traumatología del tobillo. anatomia la mortaja tibio-astragalina

Traumatología del TobilloTraumatología del Tobillo

ANATOMIA

La mortaja tibio-astragalina

Recuerdo anatómico de los ligamentos del tobillo

• El ligamento lateral: compuesto de 3 fascículos:

peroneo-astragalino anterior peroneo-astragalino posterior peroneo-calcáneo

• El ligamento interno es el ligamento deltoideo

• La articulación sub-astragalina está estabilizada por los ligamentos calcáneo-maleolares y el ligamento en Y

Movilidad del TobilloMovilidad del Tobillo

• La flexión dorsal se realiza en gran parte en la articulación tibio-astragalina, ella es de 20°

• La flexión plantar es de 50° • El eje de flexión es oblicuo y pasa por

la punta de los 2 maléolos

Cuando se realiza una flexión dorsal del tobillo, el astrágalo produce una separación a nivel de los maléolos (a causa de su forma mas ancha en anterior)

La estabilidad de la mortaja tibio-astragalina esta directamente ligada al "auto-cierre" de la polea astragalina por la pinza maleolar, en función del grado de dorsi-flexión

Los ligamentos tienen un rol fundamental en esta estabilidad

La inversión y la eversión son de escasa amplitud

• La inversión asocia flexión plantar, supinación y rotación interna del pie

• La eversión asocia flexión dorsal, probación y rotación externa del pie

Superposición de la tibia y del peroné

Radiografía del tobillo: de frenteRadiografía del tobillo: de frente

El desbordamiento de la sombra peronea sobre la tibia es equivalente al doble del espacio claro entre el borde del peroné y el tubérculo anterior del maléolo tibial

Fracturas de los Maléolos

Fracturas del maléolo externo

- Les trazos son : transversales, espiroideos o conminutos

- La localización se establece con respecto a los ligamentos peroneo-tibiales (DANIS) o los tubérculos maleolares (DUPARC)

- Fracturas Supra-ligamentarias - Fracturas Intra-ligamentarias - Fracturas Infra-ligamentarias

Los trazos de fractura son transversales u oblicuos (a veces, verticales).

Ellos comienzan con frecuencia a nivel de la interlínea.

Las fracturas de la punta del maléolo corresponde a avulsiones del LLI.

Fracturas del maléolo interno

Ruptura del ligamento peroneo-Ruptura del ligamento peroneo-tibial o arrancamiento óseo, son tibial o arrancamiento óseo, son lesiones equivalenteslesiones equivalentes

Fractura del maléolo Fractura del maléolo posterior (Destot)posterior (Destot)

Clasificación de los fracturas maleolares(Duparc)

1- Fracturas en aducción 2- Fracturas en abducción 3- Fracturas en rotación externa supra-ligamentarias (supra-tuberculares en abducción) 4- Fracturas en rotación externa intra-ligamentarias (intra-tuberculares en aducción)

1- FRACTURAS en ADUCCION1- FRACTURAS en ADUCCION

ESTADIO 1- Ruptura del ligamento externo o - Avulsión del maléolo externo o

- Fractura horizontal Infra-ligamentaria

Esguinces externos del tobillo

- Traumatismo en aduccion- Sensación de ruptura, que percibe

el paciente

- Dolor agudo

- Impotencia Funcional incompleta ya que el paciente puede caminar luego de la disminución del dolor agudo

- Tumefacción externa, correspondiente al hematoma y luego presenta una equimosis en la zona de la lesión

La palpación detecta los puntos dolorosos localizados hacia

adelante y por debajo del maléolo

Evaluar el bostezo externo

Radiografías dinámicas Radiografías dinámicas (medidas comparativas bilaterales)(medidas comparativas bilaterales)

A realizar en caso de no existir una fractura A realizar en caso de no existir una fractura en la radiografía simpleen la radiografía simple

- 10 a 15°: ruptura del ligamento peroneo-astragalino anterior- 10 a 15°: ruptura del ligamento peroneo-astragalino anterior- 20 a 25°: ruptura de 2 fascículos - 20 a 25°: ruptura de 2 fascículos - 30° : ruptura de 3 fascículos- 30° : ruptura de 3 fascículos

Movimientos de cajón anterior

Una mano toma el talón y realiza una tracción anterior mientras que la otra mano realiza una contra-tracción hacia posterior del tercio inferior de la pierna

La búsqueda del cajón anterior se realiza en ligera flexión

La ruptura de un solo fascículo se traduce por un cajón de escasa magnitud. Este es de mayor intensidad si los otros fascículos del ligamento externo se encuentran lesionados

ESTADIO 1- Ruptura del ligamento externo o- Avulsión del maléolo externo o- Fractura horizontal Infra-ligamentaria

ESTADIO 2

Fractura del maléolo interno

(vertical)

FRACTURAS en ADUCCIONFRACTURAS en ADUCCION

Comente la imagen:

¿Tipo lesión?¿Tipo lesión?

