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HOSPITAL UNIVERSITARIO
TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
CURSO DE ORTOPEDIATRIA
“INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES EN NIÑOS”
DR. JOSE F. DE LA GARZA S.
DR. AURELIO MARTINEZ LOZANO.
DR. ALBERTO MORENO. (asesor).
DR. GUILLERMO SALINAS.
DR. OSCAR I. GARCIA TOVAR R3
MAYO 2006
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DEFINICION
OSTEOMIELITIS.
Inflamación del hueso producida por un agente infeccioso.
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DATOS HISTORICOS
OSTEOMIELITIS.
- 4,000 años en momias egipcias.
- Mitad del siglo XX mortalidad elevada.
- Después de introducción de penicilina, mortalidad < 1%.
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GENERALIDADES
- 200,000 muertes cada año.
- 1/5000 niños < 13 años tendrá osteomielitis y aprox. el doble tendrá artritis séptica.
- La evolución es pobre en el 27% de los pacientes con artritis séptica.
- 40% afecta a la cadera.
McCarthy, J., Dormans, J., “Musculoskeletal infections in children”. JBJS. 2004; 86-A.850:862.
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EPIDEMIOLOGIA.
- Más común en la 1ª. década de la vida.
- Ligero predominio en masculinos.
- Se asocia a artritis séptica, 12-18 meses.
- Variación estacional.
- Predilección étnica.
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EPIDEMIOLOGIA.
0
50
100
150
200
250
300
350
< 2 a 2-5 a 6-10 a 11-15
a
Osteomielitis
Artritis Séptica
McCarthy, J., Dormans, J., “Musculoskeletal infections in children”. JBJS. 2004; 86-A.850:862.
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CLASIFICACION
OSTEOMIELITIS.
- Aguda.
- Cronológica - Subaguda.
- Crónica.
- Vía de entrada - Hematógena.
- Exógena (Continuidad).
- Iatrógena.
JAAOS Vol. 2, No. 6 Nov-Dic 1994
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CLASIFICACION
OSTEOMIELITIS.
- Edad
- Etiología
- Neonatal.
- Infantil.
- Adulto.
- Bacteriana.
- No bacteriana
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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
PATOGENESIS.
a) Circulación metafisiaria.
b) Disminución células fagocitarias.
c) Deficiencias del sistema inmune.
d) Malnutrición.
e) Traumatismo.
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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
LOCALIZACION.
Metáfisis huesos largos.
Extremidades inferiores.
Fémur: Más frecuente.
Tibia.
Humero.
Columna (Inmunosuprimidos).
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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA
AGUDA.ETIOLOGIA.
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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
DIAGNÓSTICO.
- Cuadro clínico.
- Exámenes laboratorio.
- Estudios imagen.
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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
DIAGNÓSTICO. Cuadro clínico.
Antecedente infección (30-50%).
Antecedente traumático.
Dolor óseo.
Limitación movilidad articular.
Incapacidad funcional.
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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
DIAGNOSTICO.
Aumento de volumen.
Dolor a la palpación.
Fiebre (30-50%).
Claudicación dolorosa.
Irritabilidad (neonatos).
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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
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OSTEOMIELITIS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.
Según Morrey y Peterson.
Definitivo: Aislamiento del patógeno del hueso o tejidos
adyacentes o evidencia histológica de osteomielitis.
Probable: Hemocultivo positivo en la aparición de los
hallazgos clínicos y radiográficos.
Sospechoso: Hallazgos clínicos típicos y evidencia radio-
gráfica de osteomielitis, con respuesta a antibioticoterapia.
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OSTEOMIELITIS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.
Según Peltola y Vahvanen.
Presencia de dos de los siguientes criterios:
1.- Presencia de pus en el aspirado óseo.
2.- Hemocultivo o cultivo óseo positivo.
3.- Síntomatología: dolor localizado, edema, limitación
rangos de movilidad, aumento temperatura local.
4.- Características radiográficas.
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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
LABORATORIO.
Leucocitosis con neutrofilia (65%).
VSG elevada.
PCR elevada.
Hemocultivo positivo (50%).
Cultivo aspirado óseo. (80%).
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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
ESTUDIOS DE IMAGEN.
Radiografías simples.
- Aumento de tejidos blandos.
(3 días).
- Pérdida de planos musculares.
- Cambios óseos, 7-12 días.
Rarefacción.
Disminución densidad ósea.
- Alteraciones óseas.
Involucro.
Secuestro.
