TRAUMATISMOS FETALES Y

NEONATALES  

Dr.  Rubén  García  Sánchez  

•  El  parto  puede  producir  lesiones  en  el  feto  y  RN.  •  2-­‐7    ‰  de  los  recién  nacidos.  •  Significación  clínica  diversa.  •  Fisiológicos  y  patológicos.  •  Funcionales  y  orgánicos.    

FISIOLÓGICOS  

CAPUT  SUCEDANEUM  •  Bolsa  serosanguinolenta  subaponeuróDca.  •  En  la  parte  procidente  que  sale  primero  al  exterior.  •  Por  efecto  de  ventosa  (diferencia  de  presiones).  •  Aparece  en  el  primer  día  de  vida.  •  Salida  de  exudado  de  los  vasos.  •  Cede  en  12-­‐24  horas.    

HIPEROSTOSIS  

•  Producida  por  contusión  mínima  sobre  el  hueso.  •  Engrosamiento  limitado  del  periosDo.  •  Huesos  largos.  

TUMEFACCIÓN  DE  LAS  ZONAS  DE  PRESENTACIÓN  

•  Partos  de  cara:  tumefacción  edematosa  de  la  misma.  •  Partos  podálicos:  edema  en  genitales  o  nalgas.  

HEMORRAGIAS  SUBCONJUNTIVALES  

•  Anillo  rojo  pericorneal.  •  Bastante  frecuentes.  

PETEQUIAS  

•  En  partes  de  presentación  o  procidentes.  •  Exploración  Ssica  normal.  •  Sin  historia  perinatal  de  interés.  

PATOLÓGICOS  

CAUSAS  PRIMITIVAS  

•  DEPENDIENTES  DEL  FETO:          »  Anormalidades  congénitas.          »  Prematuridad  y  postmaduros.          »  Macrosomas.  

•  DEPENDIENTES  DE  LA  MADRE:          »  Forma  de  la  pelvis.          »  Alteraciones  placentarias.          »  Distocias.          »  Duración  del  parto.          »  Accidentes.      

CAUSAS  SECUNDARIAS  •  INSTRUMENTALES:          »  Amniocentesis.          »  Fórceps,  ventosa.          »  Lesiones  incisas  por  el  bisturí.          »  Abscesos  en  cuero  cabelludo  secundarios  a    microtomas  de  sangre  fetal  durante  el  parto.  

       

•  MANIOBRAS  MANUALES:          »  Partos  distócicos:  lesiones  nerviosas  y  óseas.    •  FÁRMACOS:          »  Diversos  efectos  desfavorables  .          »  Oxitócicos,  anDcoagulantes,  anestésicos…      •  CIRCUNSTANCIAS  FÍSICO  -­‐  QUÍMICAS:          »  Mal  control  de  la  temperatura  ambiental.          »  ConjunDviDs  química.  

           

     TRAUMATISMOS            

FETALES  PREPARTO  

AMNIOCENTESIS  

•  Punción  placentaria:  anemia.  •  Punción  vena  umbilical:  hemorragia  cuanDosa.  •  Punción  del  feto:  lesiones  cutáneas,  perforaciones  de  vísceras,  neumotórax,  neumopericardio,  trauma  ocular…  

TRANSFUSIONES  INTRAUTERINAS  

•  Menos  pracDcadas  por  prevención  de  la  sensibilización  Rh.  

•  Lesión  directa  de  disDntas  estructuras  por  la  punción.  

•  Neumotórax,  anemia  intensa,  peritoniDs…  •  Mortalidad  importante.  

TRAUMATISMOS  ACCIDENTALES  

•  Lesiones  sufridas  por  la  madre:  Contusiones,  heridas  incisas…  

•  ACCIDENTES  DE  TRÁFICO:          »  7  %  mujeres  embarazadas.          »  Mortalidad  materna:  8  -­‐  15  %.          »  Mortalidad  fetal:  55-­‐60  %.  