¿Mecanismo?¿Mecanismo?

¿Elementos lesionados?¿Elementos lesionados?

¿Secuencia de las lesiones?¿Secuencia de las lesiones?

Estadio 1 Fractura horizontal del maléolo interno

Estadio 2 - Ruptura de los ligamentos peroneo-tibiales: diastasis - Ruptura de la membrana ínter-ósea

Estadio 3 Fractura del peroné (horizontal sin abducción pura)

2- FRACTURA en ABDUCCION2- FRACTURA en ABDUCCION

FRACTURA en ABDUCCIONFRACTURA en ABDUCCION

Comente la imagen:

¿Tipo lesión ?¿Tipo lesión ?

¿Mecanismo ?¿Mecanismo ?

¿Elementos lesionados?¿Elementos lesionados?

¿Secuencia de las lesiones?¿Secuencia de las lesiones?

Estadio 1: Fractura del maléolo interno (o LLI)

Estadio 2: Ruptura del ligamento peroneo-tibial anterior, diastasis +

Estadio 3: Fractura del peroné, oblicua de abajo hacia posterior (alta o baja)

Estadio 4: Ruptura del ligamento peroneo-tibial post, membrana inter-ósea, diastasis +++

3- FRACTURAS en ROTACION EXTERNA 3- FRACTURAS en ROTACION EXTERNA supra-ligamentarias (en abducciónsupra-ligamentarias (en abducción))

Fractura de DUPUYTRENFractura de DUPUYTREN

Fractura de DUPUYTRENFractura de DUPUYTREN

• El peroné puede fracturarse en el tercio proximal

(fractura de MAISONNEUVE)

Comente las imágenes: ¿Tipo de lesiones? ¿Tipo de lesiones?

¿Mecanismo?¿Mecanismo?

¿Elementos lesionados? ¿Elementos lesionados?

Estadio 1 Ruptura del ligamento peroneo-tibial anterior o avulsión de su inserción

Estadio 2Fractura espiroidea del maléolo externoRuptura del ligamento peroneo-tibial posterior Diastasis ++

4- 4- FRACTURAS en ROTACION EXTERNA FRACTURAS en ROTACION EXTERNA Trans-ligamentarias (en aducción)Trans-ligamentarias (en aducción)

Estadio 3 Fractura del maléolo interno (trazo transversal) o LLI

El tratamiento ortopédico de las fracturas desplazadas, se utiliza en caso de contraindicación quirúrgica (estado general, estado de la piel)

Tratamiento de las fracturas maleolares

Ej: buena consolidación luego de un Ej: buena consolidación luego de un tratamiento ortopédico por medio de un yesotratamiento ortopédico por medio de un yeso

Vías de Abordaje

Del lado interno, como del externo, se pueden realizar incisiones por delante o por detrás de

los maléolos

Síntesis de las fracturas de los maléolos

Tornillos Obenque

Rotación Osteosíntesis del peroné

Fracturas desplazadas : Osteosíntesis en todas las edades



54 años54 años Buen resultado a 61 años Buen resultado a 61 años

Fractura intra-ligamentaria en Rotación Externa.Fractura intra-ligamentaria en Rotación Externa.

Osteosíntesis del maléolo y reparación del LLIOsteosíntesis del maléolo y reparación del LLI

Fractura en rotación externa supra-ligamentaria

Osteosíntesis del peronOsteosíntesis del peroné por medio de una placa. por medio de una placa.

Reducción de la diastasis. Sutura del LLIReducción de la diastasis. Sutura del LLI

Fractura en rotación externa supra-ligamentaria

Osteosíntesis del peronOsteosíntesis del peronéé por placa y tornillos. por placa y tornillos.