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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA
AGUDA. GAMMAGRAFÍA Tc99.
Indicaciones:
- Localización múltiple.
- Sitios difícil detección
(Columna, pelvis).
- Falsas negativas (4-20%).
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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA
AGUDA.
OTROS ESTUDIOS CON RADIONÚCLIDOS.
- Citrato Galio 67.
- Indio 111.
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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR.
- Mejor estudio imagen para
diagnóstico de OHA.
- Esqueleto axial.
- Puede ser usada para identificar abscesos, secuestros, fístulas.
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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
ULTRASONOGRAFÍA.
Método no invasivo.
Demuestra:
1) Líquido subperióstico.
2) Edema perióstico.
3) Absceso subperióstico.
4) Edema Tejido Celular Subcutáneo.
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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA
AGUDA.ASPIRADO.
Eficacia 60%.
Staphylococcus aureus más
frecuente.
Streptococcus sp. (20-50%).
Gram (-). < 5% H. Influenzae.
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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA
AGUDA.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Celulitis. Fracturas.
Artritis Séptica. Enf. por depósito.
Neoplasias.
Enfermedades hematológicas.
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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA
AGUDA.
TRATAMIENTO.
Principios generales.
1.- Identificar agente causal.
2.- Selección correcta de antibioticoterapia.
3.- Establecer duración del tratamiento.
4.- Desbridación en caso de infección refractaria o
absceso.
5.- Detener destrucción de tejido.McCarthy, J., Dormans, J., “Musculoskeletal infections in children”. JBJS. 2004; 86-A.850:862.
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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
TRATAMIENTO MEDICO.
RESPUESTA A TRATAMIENTO DEPENDE DE:
Edad del paciente.
Sitio de infección.
Cantidad de destrucción ósea.
Gérmen causal.
Resistencia al antibiótico.
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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
TRATAMIENTO.
- Médico.
Antibioticoterapia.
- Quirúrgico.
Desbridación y drenaje de
absceso.
Microorganismo Antibiótico
Neonatos
Streptococcus
Grupo-B,
Staphylococcus
aureus, Gram -
Cefotaxima,
Oxacilina o
Gentamicina.
Prescolares
Y
Escolares
Staphylococcus
aureus (90%).
Oxacilina
Pacientes con
Anemia de
Células
Falciformes.
Staphylococcus
aurues o
Salmonella
Oxacilina y
ampicilina o
cefotaxima o
cloramfenicol.
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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA
AGUDA.
TRATAMIENTO MEDICO.
Duración controversial, 6 semanas en promedio.
10% de los niños no responden al tratamiento oral.
Niños > 1 año edad con menos de 48 hrs
evolución responden al tratamiento antibiótico
único.
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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
CRITERIOS PARA PROLONGAR TRATAMIENTO I.V.
1.- Intolerancia vía oral.
2.- Falta de identificación gérmen.
3.- Pérdida de respuesta a antibiótico.
4.- Respuesta clínica y radiológica inadecuada.
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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
OBJETIVOS: Tratamiento Quirúrgico.
• Drenar absceso.
• Remover tejido desvitalizado.
• Remover secuestros óseos.
• Evitar infección secundaria.
• Restaurar la circulación.
• Acelerar la cicatrización.
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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
COMPLICACIONES.
• Artritis Séptica.
• Sepsis.
• Fracturas patológicas.
• Destrucción fisiaria.
• Fístulas.
• Osteonecrosis.
• Infección crónica.
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OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA
PREVENCION.
- Tratamiento adecuado en todos los procesos infecciosos.
- Evitar flebitis, por uso inadecuado de venoclisis.
- En cirugía ortopédica administrar antibiótico pre y
posoperatorio.
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CONDICIONES
ESPECIALES
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OSTEOMIELITIS NEONATAL.
CONSIDERACIONES:
• Sistema inmune inmaduro.
• Datos clínicos diferentes.
• Múltiples focos.
• Diferencias anatómicas en flujo sanguíneo.
• Agente etiológico.
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OSTEOMIELITIS NEONATAL.
DOS PICOS DE INCIDENCIA:
1.- Prematuros.
• Procedimientos invasivos.
• S. aureus o Gram negativos.
• Afección múltiple (40%).
2.- Dos o cuatro semanas vida.
• Streptococcus grupo B.
• Afección única.
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OSTEOMIELITIS SUBAGUDA.
CARACTERISTICAS.
1.- Comienzo insidioso, dolor leve, poca incapacidad funcional.
2.- Escasos signos sistémicos y de laboratorio.