         TRAUMATISMOS    

FETALES  INTRAPARTO  

•  TraumaDsmos  cutáneos:  heridas  por  bisturí,  marcas  del  fórceps,  lesiones  por  ventosa.  

•  ADIPONECROSIS  SUBCUTÁNEA:            »  Necrosis  del  tejido  celular  subcutáneo.          »  Isquemia  por  compresión  del  tejido  graso  con  los    relieves  óseos  de  la  madre  o  por  el  fórceps.    

       »  Mejillas,  nalgas,  espalda  y  miembros.          »  Placas  redondeadas,  duras,  recubiertas  por  piel  enrojecida.  

       »  Resolución  sin  tratamiento.  

TRAUMATISMOS  MUSCULARES  

•  Desgarros  fibrilares,  rupturas,  elongaciones,  arrancamiento,  hematoma…  

•  HEMATOMA  DEL  ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO:          »  0,14  %  de  los  nacimientos.          »  Tumoración  unilateral  (nódulo  de  Stroemayer).          »  Móvil  en  senDdo  transversal  (no  de  arriba  abajo).          »  Buen  pronósDco  (rara  la  torgcolis  congénita).          »  Tratamiento:  fisioterapia  (si  fracaso:  cirugía).    

•  SÍNDROME  DE  APLASTAMIENTO:        »  Partos  muy  traumáDcos.        »  Mioglobinuria  e  insuficiencia  renal  aguda.        »  Incremento  de  la  creaDnfosfoquinasa.        »  Tratamiento  de  soporte.        »  Elevada  mortalidad.  

LESIONES  OSTEO-­‐CARTILAGINOSAS  •  CEFALOHEMATOMA:          »  Colección  sanguínea  subperiósDca.          »  Por  efecto  aspiratorio  que  rompe  los  vasos.          »  Valorar  posibles  fracturas  subyacentes.          »  Circunscrito  a  la  superficie  de  un  hueso  craneal.          »  Consistencia  blanda.          »  Segundo  o  tercer  día  de  vida.          »  Puede  producir  anemia  e  ictericia.          »  No  precisa  tratamiento  salvo  que  sea  muy  voluminoso  o  exista  infección:  punción.  

TRAUMATISMOS  DEL  ESQUELETO  

•  FRACTURAS  CRANEALES:          »  Lineales:  No  precisan  tratamiento.          »  Deprimidas:  Requieren  cirugía.    •  FRACTURAS  COSTALES:          »  Tras  reanimación.          »  Descartar  maltrato.      

•  FRACTURA  DE  CLAVÍCULA:          »  Muy  frecuente.          »  En  el  período  expulsivo.          »  Puede  pasar  desapercibida  inicialmente.          »  Asimetría  del  reflejo  de  Moro.          »  Tumefacción  y  crepitación  local.          »  No  precisa  tratamiento.  

•  FRACTURA  DE  HÚMERO:          »  En  la  diáfisis:  Tendencia  a  la  curación  en  2-­‐3  sem.  

       »  En  la  epífisis:  Brazo  extendido  en  aproximación  y  rotación  interna.  

 •  FRACTURA  DE  FÉMUR:          »  En  partos  de  nalgas.          »  Irritabilidad,  tumefacción  local  y  menor  movilidad  del  miembro  afecto.  

       »  Tratamiento:  yeso  pelvipédico.          »  No  suele  dejar  acortamientos  ni  secuelas.              

TRAUMATISMOS  NERVIOSOS  

•  SÍNDROME  DE  SUFRIMIENTO  CEREBRAL:          »  Partos  muy  traumáDcos.          »  Hemorragias,  compresiones,  contusiones…    •  TRAUMATISMOS  MEDULARES:          »  Escasos.          »  Región  cervical  baja  o  torácica  alta.          »  Asociados  a  sufrimiento  cerebral.          »  PronósDco  fatal.              

