruceloza.Indiferent de cauz, halucele este deviat lateral i axa lui longitudinal cu axa respectiv a primului metatarsian formeaz un unghi deschis n afar. Cu ct deformitatea este mai grav cu att acest unghi va fi mai ascuit.Deformitatea hallux valgus este secundar i apare sub aciunea forei mecanice (a nclmintei, legate de munca ortostatic) pe fond congenital, nclmintea strimt cu vrful ascuit favorizeaz procesul de inflamare, apar bursite i sinovite. La rndul su procesul cronic de inflamaie duce la dezvoltarea osteofitelor i a osteoartrozei.La nceputul bolii, dureri ale piciorului i incomoditate la purtarea chiar i a nclmintei obinuite. Apariia inflamaiei, edemului dureros, ngroarea tegumentelor inflamate, hipercheratoza, subluxaia nsoite de dureri, limitarea activitii mobile oblig bolnavul a folosi nclminte de dimensiuni mai mari, larg i chiar ciupici. Radiografie se constat osteoartroz cu deformiti osteoarticuiare, exofite ale capului metatarsian. Gradul de deformaie n articulaia falangometatarsian a primului deget este apreciat dup nivelul de schimbri osteoarticulare, unghiul de deviaie lateral a degetului mare i posibilitile funcionale. Hallux valgus de gradul I este caracterizat prin schimbri tegumentoarticulare i deviaia de 15 a degetului mare; gradul II de 45 i gradul III mai mult de 45. Tratamentul depinde de caracterul plngerilor i de gravitatea schimbrilor osteoarticulare. La nceputul bolii tratament conservator. Folosirea nclmintei libere, cu un numr mai mare dect cel obinuit, cu tocul mic. Efect pozitiv au bile calde nsoite de masaj i gimnastic medical. n caz de hallux valgus de gradul IIIII -tratament chirurgical. Unele procedee chirurgicale vizeaz esuturile moi: tenodez, ngustarea prii distale a piciorului plat prin imobilizare i fixarea primului i celui de al cincilea oase 22

metatarsiene (formarea bolii transversale). Toate aceste intervenii chirurgicale au drept scop nlturarea urmrilor, dar nu a cauzei bolii. Procedeul S. Stamatin. Prevede nlturarea a toate ostiofitele, modelnd capul articular. Pentru lichidarea contracturilor i subluxaiei se face oseotomie unghiular subcapitalian i scurtarea metatarsul cu 45 mm dup care se efectueaza osteosinteza de corecie intramedular cu o pan de os conservat n soluie 0,5% de formalin. Se efectueaza epoziia cu reintroducerea capului metatarsului n articulaie, nlturarea surplusul de capsul articular. Apoi se face capsulorafie cu fire de catgut i suturarea pielii cu fire de mtase, innd degetul mare n poziie longitudinal. Imobilizarea postoperatorie o facem cu un longet de ghips fixnd halucelul n abducie timp de trei sptmni. Bolnavul poate merge la 2 3 zile dup operaie cu ajutorul crjelor sau sprijinndu-se n clci. Firele de mtase le scoatem dup 1214 zile dup operaie. Profilaxia prevede evitarea nclmintei strimte, cu vrf ascuit i tocuri nalte, gimnastic medical pentru ntrirea aparatului tendoarticular al piciorului, folosirea supinatoru-lui n nclminte, bi calde si masaj. 27. Infectia anaeroba. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament si profilaxie. Infectia anaeroba. ( flegmona si gangrena gazoasa ) Infectia clostridiana I grup- Cl. Perfringens, septicum, oedematicus ( au proprietate proteolkitica foarte pronuntata II grup-Cl. Histoliticum, fallox. Dureri mari de extensie Rapid creste edemul Parestezii Fenomen de intoxicatie: Pielea se extinde Plicile se netezesc Pe fonul galben pal se observa pete bronze , albastrui Vezicule epidermale tulbure Crepitatie gazoasa Intoxicatia creste rapid Infectia anaeroba este contagioasa, se va respecta regimul antiepidemic strict, pansamentele se ard, instrumentele se eplala si o ora se fierb in solutie 2% de NaHCO3, Tratament: Plaga larg se deschide Se inlatura toate suturile Incizii longitudinale pe fascii musculare Inlaturarea tesutului muscular necrotixat Amputatie. Indicatiile amputatiei. Formele fulger de infectie anaeroba Gangrena membrului Afectare masiva si adinca de proces anaerob Se aplica pansament steril cu H2O2 , plaga nu se sutureaza Se administreaza ser antitoxic 300ml 150000 UA, dizolvat in solutie fiziologica de 35 ori Doze masive de antibiotice Dezintoxicatie Transfuzii de singe Analgetice Controlul functiei renale 23