Reducción de la diastasis Tibio-peroneo distal por medio de 1 tornillo. Sutura del LLIReducción de la diastasis Tibio-peroneo distal por medio de 1 tornillo. Sutura del LLI

En caso de lesión cutánea :osteosíntesis mínima


Fracturas maleolares y del pilón tibial

FRACTURAS CON RUPTURA METAFISIARIA PARCIALES(una cortical está intacta) MARGINALES ANT.

MARGINALES POST.SAGITALESEPIROIDEAS CON IRRADIACION AL PILON TIBIAL

CLASIFICACION DEL SIMPOSIO DE LA SOFCOT 91CLASIFICACION DEL SIMPOSIO DE LA SOFCOT 91

FRACTURAS CON RUPTURA METAFISIARIA TOTAL– Con desplazamiento anterior– Con desplazamiento posterior– Sin desplazamiento

Hiperflexión dorsal brutal y compresión vertical

- Caída de altura

- Accidente de la circulación: el pie sobre el pedal de freno

El astrágalo comprime a los maléolos, los cuales se fracturan y el margen anterior de la tibia se desprende

Fracturas en flexión dorsal

Las fracturas marginales anteriores pueden ser totales o parciales.

Todo el margen anterior puede estar fracturado, ya sea en un solo bloque o en varios fragmentos, lo que permite una sub-luxación o una luxación anterior del astrágalo hacia anterior.

Fracturas en flexión dorsal

Caída desde altura, sobre la punta del pie

Fractura marginal posterior del pilón y los maléolos

Fracturas en flexión plantar

Fractura marginal parcelar

Fractura marginal total

(de CUNÉO y PICOT)

Fracturas por compresión

• Fracturas bi-marginales: 2 fragmentos principales• El astrágalo se puede "luxar" hacia anterior o posterior • El astrágalo puede impactarse entre los dos márgenes. • El peroné se encuentra fracturado• La fractura del maléolo interno es vertical

Tratamiento de las fracturas marginales posteriores

Tornillo directo

Tornillo oblicuo

Fractura bimaleolar + marginal posteriorFractura bimaleolar + marginal posterior

Osteosíntesis con tornillosOsteosíntesis con tornillos

Fractura marginal anterior +Fractura del Fractura marginal anterior +Fractura del peroné + ruptura del LLIperoné + ruptura del LLI

Osteosíntesis por placa y 1 tornillo Osteosíntesis por placa y 1 tornillo anterior.anterior.

Fractura del pilón tibial y de los maléolos

Osteosíntesis : una placa sobre el maléolo externo, un tornillo sobre el Osteosíntesis : una placa sobre el maléolo externo, un tornillo sobre el maléolo interno y tres tornillos en descenso (rappel) sobre el fragmento maléolo interno y tres tornillos en descenso (rappel) sobre el fragmento

posteriorposterior

Tratamiento de las fracturas del pilón tibial

• Síntesis anatómica del peroné (restablecer la longitud)

• Reconstruir la superficie articular (clavijas y tornillos)

• Placa sobre la cara interna de la tibia

Osteosíntesis anatómica del peroné (restablecer la longitud)Reconstruir la superficie articular (clavijas y tornillos)Tutor externo sobre la tibia o entre la tibia y el astrágalo

• Osteosíntesis anatómica del peroné (restablecer la longitud)• Reconstruir la superficie articular (clavijas y tornillos)• Tutor externo sobre la tibia o entre la tibia y el calcáneo

Fracturas del niño y del adolescenteFracturas del niño y del adolescente

Fractura transversal del pilón tibial, como en el adulto

Salter-Harris 2

15 ans15 ans


La mayoría de las fracturas afectan a los

los cartílagos de crecimiento

13 años13 años 18 años18 años

Salter-Harris 3


Salter-Harris 4


Tipo 5 de Salter-Harris• Contusión del Cartílago de

Crecimiento• Invisible a la radiografía• Riesgo de epifisiodesis

(desviaciones en varo o valgo)


Fractura triplanar oblicua

Asociación de los tipos 2, 3 y 4


Tipo 1 de SALTER-HARRIS, del peroné y tipo 4 de SALTER-HARRIS de la tibia

La principal complicación de las fracturas maleolares es:

A- La consolidación viciosa

B- La pseudoartrosis

C- La rigidez

D- La exposición del foco de fractura

E- La compresión de la arteria tibial posterior

Complicaciones de las fracturas del tobilloComplicaciones de las fracturas del tobillo

Algodistrofia Algodistrofia Callo vicioso Callo vicioso

Callo vicioso en varo

Callo vicioso del cuello del pie.Callo vicioso del cuello del pie.