•  HEMORRAGÍA  SUBARACNOIDEA:        »  La  más  frecuente.        »  TraumaDsmos:  causa  principal.        »  AsintomáDca.        »  Tratamiento  conservador.        »  PronósDco  favorable.  

•  HEMORRAGIA  SUBDURAL:        »  Tras  traumaDsmo  obstétrico.        »  Clínica:  macrocefalia,  convulsiones  y  anemia.        »  A  nivel  de  la  fosa  posterior:  incremento  de  la  PIC.        »  Tratamiento  sintomáDco  (evacuación  en  fosa  post).  

•  HEMORRAGIAS  INTRAVENTRICULARES:        »  Por  hipoxia  neonatal  o  traumaDsmo.        »  Matriz  germinal  subependimaria.        »  Más  frecuente  en  pretérminos.        »  DiagnósDco:  ecograSa  transfontanelar.        »  Mal  pronósDco:  hidrocefalia  obstrucDva,  leucomalacia  periventricular.  

•  PARÁLISIS  FACIAL:          »  Compresión  sobre  la  apófisis  mastoides  de  las  palas  del  fórceps  o  de  un  resalte  óseo  materno.  

         »  Lesión  del  nervio  facial.            »  Asimetría  de  la  boca  con  el  llanto  (signo  de  Pitres).            »  Si  afecta  todas  las  ramas  del  nervio  facial:  dificultad  para  cerrar  el  ojo.  

         »  Curso  benigno:  regresa  en  3-­‐4  semanas  sin  tratamiento.  Puede  usarse  fisioterapia.  

         »  En  casos  extremos:  cirugía.            »  Enfermedad  de  Moebius:  agenesia  del  núcleo  central  del  nervio  facial  (parálisis  simétrica).  

 

•  PARÁLISIS  DIAFRAGMÁTICA:          »  Generalmente  acompañada  a  la  braquial.          »  Por  afectación  del  nervio  frénico.          »  Partos  podálicos,  distocia  de  hombros…          »  Unilateral  (derecha).          »  Puede  pasar  desapercibida.          »  DiagnósDco  por  imagen:  ascenso  del  hemidiafragma  afecto.  

       »  Si  bilateral:  trastorno  respiratorio  muy  importante.  

       »  Frecuente  regresión  espontánea.          »  En  casos  graves:  plicatura  del  diafragma  (soporte  venDlatorio  previo).  

         

•  PARÁLIS  BRAQUIAL:          »  Más  frecuente  unilateral  (predominio  derecho).          »  EsDramiento  o  aplastamiento  de  las  raíces  del  plexo  braquial.  

       »  Partos  muy  traumáDcos.          »  Posibilidades:  superior,  inferior  o  total.  

•  SUPERIOR  (de  Duchenne-­‐Erb):          »  La  más  frecuente.          »  Afecta  las  raíces  C5  y  C6.          »  Músculos  deltoides  y  los  del  brazo.          »  Antebrazo  y  mano  normales.          »  AcDtud  de  hombro  caído,  en  adducción  y  rotación  interna,  con  codo  en  extensión.  

       »  Asimetría  en  el  reflejo  de  Moro.          »  Si  lesión  de  C4:  parálisis  diafragmáDca.          »  Buen  pronósDco.  

•  PARÁLISIS  BRAQUIAL  INFERIOR  (  de  KLUMPKE):          »  Afectación    de  las  raíces  C7  y  C8.          »  Falta  de  movilidad  de  antebrazo  y  dedos  de  la  mano.  

       »  Supinación  del  antebrazo,  extensión  de  la  muñeca  y  dedos  en  garra.  

       »  Si  lesión  de  D1:  síndrome  de  Bernard  -­‐  Horner.          »  Tratamiento  desde  el  diagnósDco:  férula  en  abducción,  fisioterapia  y  esDmulación  eléctrica.          