Alimentare calorica si bogata in vitamine Infectia putrida Clinic = gangrena gazoasa Se elimina gaze si mult exudat putrid cu miros neplacut, ca rezultat al procesului de descompunere a proteinelor hipoproteinemia dereglarea schimbului electrosanguin Tactica incizii masive terapie de dezintoxicare terapie antibacteriana 28. Fracturile diafizare de femur. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament. Fracturile diafizei femurale snt cele mai frecvente,mecanismul fracturii att direct, ct i indirect. Snt nsoite deseori de oc i hemoragie intramuscular. Traiectul de fractur poate avea localizare de la regiunea subtrohanteriana pn la cea supracondilian. Fracturile pot fi transversale, oblice, spiroide, achiate duble i multiple. La copii mai frecvente snt fracturile piezie i spiroide subperiostale. La maturi traiectul de fractur se localizeaz n treimea medie a diafizei. Gradul de dislocare a fragmentelor osoase depinde de regiunea fracturii i mecanismul de traumatizare. In cazul fracturilor din treimea superioar, fragmentul proximal prin traciunea muchilor fesieri l deplaseaz n abducie ; traciunea iliopsoasului - - n flexie cu rotaie lateral. Fragmentul distal este deplasat interior i n sus datorit traciunii bicepsului i cvadricepsului. In fracturile din treimea medie a femurului deplasrile au aceeai direcie, dar mai slab pronunate. Dac traiectul fracturii este la nivelul treimii inferioare, fragmentul central cu traciunea adductorilor este deplasat interior. Fracturile supracondiliene au de asemenea particularitile lor. Fragmentul scurt inferior, sub traciunea muchilor gambieri, se deplaseaz posterior, formnd unghi ascuit deschis anterior. Marginile ascuite deseori pot traumatiza formaiunile vasculare i nervoase din regiunea poplitee.. La copii i tineri snt frecvente epifiziofize i osteoepifziolize. Simptome: durere vie, tumefiere la nivelul fracturii, deformitate, scurtarea membrului, micare anormal, impoten funcional. Uneori se pot palpa crepitaii osoase. Leziunea vaselor se constat prin absena pulsului la periferie, hipotermia i anemia piciorului. Leziunile nervoase-dereglrile corespunztoare de sensibilitate i motilitate. D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia n dou proiecii Tratamentul. combaterea durerii cupantopon, promedol, tramadol i imobilizarea pe atel de transport. n staionar, n caz de oc traumatic tratament antisoc i profilaxia lui. Tratamentul fracturilor diafizare ale femurului conform indicaiilor individuale (caracterul i gradul de dislocare a fragmentelor osoase, starea accidentatului . a.) poate fi conservator sau prin intervenie chirurgical. Fracturile fr mari deplasri si complicaii vor fi tratate conservator. La nivelul fracturii n hematon se va injecta soluie de novocain 2% (3040 ml) i se va aplica traciunea continu transosoas din regiunea supracondilian, cu greuti de 79 kg. Peste l2 zile, radiografie, se controleaz poziia fragmentelor i dup necesitate se adaug sau se scade greutatea de traciune. Dup 34 sptmni n cazuri pozitive de tratament se va aplica aparat ghipsat pn la consolidarea definitiv a fracturii (2 1/23 1/2 luni). Paralel-tratament funcional, fizioterapeutic, masaj, gimnastic curativ. 24

Restabilirea capacitii de munc peste 56 luni. Fracturile ireductibile, cu interpoziie a esuturilor moi, transversale cu complicaii ne urovasculare trebuie tratate ct mai precoce, chirurgical. Dintre procedeele de osteosintez mai rspndite snt cele intramedulare cu folosirea tijelor metalice. Fracturile diafizare n treimea superioar a femurului snt stabil fixate cu tija-urub Siva, cele n treimea inferioar--cu tij cu seciune ptrat (ITO), plci metalice i uruburi. In indicaii individuale-tratament cu folosirea aparatelor Ilizarov, Kalnberz,VolkovOganesean .a. 29. Crush sindromul. Clasificare. Simptomatica. Principii de tratament. Sinonime- toxicoza traumatica, sdr de strivire, sdr copresiei indelungate, sdr BayWoters. Definitie o patologie poliorganica cauxata de compresiunea indelungata a tesuturilor moi a extremitatilor, regiunii pelviene si a capului. Etiologia Expozitia compresiei determina gradul dereglarii: Vol de tesutri moi supuse compresiei este direct proportional cu gravitatea sdr. Durata expozitiei Regiunea anatomica supuse compresiei Forta de compresie Virsta pacientului Starea sanatatii pina la compresie. Gradatia 1) Usor , de 2-4h , a unor segmente mici ale extremitatilor; schimbarile sunt reversibile, locale, minime- redori, deregleri functionale 2) Mediu , de la 4-6 h , a citeva segmente a extremitatii, pericol pentru viata nu este. 3) Grav- de la 6-8 h , a unui membru inferior 4) Extrem de grav- > 8 h a ambelor membre inferioare. Patogenie Factorul neuroreflector ( sdr algic ) la traumatizarea regiunii dateexcitarea SNC ( faza erectila ) ,dureaza 1-1,5 h, fara hipovolemie, doar dureri puternice. Dupa 11,5 h incepe perioada de adaptare , faza tropida