3.- Principalmente en huesos largos.
4.- Afecta de 2 a 16 años edad.
5.- 40% parcialmente tratados.
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OSTEOMIELITIS SUBAGUDA.
CLASIFICACIÓN RADIOGRÁFICA.
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OSTEOMIELITIS SUBAGUDA.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
- Sarcoma de Ewing.
- Osteoma osteoide.
- Histiocitosis X.
- Leucemia y linfoma.
- Sarcoma osteogénico.
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ARTRITIS SEPTICA.
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ARTRITIS SEPTICA.
DEFINICION.
“Inflamación articular causada por microorganismos
piógenos”.
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ARTRITIS SEPTICA
GENERALIDADES.
• 1743 Hunter. Destrucción cartílago.
• 1874 Smith. Efectos de la piartrosis.
Afecta a neonatos, lactantes y niños 2 a 3 años.
Más frecuente en varones (2-3 veces).
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ARTRITIS SEPTICA.
LOCALIZACION.
• MONOARTICULAR. (> 90%).
Rodilla 41%.
Cadera 23%
Tobillo 14%
Codo 12%
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ARTRITIS SEPTICA.
PATOGENESIS.
VIAS DE ENTRADA.
Hematógena.
Continuidad.
Extensión directa.
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ARTRITIS SEPTICA
FISIOPATOLOGIA.
• Circulación condroepifisiaria abundante.
• Estasis venosa.
• Aumento de presión intracapsular.
• Condrolisis.
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ARTRITIS SEPTICA
CUADRO CLINICO.
• Antecedente de infección.
• Antecedente de traumatismo.
• Fiebre.
• Inflamación local.
• Dolor.
• Irritabilidad articular.
• Limitación funcional.
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ARTRITIS SEPTICA
ESTUDIOS DE IMAGEN.
RADIOGRAFIAS SIMPLES.
Edema de tejidos blandos.
Pérdida de tabiques intermusculares.
Aumento de espacio articular.
Luxación y subluxación.
Osteomielitis.
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ARTRITIS SEPTICA
ESTUDIOS DE IMAGEN.
ULTRASONOGRAFIA.
Método no invasivo.
Puede detectar efusión en 100% casos.
Se puede utilizar como guía para la punción.
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ARTRITIS SEPTICA
LABORATORIO.
• Leucocitosis. (PMN).
• VSG elevada.
• PCR. Indicador de progresión.
• Hemocultivo positivo (30-50%).
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ARTRITIS SEPTICA
DIAGNOSTICO ESPECIFICO.
ASPIRADO ARTICULAR.
Mayor 50,000 leucos/ mm3.
Predominio PMN.
Glucosa disminuida.
Gram (+). 30-50% casos.
Cultivos (+) 50-80%.
Lactato elevado.
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ARTRITIS SEPTICA.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA A.S. EN
PACIENTES CON CULTIVOS NEGATIVOS.
Criterios de Morrey y cols. (5 de 6).-Temperatura > 38.3º C.
-Edema en articulación sospechosa.
-Dolor articular, exacerbado con movimientos.
-Síntomas sistémicos presentes.
-Ausencia de otros procesos patológicos.
-Respuesta apropiada a antibioticoterapia.
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ARTRITIS SEPTICA.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
• Sinovitis transitoria.
• Neoplasias.
• Osteomielitis.
• Enf. Reumatológicas.
• Enf. Hematológicas.
• Celulitis.
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ARTRITIS SEPTICA
TRATAMIENTO.
Diagnóstico temprano.
Artrocentesis.
Artrotomía y lavado articular.
Antibioticoterapia empírica.
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ARTRITIS SEPTICA
FACTORES DE MAL PRONOSTICO.
• Prematurez.
• < 6 meses.
• Retraso mayor de 4 días.
• Luxación séptica.
• Osteomielitis.
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ARTRITIS SEPTICA
SECUELAS. CADERA.
• Destrucción fisis femoral proximal.
• Osteonecrosis cabeza femoral.
• Sobrecrecimiento trocantérico.
• Pseudoartrosis cuello femoral.
• Discrepancia de longitud de extremidades.
• Luxación de la cadera.
• Displasia acetabular.
• Anquilosis de la cadera.
Gillespie, R.; Succato D.; “Septic Arthritis of the Hip in Children”, JAAOS 1997, 5:249-260.
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ARTRITIS SEPTICA
CLASIFICACION RADIOGRAFICA DE LAS SECUELAS DEARTRITIS SEPTICA.