•  PARÁLISIS  BRAQUIAL  TOTAL:          »  Neurotmesis.          »  Afectación  global  del  plexo.          »  Brazo  caído,  sin  movimiento,  en  aproximación,  rotación  interna  y  pronación  (“aleta  de  pescado”).  

       »  Mano  vuelta  hacia  tras  (”mano  de  egipcio”)          »  Asimetría  en  el  reflejo  de  Moro.          »  Tratamiento:  microcirugía.  

TRAUMATISMOS  DE  ÓRGANOS  INTERNOS  

•  LESIONES  DE  ÓRGANOS  INTRATORÁCICOS:          »  Parrilla  costal:  excelente  barrera  defensiva.          »  Lesión  intraparto  (alteración  primiDva  del  feto  o  importante  distocia).  

       »  Neumotórax,  hemotórax  y  quilotórax.          »  Dificultad  respiratoria.  

•  LESIONES  DE  ÓRGANOS  INTRAABDOMINALES:          »  Más  frecuentes.          »  Partos  de  nalgas,  distocias,  maniobras  bruscas  de  reanimación,  macrosomas,  asfixia  neonatal…  

       »  Signo  clínico  más  caracterísDco:  hemoperitoneo.          »  Requieren  tratamiento  precoz.            

•  ROTURA  HEPÁTICA:          »  La  más  frecuente  (2  %  de  autopsias  en  RN).          »  Prematuridad,  presentación  de  nalgas,  asfixia  intrauterina,  maniobras  obstétricas  intempesDvas…  

       »  Intervalo  libre  (24  -­‐  48  horas):  hematoma  subcapsular.  

       »  Tras  romperse  el  hematoma:  shock  hipovolémico.          »  Tratamiento  urgente:  estabilización  hemodinámica  y  cirugía.  

       »  Mortalidad:  70  %.            

•  ROTURA  DE  BAZO:          »  Poco  frecuente  (protección  de  la  parrilla  costal  y  diafragma).  

     »  Bazos  con  patología  previa  (eritroblastosis,  infecciones  prenatales).  

     »  Clínica  similar  a  la  rotura  hepáDca  (sin  intervalo  libre).  

     »  Tratamiento:  corrección  de  la  hipovolemia  y  cirugía.  

     »  Elevada  mortalidad.    

•  PERFORACIÓN  DE  ESTÓMAGO:        »  En  recién  nacidos  con  anoxia  neonatal  tras  la  reanimación  o  por  sondaje  incorrecto.  

     »  DramáDca  distensión  abdominal,  shock  y  dificultad  respiratoria.  

     »  RadiograSa  abdominal:  neumoperitoneo.        »  Tratamiento:  reparación  quirúrgica.  

•  HEMORRAGÍA  SUPRARRENAL:        »  PostraumáDca.        »  Gran  tamaño  de  la  glándula  al  nacimiento.        »  Unilateral  (75  %  derecha).        »  Clínica:  inapetencia,  fiebre,  letargia,  distensión  abdominal,  vómitos,  diarrea…  

     »  Si  bilateral:  hipoglucemia,  hiponatremia,  convulsiones  y  coma.  

     »  DiagnósDco:  ecograSa.        »  Tratamiento:  sintomáDco.  

LESIONES  DE  ÓRGANOS  DE  LOS  SENTIDOS  

•  Todos  pueden  afectarse.  •  Acción  traumáDca  directa.  •  RETINOPATÍA  DE  PURTSCHER:          »  Por  compresión  de  la  caja  torácica.          »  Hemorragias  prerreDnianas  y  reDnianas.          »  Evolución  favorable.  

TRAUMATISMOS  NEONATALES  POSTPARTO  

•  Yatrogenia.  •  Lesiones  de  vía  aérea  superior  tras  intubación.  •  Perforaciones  del  tubo  digesDvo.  •  Lesiones  secundarias  a  punciones  arteriales.  •  Necrosis  cutáneas.