a socului. Sdr de compresie incepe la decompresia regiunii afectate.Din momentul decompresiei sdr algic revine, cu artralgii, mialgii, osalgii, dureri la miscarile active si pasive. Factorul toxemiei metabolice si absorbtia produselor devitalizate- cu autointoxicare, se absoarbe mioglobina din muschii necrotizati, microelemente- cel mai periculos este eliminarea caliului din muschihipercaliemie si hiperfosfatemie Plasmo- si limforeea- extravazare lichidului , edem, hipovolemie. Clinica Perioada precoce- dereglari acute cardiovasculare, hipovolemie, hipercaliemie ( senzatie de asfixie, dureri retrosternale, bradicardia ) Intermediara- insuficienta renala acuta- blocarea canaliculelor renali cu mioglobina; urina de culoarea spalaturii de carne. Reconvalescenta-predomina manifestarile clinice locale a regiunii supuse compresiei.Local membrul este palid, sensibilitate crescuta, dureri la miscari active, segmentul creste in volum, edem, descuamarea epidermului.Tesuturile necrotizate se descuameaza, apoi se inlocuiesc cu tesut conjunctiv ce comprima vasele sangvine, tr nervoase, ce duc la dereglari grave. Primul ajutor in Crush sdr Eliberarea de compresie a tesuturilor in prezenta medicului Aplicarea pansamentului compresiv de la proximal la distal si garoul se scoate. La o compresie > 15 min. Garoul nu se mai scoate , are scopul de a minimaliza absorbtia substantelor toxice din plaga Aplicarea pansamentului aseptic a regiunii deschise Imobilizarea extremitatii 25

Asigurarea hipotermiei locale + 16-+18 C Antidoloranti Saturarea organismului cu lichide alcaline Evacuarea de urgenta. Primul ajutor medical Infuzia substituientilor coloidali si cristaloizi Antidoloranti i/v Tratamentul si profilaxia hipercaliemiei ( CaCl, gluconat de Ca, NaCl ) Continuarea hipotermiei locale Simptomatic Profilaxia complicatiilor septice Evacuarea. Chirurgical Fasciotomie decompresiva Amputatii si exarticulatii. 30,69 Deformatiile congenitale ale piciorului. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament. Piciorul strmb Piciorul strmb poate fi definit ca o atitudine vicioas a aces-tuia n raport cu gamba. Se depisteaz urmtoarele poziii anormale:-varusul-piciorul se sprijina pe marginea externa,planta executa o pozitie de supinatie (marginea interna a piciorului este deplasata in sus,marginea externa este deplasata in jos); -valgusul-marginea interna a piciorului se sprijina pe sol (miscare de pronatie plantara). echinul- flexie plantara si axul piciorului se afla se afla in prelungirea axei gambei (sprijinul se face pe antepicior,care se prezintaca o continuare a gambei) talusul piciorul este flexat dorsal spre gamba si sprijinul se efectueaza pe calcii.Aceste 4 tipuri de diformiti pot fi izolate sau asociate ntre ele. Cea mai frecvent este deformaia echino-varus, urmat de talusvar-gus i apoi de echin.In marea majoritate a cazurilor de echino-varus, cauza nu este cunoscut. S-a observat c sexul masculin este mai des afectat, deci, factorul ereditar joac un rol important. Deseori piciorul strmb este asociat cu alte deformaii ale locomotorului: spina bifid, artro-gripoz, displazia de dezvoltare a oldului i altele.Cauzele acestor diformiti nu sunt complet elucidate.Diagnosticul este relativ uor de stabilit. Tratamentul necesit s fie efectuat imediat dup natere, deoarece deformaia este uor de corectat. Odat cu creterea copilului, schimbrile din esuturile moi i osoase progreseaz treptat, iar deformaiile devin ireductibile. Piciorul strmb echino-varus congenital Deformaia se depisteaz mai des la biei, n majoritatea cazurilor, este bilateral. La aceti bolnavi au loc schimbri, n primul rnd, n schelet i apoi n esuturile moi ale piciorului propriu-zis.Astragalul este deplasat anterior fa de scoaba tibioperonier (pe ra-diorgama din profil el se gsete naintea axelor prelungite ale tibiei i fibulei, n loc s-1 intersecteze), se afl n flexie plantar. Cu timpul, din cauza subluxaiei, presiunea pe astragal se repartizeaz inegal i evolueaz spre deformarea lui.Calcaneul este deplasat napoi i pe margina lateral a astragalului se afl n poziie de echin, scafoidul se deplaseaz pe partea intern a colului astragalului, uneori ia contact maleola medial, cuboidul plasat pe marginea extern a piciorului se rsucete cu faa dorsal n afar, se hipertrofiaz.Cuneiformele i oasele metatarsiene urmeaz deplasarea n adducie a piciorului.Ligamentele sunt retractate n partea intern concav i sunt alungite n partea extern - convex.Musculatura piciorului este dezechilibrat prin refracia unor grupe musculare i inactivitatea altora.Much