Callo vicioso y sub luxación posterior

Deformación en varo: osteotomía de apertura internaDeformación en varo: osteotomía de apertura interna

Deformación en varo: osteotomía de cierre externoDeformación en varo: osteotomía de cierre externo

Tratamiento de los callos viciosos del tobillo

Corrección de un callo vicioso del peroné en valgo

Osteotomía oblicua Osteotomía oblicua

““apertura” con injerto apertura” con injerto tallado en el fragmento tallado en el fragmento distaldistal

Callo vicioso en abducción y rotación externaCallo vicioso en abducción y rotación externa

OsteotomíaOsteotomía Resultado Resultado

Artrodesis tibio-astragalinas por callos viciososArtrodesis tibio-astragalinas por callos viciosos

MéaryMéary Crawford-Adams Crawford-Adams CharnleyCharnley

Ejemplo de una prótesis de tobillo (Luer)

La prótesis total de tobillo es una buena La prótesis total de tobillo es una buena alternativa ante la artrodesis.alternativa ante la artrodesis.

RamsesRamses

Caso clínico

Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado

hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.

1- ¿Qué busca usted durante el interrogatorio y al hacer el examen físico, antes de observar la radiografía?

2- La radiografía muestra una fractura vertical del maléolo interno que se encuentra ascendida. Y una fractura de la punta del maléolo externo. ¿Cuál fue el mecanismo de traumatismo?

3- ¿Existe siempre una diastasis tibio-peroné en este tipo de fractura (explicar por qué)?

4- ¿Cuál debe ser la conducta terapéutica?




Respuesta:Respuesta:Precisar el mecanismo del traumatismo, aquí: aducciónPrecisar el mecanismo del traumatismo, aquí: aducciónConfirmado por la deformidad del tobillo desviado para Confirmado por la deformidad del tobillo desviado para adentroadentroEstado de la pielEstado de la pielPulsosPulsosSensibilidad cutáneaSensibilidad cutáneaMovilidad de los dedosMovilidad de los dedos



2- La radiografía muestra una fractura vertical del maléolo interno que se encuentra ascendido y una fractura de la punta del maléolo externo. ¿Cuál fue el mecanismo de traumatismo?



2- La radiografía muestra una fractura vertical del maléolo interno que se encuentra ascendida y una fractura de la punta del maléolo externo. ¿Cuál fue el mecanismo de traumatismo?

Respuesta:Respuesta:Se confirma que el traumatismo ocurrió en aducción forzada, pues Se confirma que el traumatismo ocurrió en aducción forzada, pues la existencia de una fractura vertical del maléolo interno puede la existencia de una fractura vertical del maléolo interno puede ocurrir solo en aducción o varo. La punta del maléolo externo fue ocurrir solo en aducción o varo. La punta del maléolo externo fue arrancada, pero el ligamento externo podría haberse roto sin arrancada, pero el ligamento externo podría haberse roto sin fractura, por lo que se trata de un estadio 2 de los traumatismos fractura, por lo que se trata de un estadio 2 de los traumatismos en aduccion. El estadio 1 compromete la ruptura del LLE o la en aduccion. El estadio 1 compromete la ruptura del LLE o la fractura aislada de la punta del maléolo externofractura aislada de la punta del maléolo externo

ESTADIO 1Ruptura del ligamento externo o Avulsión del maléolo externo oFractura horizontal infra ligamentaria.

ESTADIO 2

Fractura del maléolo interno

(vertical)

FRACTURAS EN ADUCCIONFRACTURAS EN ADUCCION



3- ¿Existe siempre una diastasis tibio-peroné en este tipo de fractura (explicar por que)?



3- ¿Existe siempre una diastasis tibio-peroné en este tipo de fractura (explicar por que)?

Respuesta:No habrá jamás una diastasis en esta fractura en aducción, pues la fractura es sub-ligamentaria




Respuesta:Hospitalización en cirugía ortopédicaAnálisis pre-operatorios para la anestesia general.La reducción debe ser quirúrgica, con una osteosíntesis con tornillos en ambos maléolos.Post-operatorio con una férula de yeso durante 3 semanas, luego una bota de yeso por 45 días.Retomar el apoyo, protegido por una bota especifica de marcha por unas semanas.

FinFin

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